De institutionele benadering is een relatief recente benadering. Het verschijnen van het artikel van Meyer en Rowan ‘Institutionalized organizations: Formal structure as myth and ceremony’ wordt veelal als de start van deze benadering gezien (Tolbert en Zucker, 1996; Noorderhaven, 1997). De institutionele theorie beschrijft een aantal oorzaken voor het kopieergedrag van organisaties (DiMaggio en Powell, 1983). In het algemeen kan gesteld worden dat het beeld van organisaties, die geassocieerd worden met de institutionele theorie, sterk verschilt van dat van de economische organisatietheorie. Volgens de economische organisatie theorie worden rationele beslissingen genomen die tot een zo efficiënt mogelijk functionerede organisatie leiden. Elk individu wordt hierbij geacht zijn eigen belang na te streven. Volgens de institutionele theorie wordt vaak geen bewuste beslissing genomen, maar groeien organisatievormen spontaan door institutionalisering van gedrag. Beslissingen, voor zover hier sprake van is, zijn meer gebaseerd op overwegingen van legitimiteit dan van economische efficiëntie (DiMaggio, 1988; Noorderhaven, 1997). Organisaties zijn geneigd zich aan te passen aan wat in de omgeving als norm wordt gezien, DiMaggio en Powell (1983) beschrijven het ‘institutioneel isomorfisme’ om de homogeniteit tussen organisaties te verklaren. Isomorfisme is de toenemende gelijkheid van processen en/of structuren tussen twee of meer organisaties. In de wetenschappelijke literatuur zijn drie hoofdtypen isomorfisme bekend:
1. Coercive isomorfisme 2. Mimetische isomorfisme 3. Normatieve isomorfisme
Coercive isomorfisme beschrijft het kopieergedrag van organisaties als gevolg van druk
vanuit het maatschappelijk verkeer en druk vanuit instanties waarvan de organisatie afhankelijk is. Wet- en regelgeving is een voorbeeld dat hieronder valt. Als reactie op de druk vanuit deze groepen is het mogelijk dat organisaties hetzelfde gedrag gaan vertonen.
Mimetische isomorfisme: organisaties worden beïnvloed door het gedrag van andere
organisaties in de branche en kopiëren dit gedrag. Onzekerheid kan een belangrijke reden tot kopieergedrag zijn, bijvoorbeeld onzekerheid over toekomstige ontwikkelingen leiden ertoe dat organisaties elkaar kopiëren om zo de onzekerheid weg te nemen.
Normatieve isomorfisme gaat uit van het feit dat belangrijke personen binnen organisaties vaak eenzelfde gedrag aangeleerd is en/of een gelijkwaardig opleidingsniveau hebben gehad waardoor zij dezelfde denkwijzen ontwikkeld hebben (DiMaggio en Powell, 1983).
Vanuit deze institutionele theorie kan gesteld worden dat vrijwillige (niet-)financiële informatie in het jaarverslag steeds belangrijker wordt. Doordat meer organisaties vrijwillige informatie in hun externe verslaggeving opnemen, zal het maatschappelijk verkeer dit steeds gewoner gaan vinden. Wanneer van een organisatie deze vrijwillige informatie min of meer ‘verwacht’ wordt, zal de druk op andere organisaties toenemen om dit voorbeeld te volgen. Dit is een vorm van coercive isomorfisme, waartoe ook de druk als gevolg van de regels vanuit de Zorgbrede Governancecode behoren.
2.6 HYPOTHESEN
Ziekenhuizen zijn zorginstellingen waarmee mensen vaker mee in aanraking komen dan met care-instellingen. Ziekenhuizen beschikken meestal over een breed assortiment aan medische kennis, waardoor zij patiënten met verschillende klachten kunnen behandelen. In de care-sector komen mensen terecht wanneer na een behandeling in de cure-sector nog nazorg nodig is, of wanneer geen genezing mogelijk is maar wel zorg. De kennis in een care-instelling is minder breed dan in de cure, een care-instelling is over het algemeen specifieker gericht op een bepaald type zorg. Ook vanuit de media is een grotere focus op de prestaties van de
ziekenhuizen, zie de opgestelde prestatie-indicatoren voor ziekenhuizen2, dan voor de care-instellingen. Dit kan worden verklaard doordat ziekenhuizen een groter maatschappelijk belang hebben, dan de care-instellingen, dit terwijl alle zorginstellingen in ieder geval al een groot maatschappelijk belang hebben. In ziekenhuizen wordt vaak onderzoek gedaan en getest met experimentele behandelingen, vooral in de universitaire medische centra (UMC’s), waar meerdere partijen bij betrokken zijn zoals farmaceutische bedrijven en universiteiten. Vooral in de UMC’s, maar ook in andere ziekenhuizen, wordt veel met universiteiten en hogescholen samengewerkt, om hier studenten op te leiden. Al deze factoren leiden ertoe dat de cure-sector
met meer belanghebbenden te maken heeft dan de care-sector. De mate van (vrijwillige) informatieverschaffing wordt beïnvloed door de hoeveelheid en verscheidenheid aan belanghebbenden, dit volgt uit de vier hierboven al beschreven theorieën (DiMaggio, 1983; Khlifi en Bouri, 2010).
Doordat een ziekenhuis over het algemeen meer belanghebbenden heeft, die als stakeholders gezien kunnen worden, dan een care-instelling, zal meer sprake zijn van belangentegenstelling met het management van het ziekenhuis. Dit is in lijn met het de veronderstelling binnen de agency- en stakeholder theorie dat een conflict bestaat tussen personen binnen en buiten de organisatie (Berle en Means, 1932; Jensen en Meckling, 1976). Volgens deze theorie is vrijwillige informatieverschaffing een middel om de agency kosten te verminderen. Vrijwillige informatieverschaffing kan gezien worden als een controlemiddel voor de prestaties van managers, hierdoor zouden managers geprikkeld kunnen worden om meer vrijwillige informatie op te nemen in het jaarverslag (Khlifi en Bouri, 2010). Deze redenering volgend vanuit het perspectief van de agency theorie kan, gesteld worden dat organisaties waar meer belangentegenstellingen zijn (agency conflicten), managers meer vrijwillige informatie verschaffen. Dit betekent dat volgens de agency theorie in het jaarverslag van ziekenhuizen meer vrijwillige informatie (lees: informatie over het zorg en productie) te vinden is, dan in het jaarverslag van een care-instelling.
De stewardship theorie, die stelt dat managers wel in het belang van de onderneming handelen, wordt hier gebruikt om de invloed van het hebben van meer belanghebbenden op de vrijwillige informatieverschaffing te proberen te verklaren (Donaldson & Davis, 1989, 1991). De grotere verscheidenheid aan belanghebbenden die ziekenhuizen hebben ten opzichte van de care-instellingen, vergroot in de breedte de vraag naar informatie. Een universiteit heeft een andere informatiebehoefte dan een zorgverzekeraar of dan de overheid. Om aan de vraag naar informatie van de belanghebbenden te voldoen, zal een ziekenhuis dus meer (vrijwillige) informatie verstrekken, tenzij de belangen van verschillende belanghebbenden tegenstrijdig zijn. De kans hierop lijkt echter klein, omdat belanghebbenden in de zorginstelling vaak uiteindelijk hetzelfde doel voor ogen hebben, namelijk de continuïteit van de organisatie. De stewardship
theorie leidt tot een positieve relatie tussen het aantal belanghebbenden en de mate van vrijwillige informatieverschaffing.
De druk om zijn activiteiten te legitimeren komt vanuit het maatschappelijk verkeer (Lindblom, 1984; Guthrie en Parker, 1989; Patten, 1992). Wanneer een organisatie van een groter maatschappelijk belang is zal ook de druk op deze organisatie om zijn bestaansrecht duidelijk te maken aan het maatschappelijk verkeer groter zijn. De legitimatie theorie volgend, betekent dit voor ziekenhuizen dat zij meer dan care-instellingen, gevraagd worden om hun activiteiten duidelijk te maken. Het legitimeren van de activiteiten kan een ziekenhuis doen door middel van het vrijwillig toevoegen van (niet-)financiële informatie aan het jaarverslag. Vanuit de legitimatie theorie kan een positieve relatie verwacht tussen het grotere maatschappelijk belang en de mate van vrijwillige informatieverschaffing.
In de publieke sector, waar zorginstellingen onder vallen, komt isomorfisme ook voor. De krachten (instituties) in een sector zorgen ervoor dat organisaties meer op elkaar gaan lijken. In de zorgsector kan dit vertaald worden naar een toenemende mate van homogeniteit tussen de instellingen onderling en dus mogelijk ook tussen de care- en cure-sector. Redenen hiervoor kunnen in de coercive, mimetic en normative isomorfisme gevonden worden (DiMaggio & Powell, 1983). Het ministerie van VWS heeft uitgebreide regels opgesteld waaraan het jaardocument van een zorginstelling moet voldoen, dit valt onder coercive isomorfisme. Maar over specifieke informatie over zorg en productie is weinig regelgeving opgesteld. Wel is in toenemende mate sprake van druk op zorginstellingen, met name op ziekenhuizen, dat zij informatie publiceren over meer dan alleen de financiële prestaties. De verwachting in dit onderzoek is dat het kopieergedrag van zorginstellingen met betrekking tot de verslaggeving over zorg en productie zich vooral binnen de sectoren afspeelt en in mindere mate tussen de sectoren. Bezien vanuit de institutionele theorie, zal een klein verschil verwacht worden in de hoeveelheid informatie over zorg en productie in het jaarverslag.
In een eerder onderzoek naar governance in de zorg blijkt dat de care-sector achterblijft op de cure-sector, wat betreft informatie over de zorg en productie in het jaarverslag (Ernst &
Young, 2010a). Dit brede onderzoek naar governance in de zorg meenemend, en de analyse van de wetenschappelijke theorieën heeft geleid tot de volgende hypothese:
H1: De mate van informatieverschaffing over de zorg en productie in de jaarverslagen van zorginstellingen in de cure-sector zal groter zijn dan in de care-sector
De hoeveelheid (vrijwillige) informatie in het jaarverslag wordt beïnvloed door bepaalde organisatiekenmerken zo blijkt uit verschillende wetenschappelijke onderzoeken (Guthrie en Parker, 1990; Roberts, 1992; Lang en Lundholm, 1993; Eng en Mak, 2006; Lim et al, 2007; Donnelly en Mulcahy, 2008). In een meta-analyse van Ahmed en Courits (1999) is een overzicht weergegeven van een groot aantal onderzoeken die zijn uitgevoerd op het gebied van organisatiekenmerken en hun relatie met de mate van informatieverschaffing, zowel vrijwillige als verplichte informatie. In dit onderzoek zal onderzocht worden of de in de literatuur al gevonden en aangetoonde verbanden, tussen bepaalde organisatiekenmerken en de mate van informatieverschaffing, ook gelden voor Nederlandse zorginstelling en de mate waarin zij in het jaarverslag rapporteren over de zorg en productie van zorg.
In de literatuur is al veel geschreven over de invloed van de grootte (totale activa) van een organisatie op de mate van informatieverschaffing. In de meta-analyse van Ahmed en Courits (1999) is voor 27 van 29 onderzoeken een positieve relatie gevonden tussen deze twee variabelen. Een aantal van deze onderzoeken heeft een positieve relatie gevonden tussen de vrijwillige informatieverschaffing en de grootte van de organisatie (Firth, 1979; Cooke, 1989; Hossain et al, 1994, 1995; Raffournier, 1995). Een aantal redenen lijkt deze positieve relatie te kunnen verklaren: ten eerste hebben grotere organisaties meestal ook een groter aantal activiteiten waarover zij kunnen rapporteren. Ten tweede hebben grote organisaties te maken met de informatiebehoefte van meerdere belanghebbenden. Een derde reden is de geavanceerde systemen om data te verzamelen die grote organisaties vaker hebben dan kleine organisaties. Ten slotte zijn de financiële middelen van een grote organisatie om informatie te verzamelen, te presenteren en te verspreiden ook groter. Al deze redenen kunnen van toepassing zijn op zorginstellingen en hun informatieverschaffing over het zorgproces. Om te toetsen of deze in de
literatuur al gevonden positieve relatie ook voor Nederlandse zorginstellingen geldt, is de volgende hypothese opgesteld:
H2: De mate van informatieverschaffing over de zorg en productie in de jaarverslagen van Nederlandse zorginstellingen zal positief beïnvloed worden door de grootte van de zorginstellingen
Uit de literatuur blijkt dat een zwakke positieve relatie bestaat tussen het resultaat van de organisatie in het boekjaar en de mate van vrijwillige informatieverschaffing (McNally et al, 1982; Lau, 1992; Raffournier, 1995). De resultaten in deze onderzoeken sluiten aan bij de
signalling theorie (Ross, 1977; Spence, 1973), waarbij managers vrijwillig informatie publiceren,
omdat deze informatie een goed signaal afgeeft over de prestaties van het management. In veel andere onderzoeken is geen relatie gevonden tussen het resultaat en de mate van vrijwillige informatieverschaffing (Meek et al, 1995; Ho en Wong, 2001; Chau en Gray, 2002; Eng en Mak, 2003). In deze wetenschappelijke onderzoeken is de relatie tussen het financiële resultaat en de mate van (vrijwillige) informatieverschaffing onderzocht. In dit onderzoek wordt alleen gekeken naar de niet-financiële informatieverschaffing, namelijk de hoeveelheid informatie over zorg en productie in het jaarverslag. De relatie tussen informatieverschaffing over zorg en productie en het financiële resultaat van een zorginstelling wordt in dit onderzoek niet significant geacht. De reden hiervoor is dat geen direct verband lijkt te bestaan tussen de financiële prestatie van een zorginstelling en de mate van vrijwillige informatieverschaffing over zorg en productie, omdat voor zorginstellingen het leveren van kwalitatief goede zorg belangrijker is dan het behalen van een goed financieel resultaat. Deze aanname lijkt een logisch voor non-profit instellingen, wat zorginstellingen zijn. De wetenschappelijke onderzoeken en de aanname dat het financiële resultaat bij zorginstellingen van ondergeschikt belang is heeft ertoe geleid dat de volgende hypothese is opgesteld:
H3: De mate van informatieverschaffing over zorg en productie in de jaarverslagen van Nederlandse zorginstellingen zal niet beïnvloed worden door het financiële resultaat van de zorginstellingen
De belangentegenstelling, zoals beschreven in de agency theorie, toont de behoefte aan effectieve corporate governance maatregelen aan. Onafhankelijk toezicht op het topmanagement is een dergelijke maatregel. Door toezicht te houden op het topmanagement kan gecontroleerd worden of beslissingen die het management neemt mede in het belang zijn van de belanghebbenden. Het instellen van een Raad van Toezicht bij een zorginstelling kan een effectieve maatregel zijn om toezicht te houden op het topmanagement. Externe belanghebbenden hebben vaak een informatieachterstand en tijdsgebrek om zelf effectief het management te controleren. Fama (1980) en Fama en Jensen (1983) stellen in hun onderzoek dat de Raad van Toezicht het hoogste interne beheersings mechanisme is om toezicht te houden op het topmanagement. Hierin beredeneren zij dat de Raad van Toezicht andere belangen heeft dan het topmanagement, zodat zij een effectieve toezichthouder zijn. Leden van de Raad van Toezicht hebben een reputatiebelang dat ervoor zorgt dat zij een prikkel hebben om hun toezichthoudende taak zo goed mogelijk uit te voeren. De eventuele goede reputatie op het gebied van toezichthouder willen zij graag behouden, belangrijk argument hierbij is de toekomstige kansen op de arbeidsmarkt. Een toezichthouder die zijn werkt goed en effectief heeft uitgevoerd, zal meer kans maken om bij een andere organisatie als lid van de Raad van Toezicht aan de slag te gaan of om een andere functie te bekleden (Beasley, 1996).
Uit eerdere onderzoeken is gebleken dat een relatie bestaat tussen de samenstelling van Raad van Bestuur en/of Raad van Toezicht (board composition) en de mate van vrijwillige informatieverschaffing (Cheng en Courtenay 2006; Eng en Mak, 2006; Gul en Leung, 2004; Lim et. al, 2007). Een duidelijke positieve relatie lijkt te bestaan tussen het aantal onafhankelijke leden van een Raad van Bestuur en Raad van Toezicht en de mate van vrijwillige informatieverschaffing. Door middel van het openbaar maken van vrijwillige informatie, bijvoorbeeld in het jaarverslag, kunnen bestuurders aan het maatschappelijk verkeer hun prestaties tonen, dit sluit aan bij het reputatieargument voor bestuurders (Lim et al, 2007).
In de zorg is in de Zorgbrede Governancecode de onafhankelijkheid van de Raad van Toezicht geregeld, hierin staat vermeld:
‚De Raad van Toezicht is zodanig samengesteld dat de leden ten opzichte van elkaar, de Raad van
Deze regeling geldt voor alle zorginstellingen die via hun eigen brancheorganisaties aangesloten zijn bij de Brancheorganisaties Zorg, aangezien naleving van de Zorgbrede Governancecode een vereiste is bij het lidmaatschap. Gevolg hiervan is dat geen verschillen verwacht worden in de mate van onafhankelijkheid van de Raden van Toezicht van Nederlandse zorginstellingen en dus niet relevant geacht wordt om dit hier te onderzoeken.
Aan de omvang van de Raad van Toezicht wordt in de Zorgbrede Governancecode geen eisen gesteld, behalve dat de Raad zo dient te zijn samengesteld dat het zijn taak naar behoren kan vervullen (Brancheorganisaties Zorg, 2010). Hieruit kan opgemaakt worden dat de Raad van Toezicht groot genoeg moet zijn om zijn taak als toezichthouder goed te kunnen uitvoeren. De aanname die in dit onderzoek gemaakt wordt is: een grotere Raad van Toezicht, qua omvang, kan meer toezicht houden als gevolg van een toename van de beschikbare tijd die aan het toezicht houden kan worden besteed. Uit de Zorgbrede Governancecode volgt dat het toezicht houden op de kwaliteit en veiligheid van de zorg één van de taken van de Raad van Toezicht is (Brancheorganisaties Zorg, 2010). De informatie over zorg en productie kan een Raad van Toezicht erbij helpen deze taak te vervullen. Doordat meer tijd kan worden besteed door de Raad van Toezicht aan het vervullen van zijn taken, is de verwachting dat de Raad van Toezicht in meerdere mate informatie over zorg en productie zal gebruiken en dat deze informatie vervolgens vaker terug te zien is in het jaarverslag. Daarnaast speelt ook de toegenomen hoeveelheid kennis een belangrijke rol. Een grotere omvang van de Raad van Toezicht zal in het algemeen tot gevolg hebben dat het gemiddelde kennisniveau, waaronder de kennis over de rapportage over zorg en productie, van de Raad van Toezicht stijgt. De hier beschreven gevolgen van een grotere omvang van de Raad van Toezicht heeft tot de volgende hypothese geleid:
H4a: De mate van informatieverschaffing over de zorg en productie in de jaarverslagen van Nederlandse zorginstellingen zal positief beïnvloed worden door de omvang van de Raad van Toezicht van zorginstellingen
De Raad van Bestuur is middels de Zorgbrede Governancecode verplicht om verantwoording af te leggen aan de Raad van Toezicht over de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Deze Raad van Toezicht stelt tevens de omvang van de Raad van Bestuur vast, in de code is geen eis met betrekking tot de omvang van de Raad van Bestuur opgesteld. De gedachtegang van hypothese 4a wordt hier voortgezet en leidt tot de volgende verwachting: een grotere omvang van de Raad van Bestuur zal leiden tot meer beschikbare tijd om zijn taken goed te kunnen uitvoeren. Meer tijd om verantwoording af te leggen en meer kennis over de veiligheid en kwaliteit van de verleende zorg, zou een Raad van Bestuur ertoe kunnen bewegen om uitgebreider te rapporteren over de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Een uitgebreidere rapportage over de kwaliteit en veiligheid van de zorg leidt vervolgens tot meer dan alleen verplichte informatie, welke beschreven is in het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording. Aan de hand van het bovenstaande is de volgende hypothese opgesteld:
H4b: De mate van informatieverschaffing over de zorg en productie in de jaarverslagen van Nederlandse zorginstellingen zal positief beïnvloed worden door de omvang van de Raad van Bestuur van zorginstellingen