Veiligheidsmanagement en veiligheidssystemen voor arbeidsveiligheid

dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϲ͖Ϯϵ;ϰͿ 131

Full paper

Veiligheidsmanagement en veiligheidssystemen voor arbeidsveiligheid

ĞĞŶŽǀĞƌnjŝĐŚƚǀĂŶŶŐĞůƐͲĞŶEĞĚĞƌůĂŶĚƐƚĂůŝŐĞůŝƚĞƌĂƚƵƵƌ͘ĞĞůϯ͕ĚĞƉĞƌŝŽĚĞϭϵϴϴͲϮϬϭϬʹƌďĞŝĚƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ

Paul Swuste¹, Coen van Gulijk², Walter Zwaard³

^ĂŵĞŶǀĂƫŶŐ

Vraagstelling: tĂƚ ŝƐ ĚĞ ŝŶǀůŽĞĚ ŐĞǁĞĞƐƚ ǀĂŶ ŵĂŶĂŐĞͲ ŵĞŶƚƐƚƌŽŵŝŶŐĞŶĞŶǀĂŶŽŶĚĞƌnjŽĞŬŶĂĂƌŽŽƌnjĂŬĞŶǀĂŶŽŶͲ ŐĞǀĂůůĞŶŽƉŚĞƚŵĂŶĂŐĞŶǀĂŶǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ͍/ŶǁĞůŬĞĐŽŶƚĞdžƚ

ŚĞĞŌĚĞnjĞŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐƉůĂĂƚƐŐĞǀŽŶĚĞŶ͍

Methode:,ĞƚůŝƚĞƌĂƚƵƵƌŽŶĚĞƌnjŽĞŬŚĞĞŌnjŝĐŚďĞƉĞƌŬƚƚŽƚ

ŽŽƌƐƉƌŽŶŬĞůŝũŬĞŶŐĞůƐƚĂůŝŐĞĞŶEĞĚĞƌůĂŶĚƐƚĂůŝŐĞĂƌƟŬĞůĞŶ

ĞŶĚŽĐƵŵĞŶƚĞŶƵŝƚĚĞǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬĞůŝƚĞƌĂƚƵƵƌĞŶŝŶ

ďĞƉĞƌŬƚĞŵĂƚĞƵŝƚĚĞǀĂŬƉĞƌƐŝŶĚĞƉĞƌŝŽĚĞϭϵϴϴͲϮϬϭϬ͘

Resultaten en conclusies:/ŶŚĞƚĚŽŵĞŝŶǀĂŶĚĞĂƌďĞŝĚƐͲ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ ŚĞďďĞŶ ĚĞ ŵĞĞƐƚĞ ŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐĞŶ njŝĐŚ ĂĂŶ

ŚĞƚĞŝŶĚĞǀĂŶĚĞǀŽƌŝŐĞĞĞƵǁǀŽŽƌŐĞĚĂĂŶĞŶŝƐĞƌŐĞĞŶ

ŶŝĞƵǁĞ ƚŚĞŽƌŝĞ ǀŽŽƌ ĂƌďĞŝĚƐŽŶŐĞǀĂůůĞŶ ŽŶƚǁŝŬŬĞůĚ͘

/ŶĚƌŝĞŵŽĚĞůůĞŶ͕ŚĞƚEĞĚĞƌůĂŶĚƐĞdƌŝƉŽĚ͕ŚĞƚŵŽĚĞůǀĂŶ

ĚĞ ǁĞĞĚƐĞ KĐĐƵƉĂƟŽŶĂů ĐĐŝĚĞŶƚ ZŝƐŬ hŶŝƚ ;KZhͿ ĞŶ

ŚĞƚEĞĚĞƌůĂŶĚƐĞKĐĐƵƉĂƟŽŶĂůZŝƐŬDŽĚĞů;KZDͿ͕ŬŽŵĞŶ

ĂĐŚƚĞƌůŝŐŐĞŶĚĞ ĨĂĐƚŽƌĞŶ ǀĂŶ ŽŶŐĞǀĂůůĞŶ ĂĂŶ ďŽĚ͘ /Ŷ ĂůůĞ

ŵŽĚĞůůĞŶǁŽƌĚƚƵŝƚŐĞŐĂĂŶǀĂŶĚĞŶŽƟĞĚĂƚĞĞŶďĞƉĞƌŬƚ

ĂĂŶƚĂů ĨĂĐƚŽƌĞŶ ďĞƉĂůĞŶĚ ŝƐ ǀŽŽƌ ŚĞƚ ŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐ͘

Ğ ĨĂĐƚŽƌĞŶ ŬŽŵĞŶ ĚĞĞůƐ ŽǀĞƌĞĞŶ͕ ŽŽŬ Ăů ǀĞƌƐĐŚŝůƚ ĚĞ

ƚĞƌŵŝŶŽůŽŐŝĞƉĞƌŵŽĚĞů͘

/Ŷ ĚĞ ŽŶĚĞƌnjŽĐŚƚĞ ƉĞƌŝŽĚĞ ŝƐ Ğƌ ƐƉƌĂŬĞ ǀĂŶ ĞĞŶ ƚĞƌƵŐͲ ƚƌĞĚĞŶĚĞ ŽǀĞƌŚĞŝĚ͘ ŝƚ ŚĞĞŌ ŐĞůĞŝĚ ƚŽƚ ǀĞĞů ŽŶĚĞƌnjŽĞŬ

ŶĂĂƌ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚƐLJƐƚĞŵĞŶ ĞŶ ʹĂƵĚŝƚƐ͘

,ŽĞǁĞůĚĞŬǁĂůŝƚĞŝƚǀĂŶŚĞƚŽŶĚĞƌnjŽĞŬƚĞǁĞŶƐĞŶŽǀĞƌůĂĂƚ͕

ŝƐĚĞĂůŐĞŵĞŶĞƐƚƌƵĐƚƵƵƌǀĂŶǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚƐLJƐͲ ƚĞŵĞŶ ĚƵŝĚĞůŝũŬ ŐĞƌĞůĂƚĞĞƌĚ ĂĂŶ ĚĞ ZŝũŶůĂŶĚƐĞ ŵĂŶĂŐĞͲ ŵĞŶƚĐŽŶĐĞƉƚĞŶ͕ ŚĞƚ &YDͬ/E< ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚŵŽĚĞů ĞŶ

Abstract

ZĞƐĞĂƌĐŚƋƵĞƐƟŽŶ͗tŚĂƚŚĂƐďĞĞŶƚŚĞŝŶŇƵĞŶĐĞŽĨŐĞŶĞƌĂů

ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ƚƌĞŶĚƐ ŽŶ ƐĐŝĞŶƟĮĐ ĐŽŶĐĞƉƚƐ ŽĨ ĐĂƵƐĞƐ ŽĨ

ĂĐĐŝĚĞŶƚƐĂŶĚĚŝƐĂƐƚĞƌƐŽŶĂŶĚŽŶŵĂŶĂŐŝŶŐƐĂĨĞƚLJ͍tŚĂƚ

ĂƌĞ ƚŚĞ ĐŽŶƚĞdžƚƵĂů ŝŶŇƵĞŶĐĞƐ ƚŚĂƚ ŚĞůƉĞĚ ƐŚĂƉĞ ƐĂĨĞƚLJ

ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚŝŶƚŚŝƐƉĞƌŝŽĚ͍

Method:dŚĞůŝƚĞƌĂƚƵƌĞƐƚƵĚLJǁĂƐůŝŵŝƚĞĚƚŽŶŐůŝƐŚĂŶĚ

ƵƚĐŚĚŽĐƵŵĞŶƚƐĂŶĚĂƌƟĐůĞƐŝŶƐĐŝĞŶƟĮĐĂŶĚƉƌŽĨĞƐƐŝŽŶĂů

ůŝƚĞƌĂƚƵƌĞĨƌŽŵƚŚĞƉĞƌŝŽĚϭϵϴϴͲϮϬϭϬ͘

Results and conclusions: /Ŷ ƚŚĞ ĮĞůĚ ŽĨ ŽĐĐƵƉĂƟŽŶĂů

ƐĂĨĞƚLJ͕ŵŽƐƚĚĞǀĞůŽƉŵĞŶƚƐĚŝĚŽĐĐƵƌŝŶƚŚĞůĂƐƚƉĂƌƚŽĨƚŚĞ

ƚǁĞŶƟĞƚŚĐĞŶƚƵƌLJĂŶĚŶŽŶĞǁƚŚĞŽƌLJŚĂƐďĞĞŶĚĞǀĞůŽƉĞĚ

ĨŽƌ ŝŶĚƵƐƚƌŝĂů ĂĐĐŝĚĞŶƚƐ͘ dŚƌĞĞ ŵŽĚĞůƐ͕ dƌŝƉŽĚ͕ KZh

ĂŶĚ KZD Ăůů ĂĚĚƌĞƐƐ ƵŶĚĞƌůLJŝŶŐ ĨĂĐƚŽƌƐ ŽĨ ŽĐĐƵƉĂƟŽŶĂů

ĂĐĐŝĚĞŶƚƐ͘ůƚŚŽƵŐŚƚŚĞƚĞƌŵƐƵƐĞĚĚŝīĞƌ͕ƚŚĞĨĂĐƚŽƌƐĂƌĞ

ƉĂƌƚůLJƐŝŵŝůĂƌ͘ůůƚŚƌĞĞŵŽĚĞůƐĂƌĞďĂƐĞĚƵƉŽŶƚŚĞŶŽƟŽŶ

ƚŚĂƚĂůŝŵŝƚĞĚŶƵŵďĞƌŽĨĨĂĐƚŽƌƐĂƌĞĂĐĐŽƵŶƚĂďůĞĨŽƌƚŚĞ

ĂĐĐŝĚĞŶƚƉƌŽĐĞƐƐ͘

/Ŷ ƚŚŝƐ ƉĞƌŝŽĚ͕ ƚŚĞ ŐŽǀĞƌŶŵĞŶƚ ǁĂƐ ƌĞƚƌĞĂƟŶŐ͕ ůĞĂĚŝŶŐ

ƚŽ ƌĞƐĞĂƌĐŚ ŽŶ ƐĂĨĞƚLJ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ƐLJƐƚĞŵƐ ĂŶĚ ĂƵĚŝƚƐ͘

tŚŝůĞ ƚŚĞ ƋƵĂůŝƚLJ ŽĨ ƚŚĞ ƌĞƐĞĂƌĐŚ ĐŽŶĚƵĐƚĞĚ ǁĂƐ ŶŽƚ

ǀĞƌLJ ŚŝŐŚ͕ ƚŚĞƌĞ ŝƐ Ă ĐůĞĂƌ ƌĞůĂƟŽŶƐŚŝƉ ďĞƚǁĞĞŶ ƚŚĞ

ZŚŝŶĞůĂŶĚ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ĐŽŶĐĞƉƚƐ͕ ƚŚĞ &YDͬ/E<

ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ŵŽĚĞů ĂŶĚ ƚŽ Ă ůĞƐƐĞƌ ĞdžƚĞŶƚ ŽƌƉŽƌĂƚĞ

^ŽĐŝĂůZĞƐƉŽŶƐŝďŝůŝƚLJ;^ZͿ͕ĂŶĚƚŚĞŽǀĞƌĂůůƐƚƌƵĐƚƵƌĞŽĨƚŚĞ

ƐĂĨĞƚLJŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚƐLJƐƚĞŵƐ͘/ŶƚŚŝƐƉĞƌŝŽĚ͕ŽƌŐĂŶŝnjĂƟŽŶĂů

ůĞĂƌŶŝŶŐ͕ŝƚƐƋƵĂůŝƚLJĂŶĚĞīĞĐƟǀĞŶĞƐƐ͕ŚĂƐLJĞƚƚŽďĞĐŽŵĞĂ

ƐĞƌŝŽƵƐƚŽƉŝĐĨŽƌĞŵƉŝƌŝĐĂůƌĞƐĞĂƌĐŚŝŶŽĐĐƵƉĂƟŽŶĂůƐĂĨĞƚLJ͘

Inhoud ϭ͘ /ŶůĞŝĚŝŶŐ

Ϯ͘ DĞƚŚŽĚĞŶĞŶdĞĐŚŶŝĞŬĞŶ ϯ͘ DĂŶĂŐĞŵĞŶƚďĞŶĂĚĞƌŝŶŐĞŶ ϰ͘ ƌďĞŝĚƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ

 ϰ͘ϭ ĞĂĂŶƚĂůůĞŶ

 ϰ͘Ϯ ,ĞƚŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐ

 ϰ͘ϯ DŽĚĞůůĞŶǀŽŽƌĂƌďĞŝĚƐŽŶŐĞǀĂůůĞŶ

 ϰ͘ϰ sĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ

 ϰ͘ϱ sĞŝůŝŐŚĞŝĚƐĐƵůƚƵƵƌĞŶʹŬůŝŵĂĂƚ

 ϰ͘ϲ sĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŝŶƚĞƌǀĞŶƟĞƐ ϱ͘ ŝƐĐƵƐƐŝĞ

ϲ͘ ŽŶĐůƵƐŝĞ

 EĂǁŽŽƌĚ

 >ŝƚĞƌĂƚƵƵƌ

П^ĞĐƚŝĞsĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŬƵŶĚĞ͕dĞĐŚŶŝƐĐŚĞhŶŝǀĞƌƐŝƚĞŝƚĞůĨƚ͖ĞŵĂŝů͗Ɖ͘Ś͘ũ͘ũƐǁƵƐƚĞΛƚƵĚĞůĨƚ͘Ŷů РhŶŝǀĞƌŝƐŝƚLJŽĨ,ƵĚĚĞƌƐĨŝĞůĚ͕tĞƐƚzŽƌŬƐŚŝƌĞ

СKƉůĞŝĚĞƌĞŶĂĚǀŝƐĞƵƌ͕ĞůĨƚ

ϭϯϮ dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϲ͖Ϯϵ;ϰͿ

ŝŶ ŵŝŶĚĞƌĞ ŵĂƚĞ DsK ;DĂĂƚƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬ sĞƌĂŶƚǁŽŽƌĚ

KŶĚĞƌŶĞŵĞŶͿ͘/ŶĚĞnjĞƉĞƌŝŽĚĞǁŽƌĚƚŶŽŐŐĞĞŶĞŵƉŝƌŝƐĐŚ

ŽŶĚĞƌnjŽĞŬƵŝƚŐĞǀŽĞƌĚŶĂĂƌĚĞŬǁĂůŝƚĞŝƚĞŶĞīĞĐƟǀŝƚĞŝƚǀĂŶ

ŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚůĞƌĞŶǀŽŽƌĂƌďĞŝĚƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ͘tĞůŽŶƚƐƚĂĂƚ

Ğƌ ĂĂŶĚĂĐŚƚ ǀŽŽƌ ŽŶĚĞƌnjŽĞŬ ŶĂĂƌ ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞ ĞŶ ǀĞŝůŝŐͲ ŚĞŝĚƐĐƵůƚƵƵƌͬŬůŝŵĂĂƚĞŶĚŝƚŵŽŶĚƚƵŝƚŝŶĞĞŶŚĞƌŶŝĞƵǁĚĞ

ĂĂŶĚĂĐŚƚǀŽŽƌĚĞŵĞŶƐĞůŝũŬĞĨŽƵƚ͘

/ŶƐƚĞĂĚ͕ƐĂĨĞƚLJƌĞƐĞĂƌĐŚĨŽĐƵƐƐĞĚŽŶƐĂĨĞƚLJĐƵůƚƵƌĞͬĐůŝŵĂƚĞ

ŝŶ ŽƌŐĂŶŝnjĂƟŽŶƐ͕ ǁŚŝĐŚ ĐƌĞĂƚĞĚ Ă ƌĞŶĞǁĞĚ ĂƩĞŶƟŽŶ ĨŽƌ

ŚƵŵĂŶĞƌƌŽƌƐ͘

1. Inleiding

ŝƚ ĂƌƟŬĞů ŝƐ ŽŶĚĞƌĚĞĞů ǀĂŶ ĞĞŶ ƌĞĞŬƐ ĂƌƟŬĞůĞŶ ŝŶ Ěŝƚ

ƟũĚƐĐŚƌŝŌ ŽǀĞƌ ĚĞ ŬĞŶŶŝƐŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐ ŝŶ ŚĞƚ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐͲ ŬƵŶĚŝŐĞ ĚŽŵĞŝŶ͘ Ğ ƌĞĞŬƐ ďĞŐŽŶ ŵĞƚ ŽǀĞƌnjŝĐŚƚĞŶ ǀĂŶ

ƚŚĞŽƌŝĞģŶ͕ŵŽĚĞůůĞŶĞŶŵĞƚĂĨŽƌĞŶǀĂŶĂĨĚĞϭϵ^ĞĞĞƵǁƚŽƚ

ϭϵϵϬ ;'ƵůŝũŬ Ğ͘Ă͕͘ ϮϬϬϵ͖ KŽƐƚĞŶĚŽƌƉ Ğ͘Ă͕͘ ϮϬϭϯ͖ ^ǁƵƐƚĞ

Ğ͘Ă͕͘ϮϬϬϵ͕ϮϬϭϭͿ͘/ŶϮϬϭϰŝƐďĞŐŽŶŶĞŶŵĞƚĚĞďĞƐĐŚƌŝũǀŝŶŐ

ǀĂŶ ĚĞ ŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐ ŝŶ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ĞŶ ʹƐLJƐͲ ƚĞŵĞŶ͘ ĞŶ ĞĞƌƐƚĞ ĚĞĞů ďĞƐĐŚƌŝũŌ ĚĞ ƉĞƌŝŽĚĞ ǀĂŶĂĨ ŚĞƚ

ďĞŐŝŶǀĂŶŝŶĚƵƐƚƌŝģůĞǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƚŽƚThree Mile Island͕ŵĞƚ

ŽƉŬŽŵĞŶĚĞ ŝŶĚƵƐƚƌŝĞģŶ͕ ŐĞĂǀĂŶĐĞĞƌĚĞ ƚĞĐŚŶŽůŽŐŝĞģŶ

ĞŶ ŚŽŐĞ ƌŝƐŝĐŽ͛Ɛ͘ Ğ ƌĂŵƉĞŶ Ƶŝƚ ĚŝĞ ƟũĚ ŚĞďďĞŶ ĞĞŶ

ĚŝƌĞĐƚĞ ŝŶǀůŽĞĚ ŐĞŚĂĚ ŽƉ ƚŚĞŽƌŝĞǀŽƌŵŝŶŐ͕ ŵŽĚĞůůĞŶ ĞŶ

ŵĞƚĂĨŽƌĞŶ͘,ĞƚƚǁĞĞĚĞĚĞĞůďĞŚĂŶĚĞůƚĚĞǀŽůŐĞŶĚĞƟĞŶ

ũĂĂƌ͕ĚĞƉĞƌŝŽĚĞǀĂŶĂĨThree Mile Island;ϭϵϳϵͿƚŽƚPiper Alpha;ϭϵϴϴͿ;^ǁƵƐƚĞĞ͘Ă͕͘ϮϬϭϰ͕ϮϬϭϱͿ͘,ĞƚůĂĂƚƐƚĞĚĞĞů

ďĞƐĐŚƌŝũŌĚĞŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐǀĂŶĂĨĚĞƚƌĞŝŶƌĂŵƉŝŶClapham :ƵŶĐƟŽŶ;ϭϵϴϴͿƚŽƚŚĞƚũĂĂƌǀĂŶĚĞƌĂŵƉƉůĂĂƚƐǀŽŶĚŵĞƚ

ŚĞƚŽůŝĞƉůĂƞŽƌŵDeepwater HorizonŽƉŚĞƚDĂĐŽŶĚŽͲǀĞůĚ

ŝŶĚĞ'ŽůĨǀĂŶDĞdžŝĐŽŝŶϮϬϭϬ͘ĞƚǁĞĞůĂĂƚƐƚŐĞŶŽĞŵĚĞ

ƌĂŵƉĞŶ njŝũŶ ŐĞďƌƵŝŬƚ ĂůƐ ƟũĚƐŵĂƌŬĞƌŝŶŐ͘ Ğ ŽŵǀĂŶŐ ǀĂŶ

ĚĞ ůŝƚĞƌĂƚƵƵƌ ŶĞĞŵƚ ŝŶ ĚĞnjĞ ůĂĂƚƐƚĞ ƉĞƌŝŽĚĞ ĞŶŽƌŵ ƚŽĞ͘

ĂĂƌŽŵ ŝƐ ďĞƐůŽƚĞŶ Žŵ ŚĞƚ ŽŶĚĞƌĚĞĞů ĂƌďĞŝĚƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ

ŝŶĞĞŶĂƉĂƌƚĚĞĞůƚĞďĞŚĂŶĚĞůĞŶ͕ŚĞƚŚƵŝĚŝŐĞĚĞĞů͕ĞŶnjĂů

ŚĞƚŽŶĚĞƌǁĞƌƉƉƌŽĐĞƐǀĞŝůŝŐŚĞŝĚĞŶǀĞŝůŝŐŚĞŝĚŝŶĚĞhigh- tech-high hazard ƐĞĐƚŽƌ ŝŶ ĞĞŶ ůĂĂƚƐƚĞ͕ ĂĨƐůƵŝƚĞŶĚ ĚĞĞů

ǁŽƌĚĞŶďĞƐĐŚƌĞǀĞŶ͘

/Ŷ Ěŝƚ ĂƌƟŬĞů ǁŽƌĚĞŶ ĚĞ ƚĞƌŵĞŶ ͚ƚŚĞŽƌŝĞ͕͛ ͚ŵŽĚĞů͛ ĞŶ

͚ŵĞƚĂĨŽŽƌ͛ ŐĞďƌƵŝŬƚ͘ ĞŶ ƚŚĞŽƌŝĞ ŝƐ ŽƉ ƚĞ ǀĂƩĞŶ ĂůƐ ĞĞŶ

ŐĞǀĂůŝĚĞĞƌĚ ŵŽĚĞů͘ DĞƚ ĞĞŶ ƚŚĞŽƌŝĞ njŝũŶ ǁĂĂƌŐĞŶŽŵĞŶ

ǀĞƌƐĐŚŝũŶƐĞůĞŶ͕ ŝŶ Ěŝƚ ŐĞǀĂů ĂƌďĞŝĚƐŽŶŐĞǀĂůůĞŶ͕ ƚĞ ĂŶĂůLJͲ ƐĞƌĞŶĞŶďĞůĂŶŐƌŝũŬĞƌ͕ŵĞƚĞĞŶƚŚĞŽƌŝĞŬƵŶŶĞŶǀŽŽƌƐƉĞůͲ ůŝŶŐĞŶ ǁŽƌĚĞŶ ŐĞĚĂĂŶ͘ /Ŷ ŚĞƚ ƐƉƌĂĂŬŐĞďƌƵŝŬ ǁŽƌĚĞŶ ĚĞ

ƚĞƌŵĞŶ͚ŵŽĚĞů͛ĞŶ͚ŵĞƚĂĨŽŽƌ͛ǀĂĂŬĚŽŽƌĞůŬĂĂƌŐĞďƌƵŝŬƚ͘

/ŶĚŝƚĂƌƟŬĞůǁŽƌĚƚĞĞŶŽŶĚĞƌƐĐŚĞŝĚŐĞŵĂĂŬƚ͘ĞŶŵŽĚĞů

ŝƐ ĞĞŶ ƐĐŚĞŵĂƟƐĐŚĞ͕ ŶŽŐ ŶŝĞƚ ŐĞǀĂůŝĚĞĞƌĚĞ ƉƌĞƐĞŶƚĂƟĞ

ǀĂŶ ĚĞ ǁĞƌŬĞůŝũŬŚĞŝĚ͘ ĞŶ ǀŽŽƌůŽƉĞƌ ǀĂŶ ĞĞŶ ŵŽĚĞů ŝƐ

ĞĞŶ ŵĞƚĂĨŽŽƌ͕ ŽǀĞƌĚƌĂĐŚƚĞůŝũŬ ƚĂĂůŐĞďƌƵŝŬ ŐĞďĂƐĞĞƌĚ ŽƉ

ĞĞŶǀĞƌŐĞůŝũŬŝŶŐ͘

Ğ ĂƵƚĞƵƌƐ ŐĂĂŶ ĞƌǀĂŶ Ƶŝƚ ĚĂƚ ĚĞ ŬĞŶŶŝƐŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐ ŝŶ

ŚĞƚ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŬƵŶĚŝŐĞ ĚŽŵĞŝŶ ĞŶ ĚĞ ĂůŐĞŵĞŶĞ ŝĚĞĞģŶ

ŽǀĞƌŚĞƚŵĂŶĂŐĞŶǀĂŶďĞĚƌŝũǀĞŶĞŶŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞƐŝŶǀůŽĞĚ

ŚĞďďĞŶ ĞŶ ŚĞďďĞŶ ŐĞŚĂĚ ŽƉ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ͘

Ğ ƚĞŬƐƚ ǀĞƌǁŝũƐƚ ĂĨ ĞŶ ƚŽĞ ŶĂĂƌ ǀŽŽƌĂĨŐĂĂŶĚĞ ƉĞƌŝŽͲ ĚĞƐ͘ sŽŽƌ ĚĞnjĞ ƉƵďůŝĐĂƟĞ njŝũŶ ŽŶĚĞƌƐƚĂĂŶĚĞ ǀƌĂŐĞŶ

ůĞŝĚĞŶĚŐĞǁĞĞƐƚ͗

ϭ͘ tĞůŬĞ ĂůŐĞŵĞŶĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚƐƚƌŽŵŝŶŐĞŶ ĞŶ ǁĞůŬĞ

ƚŚĞŽƌŝĞģŶ ĞŶ ŵŽĚĞůůĞŶ ǀŽŽƌ ŽŶŐĞǀĂůƐŽŽƌnjĂŬĞŶ njŝũŶ

ŽŶƚǁŝŬŬĞůĚ͍

Ϯ͘ tĞůŬĞŝŶǀůŽĞĚŚĞďďĞŶĚĞnjĞŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐĞŶŐĞŚĂĚŽƉ

ŚĞƚŵĂŶĂŐĞŶǀĂŶǀĞŝůŝŐŚĞŝĚŝŶďĞĚƌŝũǀĞŶ͍

ϯ͘ /Ŷ ǁĞůŬĞ ĐŽŶƚĞdžƚ ŚĞĞŌ ĚĞnjĞ ŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐ ƉůĂĂƚƐͲ ŐĞǀŽŶĚĞŶ͍

2. Methoden en technieken

ĞŶ ƵŝƚŐĞďƌĞŝĚ ůŝƚĞƌĂƚƵƵƌŽŶĚĞƌnjŽĞŬ ǁĂƐ ĚĞ ďĂƐŝƐ ǀŽŽƌ

ĚĞ ďĞĂŶƚǁŽŽƌĚŝŶŐ ǀĂŶ ĚĞ ŽŶĚĞƌnjŽĞŬƐǀƌĂŐĞŶ͕ ǁĂĂƌďŝũ

ĚĞ ŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐĞŶ ŝŶ ĚĞ ǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬĞ ůŝƚĞƌĂƚƵƵƌ

ĂůƐ ƵŝƚŐĂŶŐƐƉƵŶƚ njŝũŶ ŐĞŶŽŵĞŶ͘ ,Ğƚ ŽŶĚĞƌnjŽĞŬ ǁĞƌĚ

ďĞƉĞƌŬƚƚŽƚĚĞŶŐĞůƐƚĂůŝŐĞĞŶEĞĚĞƌůĂŶĚƐƚĂůŝŐĞůŝƚĞƌĂƚƵƵƌ͕

ǁĂĂƌĚŽŽƌ ĚĞ ŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐ ǀĂŶ ŚĞƚ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŬƵŶĚŝŐĞ

ǀĂŬŐĞďŝĞĚ ŝŶ ĚĞ sĞƌĞŶŝŐĚĞ ^ƚĂƚĞŶ͕ 'ƌŽŽƚͲƌŝƩĂŶŶŝģ͕

ƵƐƚƌĂůŝģ͕ ĚĞ ^ĐĂŶĚŝŶĂǀŝƐĐŚĞ ůĂŶĚĞŶ ĞŶ EĞĚĞƌůĂŶĚ

ŵĞĞƌ ŶĂĚƌƵŬ ŚĞĞŌ ŐĞŬƌĞŐĞŶ ĚĂŶ ĚŝĞ ŝŶ ĂŶĚĞƌĞ ůĂŶĚĞŶ͘

KŽƌƐƉƌŽŶŬĞůŝũŬĞ ƌĞĨĞƌĞŶƟĞƐ ĞŶ ďƌŽŶŶĞŶ njŝũŶ ǀŝĂ ŝŶƚĞƌŶĞƚ

ŽĨ ǀŝĂ ĚĞ ďŝďůŝŽƚŚĞĞŬ ǀĂŶ ĚĞ dĞĐŚŶŝƐĐŚĞ hŶŝǀĞƌƐŝƚĞŝƚ

ĞůŌ ĂĐŚƚĞƌŚĂĂůĚ͘ Ğ ǀŽůŐĞŶĚĞ ƟũĚƐĐŚƌŝŌĞŶ njŝũŶ ǀŽŽƌ

ĚĞ ŐĞŚĞůĞ ƉĞƌŝŽĚĞ ŐĞƌĂĂĚƉůĞĞŐĚ͗ Accident Analysis ĂŶĚ WƌĞǀĞŶƟŽŶ͕ :ŽƵƌŶĂů ŽĨ KĐĐƵƉĂƟŽŶĂů ĐĐŝĚĞŶƚƐ͕

Journal of Safety Research, Reliability Engineering &

System Safety, Safety Science, Safety Science Monitor ĞŶ ŚĞƚ dŝũĚƐĐŚƌŝŌ ǀŽŽƌ ƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞ ƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉ͘

ZĞĨĞƌĞŶƟĞƐnjŝũŶďĞƐƚƵĚĞĞƌĚƵŝƚĚĞǀŽůŐĞŶĚĞƟũĚƐĐŚƌŝŌĞŶ͗

Academy of Management Journal, AIHA Journal, Annals ŽĨ KĐĐƵƉĂƟŽŶĂů ,LJŐŝĞŶĞ͕ /ŶƚĞƌŶĂƟŽŶĂů :ŽƵƌŶĂů ŽĨ

/ŶĚƵƐƚƌŝĂůƌŐŽŶŽŵŝĐƐ͕/ŶƚĞƌŶĂƟŽŶĂů:ŽƵƌŶĂůŽĨ/ŶĚƵƐƚƌŝĂů

ĞƌŐŽŶŽŵŝĐƐ͕ /ŶƚĞƌŶĂƟŽŶĂů :ŽƵƌŶĂů ŽĨ KĐĐƵƉĂƟŽŶĂů

and Environmental Health, Journal of Hazardous DĂƚĞƌŝĂůƐ͕ :ŽƵƌŶĂů ŽĨ >ŽƐƐ WƌĞǀĞŶƟŽŶ ŝŶ ƚŚĞ WƌŽĐĞƐƐ

/ŶĚƵƐƚƌŝĞƐ͕ :ŽƵƌŶĂů ŽĨ KĐĐƵƉĂƟŽŶĂů ,ĞĂůƚŚ ĂŶĚ ^ĂĨĞƚLJ

Australia and New Zealand, Law & Policy, Maandblad ǀŽŽƌ ƌďĞŝĚƐŽŵƐƚĂŶĚŝŐŚĞĚĞŶ͕ KĐĐƵƉĂƟŽŶĂů DĞĚŝĐŝŶĞ͕

ZŝƐŝĐŽďƵůůĞƟŶ͕ZŝƐŬŶĂůLJƐŝƐ͕^ĐĂŶĚŝŶĂǀŝĂŶ:ŽƵƌŶĂůŽĨtŽƌŬ

Environment and Health, Sloan Management Review, dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌ^ŽĐŝĂůĞ'ĞnjŽŶĚŚĞŝĚƐnjŽƌŐ͘

sĞŝůŝŐŚĞŝĚƐǁĞƚͲĞŶƌĞŐĞůŐĞǀŝŶŐŬŽŵĞŶƐůĞĐŚƚƐƐƉŽƌĂĚŝƐĐŚ

ĂĂŶďŽĚŽŵĚĂƚĚĞďĂƐŝƐǀŽŽƌǁĞƚŐĞǀŝŶŐŵĞĚĞǁŽƌĚƚďĞͲ ƉĂĂůĚĚŽŽƌƌĞĞĚƐŽŶƚǁŝŬŬĞůĚĞŬĞŶŶŝƐ͘ĞǀĞƌĂŶĚĞƌŝŶŐĞŶŝŶ

ŚĞƚŽǀĞƌŚĞŝĚƐďĞůĞŝĚŬƵŶŶĞŶǀĂĂŬĞĞŶƐƟŵƵůĞƌĞŶĚĞƌŽůĞŶ

ŚĞďďĞŶ ŽƉ ŽŶĚĞƌnjŽĞŬ͘ ĐŚƚĞƌ Ěŝƚ ďĞůĞŝĚƐŽŶĚĞƌƐƚĞƵŶĞŶĚ

ŽŶĚĞƌnjŽĞŬ njĂů ŶŝĞƚ ŽĨ ƐůĞĐŚƚƐ ŝŶ njĞĞƌ ďĞƉĞƌŬƚĞ ŵĂƚĞ ďŝũͲ ĚƌĂŐĞŶĂĂŶŶŝĞƵǁĞƚŚĞŽƌŝĞͲŽĨŵŽĚĞůǀŽƌŵĞŶŝŶŐ͘

dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϲ͖Ϯϵ;ϰͿ 133

3. Managementbenadering

ŝƚ ŚŽŽĨĚƐƚƵŬ ďĞŐŝŶƚ ŵĞƚ dŽƚĂů YƵĂůŝƚLJ DĂŶĂŐĞŵĞŶƚ

;dYDͿĞŶĚĞŝŶǀůŽĞĚǀĂŶŚĞƚǀĞƌĚǁŝũŶĞŶǀĂŶŚĞƚ/:njĞƌĞŶ

'ŽƌĚŝũŶ ŝŶ ϭϵϴϵ ŽƉ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĐŽŶĐĞƉƚĞŶ͘ dǁĞĞ

ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚŵŽĚĞůůĞŶ ŬŽŵĞŶ ĂĂŶ ďŽĚ͗ ŚĞƚ ŵŽĚĞů ǀĂŶ

ŚĞƚ /ŶƐƟƚƵƵƚ EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ <ǁĂůŝƚĞŝƚ ;/E<Ϳ ĞŶ Six Sigma͘

/Ŷ ĚĞ ďĞŚĂŶĚĞůĚĞ ƉĞƌŝŽĚĞ njŝũŶ Ğƌ ƚǁĞĞ ŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐĞŶ

ĚŝĞǀĞƌŵĞůĚŝŶŐǀĞƌĚŝĞŶĞŶ͚͗DĂĂƚƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬsĞƌĂŶƚǁŽŽƌĚ

KŶĚĞƌŶĞŵĞŶ͛;DsKͿĞŶĚĞůĞƌĞŶĚĞŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞ͘,ĞƚŝƐŶŝĞƚ

ĚĞďĞĚŽĞůŝŶŐŐĞǁĞĞƐƚŽŵĞĞŶǀŽůůĞĚŝŐŽǀĞƌnjŝĐŚƚƚĞŐĞǀĞŶ

ǀĂŶ ĂůůĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚƐƚƌŽŵŝŶŐĞŶ ĚŝĞ ŝŶ ĚĞ ďĞƐĐŚŽƵǁĚĞ

ƉĞƌŝŽĚĞ njŝũŶ ŽŶƚǁŝŬŬĞůĚ ŽĨ ĂĐƟĞĨ ǁĂƌĞŶ͘ Ğ ƐĞůĞĐƟĞ ŝƐ

ďĞƉĞƌŬƚƚŽƚĞĞŶĂĂŶƚĂůŵĂũĞƵƌĞƐƚƌŽŵŝŶŐĞŶŵĞƚǀĞƌǁĂŶƚͲ ƐĐŚĂƉŵĞƚŚĞƚǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŬƵŶĚŝŐĞĚŽŵĞŝŶ͘

dŽƚĂůYƵĂůŝƚLJDĂŶĂŐĞŵĞŶƚ;dYDͿ͕ĞĞŶŬǁĂůŝƚĞŝƚƐŵĂŶĂŐĞͲ ŵĞŶƚ ďĞŶĂĚĞƌŝŶŐ ŐĞďĂƐĞĞƌĚ ŽƉ ĚĞ ĐŽŶĐĞƉƚĞŶ ǀĂŶ ĚĞ

^ƚĂƟƐƟĐĂůWƌŽĐĞƐƐŽŶƚƌŽů;^WͿ͕ǁĂƐŶŽŐƐƚĞĞĚƐƉŽƉƵůĂŝƌ

ŝŶĚĞũĂƌĞŶŶĞŐĞŶƟŐ͘^WǁĞƌĚĞŝŶĚũĂƌĞŶĚĞƌƟŐǀĂŶ ĚĞ

ǀŽƌŝŐĞĞĞƵǁŽŶƚǁŝŬŬĞůĚĚŽŽƌ^ŚĞǁŚĂƌƚĞŶĞŵŝŶŐ;ϭϵϯϵͿ͘

ŽŽƌĚĞŝŶƚƌŽĚƵĐƟĞǀĂŶ^WǀĞƌƐĐŚŽŽĨĚĞŬǁĂůŝƚĞŝƚƐĐŽŶͲ ƚƌŽůĞ ǀĂŶ ŚĞƚ ĞŝŶĚƉƌŽĚƵĐƚ ŶĂĂƌ ŚĞƚ ƉƌŽĚƵĐƟĞƉƌŽĐĞƐ͕

ǁĂĂƌĚŽŽƌŬǁĂůŝƚĞŝƚďĞƚĞƌďĞŚĞĞƌƐďĂĂƌǁĞƌĚ;njŝĞĚĞĞůϭͿ͘

<ĞŶŵĞƌŬĞŶĚǀŽŽƌdYDŝƐĚĞŽƉǀĂƫŶŐĚĂƚŬǁĂůŝƚĞŝƚǁŽƌĚƚ

ďĞƉĂĂůĚĚŽŽƌĚĞďĞŚŽĞŌĞŶǀĂŶĚĞŬůĂŶƚĞŶĚĂƚǁĞƌŬŶĞͲ ŵĞƌƐƉĂƌƟĐŝƉĂƟĞĞƐƐĞŶƟĞĞůŝƐŽŵ;ƉƌŽĚƵĐƟĞͿƉƌŽĐĞƐƐĞŶƚĞ

ŽƉƟŵĂůŝƐĞƌĞŶ͘ĞnjĞƉƌŽĐĞƐŽƉƟŵĂůŝƐĂƟĞƌĞĨĞƌĞĞƌƚĂĂŶŚĞƚ

ůĞƌĞŶĚǀĞƌŵŽŐĞŶǀĂŶĚĞŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞ͘

DĞƚĚĞŐĞĂůůŝĞĞƌĚĞŽǀĞƌǁŝŶŶŝŶŐĂĂŶŚĞƚĞŝŶĚǀĂŶĚĞdǁĞĞͲ ĚĞ tĞƌĞůĚŽŽƌůŽŐ ǁŽŶ ŚĞƚ ŶŐĞůƐĂŬƐŝƐĐŚĞ ĚĞŶŬĞŶ ŽǀĞƌ

ĞĐŽŶŽŵŝĞĞŶŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞĂĂŶŝŶǀůŽĞĚ͘ŝƚǁĞƌĚǀĞƌƐƚĞƌŬƚ

ĚŽŽƌĚĞǀĂůǀĂŶĚĞDƵƵƌŝŶϭϵϴϵ͘ĞǁŝŶƐƚŵĂdžŝŵĂůŝƐĂƟĞ

ǀĂŶĞĞŶŽŶĚĞƌŶĞŵŝŶŐǁĞƌĚŚĞƚǀŽŽƌŶĂĂŵƐƚĞďĞĚƌŝũĨƐĚŽĞů

ĞŶ Ěŝƚ ŬŽŶ ǁŽƌĚĞŶ ďĞƌĞŝŬƚ ĚŽŽƌ ŐĞĚĞƚĂŝůůĞĞƌĚĞ ƉůĂŶŶĞŶ

ĚŝĞǀŽůŐĞŶƐĞĞŶŶĂƵǁŐĞnjĞƩĞƉůĂŶŶŝŶŐͲĞŶĐŽŶƚƌŽůĞĐLJĐůƵƐ

ŵŽĞƐƚĞŶ ǁŽƌĚĞŶ ƵŝƚŐĞǀŽĞƌĚ͘ WƌŽĐĞƐƐĞŶ ŝŶ ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞƐ

ǁĞƌĚĞŶ ŐĞƌĂƟŽŶĂůŝƐĞĞƌĚ ĞŶ ďĞŚĞĞƌƐďĂĂƌ ŐĞŵĂĂŬƚ͘

^ƚĂŶĚĂĂƌĚŝƐĂƟĞ ǀĂŶ ŽƵƚƉƵƚ͕ ƉƌŽƚŽĐŽůůĞƌŝŶŐ ǀĂŶ ƚĂŬĞŶ ĞŶ

ĚĞĞŝƐǀĂŶĞĞŶŚŽŐĞŵĂƚĞǀĂŶƚƌĂŶƐƉĂƌĂŶƟĞnjŽƌŐĚĞŶǀŽŽƌ

ĞĞŶŐƌŽĞŝǀĂŶĚĞďƵƌĞĂƵĐƌĂƟƐĐŚĞǀĞƌĂŶƚǁŽŽƌĚŝŶŐ͘

dĞŐĞŶŽǀĞƌ ĚĞnjĞ ŶŐĞůƐĂŬƐŝƐĐŚĞ ďĞŶĂĚĞƌŝŶŐ ƐƚĂĂƚ ĚĞ

ZŝũŶůĂŶĚƐĞ͕ ŐĞƌŝĐŚƚ ŽƉ ĐŽŶƟŶƵŢƚĞŝƚ ǀĂŶ ĚĞ ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞ͕

ŬůĂŶƚŐĞƌŝĐŚƚŚĞŝĚĞŶďĞƚƌŽŬŬĞŶŚĞŝĚǀĂŶŵĞĚĞǁĞƌŬĞƌƐ͘,Ğƚ

ZŝũŶůĂŶĚƐĞŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚĐŽŶĐĞƉƚŐĂĂƚƵŝƚǀĂŶĞĞŶĚĞĐĞŶͲ ƚƌĂůŝƐĂƟĞǀĂŶǀĞƌĂŶƚǁŽŽƌĚĞůŝũŬŚĞĚĞŶĞŶǀĂŶƚĂĂŬǀŽůǁĂƐͲ ƐĞŶŚĞŝĚ ǀĂŶ ŵĞĚĞǁĞƌŬĞƌƐ ĞŶ ŚƵŶ ƚĞĂŵƐ ;ƌŽƵǁĞƌ ĞŶ

DŽĞƌŵĂŶ͕ ϮϬϬϱͿ͘ ,Ğƚ ǀĞƌƐĐŚŝů ƚƵƐƐĞŶ ĚĞ ŶŐĞůƐĂŬƐŝƐĐŚĞ

ĞŶ ZŝũŶůĂŶĚƐĞ ďĞŶĂĚĞƌŝŶŐ ŝůůƵƐƚƌĞĞƌƚ ĚĞ ƐƉĂŶŶŝŶŐ ƚƵƐƐĞŶ

ƚǁĞĞƵŝƚĞƌƐƚĞŶ͘ĐŽŶŽŵĞŶŬĞŶŶĞŶŚĞƚĂůƐ͚ĐŽŶƚƌŽů͛ǀĞƌƐƵƐ

͚ĐŽŵŵŝƚŵĞŶƚ͛ ĞŶ ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞĂĚǀŝƐĞƵƌƐ ĂůƐ ďĞŚĞĞƌƐŝŶŐ

ǀĞƌƐƵƐ ďĞƚƌŽŬŬĞŶŚĞŝĚ ;sŝŶŬĞŶďƵƌŐ͕ ϮϬϭϬͿ͘ ,Ğƚ ŵŽĚĞů

ǀĂŶ ŚĞƚ /ŶƐƟƚƵƵƚ EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ <ǁĂůŝƚĞŝƚ ;/E<Ϳ ĞŶ ŚĞƚ Six SigmaͲŵŽĚĞů njŝũŶ ƚǁĞĞ ǀŽŽƌďĞĞůĚĞŶ ǀĂŶ ƵŝƚŐĞǁĞƌŬƚĞ

ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚŵŽĚĞůůĞŶ͘ŝũnjŝũŶŐĞďĂƐĞĞƌĚŽƉŚĞƚǁĞƌŬǀĂŶ

ĞŵŝŶŐĞŶ:ƵƌĂŶĞŶŚĞďďĞŶĞĞŶŚĞƌŬĞŶďĂƌĞƌĞůĂƟĞŵĞƚĚĞ

ZŝũŶůĂŶĚƐĞƌĞƐƉĞĐƟĞǀĞůŝũŬĚĞŶŐĞůƐĂŬƐŝƐĐŚĞďĞŶĂĚĞƌŝŶŐ͘

,Ğƚ/E<ͲŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚŵŽĚĞůŝƐĞĞŶǀŽŽƌďĞĞůĚǀĂŶĚĞZŝũŶͲ ůĂŶĚƐĞďĞŶĂĚĞƌŝŶŐ͘,ĞƚŵŽĚĞůŝƐĂŅŽŵƐƟŐǀĂŶŚĞƚEĞĚĞƌͲ ůĂŶĚƐĞDŝŶŝƐƚĞƌŝĞǀĂŶĐŽŶŽŵŝƐĐŚĞĂŬĞŶĞŶŝƐĂĨŐĞůĞŝĚǀĂŶ

ŚĞƚƵƌŽƉĞĂŶ&ŽƵŶĚĂƟŽŶĨŽƌYƵĂůŝƚLJDĂŶĂŐĞŵĞŶƚ;&YDͿ

ƵŝƚƌƵƐƐĞů;&ŝŐƵƵƌϭͿ͘ĞŐĞĚĂĐŚƚĞĂĐŚƚĞƌŚĞƚ/E<ͲŽĨ&YDͲ ŵŽĚĞůŝƐĚĂƚŚĞƚĐŽŶĐƵƌƌĞŶƟĞǀĞƌŵŽŐĞŶǀĂŶďĞĚƌŝũǀĞŶĞŶ

ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞƐ ǀĞƌďĞƚĞƌƚ ĚŽŽƌ ǀŽŽƌƚĚƵƌĞŶĚ ƚĞ ďĂůĂŶĐĞƌĞŶ

ƚƵƐƐĞŶ ĚĞ ďĞůĂŶŐĞŶ ǀĂŶ ĚĞ ĚŝǀĞƌƐĞ ƐƚĂŬĞŚŽůĚĞƌƐ ǀĂŶ ĚĞ

ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞ͘ ,Ğƚ ŵŽĚĞů ŝƐ ŐĞƌŝĐŚƚ ŽƉ ĞĞŶ ĐŽŶƟŶƵĞ ǀĞƌͲ ďĞƚĞƌŝŶŐ͕ŶŽŽĚnjĂŬĞůŝũŬǀĂŶǁĞŐĞĞĞŶƐƚĞĞĚƐǀĞƌĂŶĚĞƌĞŶĚĞ

ƉƌŽĚƵĐƟĞͲĞŶŵĂƌŬƚŽŵŐĞǀŝŶŐĞŶǁĞŶƐĞŶǀĂŶŬůĂŶƚĞŶ͘

Ğ ŶĂĂŵ ǀĂŶ ŚĞƚ Six Sigma ŵŽĚĞů ǀĞƌǁŝũƐƚ ŶĂĂƌ ĞĞŶ

ƚĞƌŵ Ƶŝƚ ĚĞ ƐƚĂƟƐƟĞŬ͘ ^ŝŐŵĂ ƐƚĂĂƚ ǀŽŽƌ ĚĞ ƐƚĂŶĚĂĂƌĚͲ

ĚĞǀŝĂƟĞ ǀĂŶ ĞĞŶ ŶŽƌŵĂĂůǀĞƌĚĞůŝŶŐ͘ ŝũ ĞĞŶ ŶŽƌŵĂĂůͲ ǀĞƌĚĞůŝŶŐǀĂŶĚĞƉƌŽĚƵĐƚŬǁĂůŝƚĞŝƚŝƐƐŝŐŵĂĞĞŶŵĂĂƚƐƚĂĨ

ǀŽŽƌ ŚĞƚ ƉĞƌĐĞŶƚĂŐĞ ǀĂŶ ĚĞ ƉƌŽĚƵĐƚĞŶ ĚĂƚ ďŝŶŶĞŶ ĞĞŶ

ŐĞƐƚĞůĚĞŬǁĂůŝƚĞŝƚƐŐƌĞŶƐǁŽƌĚƚŐĞƉƌŽĚƵĐĞĞƌĚ͘

&ŝŐƵƵƌϭ,Ğƚ/E<ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚŵŽĚĞů

ϭϯϰ dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϲ͖Ϯϵ;ϰͿ

ŝũSix SigmaŝƐĚŝƚƉĞƌĐĞŶƚĂŐĞϵϵ͕ϵϵϵϲϲй͕ŽĨǁĞůϯ͕ϰĨŽƵƚĞŶ

ƉĞƌϭϬ^ϲƉƌŽĚƵĐƚĞŶ͘ŝůů^ŵŝƚŚ͕ĞĞŶŝŶŐĞŶŝĞƵƌďŝũDŽƚŽƌŽůĂ͕

ǁŽƌĚƚ ĚĞ ǀĂĚĞƌ ǀĂŶ Six Sigma ŐĞŶŽĞŵĚ͘ /Ŷ ϭϵϴϲ ŝƐ ŚĞƚ

ďĞĚƌŝũĨ ďĞŐŽŶŶĞŶ ŵĞƚ ĚĞ ƚŽĞƉĂƐƐŝŶŐ ǀĂŶ Six Sigma ŽƉ

ĂůůĞƉƌŽĚƵĐƟĞƉƌŽĐĞƐƐĞŶ͘Six Sigma͕ĞĞŶǀŽŽƌďĞĞůĚǀĂŶĚĞ

ŶŐĞůƐĂŬƐŝƐĐŚĞ ďĞŶĂĚĞƌŝŶŐ͕ ǁĞƌĚ ĚĞ ďĞŶĂŵŝŶŐ ǀŽŽƌ ŚĞƚ

ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ĞŶ ĚĞ ŝŶŐĞŶŝĞƵƌƐƉƌĂŬƟũŬĞŶ ĚŝĞ Ěŝƚ ŶŝǀĞĂƵ

ŚĂĂůĚĞŶĞŶŚĞĞŌǀĞƌĚĞƌĞďĞŬĞŶĚŚĞŝĚŐĞŬƌĞŐĞŶĚŽŽƌ:ĂĐŬ

tĞůĐŚĚŝĞŚĞƚŝŶϭϵϵϱďŝũGeneral ElectricŝŶǀŽĞƌĚĞ;tĞůĐŚ͕

ϭϵϵϱͿ;&ŝŐƵƵƌϮͿ͘

ĞŶǀĂƌŝĂŶƚǀĂŶĚĞĞŵŝŶŐͲĐŝƌŬĞůŝƐŚĞƌŬĞŶďĂĂƌŝŶĮŐƵƵƌ

Ϯ͕ ĚĞ D/ͲƐƚĂƉƉĞŶ ĚŝĞ ŝŶ ĚĞ ĐŝƌŬĞů ĞŶ ŝŶ ĚĞ ĚƌŝĞŚŽĞŬ

ƌĞĐŚƚƐŽŶĚĞƌ ǀĞƌŵĞůĚ ǁŽƌĚĞŶ͘ Ğ ŐĞĚĂĐŚƚĞ ĂĐŚƚĞƌ Six SigmaŝƐĚĂƚĞĞŶĐŽŶƟŶƵĞŝŶƐƉĂŶŶŝŶŐŶŽĚŝŐŝƐŽŵƉƌŽĐĞƐͲ ǀĂƌŝĂƟĞƐƚĞďĞƉĞƌŬĞŶĞŶŽŵĚĞƉƌŽĚƵĐƟĞĞŶďĞƐůƵŝƚǀŽƌͲ ŵŝŶŐƐƉƌŽĐĞƐƐĞŶŵĞĞƚďĂĂƌƚĞŵĂŬĞŶ͘ŝŶŶĞŶŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞƐ

ŬƵŶŶĞŶŝŶĚŝǀŝĚƵĞŶĞĞŶƐĐŽƌĞŬƌŝũŐĞŶŝŶĚĞǀŽƌŵǀĂŶĞĞŶ

ŐĞŬůĞƵƌĚĞďĂŶĚ͕ŝŶĂŶĂůŽŐŝĞŵĞƚũƵĚŽŽĨŬĂƌĂƚĞ͘ĞďĂŶĚ

ĚƵŝĚƚŚĞƚƐƵĐĐĞƐǀĂŶƚŽĞƉĂƐƐŝŶŐǀĂŶSix SigmaͲĐŽŶĐĞƉƚĞŶ

ĂĂŶĞŶĚĞŵĂƚĞǁĂĂƌŝŶŝĞŵĂŶĚnjŝĐŚĞdžƉĞƌƚŽƉĞĞŶďĞƉĂĂůĚ

ŐĞďŝĞĚŵĂŐŶŽĞŵĞŶ͘

ĞŚĂůǀĞĚĞŝŶƚƌŽĚƵĐƟĞǀĂŶĚĞnjĞƚǁĞĞŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚŵŽĚĞůͲ ůĞŶ ǁĞƌĚ ŽŶĚĞƌnjŽĞŬ ƵŝƚŐĞǀŽĞƌĚ ŶĂĂƌ ŽǀĞƌůĞǀŝŶŐƐŬĂŶƐĞŶ

ǀĂŶ ďĞĚƌŝũǀĞŶ ;'ĞƵƐ͕ ϭϵϵϳͿ͘ ĂĂƌƵŝƚ ďůĞĞŬ ĚĂƚ ĚĞ ŐĞŵŝĚͲ ĚĞůĚĞ ůĞǀĞŶƐĚƵƵƌ ǀĂŶ ďĞĚƌŝũǀĞŶŶŝĞƚůĂŶŐĞƌǁĂƐĚĂŶ ϭϮ͕ϱ

ũĂĂƌ͘ Ğ ŐƌŽŽƩĞ ǀĂŶ ŚĞƚ ďĞĚƌŝũĨ ŚĂĚ ŐĞĞŶ ŝŶǀůŽĞĚ ŽƉ ĚĞ

ůĞǀĞŶƐĚƵƵƌĞŶĚĞǁŝŶƐƚďůĞĞŬŐĞĞŶŝŶĚŝĐĂƚŽƌǀĂŶĚĞƐƚƌƵĐͲ ƚƵƌĞůĞ ŐĞnjŽŶĚŚĞŝĚ ǀĂŶ ĞĞŶ ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞ͘ Ğ ĨŽĐƵƐ ŽƉ ŚĞƚ

ŵĞŶƐĞůŝũŬƚĂůĞŶƚĞŶĚĞǁĞƌŬŐĞŵĞĞŶƐĐŚĂƉ͕ĞŶŚĞƚĂĂŶƐƚĞůͲ ůĞŶ ĞŶ ďĞŚŽƵĚĞŶ ǀĂŶ ďĞŬǁĂŵĞ ŵĞŶƐĞŶ ďůĞĞŬ ĚĂĂƌĞŶͲ

ƚĞŐĞŶĞĞŶƐƵĐĐĞƐĨĂĐƚŽƌ͕ŝŶ ĐŽŵďŝŶĂƟĞŵĞƚŚĞƚǀĞƌŵŽŐĞŶ

ŽŵĂĚĞƋƵĂĂƚŝŶƚĞƐƉĞůĞŶŽƉǀĞƌĂŶĚĞƌŝŶŐĞŶŝŶĚĞŵĂƌŬƚĞŶ

ĚĞŽŵŐĞǀŝŶŐǁĂĂƌŝŶŚĞƚďĞĚƌŝũĨĂĐƟĞĨǁĂƐ͘hŝƚŚĞƚŽŶĚĞƌͲ njŽĞŬŬǁĂŵŶĂĂƌǀŽƌĞŶĚĂƚŚĞƚůĞƌĞŶĚǀĞƌŵŽŐĞŶǀĂŶĞĞŶ

ŽŶĚĞƌŶĞŵŝŶŐďĞůĂŶŐƌŝũŬǁĂƐ͕ĞǀĞŶĂůƐĚĞŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞĐƵůƚƵƵƌ͘

ĞnjĞ ŽŶĚĞƌǁĞƌƉĞŶ ǁĞƌĚĞŶ ƌĞŐĞůŵĂƟŐ ŝŶ ĚĞ ůŝƚĞƌĂƚƵƵƌ

ďĞƐƉƌŽŬĞŶĞŶǁĂƌĞŶŵĞĞƌŽĨŵŝŶĚĞƌĚƵŝĚĞůŝũŬĂĨŐĞůĞŝĚǀĂŶ

&ŝŐƵƵƌϮ^ŝdž^ŝŐŵĂ;tĞůĐŚ͕ϭϵϵϱͿ

ĚĞďĞƐƉƌŽŬĞŶŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚŵŽĚĞůůĞŶ͘ĂƚŐĞůĚƚŽŽŬǀŽŽƌ

͚ŵĂĂƚƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬǀĞƌĂŶƚǁŽŽƌĚŽŶĚĞƌŶĞŵĞŶ͛;DsKͿ͘

͚DĂĂƚƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬĞǀĞƌĂŶƚǁŽŽƌĚĞůŝũŬŚĞŝĚ͛ŝƐĞĞŶƚĞƌŵƵŝƚĚĞ

ũĂƌĞŶnjĞǀĞŶƟŐ;,ĂŶĞŬĂŵƉĞ͘Ă͕͘ϮϬϬϱͿĞŶŬĞŶĚĞƚǁŝŶƟŐũĂĂƌ

ůĂƚĞƌĞĞŶǀĞƌƌĂƐƐĞŶĚĞcome-backĂůƐŵĂĂƚƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬǀĞƌͲ ĂŶƚǁŽŽƌĚŽŶĚĞƌŶĞŵĞŶ͘,ĞƚŝƐŽƉƚĞǀĂƩĞŶĂůƐĞĞŶƌĞĂĐƟĞ

ŽƉĚĞĮdžĂƟĞŽƉĂĂŶĚĞĞůŚŽƵĚĞƌƐǁĂĂƌĚĞĞŶŽƉĚĞŝŶǀůŽĞĚ

ǀĂŶEŽŶͲ'ŽǀĞƌŶŵĞŶƚĂůKƌŐĂŶŝƐĂƟŽŶƐ;E'K͛ƐͿĚŝĞŝŶƐƚĂĂƚ

ďůĞŬĞŶŚĞƚƉƵďůŝĞŬƚĞŵŽďŝůŝƐĞƌĞŶ͘ĞƉƌŽƚĞƐƚĞŶƚĞŐĞŶĚĞ

ĚƵŵƉŝŶŐ ǀĂŶ ĚĞ ŽůŝĞŽƉƐůĂŐƚĂŶŬ ĞŶƚ ^ƉĂƌ ;ϭϵϵϱͿ ǁĂƌĞŶ

ĚĂĂƌĞĞŶǀŽŽƌďĞĞůĚǀĂŶ͕ĞǀĞŶĂůƐĚĞƉƵďůŝĞŬĞǁĞĞƌƐƚĂŶĚ

ƚĞŐĞŶ ĚĞ ƚĞƌ ĚŽŽĚ ǀĞƌŽŽƌĚĞůŝŶŐ ǀĂŶ KŐŽŶŝͲƐƚĂŵŚŽŽĨĚĞŶ

ŝŶĚĞŽůŝĞƌŝũŬĞEŝŐĞƌͲĚĞůƚĂĞĞŶũĂĂƌĞĞƌĚĞƌ͘DsKƌŝĐŚƚnjŝĐŚ

ŽƉĚƌŝĞŐĞďŝĞĚĞŶ͘ůůĞƌĞĞƌƐƚĚĞŵĂŶŝĞƌǁĂĂƌŽƉďĞĚƌŝũǀĞŶ

ŽŵŐĂĂŶ ŵĞƚ ŚƵŶ ƉĞƌƐŽŶĞĞů͕ ĂƌďĞŝĚƐŽŵƐƚĂŶĚŝŐŚĞĚĞŶ͕

ĂĨŶĞŵĞƌƐ͕ŬůĂŶƚĞŶĞŶŬĂƉŝƚĂĂůǀĞƌƐĐŚĂīĞƌƐ͘ĂĂƌŶĂĂƐƚnjŝũŶ

Ğƌ ĚĞ ĞdžƚĞƌŶĞ ŐĞǀŽůŐĞŶ ǀĂŶ ŽŶĚĞƌŶĞŵŝŶŐƐĂĐƟǀŝƚĞŝƚĞŶ͕

ĚĞǁĞƌŬŐĞůĞŐĞŶŚĞŝĚĞŶĚĞĞīĞĐƚĞŶŽƉŚĞƚŵŝůŝĞƵ͘ŶĂůƐ

ůĂĂƚƐƚĞ ĚĞ ĂĐƟǀŝƚĞŝƚĞŶ ĚŝĞ ďĞĚƌŝũǀĞŶ ŽŶƚǁŝŬŬĞůĞŶ ǀŽŽƌ

ĚĞ ƐĂŵĞŶůĞǀŝŶŐ͕ ƌĞƐƉĞĐƟĞǀĞůŝũŬ ǀŽŽƌ ĚĞ ůŽĐĂƟĞ ǁĂĂƌ njĞ

ŐĞǀĞƐƟŐĚnjŝũŶ;^Z͕ϮϬϬϬ͖^ůƵLJƚĞƌŵĂŶ͕ϮϬϬϰͿ͘

KƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚ ůĞƌĞŶ ǁĂƐ ĞĞŶ ŽŶĚĞƌǁĞƌƉ͕ ĚĂƚ ŝŶ ĚĞ

ďĞƐƉƌŽŬĞŶ ƉĞƌŝŽĚĞ ĞǀĞŶĞĞŶƐ ƚŽƚ ĚĞ ǀĞƌďĞĞůĚŝŶŐ ƐƉƌĂŬ͘

WĞƚĞƌ^ĞŶŐĞǁĂƐŚŝĞƌĞĞŶďĞůĂŶŐƌŝũŬĞǀĞƌƚŽůŬĞƌǀĂŶ;^ĞŶŐĞ͕

ϭϵϵϬͿ͘,ĞƚŐĞŚĞƵŐĞŶǀĂŶĞĞŶŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞ͕ǁĂĂƌŵĞĞǁĞƌĚ

ǀŽŽƌŬŽŵĞŶ ĚĂƚ ŚĞƚnjĞůĨĚĞ ƚLJƉĞ ĨŽƵƚ ŬĞĞƌ ŽƉ ŬĞĞƌ ǁĞƌĚ

ŐĞŵĂĂŬƚ͕ǁĂƐĚĞĠĠŶǀĂŶĚĞďĞůĂŶŐƌŝũŬĞĞůĞŵĞŶƚĞŶǀĂŶ

͚ŽƌŐĂŶŝƐĂƚŽƌŝƐĐŚůĞƌĞŶ͛͘>ĞƌĞŶďĞƚƌŽĨŚĞƚŚĞůĞŐĞďŝĞĚǀĂŶ

ŽŶĚĞƌŶĞŵŝŶŐƐĂĐƟǀŝƚĞŝƚĞŶĞŶŬŽŶŽŽŬƐƉĞĐŝĮĞŬŽƉǀĞŝůŝŐͲ ŚĞŝĚ ǀĂŶ ƚŽĞƉĂƐƐŝŶŐ njŝũŶ͘ Ğ ĂĂŶŶĂŵĞ ǁĂƐ ĚĂƚ ŶŝĞƚ ĚĞ

ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞƐnjĞůĨůĞƌĞŶ͕ŵĂĂƌǁĞůĚĞŵĞĚĞǁĞƌŬĞƌƐǀĂŶĚĞ

ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞ͘^ĞŶŐĞďĞƐĐŚƌĞĞĨĚĞŝŶnjĞƚĞŶĚĞĚŝƐĐŝƉůŝŶĞƐĚŝĞ

ŶŽĚŝŐ njŝũŶ Žŵ ŵĞĚĞǁĞƌŬĞƌƐ ƚĞ ƐƟŵƵůĞƌĞŶ Žŵ ĐŽůůĞĐƟĞĨ

ƚĞ ůĞƌĞŶ͘ Ğ ƚŽĞƉĂƐƐŝŶŐ ǀĂŶ ƐLJƐƚĞĞŵůĞĞƌ ŵĞƚ ĨĞĞĚďĂĐŬͲ ŵĞĐŚĂŶŝƐŵĞƐ ǁĂƐ ŶŽĚŝŐ ǀŽŽƌ ĚĞ ŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐ ǀĂŶ ĞĞŶ

ůĞƌĞŶĚĞ ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞ͘ ŐLJƌŝƐ ǁĞƌŬƚĞ ŚĞƚ ŵĞĐŚĂŶŝƐŵĞ ǀĂŶ

ůĞƌĞŶŶĂĚĞƌƵŝƚĞŶŝŶƚƌŽĚƵĐĞĞƌĚĞĞĞŶŝŶĚĞůŝŶŐŝŶĞŶŬĞůͲĞŶ

ĚƵďďĞůůŽŽƉƐ ůĞĞƌƉƌŽĐĞƐƐĞŶ͘ /Ŷ ŚĞƚ ůĂĂƚƐƚĞ ŐĞǀĂů ǁĞƌĚĞŶ

ŶŝĞƚ ĂůůĞĞŶ ƐŝƚƵĂƟŽŶĞůĞ ŽŶĚĞƌĚĞůĞŶ ŐĞĂŶĂůLJƐĞĞƌĚ ĞŶ

ĂĂŶŐĞƉĂƐƚ͕ŵĂĂƌƐƚŽŶĚĞŶŽŽŬĚĞƵŝƚŐĂŶŐƐƉƵŶƚĞŶǀĂŶĚĞ

ŽƌŐĂŶŝƐĂƟĞƚĞƌĚŝƐĐƵƐƐŝĞ;ƌŐLJƌŝƐ͕ϭϵϳϲ͕ϭϵϵϮ͖/>K͕ϭϵϵϮͿ͘

4. Arbeidsveiligheid

ůǀŽƌĞŶƐ ŝŶ ƚĞ ŐĂĂŶ ŽƉ ĚĞ ŬĞŶŶŝƐŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐ ŽǀĞƌ ŚĞƚ

ŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐǀĂŶĂƌďĞŝĚƐŽŶŐĞǀĂůůĞŶnjĂůŝŶĚŝƚŚŽŽĨĚƐƚƵŬ

ĞĞƌƐƚĞĞŶŬŽƌƚŽǀĞƌnjŝĐŚƚǁŽƌĚĞŶŐĞŐĞǀĞŶǀĂŶĚĞĂĂŶƚĂůůĞŶ

ĞŶĚĞŝŶĐŝĚĞŶƟĞƐ;ŶŝĞƵǁĞŐĞǀĂůůĞŶͿǀĂŶĂƌďĞŝĚƐŽŶŐĞǀĂůůĞŶ

ďŝŶŶĞŶĞŶďƵŝƚĞŶEĞĚĞƌůĂŶĚ;Αϰ͘ϭͿ͘sĞƌǀŽůŐĞŶƐŬŽŵƚŚĞƚ

ŽŶŐĞǀĂůƐƉƌŽĐĞƐĂĂŶďŽĚĞŶĞĞŶĂĂŶƚĂůĚĞƚĞƌŵŝŶĂŶƚĞŶĚŝĞ

ĞĞŶ ƌŽů ŝŶ Ěŝƚ ƉƌŽĐĞƐ ƐƉĞůĞŶ͕ ǁĂĂƌŽŶĚĞƌ ĚĞ ŝŶǀůŽĞĚ ǀĂŶ

ƚĞĐŚŶŽůŽŐŝĞ͕ ǀĂŶ ŽŶŐĞǀĂůƐƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ ĞŶ ǀĂŶ ƚĂĂůǀĂĂƌĚŝŐͲ ŚĞŝĚ ;Α ϰ͘ϮͿ͘ Ğ ĚĞƌĚĞ ƉĂƌĂŐƌĂĂĨ ďĞŚĂŶĚĞůƚ ĞĞŶ ĂĂŶƚĂů

ŵŽĚĞůůĞŶǀŽŽƌĂƌďĞŝĚƐŽŶŐĞǀĂůůĞŶ͕njŽĂůƐŚĞƚEĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

dƌŝƉŽĚͲŵŽĚĞů͕ ŚĞƚ KĐĐƵƉĂƟŽŶĂů ĐĐŝĚĞŶƚ ZĞƐĞĂƌĐŚ hŶŝƚ

;KZhͲŵŽĚĞůͿ Ƶŝƚ ǁĞĚĞŶ ĞŶ ŚĞƚ ŵŽĚĞů ǀĂŶ ĚĞ EĞĚĞƌͲ ůĂŶĚƐĞ͕ 'ƌŝĞŬƐĞ ĞŶ ƌŝƚƐĞ tŽƌŬŐƌŽƵƉ KĐĐƵƉĂƟŽŶĂů ZŝƐŬ

dŝũĚƐĐŚƌŝŌǀŽŽƌƚŽĞŐĞƉĂƐƚĞƌďŽǁĞƚĞŶƐĐŚĂƉϮϬϭϲ͖Ϯϵ;ϰͿ ϭϯϱ

DŽĚĞů;tKZDͿ;Αϰ͘ϯͿ͘ĞůĂĂƚƐƚĞĚƌŝĞƉĂƌĂŐƌĂĨĞŶŐĞǀĞŶ

ĞĞŶ ŽǀĞƌnjŝĐŚƚ ǀĂŶ ŽŶƚǁŝŬŬĞůŝŶŐĞŶ ŝŶ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŵĂŶĂŐĞͲ ŵĞŶƚ ;Α ϰ͘ϰͿ͕ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐĐƵůƚƵƵƌ ĞŶ ʹŬůŝŵĂĂƚ ;Α ϰ͘ϱͿ ĞŶ

ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚƐŝŶƚĞƌǀĞŶƟĞƐ;Αϰ͘ϲͿ͘

ϰ͘ϭĞĂĂŶƚĂůůĞŶ

tĞƌŬŐĞǀĞƌƐŚĂĚĚĞŶŝŶEĞĚĞƌůĂŶĚǀĂŶĂĨϭϵϭϭĚĞǁĞƩĞůŝũŬĞ

ǀĞƌƉůŝĐŚƟŶŐ Žŵ ĂƌďĞŝĚƐŽŶŐĞǀĂůůĞŶ ĞŶ ďĞƌŽĞƉƐnjŝĞŬƚĞŶ ƚĞ

ŵĞůĚĞŶ ďŝũ ĚĞ ƌďĞŝĚƐŝŶƐƉĞĐƟĞ͘ ĞnjĞ ǀĞƌƉůŝĐŚƟŶŐ ŚĞĞŌ

ŶŽŽŝƚŐĞĨƵŶĐƟŽŶĞĞƌĚ͘ĂƚďůĞĞŬƵŝƚĚĞůĂŐĞĐŝũĨĞƌƐĞŶƵŝƚ

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ŵĞĞƌĚĞƌĞ ƐĐĞŶĂƌŝŽ͛Ɛ ƚŽƚ ĞĞŶ ĐĞŶƚƌĂůĞ ŐĞďĞƵƌƚĞŶŝƐ ŬĂŶ

ůĞŝĚĞŶ ĞŶ ĚĂĂƌŶĂ ƚŽƚ ͚ŐĞǀŽůŐĞŶ͕͛ njŽĂůƐ ƐĐŚĂĚĞ ĞŶ ŽŶŐĞͲ ǀĂůůĞŶ͘ Ğ ŵĞƚĂĨŽŽƌ ŚĞĞŌ ĞĞŶ ǀĞƌďŽƌŐĞŶ ƟũĚƐĚŝŵĞŶƐŝĞ͘

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ƐƚŽƉƉĞŶ ŽĨ ƚĞ ǀĞƌƚƌĂŐĞŶ͘ KZD ŝƐ ĚLJŶĂŵŝƐĐŚ ŵŽĚĞů ǀĂŶ

ďĂƌƌŝğƌĞƐŵĞƚĞĞŶŽŶĚĞƌƐĐŚĞŝĚƚƵƐƐĞŶǀĞƌƐĐŚŝůůĞŶĚƚLJƉĞƐ

ďĂƌƌŝğƌĞƐ͘ƌnjŝũŶƉĂƐƐŝĞǀĞŚĂƌĚǁĂƌĞͲďĂƌƌŝğƌĞƐ͕ĚŝĞnjŽŶĚĞƌ

ĞŶŝŐĞŝŶƚĞƌǀĞŶƟĞŚƵŶĨƵŶĐƟĞǀĞƌǀƵůůĞŶ͘ŶĚĂĂƌŶĂĂƐƚnjŝũŶ

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ĞŶŝŐĞǀŽƌŵǀĂŶŵĞŶƐĞůŝũŬĞŝŶƚĞƌǀĞŶƟĞǀĞƌĞŝƐĞŶ͕njŽĂůƐĚĞ

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,Ğƚ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ŚĞĞŌ ǀŽŽƌ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ ǀĞƌĂŶƚǁŽŽƌĚĞͲ ůŝũŬŚĞĚĞŶĚŝĞŝŶŚĞƚũĂƌŐŽŶĚĞ͚ĚĞůŝǀĞƌLJƐLJƐƚĞŵƐ͛ǁŽƌĚĞŶ

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ŽŶƚǁĞƌƉĐŽŶƐĞƋƵĞŶƟĞƐ ǀŽŽƌ ǀĞŝůŝŐŚĞŝĚ ĂĂŶ ŽŶƚǁĞƌƉĞƌƐ

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͚ŵĞŶƐĞůŝũŬĞ ĨĂĐƚŽƌ͛ ŽĨ ŵĞŶƐĞůŝũŬĞ ĨŽƵƚĞŶ͘ ĞnjĞ ƐŽĐŝŽͲ ƚĞĐŚŶŝƐĐŚĞ ƐLJƐƚĞĞŵŵŽĚĞůůĞŶ ŐĞǀĞŶ ŐĞĞŶ ĂĂŶǁŝũnjŝŶŐĞŶ

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ĞǀĞŶĞĞŶƐ͘ ĐƟĞƐ ĞŶ ĨŽƵƚĞŶ ǀĂŶ ǁĞƌŬŶĞŵĞƌƐ ŬǁĂŵĞŶ

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ŶĂďŝũŚĞŝĚǀĂŶŐĞǀĂĂƌůŝũŬĞŵĂĐŚŝŶĞƐƟũĚĞŶƐŚĞƚǀĞƌŚĞůƉĞŶ

ǀĂŶ ŵĂĐŚŝŶĞƐƚŽƌŝŶŐĞŶ͘ sŽůŐĞŶƐ ĚĞ ŽŶĚĞƌnjŽĞŬĞƌƐ ǁĂƐ ĚĞ

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