[CONCEPTVERSIE MASTERTHESIS ACCOUNTANCY: GOVERNANCE IN DE ZORG]

[Pick the date]

[

CONCEPTVERSIE MASTERTHESIS ACCOUNTANCY:

GOVERNANCE IN DE ZORG

]

Tim Be

ets

2011

Versl

agg

eving

in

de

zo

rg

over zor

g:

een

zo

rg

enki

ndj

e?

In dit onderzoek is de inhoud van de jaarverslagen van vijftig zorginstellingen onderzocht op informatie over zorg en productie. Resultaten tonen aan dat zorginstellingen binnen de cure sector meer informatie over dit onderwerp verschaffen dan zorginstellingen binnen de care sector. Daarnaast wordt resultaat gevonden voor de hypothese dat de grootte van een zorginstelling van invloed is op de mate van informatie over zorg en productie in het jaarverslag en dat de omvang van de Raad van Bestuur eenzelfde invloed heeft. Geen resultaten worden gevonden voor de invloed van het financiële resultaat en de omvang van de Raad van Toezicht van een zorginstelling. Bij het opstellen van de hypotheses en de discussie over de resultaten wordt gebruik gemaakt van met name de agency theorie en de stakeholder

theorie, aanvullend worden nog de stewardship theorie, legitimatie theorie en de institutionele theorie gebruikt.

Rijksuniversiteit Groningen

Faculteit Economie en Bedrijfskunde Studierichting MSc. Accountancy

Naam: Tim Beets

Studentnummer: 1452320

Adres: Vondellaan 136

Telefoon: 0634400285

Email: timbeets@live.nl Scriptiestageplek: Ernst & Young Scriptiebegeleider: Prof. J.T. Degenkamp

VOORWOORD

Geachte lezer,

Deze scriptie is geschreven in het kader van de masteropleiding Accountancy aan de Rijksuniversiteit Groningen. Deze scriptie is bedoeld om een inzicht te verkrijgen in hoeverre er in het jaarverslag van zorginstellingen aandacht wordt besteed aan prestaties op het gebied van zorg en productie. Het idee dat bij een zorginstelling niet de financiële resultaten, maar de kwaliteit van de geleverde zorg centraal staat lijkt een logische aanname. Toch is dit beeld (nog) niet terug te zien in de jaarverslagen over 2010, vaak overheersen de ‘cijfertjes’.

De titel van de scriptie: Verslaggeving in de zorg over zorg: een zorgenkindje? stelt de vraag hoe het met de verslaggeving over zorg en productie in het jaarverslag gesteld is en of verbeteringen nodig zijn. In dit onderzoek worden verschillen aangetoond tussen typen zorginstellingen en worden organisatiekenmerken onderzocht op hun mogelijke invloed op de hoeveelheid informatie over zorg en productie in het jaarverslag.

De scriptie die hier voor u ligt is het resultaat van viereneenhalve maand werk, bestaande

uit brainstormen, literatuur onderzoek, overleg met begeleiders, doornemen van jaarverslagen, uitvoeren statistische analyses, veel typewerk, maar ook veel gezelligheid met de mede scriptanten bij Ernst & Young Groningen. Het was een redelijk lang traject dat lang niet altijd even makkelijk verliep, maar uiteindelijk een resultaat opleverde waar ik erg tevreden mee ben! Ik hoop dat u deze scriptie met plezier zult lezen.

Bedankt voor uw tijd en interesse,

Met vriendelijke groet,

INHOUDSOPGAVE

Voorwoord 2

1. Inleiding 4

1.1 Introductie 4

1.2 Probleemstelling & Deelvragen 8

1.3 Opzet scriptie 9

2. Literatuur bespreking en afleiding hypothese 10

2.1 Wet- en regelgeving 10

2.2 Zorgbrede Governancecode 11

2.3 Care & cure 13

2.4 Informatie over zorg in het jaarverslag 14

2.5 Het belang van vrijwillige (niet-financiële) informatie vanuit wetenschappelijke theorieën 15

2.5.1 Agency theorie 15 2.5.2 Stakeholder theorie 18 2.5.3 Stewardship theorie 22 2.5.4 Legitimatie theorie 23 2.5.5 Institutionele theorie 24 2.6 Hypothesen 25 2.7 Overzicht hypothesen 33 3. Onderzoeksontwerp 34 3.1 Selectie zorginstellingen 34 3.2 Variabelen 35 3.2.1 Afhankelijke variabele 35 3.2.2 Onafhankelijke variabelen 35 3.2.3 Controle variabelen 36 3.3 Regressieanalyse 36

4. Analyse van de resultaten 38

4.1 Beschrijvende Statistiek 38

4.2 Correlatiematrix 39

4.3 Lineaire regressie & hypothese toetsing 40

4.4 Discussie Resultaten 42

4.5 Overzicht uitkomsten hypothesetoetsing 46

5. Samenvatting & Conclusie 47

5.1 Samenvatting & Conclusie 47

5.2 Beperkingen van het onderzoek 48

5.3 Mogelijkheden voor vervolgonderzoek 49

Referenties 51

Nawoord 55

Bijlagen 57

Bijlage 1: Zorginstellingen die meegenomen zijn in het onderzoek 57

1. INLEIDING

1.1 INTRODUCTIE

Grote problemen in de afgelopen jaren bij zorginstellingen, zoals bij de IJsselmeerziekenhuizen, thuiszorgorganisatie Meavita en gehandicapteninstelling Philadelphia, hebben ervoor gezorgd dat de rol van de bestuurders en toezichthouders in de zorg en de verslaggeving van zorginstellingen veel besproken is (NRC, 2008; Volkskrant, 2009). Dat de verslaggeving van zorginstellingen in Nederland niet altijd even goed is, blijkt ook uit recent onderzoek naar de verslaggeving van ziekenhuizen op onder andere het gebied van corporate

governance (Van der Beek et. al 2011).

Uit deze recente artikelen uit verschillende kranten blijkt dat op het gebied van transparantie, verantwoording en verslaggeving bij zorginstellingen nog voldoende ruimte is voor verbetering. De aandacht bij het lezen van een jaarverslag gaat niet meer uit naar alleen de jaarrekening, waarin de financiële resultaten vermeld staan. Vanuit het maatschappelijk verkeer wordt tegenwoordig veel waarde gehecht aan de niet-financiële informatie in het jaarverslag, hierbij kan gedacht worden aan verslaggeving over maatschappelijk verantwoord ondernemen (MVO), risicoverslaggeving en verslaggeving met betrekking tot normen van goed bestuur (corporate governance). Omdat dit een ontwikkeling is die nog niet heel lang geleden begonnen is, is lang niet altijd duidelijke regelgeving aanwezig over de verslaggeving van niet-financiële informatie. Voor de zorgsector is in de Zorgbrede Governancecode de governance verantwoording in het jaarverslag (jaardocument) voorgeschreven. De Zorgbrede Governance code is volgens een ‘comply or explain’ (‘pas toe of leg uit’) principe opgesteld, dit wil zeggen dat zorginstellingen de principes moet toepassen of uitleggen waarom en op welke punten de zorginstelling van de code afwijkt. Een mogelijk gevolg van dit ‘pas toe of leg uit’ principe is verscheidenheid tussen zorginstellingen in de toepassing van de principes in het jaarverslag. Dat verschillen bestaan tussen zorginstellingen in naleving, van de Zorgbrede Governance in het jaarverslag, blijkt uit recente onderzoeken (Ernst & Young, 2010a; Van der Beek et. al 2011). In

deze onderzoeken is de naleving van de gehele Zorgbrede Governancecode onderzocht, wat een breed en totaal overzicht geeft van de mate van naleving van de code door zorginstellingen.

Dit onderzoek richt zich specifiek op één onderdeel van de Zorgbrede Governancecode, namelijk de mate van verantwoording over zorg en productie in het jaarverslag van Nederlandse zorginstellingen. De reden om voor dit onderdeel te kiezen is dat uit onderzoek is gebleken dat op dit onderdeel van de Governancecode zorginstellingen gemiddeld het laagst scoren (Ernst & Young, 2010a). De belangrijkste doelstellingen van dit onderzoek zijn om te onderzoeken in hoeverre organisatiekenmerken van zorginstellingen van invloed zijn op de mate van (vrijwillige) verslaggeving over zorg en productie in het. Daarnaast beschrijft dit onderzoek de mate van verslaggeving over zorg en productie in het jaarverslag en zal

geprobeerd worden een verklaring te vinden voor een bepaalde mate van

informatieverschaffing over zorg en productie door Nederlandse zorginstellingen, door

organisatiekenmerken te onderzoeken op mogelijke invloed op de mate van

informatieverschaffing.

De verslaggeving door zorginstellingen over de zorg en productie is grotendeels een vorm van vrijwillige informatie, zorginstellingen kunnen dus zelf bepalen of zij deze informatie wel of niet opnemen in hun jaarverslag. De keuze om bepaalde informatie wel of niet te verstrekken door middel van publicatie in het jaarverslag kan worden beïnvloed door bepaalde kenmerken van de organisatie. In de wetenschappelijke literatuur is al veel geschreven over organisatiespecifieke kenmerken die van invloed zijn op de (vrijwillige) informatieverschaffing, (Ahmed en Courits, 1999; Cheng en Courtenay, 2006; Eng en Mak, 2003; Healy en Palepu, 2001; Meek et. al, 1995). In iets mindere mate, is de literatuur specifiek gericht op de invloed van board

composition, ofwel samenstelling Raad van Bestuur en/of Raad van Toezicht op de mate van

(vrijwillige) informatieverschaffing (Cheng en Courtenay 2006; Eng en Mak, 2003; Gul en Leung, 2004; Lim et. al, 2007; Nordin en Hussin, 2009). Dit onderzoek is nog verder gespecificeerd door zich te richten op de invloed van organisatiekenmerken van Nederlandse zorginstellingen op de mate van disclosure over zorg en productie in het jaarverslag.

De reden voor zorginstellingen om vrijwillig informatie over de zorgproductie op te nemen in het jaarverslag zal worden beschreven vanuit verschillende theorieën op het gebied van accountancy, waaronder de agency theorie, de stakeholder theorie, de institutionele theorie, legitimatie theorie en stewardship theorie. In de agency theorie, waarbij de belangentegenstellingen tussen agenten en principalen centraal staan, kan een verklaring gevonden worden voor het feit dat zorginstellingen aan vrijwillige informatieverschaffing doen. Een breder perspectief dan de traditionele manager-aandeelhouder relatie is de stakeholder theorie. Het maatschappelijk verkeer is hier een van de belangrijkste stakeholders omdat beschikbare goede zorg van algemeen belang is. Vanuit de stakeholder theorie bezien, kan gesteld worden dat vrijwillige informatieverschaffing een mechanisme is om de informatieasymmetrie tussen het management en de stakeholder te verminderen en hiermee de kosten die deze informatieasymmetrie met zich mee brengt (Khlifi en Bouri, 2010). De stakeholder theorie gaat verder dan de agency theorie, omdat vanuit de stakeholder theorie organisaties niet alleen naar de belangen van de aandeelhouders kijken maar naar meerdere stakeholders (Freeman and Evan, 1990; Freeman

and Liedtka, 1991). De institutionele theorie bekijkt de reden voor vrijwillige

informatieverschaffing vanuit een ander perspectief, namelijk dat organisaties het gedrag van een ander kopiëren. Dit kan gebeuren als gevolg van externe druk, zoals wet- en regelgeving, maar ook omdat een fenomeen in een sector als normaal wordt beschouwd. De legitimatie theorie gaat ervan uit dat organisaties duidelijk moeten maken welke sociale betekenis hun activiteiten hebben en op deze manier hun bestaansrecht aantonen aan het maatschappelijk verkeer. Dit is mogelijk aan de hand van de, in dit onderzoek centraal staande (vrijwillige) informatieverschaffing (Lindblom, 1984; Guthrie en Parker, 1989; Patten, 1992, 2002). Door middel van het publiceren van vrijwillige informatie kan een zorginstelling het nut van zijn activiteiten aan het maatschappelijk verkeer duidelijk maken en hiermee zijn bestaansrecht. Ten slotte de stewardship theorie: deze theorie heeft een geheel ander uitgangspunt dan de agency

theorie: de stewardship theorie gaat uit van het feit dat managers niet door individuele motieven

gedreven worden, maar dat zij dezelfde belangen hebben als de principalen van een organisatie. Voor de (vrijwillige) informatieverschaffing door zorginstellingen zou dit betekenen, dat de managers en bestuurders van een zorginstelling hetzelfde belang hebben als de stakeholders en in hun belang handelen. Als gevolg hiervan zouden de zorginstelling voldoen aan de

verwachting van stakeholders om informatie te verschaffen over de zorg en productie in het jaarverslag.

Zorginstellingen moeten elk jaar verantwoording afleggen over de manier waarop zij het geld besteden. Dit geld bestaat grotendeels uit ontvangen subsidies vanuit de AWBZ en Zorgverzekeringswet. De verantwoording leggen zij af in de Jaarverantwoording zorginstellingen. Het jaardocument, waarop het jaarverslag gebaseerd is, is vastgesteld door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) op grond van de Regeling Verslaggeving WTZi (RVW). Met ingang van verslagjaar 2007 zijn alle zorgaanbieders die onder de reikwijdte van deze regeling vallen, verplicht om het jaardocument te gebruiken voor hun jaarverantwoording. De jaarverantwoording bestaat uit drie onderdelen:

1. Het maatschappelijk verslag 2. De jaarrekening

3. De DigiMV: DigiMV is het deel van het jaardocument dat kwantitatieve gegevens bevat, die

zich lenen voor aanlevering in tabelvorm. DigiMV is ook de naam van de invoertool die voor de aanlevering van deze gegevens gebruikt wordt.

Voor dit onderzoek zal voornamelijk het maatschappelijk verslag van belang zijn, aangezien hierin de informatie over de zorgproductie opgenomen wordt.

Dit onderzoek onderscheidt zich van eerdere onderzoeken doordat het zich alleen op het onderdeel zorg en productie richt, waardoor specifieker onderzoek naar dit onderdeel gedaan wordt dan tot nu toe het geval was. Vervolgens probeert dit onderzoek te onderzoeken of organisatiekenmerken van invloed zijn op de mate van informatie over zorg en productie in het jaarverslag van zorginstellingen. Op deze manier probeert dit onderzoek bij te dragen aan de wetenschappelijke literatuur op het gebied van (vrijwillige) informatieverschaffing en corporate

governance in het jaarverslag van zorginstellingen in Nederland. De kennis die met behulp van

dit onderzoek opgedaan kan worden, zal hopelijk bijdragen aan het hebben van een duidelijk overzicht van de mate van (vrijwillige) informatieverschaffing over de zorgproductie door Nederlandse zorginstellingen. Een tweede doel van dit onderzoek is het verklaren van verschillen in de mate van informatieverschaffing tussen de verschillende (sectoren)

zorginstellingen. Een betere kennis en overzicht van informatieverschaffing over zorgproductie kan helpen bij het beoordelen van de prestaties van de zorginstellingen. Dit sluit aan bij de huidige kritiek op de zorgsector dat ze niet voldoende transparant is en dat onvoldoende controle aanwezig is.

1.2 PROBLEEMSTELLING & DEELVRAGEN

Voor dit onderzoek is, naar aanleiding van de hiervoor kort toegelichte problematiek, de wetenschappelijke relevantie en de gevonden literatuur, de volgende probleemstelling en deelvragen ontwikkeld:

Probleemstelling: In welke mate zijn organisatiekenmerken van invloed op de verantwoording

over de zorg en productie (van kwalitatief goede zorg) in het jaarverslag van Nederlandse zorginstellingen?

Deelvragen:

- In hoeverre wordt in het jaarverslag van Nederlandse zorginstellingen verantwoording afgelegd over de zorg en productie?

- Aan de hand van welke kenmerken wordt de verantwoording over zorg en productie in het jaarverslag van Nederlandse zorginstellingen onderzocht?

- In welke mate zijn verschillen te onderkennen tussen de verschillende sectoren binnen de zorg in de mate van verantwoording over zorg en productie in het jaarverslag?

- Welke organisatiekenmerken zijn van invloed op de mate van verantwoording over zorg en productie in het jaarverslag?

- Welke conclusies en aanbevelingen over de mate verantwoording over zorg en productie in het jaarverslag, en over de organisatiekenmerken van de zorginstellingen die van invloed zijn op deze mate van verantwoording, kunnen naar aanleiding van de resultaten worden gedaan?

1.3 OPZET SCRIPTIE

De opbouw van de scriptie zal zijn: In dit eerste hoofdstuk is de aanleiding voor het onderwerp behandeld, daarnaast zijn kort de op dit onderzoek van toepassing zijnde theorieën en eerder gedane onderzoeken geïntroduceerd aan de hand van de literatuur, wat uiteindelijk heeft geresulteerd in de probleemstelling met hoofd- en deelvragen. In hoofdstuk 2 zal de relevante literatuur en wet- en regelgeving besproken worden en aan de hand van de theorie zullen de hypothesen worden afgeleid. In hoofdstuk 3 wordt de methode van onderzoek uitgelegd, vervolgens zal de onderzoeksopzet uiteengezet worden en de variabelen worden besproken. Hoofdstuk 4 zal de resultaten bevatten, hierin zal per hypothese de uitkomst besproken worden. De resultaten uit het vierde hoofdstuk zullen in het vijfde hoofdstuk bediscussieerd worden en volgt een conclusie. Daarnaast zullen de beperkingen van dit onderzoek en aanbevelingen voor vervolgonderzoek aan de orde komen in het laatste hoofdstuk.

2. LITERATUUR BESPREKING EN AFLEIDING HYPOTHESE

2.1 WET- EN REGELGEVING

Om tot een compleet beeld te komen van de verplichtingen van zorginstellingen met betrekking tot de jaarverantwoording zal hier de wet- en regelgeving waaraan zorginstellingen moeten voldoen worden uiteengezet. In de Jaarverantwoording 2010, die wordt vastgesteld door de Minister van Volkgezondheid, Welzijn en Sport, worden alle verplichte verantwoordingsvraagstukken voor zorginstellingen vermeld. Zorginstellingen moeten jaarlijks verantwoording afleggen over de manier waarop zij hun geld besteden. Dit geldt voor iedere zorginstelling die hiertoe verplicht is op grond van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). Wanneer zorginstellingen zorg aanbieden die in aanmerking komt voor subsidie op grond van de Zorgverzekeringswet of Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) hebben zij, om in aanmerking te komen voor de subsidie een toelating tot WTZi nodig. De Wet toelating zorginstellingen (WTZi) regelt deze toelatingen, stelt regels over goed bestuur op en bepaalt daarnaast in welke gevallen winst uitgekeerd mag worden. Het doel van de WTZi is om geleidelijk steeds meer vrijheid en verantwoordelijkheid voor de zorginstellingen te creëren, door minder overheidsbemoeienis met de capaciteit. Sinds 2007 zijn alle zorginstellingen die onder deze regeling vallen, verplicht om het jaardocument te gebruiken voor hun jaarverantwoording. Het jaardocument heeft drie functies:

1. Het voldoen aan de jaarlijkse verantwoordingsverplichting door gebruik te maken van het document.

2. Aan de hand van het jaardocument kunnen zorginstellingen het maatschappelijk verkeer een beeld geven van de organisatie.

3. Het bevorderen van transparantie van de zorgsector.

Het jaardocument bestaat uit drie onderdelen die een zorginstelling dient aan te leveren:

- Het maatschappelijk verslag: Het maatschappelijk verslag bevat de uitgangspunten

voor de verslaggeving, profiel van de organisatie, governance en beleid, inspanning en prestaties (Ministerie VWS, 2010). Het maatschappelijk verslag vervangt samen met de

kwantitatieve gegevens onder meer het vroegere kwaliteitsjaarverslag, het sociaal jaarverslag en het bestuursverslag bij de jaarrekening.

- De jaarrekening : De jaarrekening is gebaseerd op de Regeling verslaggeving WTZi.

- De bijlagen met kwantitatieve gegevens: Zorginstellingen dienen bijlagen met

kwantitatieve gegevens, dit verschilt per sector, digitaal aan te leveren via een webapplicatie (DigiMV) (Van der Beek et al, 2011).

In dit onderzoek zal de verantwoording over de zorg en productie centraal staan, dit is een onderdeel waar meer aandacht naar uit gaat de laatste tijd. De informatie die zorginstellingen publiceren over het zorgproces zal veelal in het maatschappelijk verslag te vinden zijn. Dit onderzoek heeft betrekking op het jaarverslag 2010, dit zal voor alle zorginstellingen die onder de WTZi vallen gelijk zijn aan het kalenderjaar 2010 omdat de Regeling Verslaggeving WTZi (RVW) gebroken boekjaren niet toestaat. De jaarverslaggeving van zorginstellingen is geregeld in de RVW, de structuur van de jaarverslaggeving zal hier kort toegelicht worden. De RVW stelt de vereisten van het Burgerlijk Wetboek boek 2 (BW2) Titel 9 bijna geheel integraal verplicht. Daarnaast stelt de RVW de RJ-Richtlijnen verplicht. Dit heeft tot gevolg dat voor zorginstellingen de RJ-Richtlijnen wettelijk verplicht zijn en dat verslaggevingregels voor de zorgsector kunnen veranderen, zonder tussenkomst van de minister van VWS, wanneer de Raad voor de Jaarverslaggeving de RJ-Richtlijnen wijzigt. Ten slotte bevat de RVW nog aanvullingen en beperkingen, deze zijn afhankelijk van de aard van de sector, de gewenste vergelijkbaarheid en de gewenste governance. De governance leidt ertoe dat aan het jaarverslag bijzondere en relatief uitgebreide eisen worden gesteld (Van der Beek et al, 2011).

2.2 ZORGBREDE GOVERNANCECODE

De regelgeving over corporate governance voor de zorg is uiteengezet in de Zorgbrede Governancecode. Deze code dient opgevat te worden als een samenbundeling van moderne, en breed gedragen, algemene opvattingen in de zorg over goed bestuur, toezicht en verantwoording (Brancheorganisaties Zorg, 2010). De Zorgbrede Governancecode is vastgesteld door de Brancheorganisaties Zorg (BoZ) en is opgesteld om tot een passende en minder belastende verantwoordingsstructuur te komen. De zorgbranche was een van de eerste branches

waarvoor eind 1999 door de Commissie Health Care Governance aanbevelingen voor good governance werden uitgebracht. De richtlijnen waren niet bindend, maar gaven wel een impuls aan de discussie over goed bestuur en goed toezicht bij zorgorganisaties. Vervolgens ontwikkelden enkele zorgbranches een eigen Governancecode, wat in 2005 leidde tot een gezamenlijke code: de zogenaamde Zorgbrede Governancecode. De Zorgbrede Governancecode werd met ingang van 1 januari 2006 van kracht. Dit betekent voor leden van deelnemende brancheorganisaties dat de naleving van de code geldt als een lidmaatschapsverplichting. De

leden van Brancheorganisaties Zorg zijn1:

- ActiZ organisatie van zorgondernemers

- Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) Nederland

- Nederlandse Federatie van Universitair Medisch Centra (NFU)

- NVZ, vereniging van Ziekenhuizen

- VGN, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland

Naleving houdt in dat zorginstellingen de codebepalingen toepassen en zo niet, aangeven waarom niet en op welke punten met behulp van welke vervangende regels van de Zorgbrede Governancecode afgeweken is (‘pas toe of leg uit’) (Brancheorganisaties Zorg, 2010). De Zorgbrede Governance code is een levend instrument en ontwikkelt zich voortdurend doordat het denken over good governance zich ontwikkelt, zowel bij de branches als bij de overheid, maar ook bij het maatschappelijk verkeer. Als gevolg van deze ontwikkelingen is de code geëvalueerd en voor 2010 zijn een aantal wijzigingen doorgevoerd, maar deze vallen buiten het bereik van dit onderzoek omdat de wijzigingen niet van toepassing zijn op de jaarverslaggeving van 2009. Het doel van de code is het aanzetten tot nadenken over het eigen functioneren en tot professionalisering van bestuur, toezicht en verantwoording. De code moet bijdragen aan het vertrouwen van de omgeving in de zorgorganisaties. De code betekent ook transparantie: het is duidelijk wat men van good governance kan verwachten en de plicht is aanwezig om zich daarover te verantwoorden. Een ander element dat bijdraagt aan deze code is zelfregulering. De zorgsector wil zelf dat het bestuur en toezicht goed functioneren. Door het heft zelf in handen te

nemen, sluit de code goed aan bij wat de sector zelf wil en wat zij nodig heeft. Dit leidt tot een hele andere motivatie dan wanneer van buitenaf door de overheid regels opgelegd worden. Ook het geven van voldoende ruimte door de overheid, om een goede invulling te geven aan maatschappelijk ondernemerschap, is een belangrijk doel van de code (Brancheorganisaties Zorg, 2010).

2.3 CARE & CURE

In de zorgsector wordt veelal een onderscheid gemaakt tussen twee sectoren, namelijk de ‘care

sector’ en de ‘cure sector’. De oorspronkelijke betekenis van cure en care is genezen en verzorgen,

twee hoofdfuncties van de gezondheidszorg. Care duidt op de doelstelling van die zorg: niet genezen staat voorop, maar verplegen en verzorgen. De doelstelling van cure is gericht op genezing en is meestal kortdurend. Deze indeling heeft tot gevolg dat men in de loop der tijd is gaan spreken van care en cure en van care- en cure-sectoren. De care-sector bestaat uit:

- De thuiszorg en het verpleeghuis

- De gehandicaptenzorg

- De geestelijke gezondheidszorg

De cure-sector bestaat uit:

- Universitair medisch centra

- Topklinische ziekenhuizen

- Algemene ziekenhuizen.

Voor de patiënten zijn beide sectoren van belang omdat het mogelijk kan zijn dat na een operatie in een ziekenhuis, opname in een revalidatiekliniek nog nodig kan zijn. Samenwerking tussen care- en cure-sectoren is belangrijk (Raad voor de Volkgezondheid en Zorg (RVZ), 2000). Hoewel voor de patiënten geen duidelijk onderscheid merkbaar zou moeten zijn tussen beide sectoren, zal in dit onderzoek wel onderzocht worden wat de verschillen in informatieverschaffing over zorg en productie in het jaarverslag tussen de twee sectoren zijn.

2.4 INFORMATIE OVER ZORG IN HET JAARVERSLAG

De rapportage over zorg en productie in het jaarverslag staat in dit onderzoek centraal. Dit houdt in rapportage over onder andere: wachttijden voor opname, verpleeg-/zorg duur, capaciteit en bezetting van de bedden, aantal sterfgevallen, beoordelingssysteem voor medewerkers en cliënttevredenheidsonderzoeken. Wanneer zorgorganisaties rapporteren over deze punten, zal dit meestal onderdeel zijn van het maatschappelijk verslag. Met behulp van het jaardocument, waarvan het maatschappelijk verslag onderdeel is kan verantwoording worden afgelegd aan meerdere belanghebbenden. Interne belanghebbenden van zorgorganisaties kunnen patiënten/cliëntenraad of ondernemingsraad zijn. Externe belanghebbenden zijn onder andere de Inspectie voor Gezondheidszorg, de zorgverzekeraars het ministerie van VWS en ook het maatschappelijk verkeer (Ministerie van VWS, 2010).

De algemene trend met betrekking tot het jaarverslag is dat de verslaggeving over niet-financiële informatie steeds belangrijker gevonden wordt. Dat deze trend ook geldt voor de zorg sector blijkt uit de kritiek die de laatste jaren op zorginstellingen neer is gedaald. De zorgsector wordt een gebrek aan transparantie over de prestaties van de zorginstelling, Raad van Bestuur en Raad van Toezicht verweten. Ook uit de ontwikkeling van de Zorgbrede Governancecode en de toenemende vraag om rapportage over het de prestaties met betrekking tot het zorgproces zijn aanwijzingen dat (vrijwillige) niet-financiële informatie belangrijk is. Met behulp van (vrijwillige) niet-financiële informatie, wat informatie over het zorg en productie is, naast de traditionele financiële informatie in het jaarverslag kunnen interne- en externe belanghebbenden een betere inschatting maken van de prestaties van zorgorganisaties. Niet-financiële informatie is voor zorgorganisaties, die in de non-profit sector opereren, zo mogelijk nog belangrijker dan voor profit organisaties, omdat de focus per definitie al niet op het financiële resultaat ligt. In de profit sector ligt de focus vooral op het maken van zoveel mogelijk winst en dus op het financiële gedeelte van het jaarverslag: de jaarrekening. Vooral in de zorgsector zou de focus vooral moeten liggen op het verlenen van kwalitatief zo goed mogelijke zorg en is de verwachting dat dit terug te zien is in het jaarverslag een reële. Mede aan de hand van niet-financiële informatie, over het zorgproces, kunnen de prestaties van zorgorganisaties beter gecontroleerd worden dan wanneer alleen gebruik wordt gemaakt van financiële informatie.

Daarnaast kan publicatie van informatie over het zorgproces een motivatie zijn om zorg van een betere kwaliteit te leveren omdat dit mooiere cijfers oplevert in het jaarverslag.

Uit onderzoek is echter gebleken dat vooral op het onderdeel van verantwoording over het zorgproces veel zorgorganisaties te kort schieten (Ernst & Young, 2010a). De steeds toenemende aandacht voor niet-financiële informatie, het belang van deze niet-financiële informatie in de zorgsector en het rapport van Ernst & Young zijn alle drie belangrijke redenen om de verantwoording over het zorgproces in het jaarverslag van zorginstellingen te onderzoeken.

2.5 HET BELANG VAN VRIJWILLIGE (NIET-FINANCIËLE) INFORMATIE VANUIT WETENSCHAPPELIJKE THEORIEËN

Het belang van het publiceren van niet-financiële informatie kan vanuit verschillende theorieën beschreven worden, in dit onderzoek zullen verschillende theorieën gebruikt worden om de resultaten proberen te verklaren, namelijk: agency theorie, de stakeholder theorie de

stewardship theorie, de legitimatie theorie en de institutionele theorie. De Corporate Governance en de

toezichthoudende functie vinden hun bestaansrecht in meerdere theorieën, de belangrijkste hiervan zijn de agency theorie en de stakeholder theorie.

Aan de hand van deze theorieën kan worden verklaard waarom (zorg)organisaties wel of niet vrijwillig (niet-)financiële informatie publiceren in het jaarverslag. Het doel van de vrijwillige verslaggeving met betrekking tot niet-financiële informatie volgens deze theorieën is het verminderen van de informatieasymmetrie tussen insiders en buitenstaanders van de organisatie (Khlifi en Bouri, 2010). De theorieën zullen hier één voor één toegelicht worden.

2.5.1 AGENCY THEORIE

In de agency theorie staat de principaal-agent problematiek centraal, welke voort komt uit de scheiding tussen de leiding en eigendom van een organisatie (Berle en Means, 1932; Jensen en Meckling, 1976). De eigenaar van een organisatie, de aandeelhouder, wil de waarde van zijn investering in de organisatie maximaliseren. Om dit doel te bereiken zal de organisatie goed moeten worden geleid, maar de aandeelhouders hebben hier zelf de tijd en/of kennis niet voor.

Om de dagelijkse leiding van de organisatie op zich te nemen stellen de aandeelhouders vervolgens een agent aan: het management. Gevolg hiervan is dat nu sprake is van een scheiding tussen de leiding van de organisatie (management) en het eigendom (de aandeelhouders). De problematiek tussen deze twee partijen is gebaseerd op twee veronderstellingen:

1. Informatieasymmetrie 2. Belangentegenstelling

Het management (de agent) heeft de dagelijkse leiding over de organisatie en beschikt als gevolg hiervan over meer informatie dan de aandeelhouders (de principaal). Het management neemt dagelijkse belangrijke beslissingen op basis van de informatie die zij bezitten en de aandeelhouders bezitten deze informatie niet of in mindere mate. Doordat deze informatieasymmetrie bestaat tussen de dagelijkse leiding en eigendom, is het voor de aandeelhouders erg lastig om te controleren of het management beslissingen neemt die in het belang van de aandeelhouders zijn (Berle and Means, 1932; Jensen and Meckling, 1976; Fama, 1980).

De tweede veronderstelling waar de agency theorie vanuit gaat is dat sprake is van belangentegenstelling tussen de agent en de principaal. De aandeelhouder (principaal) heeft een bepaald belang bij zijn investering in de organisatie, namelijk het maximaliseren van de waarde van zijn aandelen en continuïteit van de organisatie. Het management (agent), belast met de dagelijkse leiding van de organisatie, kan een persoonlijk belang hebben dat niet overeenkomt met het belang van de aandeelhouders, hierdoor kan een belangentegenstelling ontstaan. Hierdoor zal het management de organisatie niet leiden in het belang van de aandeelhouder.

De informatieasymmetrie en de belangentegenstelling tussen agent en principaal tonen de noodzaak om controle en toezicht uit te oefenen op de dagelijkse leiding van de organisatie (het management). De aandeelhouders zijn als principalen van de organisatie degenen die belang hebben bij toezicht en controle op het management. Het is echter voor de aandeelhouders veelal een taak die te veel tijd kost en waar zij de benodigde kennis voor ontberen. Doordat aandeelhouders vaak een aandelenportefeuille bezitten waarin aandelen van meerdere

organisatie zitten, is het bijna onmogelijk voor hen om zelf controle en toezicht uit te oefenen op het management van al deze organisaties. Om dezelfde reden hebben aandeelhouders niet de specifieke kennis die nodig is om controle en toezicht te kunnen uitoefenen, van de organisaties waarvan zij aandelen bezitten. De oplossingen voor de principaal-agent problematiek brengt een drietal kosten met zich mee (Jensen en Meckling, 1976):

Bonding costs: Deze kosten komen voort uit het ‘binden’ van het management aan de

belangen van de aandeelhouders. Door middel van variabele beloning die afhankelijk is van het behalen van bepaalde doelstellingen kan het management een prikkel gegeven worden om de organisatie te leiden zoals de aandeelhouders dat graag willen zien. De kosten die deze maatregel met zich mee brengt zijn bonding costs.

Monitoring costs: De aandeelhouders kunnen ertoe besluiten om een toezichthoudend

orgaan aan te stellen die in hun plaats controle en toezicht uitoefent op het management. Door middel van toezicht wordt de kans verkleind dat het management beslissingen neemt die niet in het belang van de aandeelhouders zijn. De kosten van een toezichthoudend orgaan zijn

monitoring costs.

Residual loss: De maatregelen die zorgen voor de vorige twee kostensoorten verkleinen de

kans dat de agent niet handelt in het belang van de principaal. Ondanks de maatregelen zal het management altijd beslissingen nemen die niet honderd procent de doelstellingen van de principalen nastreven. De kosten hiervan is de residual loss.

De agency theorie toont hiermee het nut van een toezichthoudend orgaan in de organisatie aan. De belangrijkste taak van een Raad van Toezicht is controleren en toezicht houden op de dagelijkse leiding van de organisatie, zodat het management handelt in de belangen van de aandeelhouders. Dit houdt in dat de Raad van Toezicht erop toe dient te zien dat het management de continuïteit van de organisatie in de gaten houdt en dat zij waarde creëren voor de aandeelhouders (Scott, 2008).

In de Zorgbrede Governancecode is de regeling over de Raad van Toezicht van zorginstellingen geregeld, waardoor deze code bijdraagt aan het verkleinen van de agent-principaal problematiek in de zorg. Naast het verklaren van het bestaansrecht van de Raad van Toezicht is de agency theorie ook van toepassing op de belangentegenstelling en

informatieasymmetrie die in de zorg bestaat. Aangezien zorginstellingen over het algemeen de rechtsvorm van een stichting hebben is geen sprake van aandeelhouders, maar de agency theorie kan breder gezien worden dan alleen de relatie tussen aandeelhouder en management. Zorginstellingen worden vooral gefinancierd door overheidssubsidies (bijv. AWBZ), zorgverzekeraars en door middel van leningen bij financiële instellingen, deze instellingen kunnen voor de zorgsector, bij gebrek aan daadwerkelijke eigenaren, als principaal aangewezen worden. De zorginstellingen beschikken over een Raad van Bestuur (de agent) die geen eigenaar is van de organisatie en rekening moet houden met de belangen van de principalen (de financiers). De macht van de financiers in de zorg is echter minder sterk dan bij een aandeelhouder-management relatie, omdat de financiers van de zorgsector geen wettelijk vastgelegde zeggenschap hebben. Wel kan indirect invloed op de Raad van Bestuur uitgeoefend worden door voorwaarden aan de financiering te stellen.

In de agency theorie wordt het (vrijwillig) verschaffen van informatie gezien als een maatregel om de informatieasymmetrie tussen de financiers en de Raad van Bestuur te verkleinen, waardoor de agent-principaal problematiek afneemt (Khlifi en Bouri, 2010). Christian en Thomas (2006) hebben aangetoond dat vrijwillige informatieverschaffing negatief gerelateerd is aan informatieasymmetrie.

2.5.2 STAKEHOLDER THEORIE

De stakeholder theorie is grotendeels gebaseerd op de agency theorie, waarin de dagelijkse leiding rekening moet houden met de belangen van de aandeelhouders. De stakeholder theorie houdt echter met meer belanghebbenden van de organisatie rekening dan de agency theorie. De reden hiervoor is dat organisaties steeds groter worden en hierdoor een steeds belangrijkere positie in de maatschappij in nemen (Davis et. al, 1997). Vooral zorginstellingen, ziekenhuizen in het bijzonder, hebben een dusdanig groot maatschappelijk belang dat de belangen van de financiers niet meer de enige en belangrijkste zijn. Organisaties, waaronder de zorginstellingen, dienen niet alleen met het financiële belang rekening te houden, maar ook met het sociale en politieke belang (Freeman and Evan, 1990; Freeman and Liedtka,

1991). In figuur 1 is een overzicht van de belangrijkste stakeholders van een zorginstelling weergeven (overzicht is niet uitputtend).

Figuur 1: Stakeholder van een zorginstelling

De corporate governance draagt bij aan de manier waarop de Raad van Bestuur de dagelijkse leiding van een zorginstelling invult, waarbij rekening gehouden wordt met de belangrijkste stakeholders welke invloed hebben op besluitvormingsprocessen. Op deze manier hebben deze stakeholders invloed op de richtlijnen om de doelstellingen te behalen (Luijk and Schilder, 1997; Mitchel et al, 1997). De stakeholder theorie is door Waldman et. al (2006) beschreven vanuit drie dimensies:

1. De aandeelhouder/eigenaar dimensie: Deze dimensie beschrijft de verplichting tegenover aandeelhouders om de winst te maximaliseren, om op deze manier zoveel mogelijk waarde voor deze stakeholder te creëren. In de zorgsector zijn geen aandeelhouders en daarom is deze dimensie voor dit onderzoek minder interessant.

Zorg-instelling

2. Stakeholder relatie dimensie: Bevat de verantwoordelijkheid van een organisatie om rekening te houden met de belangen van identificeerbare niet-financiële stakeholders. Dit heeft betrekking op ethische en positieve relaties met een bredere groep stakeholders, zoals werknemers, consumentenorganisaties en milieuorganisaties. Zulke partijen kunnen een directe invloed hebben op de continuïteit van de organisatie (Hillman en Keim, 2001). Voor de zorgsector is dit een belangrijke dimensie omdat het maatschappelijk belang van zorginstellingen onmiskenbaar is, waardoor zij met meerdere stakeholders te maken hebben.

3. Maatschappelijk verkeer dimensie: Deze dimensie bevat de waarden die relevant zijn voor

grote, sociale entiteiten en verder gaan dan individuele stakeholders. Dit omvat onder andere deelnemen aan goede doelen en meedoen aan sociale projecten. Aangezien zorginstellingen van zichzelf sociale ingestelde organisaties zijn, zullen het vooral organisaties uit het bedrijfsleven zijn die zorginstellingen (financieel) steunen en participeren in bepaalde projecten om zo hun maatschappelijke betrokkenheid te tonen.

Zoals eerder beschreven zijn zorginstellingen, in het bijzonder ziekenhuizen, grote organisaties met een grote sociale en maatschappelijke verantwoordelijkheid. Als gevolg hiervan zijn veel stakeholders te onderkennen waar een zorginstelling mee te maken heeft (figuur 1). Niet alle partijen waar een zorginstelling mee te maken heeft zijn direct stakeholders, om aan deze kwalificatie te voldoen moet minimaal een van de door Mitchel et al (1997) genoemde kenmerken van toepassing op de partij zijn. Deze kenmerken zijn macht, urgentie en legitimiteit en zijn in een model weergegeven om de stakeholders te kunnen indelen in typen (zie figuur 2).

Macht

Legitimiteit

Urgentie

Figuur 2 Kwalitatieve klassen van stakeholders. Mitchel et al (1997)

Macht: Van de stakeholder om de relatie te beïnvloeden

Urgentie: van de relatie en acties van de stakeholder met de organisatie in termen van

wenselijkheid, juistheid en gepastheid

Legitimiteit: van de eisen die aan de organisatie gesteld worden door de stakeholder in

termen van hoe cruciaal is de eis en hoe tijdgevoelig voor de stakeholder

Door middel van dit model kunnen de stakeholders in klassen ingedeeld worden en kan een organisatie te weten komen wat zijn belangrijkste stakeholders zijn, zodat hier rekening mee gehouden kan worden bij het maken van belangrijke beslissingen en bijvoorbeeld in de jaarverantwoording in de vorm van het jaarverslag. De belangrijkste stakeholders van een organisatie zijn diegenen die in het gebied van zeven (7) zitten, deze bezitten namelijk alle drie de kwalitatieve kenmerken van een stakeholder. De Raad van Bestuur is verantwoordelijk om bij het door hen te voeren beleid rekening te houden met belangen van de stakeholders (belanghebbenden), hieruit kan afgeleid worden dat ook bij de keuzes over de informatieverschaffing de stakeholders een belangrijke rol spelen. Het voorgaande volgt uit de Zorgbrede Governancecode:

‚Bij de vervulling van zijn taak richt de Raad van Bestuur zich naar het belang van de zorgorganisatie als maatschappelijke onderneming en weegt daartoe de in aanmerking komende belangen van de bij zorgorganisatie betrokken belanghebbenden af‛

Het is vervolgens de verantwoordelijkheid van de Raad van Toezicht om de gemaakte keuzes van de Raad van Bestuur goed of af te keuren, dit blijkt ook uit de Zorgbrede Governancecode (Brancheorganisaties Zorg, 2010):

‚Aan de goedkeuring van de Raad van Toezicht zijn in ieder geval onderworpen de besluiten van de Raad van Bestuur omtrent: …….. het beleid van de zorgorganisatie voor de dialoog met de belanghebbenden‛.

Uit het bovenstaande kan worden opgemaakt dat de stakeholder theorie zeker van toepassing is op de zorgsector en de Zorgbrede Governancecode. Deze theorie zal net als de andere theorieën dan ook gebruikt worden om de resultaten proberen te verklaren.

2.5.3 STEWARDSHIP THEORIE

De stewardship theorie heeft een tegenovergesteld uitgangspunt aan de net beschreven agency theorie. De stewardship theorie vindt zijn oorsprong in de psychologie en sociologie en is ontworpen voor onderzoeken waarin managers (stewards) uit zichzelf gemotiveerd zijn om in de belangen van hun principalen te handelen (Donaldson & Davis, 1989, 1991). Deze theorie is gebaseerd op de veronderstelling dat een manager het nut om in het belang van de organisatie te handelen groter inschat dat het nut om in zijn eigen belang te handelen. Het gedrag van de manager is in het collectieve belang, omdat de manager bepaalde organisatiedoelstellingen wil behalen. Dit gedrag van managers leidt ertoe dat principalen uiteindelijk zullen profiteren. Deze theorie stelt niet dat de manager zelf geen behoefte heeft om te overleven, maar dat hij dit op een andere manier bereikt dan in de agency theorie of stakeholder theorie. Managers realiseren zich dat een afweging gemaakt moet worden tussen persoonlijke belangen en organisatiebelangen en geloven dat door het meewerken aan organisatiebelangen, ook de persoonlijke belangen vervuld worden (Davis et. al, 1997). Ook hier is in beginsel een

informatieachterstand aanwezig tussen het management en externe belanghebbenden. Omdat de stewardship theorie uit gaat van het organisatiebelang en daarmee ook die van de belanghebbenden, zal het management volgens deze theorie alle informatie verschaffen die de organisatie ten goede komt. Wanneer een organisatie kan profiteren van vrijwillige niet-financiële informatie in het jaarverslag, zal het management deze informatie ook daadwerkelijk willen publiceren, ook al zou het eventueel niet in hun persoonlijke belang zijn. Een nadeel van deze theorie kan zijn dat managers aan selectieve berichtgeving doen en geneigd zijn informatie die een negatieve invloed heeft op de organisatie niet te publiceren in het jaarverslag.

2.5.4 LEGITIMATIE THEORIE

De legitimatie theorie is gebaseerd op sociale contracten en gaat uit van het feit dat door het legitimeren van zijn activiteiten, de organisatie zijn bestaansrecht aan het maatschappelijk verkeer duidelijk maakt (Lindblom, 1984; Guthrie en Parker, 1989; Patten, 1992). Volgens Patten (1992) moeten organisaties aandacht besteden aan sociale zaken als gevolg van druk uit bepaalde groepen. Om te reageren op deze druk en om hun bestaan te waarborgen, zullen managers hun communicatie moeten verbeteren (Legros en Matthews, 1993). De legitimatie theorie gaat vervolgens uit van het feit dat organisaties, om hun continuïteit te waarborgen, zich vrijwillig richten op het openbaar maken van gedetailleerde informatie zodat zij op deze manier goed gedrag vertonen (Guthrie en Parker, 1989). Het gevolg hiervan is dat de organisatie zijn bestaansrecht verklaard door de activiteiten te legitimeren. Het vrijwillig verschaffen van (niet-)financiële informatie door organisaties kan ook gezien worden als een manier om steun van het maatschappelijk verkeer te krijgen, door te laten zien dat ze handelen volgens de sociale waarden en normen (Patten, 2002). Het toevoegen van vrijwillige informatie aan het jaarverslag kan een middel zijn om een bepaald signaal af te geven aan het maatschappelijk verkeer, ook hier wordt uit gegaan van informatieasymmetrie, dit wordt ook wel signalling genoemd (Spence, 1973; Ross, 1977). Managers zullen dus eerder geneigd zijn vrijwillige informatie toe te voegen aan het jaarverslag als dat een goed signaal af geeft over de organisatie en de informatieasymmetrie verkleint (Khlifi & Bouri, 2010).

2.5.5 INSTITUTIONELE THEORIE

De institutionele benadering is een relatief recente benadering. Het verschijnen van het artikel van Meyer en Rowan ‘Institutionalized organizations: Formal structure as myth and ceremony’ wordt veelal als de start van deze benadering gezien (Tolbert en Zucker, 1996; Noorderhaven, 1997). De institutionele theorie beschrijft een aantal oorzaken voor het kopieergedrag van organisaties (DiMaggio en Powell, 1983). In het algemeen kan gesteld worden dat het beeld van organisaties, die geassocieerd worden met de institutionele theorie, sterk verschilt van dat van de economische organisatietheorie. Volgens de economische organisatie theorie worden rationele beslissingen genomen die tot een zo efficiënt mogelijk functionerede organisatie leiden. Elk individu wordt hierbij geacht zijn eigen belang na te streven. Volgens de institutionele theorie wordt vaak geen bewuste beslissing genomen, maar groeien organisatievormen spontaan door institutionalisering van gedrag. Beslissingen, voor zover hier sprake van is, zijn meer gebaseerd op overwegingen van legitimiteit dan van economische efficiëntie (DiMaggio, 1988; Noorderhaven, 1997). Organisaties zijn geneigd zich aan te passen aan wat in de omgeving als norm wordt gezien, DiMaggio en Powell (1983) beschrijven het ‘institutioneel isomorfisme’ om de homogeniteit tussen organisaties te verklaren. Isomorfisme is de toenemende gelijkheid van processen en/of structuren tussen twee of meer organisaties. In de wetenschappelijke literatuur zijn drie hoofdtypen isomorfisme bekend:

1. Coercive isomorfisme 2. Mimetische isomorfisme 3. Normatieve isomorfisme

Coercive isomorfisme beschrijft het kopieergedrag van organisaties als gevolg van druk

vanuit het maatschappelijk verkeer en druk vanuit instanties waarvan de organisatie afhankelijk is. Wet- en regelgeving is een voorbeeld dat hieronder valt. Als reactie op de druk vanuit deze groepen is het mogelijk dat organisaties hetzelfde gedrag gaan vertonen.

Mimetische isomorfisme: organisaties worden beïnvloed door het gedrag van andere

organisaties in de branche en kopiëren dit gedrag. Onzekerheid kan een belangrijke reden tot kopieergedrag zijn, bijvoorbeeld onzekerheid over toekomstige ontwikkelingen leiden ertoe dat organisaties elkaar kopiëren om zo de onzekerheid weg te nemen.

Normatieve isomorfisme gaat uit van het feit dat belangrijke personen binnen organisaties vaak eenzelfde gedrag aangeleerd is en/of een gelijkwaardig opleidingsniveau hebben gehad waardoor zij dezelfde denkwijzen ontwikkeld hebben (DiMaggio en Powell, 1983).

Vanuit deze institutionele theorie kan gesteld worden dat vrijwillige (niet-)financiële informatie in het jaarverslag steeds belangrijker wordt. Doordat meer organisaties vrijwillige informatie in hun externe verslaggeving opnemen, zal het maatschappelijk verkeer dit steeds gewoner gaan vinden. Wanneer van een organisatie deze vrijwillige informatie min of meer ‘verwacht’ wordt, zal de druk op andere organisaties toenemen om dit voorbeeld te volgen. Dit is een vorm van coercive isomorfisme, waartoe ook de druk als gevolg van de regels vanuit de Zorgbrede Governancecode behoren.

2.6 HYPOTHESEN

Ziekenhuizen zijn zorginstellingen waarmee mensen vaker mee in aanraking komen dan met care-instellingen. Ziekenhuizen beschikken meestal over een breed assortiment aan medische kennis, waardoor zij patiënten met verschillende klachten kunnen behandelen. In de care-sector komen mensen terecht wanneer na een behandeling in de cure-sector nog nazorg nodig is, of wanneer geen genezing mogelijk is maar wel zorg. De kennis in een care-instelling is minder breed dan in de cure, een care-instelling is over het algemeen specifieker gericht op een bepaald type zorg. Ook vanuit de media is een grotere focus op de prestaties van de

ziekenhuizen, zie de opgestelde prestatie-indicatoren voor ziekenhuizen2, dan voor de care-instellingen. Dit kan worden verklaard doordat ziekenhuizen een groter maatschappelijk belang hebben, dan de care-instellingen, dit terwijl alle zorginstellingen in ieder geval al een groot maatschappelijk belang hebben. In ziekenhuizen wordt vaak onderzoek gedaan en getest met experimentele behandelingen, vooral in de universitaire medische centra (UMC’s), waar meerdere partijen bij betrokken zijn zoals farmaceutische bedrijven en universiteiten. Vooral in de UMC’s, maar ook in andere ziekenhuizen, wordt veel met universiteiten en hogescholen samengewerkt, om hier studenten op te leiden. Al deze factoren leiden ertoe dat de cure-sector

met meer belanghebbenden te maken heeft dan de care-sector. De mate van (vrijwillige) informatieverschaffing wordt beïnvloed door de hoeveelheid en verscheidenheid aan belanghebbenden, dit volgt uit de vier hierboven al beschreven theorieën (DiMaggio, 1983; Khlifi en Bouri, 2010).

Doordat een ziekenhuis over het algemeen meer belanghebbenden heeft, die als stakeholders gezien kunnen worden, dan een care-instelling, zal meer sprake zijn van belangentegenstelling met het management van het ziekenhuis. Dit is in lijn met het de veronderstelling binnen de agency- en stakeholder theorie dat een conflict bestaat tussen personen binnen en buiten de organisatie (Berle en Means, 1932; Jensen en Meckling, 1976). Volgens deze theorie is vrijwillige informatieverschaffing een middel om de agency kosten te verminderen. Vrijwillige informatieverschaffing kan gezien worden als een controlemiddel voor de prestaties van managers, hierdoor zouden managers geprikkeld kunnen worden om meer vrijwillige informatie op te nemen in het jaarverslag (Khlifi en Bouri, 2010). Deze redenering volgend vanuit het perspectief van de agency theorie kan, gesteld worden dat organisaties waar meer belangentegenstellingen zijn (agency conflicten), managers meer vrijwillige informatie verschaffen. Dit betekent dat volgens de agency theorie in het jaarverslag van ziekenhuizen meer vrijwillige informatie (lees: informatie over het zorg en productie) te vinden is, dan in het jaarverslag van een care-instelling.

De stewardship theorie, die stelt dat managers wel in het belang van de onderneming handelen, wordt hier gebruikt om de invloed van het hebben van meer belanghebbenden op de vrijwillige informatieverschaffing te proberen te verklaren (Donaldson & Davis, 1989, 1991). De grotere verscheidenheid aan belanghebbenden die ziekenhuizen hebben ten opzichte van de care-instellingen, vergroot in de breedte de vraag naar informatie. Een universiteit heeft een andere informatiebehoefte dan een zorgverzekeraar of dan de overheid. Om aan de vraag naar informatie van de belanghebbenden te voldoen, zal een ziekenhuis dus meer (vrijwillige) informatie verstrekken, tenzij de belangen van verschillende belanghebbenden tegenstrijdig zijn. De kans hierop lijkt echter klein, omdat belanghebbenden in de zorginstelling vaak uiteindelijk hetzelfde doel voor ogen hebben, namelijk de continuïteit van de organisatie. De stewardship

theorie leidt tot een positieve relatie tussen het aantal belanghebbenden en de mate van vrijwillige informatieverschaffing.

De druk om zijn activiteiten te legitimeren komt vanuit het maatschappelijk verkeer (Lindblom, 1984; Guthrie en Parker, 1989; Patten, 1992). Wanneer een organisatie van een groter maatschappelijk belang is zal ook de druk op deze organisatie om zijn bestaansrecht duidelijk te maken aan het maatschappelijk verkeer groter zijn. De legitimatie theorie volgend, betekent dit voor ziekenhuizen dat zij meer dan care-instellingen, gevraagd worden om hun activiteiten duidelijk te maken. Het legitimeren van de activiteiten kan een ziekenhuis doen door middel van het vrijwillig toevoegen van (niet-)financiële informatie aan het jaarverslag. Vanuit de legitimatie theorie kan een positieve relatie verwacht tussen het grotere maatschappelijk belang en de mate van vrijwillige informatieverschaffing.

In de publieke sector, waar zorginstellingen onder vallen, komt isomorfisme ook voor. De krachten (instituties) in een sector zorgen ervoor dat organisaties meer op elkaar gaan lijken. In de zorgsector kan dit vertaald worden naar een toenemende mate van homogeniteit tussen de instellingen onderling en dus mogelijk ook tussen de care- en cure-sector. Redenen hiervoor kunnen in de coercive, mimetic en normative isomorfisme gevonden worden (DiMaggio & Powell, 1983). Het ministerie van VWS heeft uitgebreide regels opgesteld waaraan het jaardocument van een zorginstelling moet voldoen, dit valt onder coercive isomorfisme. Maar over specifieke informatie over zorg en productie is weinig regelgeving opgesteld. Wel is in toenemende mate sprake van druk op zorginstellingen, met name op ziekenhuizen, dat zij informatie publiceren over meer dan alleen de financiële prestaties. De verwachting in dit onderzoek is dat het kopieergedrag van zorginstellingen met betrekking tot de verslaggeving over zorg en productie zich vooral binnen de sectoren afspeelt en in mindere mate tussen de sectoren. Bezien vanuit de institutionele theorie, zal een klein verschil verwacht worden in de hoeveelheid informatie over zorg en productie in het jaarverslag.

In een eerder onderzoek naar governance in de zorg blijkt dat de care-sector achterblijft op de cure-sector, wat betreft informatie over de zorg en productie in het jaarverslag (Ernst &

Young, 2010a). Dit brede onderzoek naar governance in de zorg meenemend, en de analyse van de wetenschappelijke theorieën heeft geleid tot de volgende hypothese:

H1: De mate van informatieverschaffing over de zorg en productie in de jaarverslagen van

zorginstellingen in de cure-sector zal groter zijn dan in de care-sector

De hoeveelheid (vrijwillige) informatie in het jaarverslag wordt beïnvloed door bepaalde organisatiekenmerken zo blijkt uit verschillende wetenschappelijke onderzoeken (Guthrie en Parker, 1990; Roberts, 1992; Lang en Lundholm, 1993; Eng en Mak, 2006; Lim et al, 2007; Donnelly en Mulcahy, 2008). In een meta-analyse van Ahmed en Courits (1999) is een overzicht weergegeven van een groot aantal onderzoeken die zijn uitgevoerd op het gebied van organisatiekenmerken en hun relatie met de mate van informatieverschaffing, zowel vrijwillige als verplichte informatie. In dit onderzoek zal onderzocht worden of de in de literatuur al gevonden en aangetoonde verbanden, tussen bepaalde organisatiekenmerken en de mate van informatieverschaffing, ook gelden voor Nederlandse zorginstelling en de mate waarin zij in het jaarverslag rapporteren over de zorg en productie van zorg.

In de literatuur is al veel geschreven over de invloed van de grootte (totale activa) van een organisatie op de mate van informatieverschaffing. In de meta-analyse van Ahmed en Courits (1999) is voor 27 van 29 onderzoeken een positieve relatie gevonden tussen deze twee variabelen. Een aantal van deze onderzoeken heeft een positieve relatie gevonden tussen de vrijwillige informatieverschaffing en de grootte van de organisatie (Firth, 1979; Cooke, 1989; Hossain et al, 1994, 1995; Raffournier, 1995). Een aantal redenen lijkt deze positieve relatie te kunnen verklaren: ten eerste hebben grotere organisaties meestal ook een groter aantal activiteiten waarover zij kunnen rapporteren. Ten tweede hebben grote organisaties te maken met de informatiebehoefte van meerdere belanghebbenden. Een derde reden is de geavanceerde systemen om data te verzamelen die grote organisaties vaker hebben dan kleine organisaties. Ten slotte zijn de financiële middelen van een grote organisatie om informatie te verzamelen, te presenteren en te verspreiden ook groter. Al deze redenen kunnen van toepassing zijn op zorginstellingen en hun informatieverschaffing over het zorgproces. Om te toetsen of deze in de

literatuur al gevonden positieve relatie ook voor Nederlandse zorginstellingen geldt, is de volgende hypothese opgesteld:

H2: De mate van informatieverschaffing over de zorg en productie in de jaarverslagen van

Nederlandse zorginstellingen zal positief beïnvloed worden door de grootte van de zorginstellingen

Uit de literatuur blijkt dat een zwakke positieve relatie bestaat tussen het resultaat van de organisatie in het boekjaar en de mate van vrijwillige informatieverschaffing (McNally et al, 1982; Lau, 1992; Raffournier, 1995). De resultaten in deze onderzoeken sluiten aan bij de

signalling theorie (Ross, 1977; Spence, 1973), waarbij managers vrijwillig informatie publiceren,

omdat deze informatie een goed signaal afgeeft over de prestaties van het management. In veel andere onderzoeken is geen relatie gevonden tussen het resultaat en de mate van vrijwillige informatieverschaffing (Meek et al, 1995; Ho en Wong, 2001; Chau en Gray, 2002; Eng en Mak, 2003). In deze wetenschappelijke onderzoeken is de relatie tussen het financiële resultaat en de mate van (vrijwillige) informatieverschaffing onderzocht. In dit onderzoek wordt alleen gekeken naar de niet-financiële informatieverschaffing, namelijk de hoeveelheid informatie over zorg en productie in het jaarverslag. De relatie tussen informatieverschaffing over zorg en productie en het financiële resultaat van een zorginstelling wordt in dit onderzoek niet significant geacht. De reden hiervoor is dat geen direct verband lijkt te bestaan tussen de financiële prestatie van een zorginstelling en de mate van vrijwillige informatieverschaffing over zorg en productie, omdat voor zorginstellingen het leveren van kwalitatief goede zorg belangrijker is dan het behalen van een goed financieel resultaat. Deze aanname lijkt een logisch voor non-profit instellingen, wat zorginstellingen zijn. De wetenschappelijke onderzoeken en de aanname dat het financiële resultaat bij zorginstellingen van ondergeschikt belang is heeft ertoe geleid dat de volgende hypothese is opgesteld:

H3: De mate van informatieverschaffing over zorg en productie in de jaarverslagen van Nederlandse

De belangentegenstelling, zoals beschreven in de agency theorie, toont de behoefte aan effectieve corporate governance maatregelen aan. Onafhankelijk toezicht op het topmanagement is een dergelijke maatregel. Door toezicht te houden op het topmanagement kan gecontroleerd worden of beslissingen die het management neemt mede in het belang zijn van de belanghebbenden. Het instellen van een Raad van Toezicht bij een zorginstelling kan een effectieve maatregel zijn om toezicht te houden op het topmanagement. Externe belanghebbenden hebben vaak een informatieachterstand en tijdsgebrek om zelf effectief het management te controleren. Fama (1980) en Fama en Jensen (1983) stellen in hun onderzoek dat de Raad van Toezicht het hoogste interne beheersings mechanisme is om toezicht te houden op het topmanagement. Hierin beredeneren zij dat de Raad van Toezicht andere belangen heeft dan het topmanagement, zodat zij een effectieve toezichthouder zijn. Leden van de Raad van Toezicht hebben een reputatiebelang dat ervoor zorgt dat zij een prikkel hebben om hun toezichthoudende taak zo goed mogelijk uit te voeren. De eventuele goede reputatie op het gebied van toezichthouder willen zij graag behouden, belangrijk argument hierbij is de toekomstige kansen op de arbeidsmarkt. Een toezichthouder die zijn werkt goed en effectief heeft uitgevoerd, zal meer kans maken om bij een andere organisatie als lid van de Raad van Toezicht aan de slag te gaan of om een andere functie te bekleden (Beasley, 1996).

Uit eerdere onderzoeken is gebleken dat een relatie bestaat tussen de samenstelling van Raad van Bestuur en/of Raad van Toezicht (board composition) en de mate van vrijwillige informatieverschaffing (Cheng en Courtenay 2006; Eng en Mak, 2006; Gul en Leung, 2004; Lim et. al, 2007). Een duidelijke positieve relatie lijkt te bestaan tussen het aantal onafhankelijke leden van een Raad van Bestuur en Raad van Toezicht en de mate van vrijwillige informatieverschaffing. Door middel van het openbaar maken van vrijwillige informatie, bijvoorbeeld in het jaarverslag, kunnen bestuurders aan het maatschappelijk verkeer hun prestaties tonen, dit sluit aan bij het reputatieargument voor bestuurders (Lim et al, 2007).

In de zorg is in de Zorgbrede Governancecode de onafhankelijkheid van de Raad van Toezicht geregeld, hierin staat vermeld:

‚De Raad van Toezicht is zodanig samengesteld dat de leden ten opzichte van elkaar, de Raad van

Deze regeling geldt voor alle zorginstellingen die via hun eigen brancheorganisaties aangesloten zijn bij de Brancheorganisaties Zorg, aangezien naleving van de Zorgbrede Governancecode een vereiste is bij het lidmaatschap. Gevolg hiervan is dat geen verschillen verwacht worden in de mate van onafhankelijkheid van de Raden van Toezicht van Nederlandse zorginstellingen en dus niet relevant geacht wordt om dit hier te onderzoeken.

Aan de omvang van de Raad van Toezicht wordt in de Zorgbrede Governancecode geen eisen gesteld, behalve dat de Raad zo dient te zijn samengesteld dat het zijn taak naar behoren kan vervullen (Brancheorganisaties Zorg, 2010). Hieruit kan opgemaakt worden dat de Raad van Toezicht groot genoeg moet zijn om zijn taak als toezichthouder goed te kunnen uitvoeren. De aanname die in dit onderzoek gemaakt wordt is: een grotere Raad van Toezicht, qua omvang, kan meer toezicht houden als gevolg van een toename van de beschikbare tijd die aan het toezicht houden kan worden besteed. Uit de Zorgbrede Governancecode volgt dat het toezicht houden op de kwaliteit en veiligheid van de zorg één van de taken van de Raad van Toezicht is (Brancheorganisaties Zorg, 2010). De informatie over zorg en productie kan een Raad van Toezicht erbij helpen deze taak te vervullen. Doordat meer tijd kan worden besteed door de Raad van Toezicht aan het vervullen van zijn taken, is de verwachting dat de Raad van Toezicht in meerdere mate informatie over zorg en productie zal gebruiken en dat deze informatie vervolgens vaker terug te zien is in het jaarverslag. Daarnaast speelt ook de toegenomen hoeveelheid kennis een belangrijke rol. Een grotere omvang van de Raad van Toezicht zal in het algemeen tot gevolg hebben dat het gemiddelde kennisniveau, waaronder de kennis over de rapportage over zorg en productie, van de Raad van Toezicht stijgt. De hier beschreven gevolgen van een grotere omvang van de Raad van Toezicht heeft tot de volgende hypothese geleid:

H4a: De mate van informatieverschaffing over de zorg en productie in de jaarverslagen van

Nederlandse zorginstellingen zal positief beïnvloed worden door de omvang van de Raad van Toezicht van zorginstellingen

De Raad van Bestuur is middels de Zorgbrede Governancecode verplicht om verantwoording af te leggen aan de Raad van Toezicht over de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Deze Raad van Toezicht stelt tevens de omvang van de Raad van Bestuur vast, in de code is geen eis met betrekking tot de omvang van de Raad van Bestuur opgesteld. De gedachtegang van hypothese 4a wordt hier voortgezet en leidt tot de volgende verwachting: een grotere omvang van de Raad van Bestuur zal leiden tot meer beschikbare tijd om zijn taken goed te kunnen uitvoeren. Meer tijd om verantwoording af te leggen en meer kennis over de veiligheid en kwaliteit van de verleende zorg, zou een Raad van Bestuur ertoe kunnen bewegen om uitgebreider te rapporteren over de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Een uitgebreidere rapportage over de kwaliteit en veiligheid van de zorg leidt vervolgens tot meer dan alleen verplichte informatie, welke beschreven is in het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording. Aan de hand van het bovenstaande is de volgende hypothese opgesteld:

H4b: De mate van informatieverschaffing over de zorg en productie in de jaarverslagen van

Nederlandse zorginstellingen zal positief beïnvloed worden door de omvang van de Raad van Bestuur van zorginstellingen

2.7 OVERZICHT HYPOTHESEN

Tabel 1 Overzicht van de hypothesen en de verwachte richting

Hypothesenummer Onderwerp Verwachte

richting 1 Cure instellingen doen in meerdere mate aan verslaggeving over zorg en

productie in het jaarverslag dan care instellingen

+

2 Invloed van de grootte (totale activa) van een zorginstelling op de mate van verslaggeving over zorg en productie in het jaarverslag

+

3 Invloed van het resultaat van een zorginstelling op de mate van verslaggeving over zorg en productie in het jaarverslag

geen

4 a Invloed van de omvang (aantal leden) van de Raad van Toezicht van zorginstelling op de mate van verslaggeving over zorg en productie in het

jaarverslag

+

4b Invloed van de omvang (aantal leden) van de Raad van bestuur van zorginstelling op de mate van verslaggeving over zorg en productie in het jaarverslag

3. ONDERZOEKSONTWERP

3.1 SELECTIE ZORGINSTELLINGEN

In dit onderzoek zijn de jaarverslagen van zorginstellingen onderzocht. Niet in alle gevallen was sprake van één integraal jaardocument, maar was het jaardocument opgedeeld in twee of drie verschillende stukken. De afzonderlijke stukken waren veelal het maatschappelijk verslag, de jaarrekening (met accountantsverklaring) en soms een afzonderlijke accountantsverklaring. Wanneer sprake was van één integraal document is het gehele document doorgenomen op informatie over de zorg en productie van zorg. In het geval van aparte documenten is het maatschappelijk verslag onderwerp van onderzoek geweest. Voor de selectie van zorginstellingen is gebruik gemaakt van het overzicht zorginstellingen in het onderzoek van Ernst & Young naar gedeponeerde jaardocumenten uit 2009 (Ernst & Young, 2010b). De selectie aan zorginstelling in dit onderzoek bestaat uit zowel care als cure instellingen, een overzicht van zorginstellingen naar type is weergeven in tabel 2.

Tabel 2 Overzicht zorginstellingen

Type zorginstelling Aantal instellingen in onderzoek

Percentage van totaal

Cure 50% UMC 8 16% Topklinisch 6 12% Algemeen 11 22% Care 50% GGZ 7 14% VVT 9 18% Gehandicaptenzorg 9 18% Totaal 50 100% 100%

Gezien de deponeringsplicht die zorginstellingen hebben als gevolg van de regeling WTZi, is in dit onderzoek gekozen om de jaarverslagen van de geselecteerde zorginstellingen van de

officiële website van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport te halen3. Via deze