Lareb in maat en getal

(1)

[ ]

FARMACOVIGILANTIE

[ 5 0 1 ]

7 april 2000 Jaargang 135 Nr. 14 Pharmaceutisch Weekblad

Lareb in maat en getal

Kwantiteit versus kwaliteit

D

e Stichting Landelijke Registratie Evaluatie Bijwerkingen (Lareb) onderhoudt het meldingssysteem voor bijwerkingen van geregistreerde geneesmiddelen in Nederland. Zij doet dit in opdracht van het Agentschap College ter Beoordeling van Geneesmiddelen en is hiermee verantwoordelijk voor het verzamelen en analyseren van meldingen van vermoede bijwerkingen door artsen en apothekers. Bij het verkrijgen van de status van landelijk centrum in 1996 is de plaats die Lareb inneemt in de wereld van de farmacovigilantie enigszins gewijzigd [1]. Zo houdt Lareb zich, behalve met het verzamelen van de meldingen en het genereren van mogelijke signalen van nieuwe bijwerkingen, ook bezig met het doorgeven van essentiële gegevens aan verschillende instanties, zoals het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, het Uppsala Monitoring Centre van de Wereldgezondheids- organisatie en – wat betreft meldingen van ernstige

bijwerkingen – de registratiehouders. Ieder van deze instanties stelt eigen kwaliteitseisen aan de meldingen.

Voor de analyse van de binnengekomen meldingen is, naast een voldoende aantal meldingen, een goede kwaliteit onontbeerlijk. Indien aanwijzingen gevonden worden voor een mogelijk nieuw signaal, zal casuïstiek

immers altijd beschreven moeten worden aan de hand van de oorspronkelijke gegevens, afkomstig van artsen en apothekers. Vanzelfsprekend is een optimale verslaglegging in de oorspronkelijke melding hierbij

Voor de analyse van de binnengekomen meldingen is, behalve een voldoende aantal meldingen, een goede kwaliteit onontbeerlijk. Omdat een goede interpretatie van de melding soms gedetailleerde klinische kennis behoeft, is voor een optimaal overzicht een goede samenwerking vereist tussen arts en apotheker.

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000

0 20 40 60 80 100

E.P. van Puijenbroek A.C. van Grootheest

Figuur 1 Aantal meldingen door artsen en apothekers in de jaren 1995 t/m 1999

Figuur 2 Herkomst van meldingen in 1998 en 1999

▲ ▲▲

arts apotheek

melding ernstige bijwerking ontvangen via registratiehouder totaal

apotheker

ziekenhuisapotheker specialist

sociaal-geneeskundige/reizigersadvisering huisarts

1995

Jaar

Aantal meldingen Percentage

1996 1997 1998

Jaar

1997 1998

1999

Vanzelfsprekend is een

optimale verslaglegging in

de oorspronkelijke melding essentieel

(2)

[ ]

FARMACOVIGILANTIE

[ 5 0 2 ]

essentieel. Door een goede samenwerking tussen apotheker en arts kan immers een optimale documentatie van zowel klinische gegevens als het geneesmiddelgebruik van de patiënt verkregen worden.

In dit kader wordt momenteel een project uitgevoerd in samenwerking met de Stichting Doelmatige

Geneesmiddelenvoorziening, met als doel bijwerkingen een vaste plaats in het farmacotherapie-overleg te geven.

In dit artikel willen we een overzicht geven van de ontwikkelingen in zowel kwantiteit als kwaliteit van de meldingen en stilstaan bij de wijze waarop arts en apotheker de kwaliteit van een melding kunnen verhogen.

Kwantiteit

Alle meldingen die Lareb heeft ontvangen in de periode 1995 tot en met 1999, zijn in ﬁguur 1 uitgesplitst

0 10 20 30 40 50 60 70 80

naar de bron: arts of apotheek. Het aantal meldingen laat, na een geleidelijke stijging tot 1998, de laatste twee jaar een stabilisering zien. Het aantal meldingen door apothekers lijkt licht te dalen, het aantal meldingen door artsen is vrijwel constant gebleven. Het aandeel van specialisten en huisartsen is de laatste jaren relatief toegenomen. Het aandeel meldingen van specialisten hierin is nog relatief laag. Dit vindt zijn oorzaak in het feit dat Lareb zich oorspronkelijk met name op de eerste lijn heeft gericht. Het lage aantal meldingen door ziekenhuisapothekers wordt met name veroorzaakt door

Kernpunten

●Intensieve samenwerking tussen apotheker en arts zorgt voor een optimale documentatie van zowel klinische gegevens als geneesmiddelengebruik.

●Ernstige meldingen worden geanonimiseerd doorgegeven aan verschillende instanties.

●Gezien de mogelijke consequenties, dienen ernstige meldingen optimaal gedocumenteerd te zijn.

Van Puijenbroek EP, Van Grootheest AC. Kwantiteit versus kwaliteit.

Lareb in maat en getal. Pharm Weekbl 2000;135(14):501-504.

Trefwoorden

Bijwerkingenrapportagesystemen Gegevensverzameling

Medische dossiers Samenvatting

Het aantal meldingen aan de Stichting Lareb lijkt zich de laatste jaren te stabiliseren, waarbij het aandeel van de meldingen door artsen naar verhouding toeneemt. De laatste jaren zijn de meldingen beter gedocumenteerd. Een bijzondere plaats nemen ernstige meldingen in. Volgens internationale regelgeving worden zij versneld doorgegeven aan het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, waarbij ook de verantwoordelijke registratiehouders inzicht krijgen in de geanonimiseerde melding. Gezien de mogelijke consequenties dient aan juist deze meldingen extra aandacht besteed te worden.

Aanvaard februari 2000.

Quantity versus quality. Adverse drug reaction reports in ranks and numbers

Keywords

Adverse drug reaction reporting systems Data collection

Medical records Abstract

The number of reports submitted to the Netherlands Pharmacovigilance Foundation Lareb stabilised in recent years. The quality of the reports, however, is still improving. Especially for reports of serious adverse drug reactions high quality is important. According to international rules and regulations these reports are submitted tot the Dutch Medicine Evaluation Board in a special procedure. Also the responsible authorisation holder receives a copy of the reports. Taking into account the possible consequences of these reports, special attention needs to be paid to the contents.

Correspondentie kan worden gericht aan drs. A.C. van Grootheest, Stichting Lareb, Goudsbloemvallei 7, 5237 MH ‘s-Hertogenbosch.

De auteurs

Drs. E.P. van Puijenbroek is als arts-onderzoeker werkzaam bij de Stichting Lareb.

Zijn aandachtsge- bied is met name de geautomatiseerde detectie van mogelijke signalen.

Daarnaast is hij parttime werkzaam als huisarts in Vught.

Drs. A.C. van Grootheest, arts, is directeur van de Stichting Lareb.

Figuur 3 Criteria

documentatiegraad

Figuur 4

Documentatiegraad van meldingen in de jaren 1995 t/m 1999

graad 0 graad 1 graad 2 graad 3

1995

Jaar van melden

Percentage

1996 1997 1998 1999

Zijn bekend:

• datum van optreden van de bijwerking of de latentietijd?

• startdatum/stopdatum van de medicatie of gegevens over therapiewijziging?

Zijn bekend:

• indicatie?

• afloop?

Is de ‘rechallenge’ positief?

Graad 0 nee

nee

ja ja ja

Graad 1

Graad 2

Graad 3

(3)

[ ]

FARMACOVIGILANTIE

het feit dat meldingen weliswaar door hen ingestuurd worden, maar slechts zelden door hen geïnitieerd zijn.

Een melding die door een specialist via een ziekenhuisapotheker ingestuurd wordt, zal gecodeerd worden als afkomstig van een specialist. Vóór 1998 werden meldingen afkomstig van specialisten niet afzonderlijk geregistreerd, maar vielen deze onder de artsmeldingen.

Figuur 2 laat de uitsplitsing zien zoals die sinds 1998 wordt gehanteerd.

Kwaliteit

Om een indruk te krijgen van de documentatiegraad van de meldingen in de databank wordt het systeem van

het Uppsala Monitoring Centre van de WHO gebruikt [2] (ﬁguur 3). Dit schema maakt gebruik van een aantal basale kenmerken van de melding, zoals het bekend zijn van de indicatie en de start- en stopdata van de verdachte medicatie. Er is voor gebruik van dit schema gekozen omdat het de mogelijkheid biedt gegevens

geautomatiseerd af te leiden.

De kwaliteit van de meldingen is de laatste jaren toegenomen (ﬁguur 4). Er is een duidelijke stijging van het aantal kwalitatief goede meldingen (graad 2 en 3) ten opzichte van de kwalitatief mindere meldingen (graad 0 en 1). Een gering aantal meldingen heeft een documentatiegraad 0. Een groot deel van deze meldingen zijn echter meldingen waarover aanvullende informatie gevraagd is, maar die (nog) niet ontvangen is.

Daarnaast kan gekeken worden naar het aandeel van meldingen die voldoen aan criteria voor een melding van een ernstige bijwerking volgens de EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products) (zie het kader). Indien een melding aan een van deze criteria voldoet, moet deze volgens de hiervoor geldende regelgeving binnen 15 dagen worden doorgegeven aan het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen én aan de registratiehouder die het verdachte geneesmiddel op de markt brengt [3]. Het aantal meldingen dat voldoet aan deze criteria voor ernstige bijwerking, laat een duidelijke stijging zien. In 1999 voldeed 13,6% van alle meldingen aan de deﬁnitie van een melding van een ernstige bijwerking.

Beschouwing

Het aantal meldingen aan Lareb lijkt zich de laatste jaren te stabiliseren, waarbij het aandeel van de meldingen door artsen naar verhouding toeneemt.

Daarnaast zijn de meldingen over het algemeen ernstiger van aard. De laatste jaren zijn de

De drijfveer

Aantal en aard van de bijwerkingen die aan Lareb gemeld worden, zijn de laatste jaren enigszins gewijzigd.

Doel van het artikel is het geven van inzicht in de inhoudelijke wijzigingen en het verstrekken van richtlijnen waardoor de kwaliteit van de melding verbeterd kan worden.

Wetenschappelijk overleg Op wekelijkse basis worden alle ontvangen meldingen in een gezamenlijk overleg besproken.

Hier wordt samen met de regiocoördinator besloten welke meldingen mogelijk geschikt zijn om nader uit te werken

Criteria voor ernstige bijwerking

●Overlijden

●Levensbedreigende aandoeningen

●Ziekenhuisopname of verlenging hiervan

●Blijvende arbeidsongeschiktheid of invaliditeit

●Aangeboren afwijkingen

●Aandoeningen voortvloeiend uit oneigenlijk gebruik zoals overdosering of misbruik

●Alle andere aandoeningen die door de melder ernstig geacht wordt

Kwaliteitseisen aan ernstige meldingen

●Goede beschrijving van het klinisch beeld door de behandelend arts

●Gegevens over aanvullende onderzoeken [laboratorium, röntgenonderzoek, pathologisch anatomisch onderzoek (PA)]

●(Eventueel) geanonimiseerde ontslagbrief

●Gegevens over de afloop

●Medicatiehistorie van de afgelopen 6 maanden

(4)

[ ]

FARMACOVIGILANTIE

[ 5 0 4 ]

meldingen beter gedocumenteerd. Documentatie en bewijskracht zijn uiteraard verschillende grootheden, maar met behulp van goed gedocumenteerde meldingen kan een betere beoordeling van een mogelijke associatie gemaakt worden. Voor het beoordelen van de kwaliteit van de meldingen is gebruikgemaakt van een algoritme dat gebruikt wordt bij het Uppsala Monitoring Centre van de WHO. Het gebruik van deze

documentatiecriteria heeft echter een aantal bezwaren.

Zo kan men zich afvragen of de aanwezigheid van een

‘rechallenge’ wel als een uiting van goede documentatie gezien moet worden. Daarnaast zijn ook andere criteria aan te wijzen die een goede indruk geven over de mate van documentatie van een melding. Te denken valt bijvoorbeeld aan het bekend zijn van de medicatiehistorie uit de apotheek en de aanwezigheid van vaak uitgebreide klinische gegevens zoals laboratorium- onderzoek en ontslagbrieven. Het is echter nog niet mogelijk om de aan- of afwezigheid van deze gegevens geautomatiseerd af te leiden.

Het aantal meldingen liet in de periode 1995 tot 1997 een duidelijke toename zien. Het afvlakken van de toename de laatste twee jaar is de resultante van het beleid om de kwaliteit van de meldingen extra aandacht

te geven. Immers, naast een voldoende aantal meldingen in de databank is met name de kwaliteit van de melding van belang. In de regel is er meer dan één melding nodig voordat van een daadwerkelijk signaal gesproken kan worden. Indien een vorige melding echter een aantal jaren geleden plaats heeft gevonden, blijkt het vaak uiterst moeilijk alsnog de noodzakelijke informatie te achterhalen. De melder kan zich de patiënt niet meer duidelijk voor de geest halen, of aanvullend onderzoek is niet meer mogelijk. Een optimale documentatie van de oorspronkelijke melding is dus essentieel, het

achterhalen van oude informatie is daarentegen erg tijdsintensief. Concreet betekent dit dat extra aandacht besteed dient te worden aan het achterhalen van essentiële informatie van de oorspronkelijke melding.

Er zijn nog andere redenen aan te voeren om de meldingen zo goed mogelijk te documenteren.

Meldingen van bijwerkingen die voldoen aan de genoemde criteria voor een ernstige bijwerking, worden, zoals gezegd, volgens Europese richtlijnen binnen 15 dagen na binnenkomst bij de Stichting Lareb doorgegeven aan het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen en aan de registratiehouders van de desbetre±ende producten [3]. De registratiehouders

zullen op hun beurt de melding ook versneld verspreiden aan registratieautoriteiten van de

verschillende landen waar deze producten eveneens op de markt zijn. Op al deze plaatsen worden de melding diepgaand bestudeerd. Immers, deze ernstige

meldingen kunnen verstrekkende gevolgen hebben. Om het klinisch beeld en de omstandigheden waaronder de vermoede bijwerking zich voordeed, voor alle

betrokkenen zo helder mogelijk te krijgen, zijn bij Lareb richtlijnen ontwikkeld waaraan deze meldingen dienen te voldoen (zie kader). Door aan de kwaliteit van meldingen extra aandacht te besteden, wordt een database gebouwd met een grote potentiële capaciteit voor het detecteren van bijwerkingen.

Rol van de apotheker

Gezien de implicaties die een melding van een ernstige bijwerking kan hebben, is het raadzaam als meldend apotheker of arts te anticiperen op deze eisen.

Een sterk punt van meldingen die via de apotheek binnenkomen, is de optimale documentatie van de medicatiehistorie, waarbij mogelijk ook de zelfmedicatie en alternatieve medicatie betrokken kunnen worden. Een punt van aandacht blijft echter de beschrijving van het klinisch beeld. Omdat een goede interpretatie van de melding soms gedetailleerde klinische informatie vereist, verdient het de aanbeveling bij ernstige meldingen te allen tijde overleg te plegen met de behandelend arts. Gezien de mogelijke gevolgen is het aan te bevelen een geanonimiseerde ontslagbrief op te laten sturen. Deze kan door de arts eventueel rechtstreeks aan Lareb gezonden worden.

De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis-

apothekers en Lareb hebben gezamenlijk een werkgroep opgezet die tot doel heeft de ziekenhuisapotheker een centralere plaats te geven bij het melden van bijwerkingen uit de tweede lijn^●

LITERATUUR

1 Broekmans AW, Lekkerkerker JFF, De Koning GHP, et al. Nieuwe regels voor het melden van bijwerkingen in Nederland na 1995.

Pharm Weekbl 1996;131:629-31.

2 The WHO adverse reactions database online searches users’

manual. Uppsala: WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring, 1996.

3 Notice to marketing authorisation holders. Pharmacovigilance guidelines [CPMP/PhVWP/108/99 corr ed.]. Londen: European Agency for the Evaluation of Medicinal Products, 1999.