Master Social Work Hogeschool van Amsterdam
ADHD-coaching kwalitatief
onderzocht binnen
Amethist Verslavingszorg.
1
In deze masterthesis wordt de ADHD-coaching geëvalueerd in een praktijkgericht
(kwalitatief) onderzoek. Het onderzoek is in het kader van de master opleiding Social
Work van de Hogeschool van Amsterdam. Het onderzoek is uitgevoerd binnen de
organisatie van Amethist Verslavingszorg in Flevoland.
2
INLEIDING
De geestelijke gezondheidsproblemen lijken binnen geheel Europa juist nu op een alarmerende wijze toe te nemen. Dit lijkt te maken te hebben met de toenemende economische problemen, zoals toenemende werkeloosheid, armoede en sociale uitsluiting. En dan is ADHD onder de problemen van de ggz de meest verwaarloosde en verkeerd begrepen psychiatrische stoornis in Europa (Young, Fitzgerald, Postma, 2013). Volgens Young krijgen nog veel te weinig mensen met ADHD goede zorg en dit zou vooral komen door een gebrekkig algemeen bewustzijn en het stigma dat zich rond ADHD heeft ontwikkeld (Young, et al, 2013). Onderzoeker bij het Trimbos-instituut en oprichter van ICASA (international collaboration on ADHD and substance abuse) Geurt van de Glind, heeft dit ondervonden toen hij tien jaar geleden merkte dat overheid en bedrijven niet geïnteresseerd waren om te investeren in onderzoek en ontwikkeling van een effectieve
behandelmethode voor ADHD bij verslaving. Ook bij de overheid was er scepsis en men vroeg zich af of ADHD bij verslaving wel een serieus probleem was, was het niet een hype vanuit Amerika. Hieruit kwam het initiatief om de prevalentie van ADHD bij verslaving binnen verslavingszorg organisaties wereldwijd te gaan onderzoeken. De uitkomsten van dit onderzoek geven aan dat één op de vier á vijf mensen die behandeling zoeken voor een probleem met middelengebruik, ook ADHD heeft. Het is dus van het grootste belang dat het bewustzijn binnen de Nederlandse
organisaties voor verslavingszorg groeit, dat we nu dus weten dat we een probleem hebben en dat we hier iets aan moeten doen. Met het initiatief om de ADHD-coaching binnen Amethist
Verslavingszorg evaluatief te onderzoeken, hoopt de auteur en onderzoeker bij te dragen aan het vergroten van dit bewustzijn.
Het zorgaanbod dat Amethist Verslavingszorg biedt voor ADHD is nog beperkt. Het is niet
gebaseerd op het protocol ADHD bij verslaving van het Trimbos-instituut of op de Europese kennis of consensus over hoe de optimale behandeling van ADHD er idealiter uit moet zien (Kooij, et al, 2010, Van de Glind, et al, 2004). Amethist Verslavingszorg en de verslavingszorg in het algemeen hebben veel last van de verregaande bezuinigingen in de zorg. Hierdoor is er minder inzet mogelijk om bijkomende psychiatrische stoornissen altijd volgens de richtlijnen (zoals het protocol ADHD bij verslaving) toe te passen in de behandeling. De huidige inzet voor deze problematiek bij de
verslavingszorg is een gedeeld probleem en heeft ook voor een deel te maken met dat beperkte bewustzijn van de ernst van het probleem van ADHD binnen de landelijke verslavingszorg. Dit bewustzijn is nu juist aan het groeien door het prevalentie onderzoek van Geurt van de Glind (2013) en daarnaast de nieuwe richtlijn voor screening, diagnostiek en behandeling van ADHD en problematisch middelengebruik bij jongeren. PARC-Brijder Verslavingszorg en NISPA hebben dit op basis van literatuuronderzoek, een pilotstudie en kennis van experts in opdracht van Resultaten Scoren (kenniscentrum verslavingszorg) ontwikkeld. Amethist Verslavingszorg zelf is hard aan het werk in het kader van de samenvoeging van GGZ Centraal en Tactus en de eisen vanuit de
zorgverzekeraar om nieuwe zorgpaden, waaronder een apart cluster voor ADHD, vorm te geven. Hoe past de ADHD-coaching daar effectief binnen, is de vraag die we willen gaan onderzoeken.
3
Samenvatting
Het onderwerp van deze scriptie gaat over een praktijk gestuurd kwalitatief evaluatieonderzoek naar de psychosociale behandeling van ADHD binnen Amethist Verslavingszorg. ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg, wordt al sinds januari 2008 gegeven in een groep. De aanleiding om ADHD-coaching te gaan evalueren middels een onderzoek, is voortgekomen uit een
praktijkvraagstuk rond deze doelgroep van mensen met ADHD bij verslaving. Vaak was er na de acht groepsbijeenkomsten ADHD-coaching nog steeds sprake van de nodige klachten
(concentratie problemen, hyperactiviteit en impulsiviteit), waardoor de behoefte aan begeleiding of coaching bleef bestaan. In het kader van de master opleiding Social Work is de onderzoeker begonnen met dit kwalitatief onderzoek, waarbij er gebruik is gemaakt van een mix van drie methoden (methodetriangulatie) van onderzoek. Na de vraagstelling, de hoofd en deelvragen, is er begonnen met een literatuuronderzoek, aangevuld met een acht tal semi gestructureerde interviews met deze doelgroep van volwassen met ADHD bij verslaving. De doelgroep is
geselecteerd uit volwassenen mannen tussen de 25 en de 50 jaar die alle acht bijeenkomsten van de ADHD-coaching hebben afgerond tussen 2008 en 2013 en die gedurende de coaching abstinent van middelen waren en op medicatie voor de ADHD waren ingesteld. Vervolgens zijn er drie experts op het gebied van de combinatie van ADHD bij verslaving geïnterviewd. De resultaten van deze drie onderzoekinterventies zijn verwerkt in analyse verslagen. In de conclusie een
beantwoording van de deelvragen en de hoofdvraag van deze thesis. In het onderzoek waren we op zoek naar de ervaren werkzame factoren, ervaren omdat het enerzijds de ervaringen van de doelgroep betrof en anderzijds omdat het gestoeld was op vooral de klinische ervaring die in de literatuur is beschreven en daarnaast gebaseerd op de kennis en ervaring van de experts in dit veld. In de uiteindelijke conclusie is vooral naar voren gekomen dat de ADHD-coaching bestaat uit verschillende stadia van gedragsverandering, waarbij de eerste stadia van het aanleren van nieuwe vaardigheden behoorlijk goed is ondervangen door de ADHD-coaching (met genoeg ervaren werkzame factoren). Hierna is er eigenlijk geen vervolg, waarin de fase van het
consolideren en eigen maken van het geleerde uit de ADHD-coaching aan bod zou moeten komen. Deze fase sluit het beste aan bij een meer individuele, langer durende ADHD-coaching die is afgestemd op de individuele leerbehoefte van de cliënt. Ten slotte worden er aanbevelingen gedaan voor het verbeteren van de huidige praktijk en suggesties voor het ontwikkelen van een aanvulling hierop met langdurige ADHD-coaching.
4
INLEIDING 2
SAMENVATTING 3
INHOUDSOPGAVE 4
1. HET DEBAT ROND ADHD
DE SOCIALE, MAATSCHAPPELIJKE EN POLITIEKE SITUATIE ROND ADHD.
1.1 ADHD, een hype, een cultuurverschijnsel of een serieus maatschappelijk probleem. 1.2 Het sociologische perspectief.
1.3 Het historisch perspectief.
1.4 Het perspectief van de beperking en schade die ADHD met zich meebrengt. 1.5 De kosten en de politieke invloed op de discussie en behandeling van ADHD. 7 7 7 8 8 9 2. DE URGENTIE ADHD IN DE VERSLAVINGSZORG.
2.1 Het verband tussen ADHD en verslaving.
2.2 Het vóórkomen van ADHD binnen de verslavingszorg. 2.3 Het belang van onderzoek en vernieuwing.
10
10 10 10
3. HET PRAKTIJKVRAAGSTUK
ADHD-COACHING BINNEN AMETHIST VERSLAVINGSZORG. 3.1 De organisatie
3.2 Het aanbod van ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg. 3.3 Vragen rond ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg 3.4 Het praktijkvraagstuk
3.5 Het vraagstuk vanuit de verschillende perspectieven.
12 12 12 12 13 13 4. HET ONDERZOEK
KWALITATIEF EVALUATIEONDERZOEK NAAR ADHD-COACHING BINNEN AMETHIST VERSLAVINGSZORG.
4.1 Inleiding
4.2 Een evaluatie met het doel te veranderen en te verbeteren.
15
15 15
HET ONDERZOEKSPARADIGMA
HET INTERPRETATIEVE EN HET KRITISCH-EMANCIPATORISCH ONDERZOEKSPARADIGMA. 5.1 Inleiding. 5.2 Interpretatieve onderzoekparadigma. 5.3 Kritisch-emancipatorische onderzoekparadigma. 16 16 17 17
5
DOELSTELLING EN ONDERZOEKSSTRATEGIE 6.1 Wat wordt nu onderzocht.
6.2 Wat is een haalbare doelstelling met een onderzoekinterventie. 6.3 Keuze van onderzoeksstrategie.
17 18 18 18
7 VRAAGSTELLING 20
ONDERZOEKSMETHODEN, OPZET EN ANALYSE.
LITERATUURONDERZOEK, DIEPTEINTERVIEWS EN EXPERTINTERVIEWS. 8.2 Literatuur en/of document onderzoek
8.3 (diepte)Interviews. 8.4 Expertinterviews. 21 21 22 23 5. RESULTATEN DE LITERATUURSTUDIE.
DE PSYCHOSOCIALE BEHANDELING VAN ADHD (BIJ VERSLAVING). 9.1 Psycho-educatie als fundament van de ADHD-coaching. 9.2 Coaching van volwassenen met ADHD.
9.3 CGT als geïntegreerd onderdeel van de ADHD-coaching. 9.4 Individuele ADHD-coaching of in een groep.
9.5 Het effect en de duur van de ADHD-coaching. 9.6 Lotgenotencontact.
9.7 ADHD-coaching binnen de verslavingszorg.
26 26 26 27 27 28 28 29
ANALYSE VERSLAG EXPERT INTERVIEWS.
Dr. Geurt van de Glind onderzoeker Trimbos-instituut en voorzitter ICASA Foundation. 10.1 ICASA en het wereldwijd prevalentie onderzoek naar ADHD bij verslaving. 10.2 Het protocol ADHD bij verslaving en het belang van continuïteit.
10.3 De lange termijn ADHD-coaching. 10.4 ADHD-coaching is individueel maatwerk.
10.5 Ontwikkelingen binnen de ggz en het debat rond de medicalisering van ADHD. Dr. Pieter-Jan Carpentier onderzoeker ADHD bij verslaving, lid van ICASA en als psychiater hoofd behandelpoli ADHD.
10.6 De invloed van de behandeling van de ADHD op de verslaving.
10.7 Duur ADHD-coaching en de ADHD-coaching aangepast binnen de verslavingszorg. 10.8 ADHD-coaching bij de ADHD poli bij de Reinier van Arkel groep.
10.9 De werkzame factoren van ADHD-coaching.
10.10 De belangrijkste factoren in de ADHD-coaching bij verslaving.
Drs. Katelijne van Emmerik-van Oostmersen, lid ICASA en innovatief onderzoeker behandeling ADHD bij verslaving bij Arkin (Jellinek Amsterdam).
10.11 Een innovatief onderzoek naar behandeling van ADHD-coaching bij verslaving. 10.12 De keuze voor een individuele behandeling.
31 31 31 32 32 33 33 34 35 35 36 36 37
6
ANALYSE VERSLAG (DIEPTE)INTERVIEWS.
11.1 Inleiding.
11.2 Wat beschrijven respondenten dat ze geleerd hebben van de ADHD-coaching. 11.3 Wat geven respondenten aan dat ze nog niet of niet voldoende hebben geleerd. 11.4 Wat ervaren ze als belangrijk in de ADHD-coaching.
11.5 Wat hebben ze gemist bij de ADHD-coaching en wat te verbeteren. 11.6 De ervaren werkzame factoren.
38 38 38 39 40 41 41
6. CONCLUSIE, DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN
Conclusie en antwoorden op de deelvragen van de literatuurstudie. Conclusie expertinterviews en antwoorden op de deelvragen. Conclusie (diepte)interviews en antwoord op de deelvragen. Conclusie en beantwoorden van de hoofdvraag.
DISCUSSIE
SUGGESTIES VOOR VERVOLGONDERZOEK EN AANBEVELINGEN
42 42 44 46 48 50 54 LITERATUUROPGAVE 57 BIJLAGEN 61
7
HET DEBAT ROND ADHD
DE SOCIALE, MAATSCHAPPELIJKE EN POLITIEKE SITUATIE ROND ADHD.
1.1 ADHD, een hype, een cultuurverschijnsel of een serieus maatschappelijk probleem.
ADHD is inmiddels een bekende diagnose, die tot het einde van de vorige eeuw vooral bij kinderen en adolescenten vaak gesteld werd. Er werd vanuit gegaan dat de diagnose ADHD in de
volwassenheid niet meer gesteld kon worden, omdat de symptomen, klachten (concentratie problemen, hyperactiviteit en impulsiviteit) vervaagden (?!), ophielden te bestaan. Hiermee hebben we tot in de 21e eeuw tekort gedaan aan alle volwassenen met ADHD, die in hun
volwassenheid nog steeds last hadden van de symptomen van ADHD. Dit had deels te maken met de slechte verbinding en overgang van kinder- en jeugdpsychiatrie, naar de psychiatrie voor volwassenen. Daarnaast was ADHD bij volwassenen nog tot rond de eeuwwisseling vrij onbekend, waardoor volwassenen hiervoor niet echt behandeld konden worden binnen de volwassenen psychiatrie (Kooij, 2009). Rond 1996 en daarna verschenen de eerste publicaties over de validiteit van de diagnose ADHD in de volwassenheid (De Bruyne, 2008).
ADHD is duidelijk een maatschappelijk probleem, dat lange tijd verborgen bleef. Binnen Nederland zou ADHD bij 4 tot 8% van alle kinderen en 3 tot 5 % van alle volwassenen voorkomen (Kooij 2009). De diagnose wordt nu steeds vaker gesteld, men begon te spreken van een ‘ADHD
epidemie of hype’. Onterecht zeggen de deskundigen in het artikel van Medisch Contact (Pereira, Kooij & Buitelaar, 2011): “Van een te gemakkelijk of te vaak diagnosticeren, behandelen, zou geen sprake zijn”. Nog steeds is het grootste gedeelte van vooral volwassenen met ADHD, niet
voldoende herkend en of behandeld. Er zouden zo’n 480.000 volwassenen zijn met ADHD, waarvan slechts 8% zijn gediagnosticeerd en hiervoor medicatie gebruikt (Buitelaar, et al, 2011).
1.2 Het sociologische perspectief.
In het landelijke debat over ADHD, wordt ook wel gesproken over ADHD als een aan westerse (jachtige en stressvolle) cultuur gebonden stoornis. Er wordt steeds meer van kinderen en
volwassenen verwacht, dat ze voldoende tot hoog opgeleid zijn, zodat ze zich kunnen handhaven binnen deze kennismaatschappij. In onze kennismaatschappij, is het scholingsniveau van de mensen dé manier geworden, waarop hun vermogen voor bestaanszekerheid en welvaart wordt gemeten. Hierdoor zou het sneller opvallen, als kinderen hier niet gemakkelijk aan kunnen
voldoen. Kinderen moeten vanaf jonge leeftijd goed meedraaien, zich goed kunnen concentreren en aangepast gedrag laten zien. We zien een afnemende tolerantie bij leerkrachten en ouders, maar ook in de samenleving als geheel, voor afwijkend gedrag. In het drukke dagelijkse leven van twee werkende ouders, is geen ruimte voor kinderen die extra aandacht en zorg vragen. Ouders kloppen om die reden steeds vaker en sneller aan bij professionele hulpverleners (Bolt, 2010). Burgers in het algemeen worden steeds assertiever en hebben steeds meer kennis (stellen zich minder als leken op) en stellen zich ook eisender op naar (huis)artsen en professionals (Tonkens, 2008). In deze lijn wordt ADHD vanuit een sociologische optiek beschreven, de toepassing van methylfenidaat wordt dan gezien als een vorm van sociale controle. Door de dominante ‘bio-medische’ benadering zou ‘druk gedrag’ van kinderen gereduceerd worden tot een individueel probleem, terwijl de sociale context waarin de problemen zich voordoen, buiten beschouwing blijven (Bolt, 2010). Er was volgens een aantal critici, waaronder Batstra (2012), alle reden om de
8
aandacht daar juist wél op te richten. Dit gezien de invloed van de situatie in gezinnen en opscholen op het ontstaan van gedragsproblemen, het onevenredig voorkomen van ADHD bij jongens (3 á 4 jongens ten opzichte van 1 meisje) en het relatief grote aantal ADHD-‘patiënten’ onder de lagere sociaaleconomische klassen (Bolt, 2010). Batstra gaat nog net niet zover, dat ze zich afvraagt of ADHD wel bestaat. Batstra stelt wel dat ADHD gewoon een gedrags- of
temperamentvariant is, waar veel mensen in de omgeving moeite mee hebben. ADHD is problematisch gedrag in een context, geen ziekte die huist in het individu. In onze huidige maatschappij wordt deze diagnose volgens Batstra (2012) te vaak gesteld. Daarbij leidt een diagnose tot stigmatisering. Kinderen met het label ADHD, worden als luier en minder slim dan hun leeftijdgenoten geclassificeerd. Leraren en ouders zouden lagere onderwijsverwachtingen hebben, wat kan leiden tot een self fulfilling prophecy (Thomas, Mitchell, Batstra, 2013). In een niet westerse of jachtige, stressvolle cultuur die niet of minder gefocust is op kennis (b.v. decennia geleden of in een Afrikaanse cultuur), zou dus volgens deze visie minder tot geen ADHD voorkomen. Dit weerlegt prof. dr. Sarah Durston, hoogleraar ontwikkelingsstoornissen van de hersenen aan het UMC Utrecht (Nationale Hersenlezing 2013), door het onderzoek naar het wereldwijd vóórkomen van ADHD hierbij te betrekken (Polanczyk, et.al, 2007). Dit onderzoek geeft aan dat ADHD ongeveer overal op de wereld onafhankelijk van ras, cultuur of werelddeel,
ongeveer gelijkelijk verdeeld aanwezig is (Nederland heeft zelfs een wat lager gemiddeld vóórkomen, in vergelijking met andere landen in Europa en Amerika).
1.3 Het historisch perspectief.
Ook ADHD heeft een lange geschiedenis, waarbij het voor het eerst in 1902 werd beschreven door een medicus G. F. Stil (Kooij, 2009, Matthys, et al., 2012). Voor die tijd werd het in verscheidene documenten al als gedrag beschreven, zoals in het boekje ‘Proeve over de opvoeding’ uit 1780, door Betje Wolff (Nieweg, 2006). In zijn geschiedenis is het lang getypeerd als gedrag, dat werd gezien als moreel verval of een gebrek aan discipline (Kooij, 2009, Matthys, et al., 2012). Toen al, werd waargenomen dat het beloop van de klachten chronisch was. In de jaren 1920 tot 1960 was ADHD bekend als Minimal Brain Damage, daarna als Minimal Brain Dysfunction. Een verschil dat aangeeft dat het niet om een beschadiging in de hersenen ging, maar om een niet goed
functioneren van bepaalde hersengebieden. ADHD was in die periode nog niet zo goed
afgebakend, het ging toen om een grote groep symptomen die verwezen naar gedragskenmerken en leerstoornissen bij kinderen. Daarna heeft het in de verschillende versies van de DSM (II, III en IV) nog andere benamingen gekregen, met name omdat de wetenschap telkens andere facetten van het beeld beschreven (Bolt, 2009, Matthys, et al., 2012). Pas rond 1987 werd ADHD als een echte psychiatrische stoornis gezien en benoemd, zoals wij dit nu doen (DSM IV).
Vanuit dit historisch perspectief weerlegt Nieweg (2006) deze visie van ADHD als mode of
cultuurverschijnsel, omdat ADHD al zelfs voor de 19e eeuw binnen de psychiatrie een vaste plaats had. Het modeverschijnsel, zo stelt zij, raakt maar niet uit de mode en kan op die gronden volgens Nieweg eigenlijk niet als dusdanig worden gezien.
1.4 Het perspectief van de beperking en schade die ADHD met zich meebrengt.
Wat in dit maatschappelijke debat zowel in de media als daarbuiten nog maar weinig aan bod komt, is de forse sociale en maatschappelijke schade op bijna alle terreinen van het leven, die mensen lijden door de symptomen van ADHD. Volgens onderzoek zijn ze vaker gescheiden, hebben meer relatieproblemen, maken geregeld hun opleiding niet af, werken vaker onder hun kunnen, hebben vaker ongelukken, hebben vaker financiële problemen, zijn vaker ziek gemeld of
9
lopen hoger risico op arbeidsongeschiktheid. Vervolgens lopen ze een groter risico om incriminaliteit te vervallen of voor het ontwikkelen van psychische klachten of stoornissen, zoals depressie, angst en verslaving (Barkley, 2008, Kooij, 2009). Het is dan niet verwonderlijk, dat de kwaliteit van leven veel lager is, dan mensen zonder ADHD (Bouwsema, 2006). Een medewerker van de stichting Impuls verwoorde het heel kernachtig: “ADHD mag dan niet levensbedreigend zijn, het kan wel degelijk het leven bederven!” (Talmon & Vereniging Impuls, 2007).
Ontkennen en vermijden van goede zorg voor ADHD, kan leiden tot inadequate en vooral kostbare zorg (Pereira, et al., 2011)! Professor Russell A. Barkley, een onderzoeker op het gebied van ADHD, maakt in zijn lezing in 2005 bij PsyQ in Den Haag een vergelijking met ADHD, als de diabetes van de psychiatrie. Hij tracht op deze wijze aan te geven, dat ADHD een chronische stoornis is, die om levenslange aandacht en behandeling vraagt (De Haas, 2005). Kostenplaatje: Young, Fitzgerald, Postma hebben in 2013 een zestal Europese studies naar de kosten van ADHD (bij kinderen en adolescenten) zowel binnen als buiten de zorg onderzocht. In deze studie kwam naar voren dat de jaarlijkse kosten voor de gezondheidszorg per patiënt in Nederland al rond de 2134 euro ligt. Allerlei andere kosten die verbonden zijn met het verlies van werk, criminaliteit en verkeersongelukken zijn hierin niet meegerekend.
.
1.5 De kosten en de politieke invloed op de discussie en behandeling van ADHD.
Deze ernst en urgentie lijkt door de politiek juist op dit moment niet serieus te worden genomen, mede door de grote bezuinigingen die ze willen doorvoeren in de zorg. Dit heeft veel te maken met de economische recessie en de uit de hand lopende kosten van onze verzorgingsstaat. Vooral de kosten van de zorg, lijken alleen maar meer te worden. In 2001 gaven we 52 miljard euro uit aan de zorg, in 2011 was het al ruim 90 miljard. Volgens de Zorgrekeningen van het CBS werd in 2012 bijna 93 miljard uitgegeven aan gezondheidszorg en welzijnszorg. In 2012 ging het grootste deel naar de ziekenhuiszorg (23,9 miljard) en de ouderenzorg (18,1 miljard). De uitgaven aan de andere sectoren waren aanzienlijk lager, waaronder de ggz met 5,7 miljard, waar de
verslavingszorg een onderdeel van is (zorgbalans VWS). Ook binnen de verslavingszorg namen de kosten (landelijk) van de zorg hand over hand toe, in 2007 waren de kosten volgens het nationaal kompas volksgezondheid al ruim een miljard. Het moest efficiënter en goedkoper. Binnen de ggz, waar de verslavingszorg onder valt, moest er 600 miljoen worden bezuinigd. Zij gaan daarbij af op een rapport, dat het Collectief Van Zorgverzekeraars CVZ (Gimbrere, 2013) op verzoek van de minister van VWS over ziekten met de laagste ziektelast, heeft gepubliceerd. ADHD zou tot die ziekten behoren, met de laagste ziektelast. Het ziektelast criterium was bedoeld om verschillen in de gezondheidstoestand tussen landen te vergelijken. Nu wordt dit rapport echter gebruikt, door er mogelijkheden voor bezuiniging in de pakketmaatregelen voor de behandeling van o.a. ADHD, in te zien. Als we de keuzes zouden maken op basis van dit ziektelast criterium, zou dit juist volgens het CVZ ongewenste gezondheidsrisico’s en kosten met zich meebrengen (Gimbrere, 2013). De gevolgen kunnen zijn dat de behandeling van ADHD uit het basispakket van de zorgverzekering verdwijnt. Het bestuur van het ADHD Netwerk, oudervereniging Balans en patiëntenvereniging Impuls, proberen het belang van deze doelgroep te beschermen door deze misvatting, dat ADHD een lage ziektelast zou hebben, te weerleggen met het vele onderzoek (ADHD netwerk, 2013). Dit onderzoek (Barkley, 2008, Kooij, 2009) geeft juist aan, dat ADHD één van de meest schadevolle psychiatrische stoornissen is. Het is dus juist, nu er fors bezuinigd wordt binnen de GGZ waaronder de verslavingszorg, een probleem dat urgent om aandacht vraagt.
10
DE URGENTIE
ADHD IN DE VERSLAVINGSZORG.
2.1 Het verband tussen ADHD en verslaving.
Verslaving is een stoornis die vaak voorkomt naast ADHD, tot 40%, (Glind, et al, 2004, Glind, 2013) en ADHD verder verzwaart en compliceert. Is er een oorzakelijk of causaal verband tussen het ontstaan van de verslavingsproblematiek bij cliënten met ADHD? Hierover bestaat nog wel wat onduidelijkheid, de meningen van de experts lopen hierin uiteen. Een gedeelte geeft aan dat het de veel voorkomende gedragsstoornissen uit de jeugd zijn, die aan de basis liggen voor het
ontstaan van de verslavingsproblematiek (Carpentier, 2002, Megchelen & Pronk, 2005). Dan zijn er nog anderen die deze mening aanvullen, door vooral de co-morbiditeit met angst en depressie te zien als oorzakelijke factor, omdat beide factoren al een risico vormen voor het ontwikkelen van een verslaving. Dan is er tenslotte nog ADHD als zelfstandige oorzaak voor het ontstaan van
verslaving, waarbij het middelengebruik als een vorm van zelfmedicatie wordt gezien als mogelijke oorzaak (Carpentier, 2002, Van Megchelen & Pronk, 2005). We kunnen dan aannemen, dat het risico voor het ontwikkelen van een verslaving toeneemt bij ADHD en dat dit nog eens verder toeneemt bij de co-morbiditeit, zoals hierboven beschreven (Kooij, 2009).
2.2 Het vóórkomen van ADHD binnen de verslavingszorg.
In recent internationaal onderzoek naar het voorkomen van ADHD binnen de verslavingszorg (ICASA, Glind, 2013), wordt bevestigd dat ADHD binnen de verslavingszorg vaker voor komt, dan in de algemene bevolking (Van de Glind, 2013). Dit geldt voor zowel alcohol als voor drugsverslaving. Dit geldt ook voor landen in Europa, de Verenigde Staten en daarbuiten. Deze bevindingen worden ook bevestigd door evidentie vanuit meerdere onderzoeken in ons eigen land ( Megchelen & Pronk, 2005, Carpentier, 2012). Binnen de verslavingszorg heeft gemiddeld één op de vier à vijf personen (23%), naast zijn verslavingsprobleem, ADHD. Dit is een aanzienlijke en kostbare
doelgroep binnen de verslavingszorg. Uit onderzoek komt namelijk naar voren dat deze doelgroep moeilijker te behandelen is, juist door de symptomen van ADHD. Cliënten met ADHD doen er binnen de verslavingszorg gemiddeld twee keer zo lang over om te herstellen van hun verslaving, in vergelijking met cliënten zonder ADHD (Geurtsen & Glind, 2009).
2.3 Het belang van onderzoek en vernieuwing.
In het recentelijk gepubliceerde internationale onderzoek naar het voorkomen van ADHD binnen de verslavingszorg ICASA (Glind, 2013), wordt specifiek benoemd dat er nog maar weinig tot geen wetenschappelijk onderzoek is gedaan naar psychosociale behandelvormen van ADHD bij
verslaving. Daarom is volgens Glind (2013) intensief en vernieuwend onderzoek nodig naar de psychosociale (en medicamenteuze) behandeling van cliënten met ADHD bij verslaving. Volgens Glind (2013), kunnen we ADHD binnen de verslavingszorg niet meer zien als een ‘hype’ die via Amerika is komen overwaaien. De omvang en de ernst van de problematiek, de gevolgen voor de kwaliteit van leven voor mensen die lijden onder deze (dubbele) stoornis, vragen om een urgente aanpak binnen de verslavingszorg van Nederland en wereldwijd (Glind, 2013). Daarnaast zal het ontkennen en vermijden van goede zorg voor ADHD, zoals we eerder benoemden, binnen (en buiten) de verslavingszorg leiden tot inadequate en vooral kostbare zorg (Pereira, et al., 2011). Het
11
is tijd om de ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg te evalueren, wat zegt dewetenschappelijke literatuur, de ervaring en kennis van de experts en wat hebben de cliënten ervaren als werkzaam.
12
HET PRAKTIJKVRAAGSTUK
ADHD-COACHING BINNEN AMETHIST VERSLAVINGSZORG.
3.1 De organisatie.
GGZ Centraal en Tactus Verslavingszorg, kernpartners in de verslavingszorg, bieden vanaf 2013 in een nieuwe organisatie Amethist Verslavingszorg gezamenlijk verantwoordelijkheid voor een compleet en samenhangend verslavingszorgaanbod binnen Flevoland. De organisatie van Amethist Verslavingszorg is opgedeeld in drie brede afdelingen: de kliniek, het ambulatorium en de rehabilitatie. Vanuit deze afdelingen biedt Amethist Verslavingszorg een breed pallet aan flexibele behandelingsmogelijkheden: begeleiding, behandeling, nazorg en crisisopvang.
3.2 Het aanbod van ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg.
Met de inzet van ADHD-coaching werd zes jaar geleden begonnen binnen Amethist Verslavingszorg (toen nog GGZ Meerkanten), toen zichtbaar werd dat ADHD bij verslaving regelmatig voor kwam (Megchelen & Pronk, 2005, Matthys, 2012). Toen was alleen nog niet duidelijk hoe omvangrijk en hoe kostbaar deze doelgroep binnen de verslavingszorg was. Toch was er destijds landelijk, rond 2002, al een onmiskenbaar probleem van vaak drukke en chaotische mensen die vaker uit behandeling vielen, die minder succesvol behandeld werden voor hun verslaving. De diagnose van dit probleem binnen de verslavingszorg werd steeds duidelijker door het onderzoek naar ADHD en verslaving (Carpentier, 2002, Megchelen & Pronk, 2005) en vooral na bekendwording van het protocol ADHD bij verslaving (Glind, et al, 2004). Hieruit blijkt dat ADHD vaker voorkomt bij verslaving en vraagt (naast medicatie) om een gerichte aanpak. Het plan was toen (2007), om ADHD-coaching in te gaan zetten binnen de organisatie. Na training van een professional en het schrijven van een draaiboek voor een training ADHD-coaching, is in 2008 begonnen met de eerste groep ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg.
3.3 Vragen rond ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg.
Het praktijkvraagstuk binnen de beroepspraktijk, is dus gesitueerd rond deze psychosociale
behandeling van de doelgroep mensen met ADHD bij verslaving, binnen Amethist Verslavingszorg. Binnen deze ADHD-coachingpraktijk speelt de vraag hoe nu precies deze ADHD-coaching
methodiek, door de cliënten met ADHD bij verslaving, wordt ervaren. Ook de vraag hoe de organisatie Amethist Verslavingszorg het belang van ADHD coaching inschat en welke effecten zij zien van de ADHD-coaching. De groep ADHD-coaching is als aanbod en als methode nooit echt geëvalueerd binnen Amethist Verslavingszorg. De doelen die voorafgaand in 2007 voor deze groep-coaching praktijk zijn gesteld, staan beschreven in het ‘Draaiboek cursus groep-coaching ADHD’ (bijlage 1). Deze doelen zijn: Cliënten leren met hun ADHD om te gaan, middels het
aanreiken van praktische tips en het oefenen met het stellen van haalbare (praktische en sociale) doelen; de cliënt psycho-educatie te geven en de cliënt te laten kennismaken met lotgenoten. Er is relatief weinig aandacht geweest voor evaluatie, ook het evaluatieformulier dat cliënten twee keer tijdens de training invullen, is niet gebruikt voor evaluatie met cliënten zelf of opgeslagen in een databank voor een evaluatieanalyse. Wat is nu vanuit het perspectief van de cliënten werkzaam in
13
hun ervaring? Wat werkt er wel en wat niet? Zijn de acht groep-coaching bijeenkomstenvoldoende om (effectief) met hun ADHD om te gaan? Waaruit blijkt dit dan? Als dit zo is, komt dit dan door de ADHD-coaching? Voldoet de ADHD- coaching aan die originele doelstellingen, zoals die in het ‘draaiboek cursus groep-coaching ADHD’ staan?
Het lotgenotencontact wordt binnen de literatuur beschreven als een zeer steunende ervaring, omdat mensen zich vaak in deze problematiek alleen voelen staan. Dit wordt bevestigd in het onderzoek van Bouwsema (2006), namelijk dat de doelgroep een grote behoefte heeft aan
positieve aandacht. Het lotgenotencontact is dus een belangrijk onderdeel van de ADHD-coaching, maar we weten weinig over hoe cliënten dit binnen de ADHD-coaching bij Amethist hebben ervaren. In hoeverre draagt dit lotgenotencontact bij aan de doelstellingen, zoals die in het ‘draaiboek cursus groep-coaching ADHD’ beperkt beschreven zijn. Binnen Amethist Verslavingszorg is de psycho-educatie beperkt tot het gesprek dat de cliënt heeft, nadat de diagnose is gesteld en de acht coaching sessies in de groep. Niet elke cliënt met ADHD wordt aangemeld voor ADHD-coaching, terwijl niet elke ambulante behandelaar voldoende kennis van ADHD heeft om de cliënt voldoende te informeren en zo blijvend te motiveren voor de
behandeling van zijn ADHD. Na deze acht bijeenkomsten stopt binnen Amethist Verslavingszorg de psychosociale behandeling met coaching.
3.4 Het praktijkvraagstuk.
De reden dat de hierboven genoemde vragen worden gesteld, heeft te maken met de ervaringen in de praktijk van ADHD-coaching. Sinds 2008 draait er binnen Amethist Verslavingszorg ongeveer twee keer per jaar een groep van ongeveer 7 a 10 cliënten. Halverwege 2013 is dit een open en doorlopende groep geworden met acht bijeenkomsten. In de praktijk, hebben veel cliënten gevraagd of ze nogmaals de groep coaching konden volgen. Ook gebeurt het regelmatig dat cliënten na soms een jaar weer opnieuw worden aangemeld voor coaching, omdat ze nog steeds veel last hebben van de symptomen of niet in staat waren zelfstandig (zonder begeleiding) met hun ADHD symptomen om te gaan. Soms was dit mogelijk, maar dan stopte de cliënt halverwege, omdat hij of zij het gevoel of ervaring had dat de herhaling van alle thema’s hem niet hielp of de cliënt had de ervaring dat sommige klachten niet te verhelpen zijn met coaching. In gesprek met deze cliënten komt naar voren dat ze de individuele coaching benadering, die meer toegespitst zou kunnen zijn op zijn of haar specifieke situatie, miste. In de literatuur wordt gesproken van individuele ADHD-coaching naast of met groep-coaching, omdat de behoeften van cliënten binnen deze doelgroep niet allemaal hetzelfde zijn. Dit wordt op dit moment niet geboden binnen
Amethist Verslavingszorg, omdat er binnen de organisatie maar één ADHD coach is en er om die reden geen mogelijkheid is om aan deze intensieve, individuele hulpvraag voor ADHD-coaching tegemoet te komen.
Uit de bovenstaande beschrijving komt één praktijkprobleem rond de ADHD-coaching naar voren met meerdere aspecten.
3.5 Het vraagstuk vanuit de verschillende perspectieven.
Het perspectief vanuit de cliënt.
We kunnen de vragen, over de psychosociale behandel methodiek voor ADHD bij verslaving, in drie onderdelen verdelen.
14
1. De duur van de coaching: Leert de cliënt in acht sessies groep-coaching voldoende, zodat decliënt zelfstandig met zijn ADHD kan omgaan? Of is er een langere periode van coaching (in groep of individueel) nodig voor de cliënt om voldoende met zijn symptomen van ADHD om te leren gaan?
2. De vorm van de coaching: Leidt ADHD-coaching in groepsverband tot goed resultaat voor cliënten? Is individuele ADHD-coaching nodig om op persoonlijke situaties in te kunnen inspelen? Of biedt een combinatie van beide een meerwaarde?
3. De inhoud van de ADHD-coaching: Zijn de huidige drie ingrediënten (psycho-educatie,
lotgenoten contact en vaardigheidstraining of doel coaching) voldoende qua behandeling? Of is er tevens aandacht nodig voor vaak voorkomende klachten als moeite met ontspanning en
stemmingswisselingen?
Vanuit het perspectief van de organisatie.
Wat nu precies de reden is van de beperkte inzet van de ADHD-coaching, ondanks de ernst van de problematiek, roept vragen op bij de onderzoeker: Is de organisatie wel voldoende op de hoogte van de ernst en urgentie van de problematiek van deze doelgroep? Het aanbod wordt vervolgens door de organisatie zeer beperkt omschreven? In hoeverre kan de organisatie met deze inzet voldoen aan de gestelde doelen van de ADHD-coaching en hoe past dit in de huidige
ontwikkelingen binnen de organisatie (scheiding van basis en gespecialiseerde ggz). Hoe hebben andere organisaties voor verslavingszorg de psychosociale behandeling van ADHD gewaardeerd en georganiseerd? Wat zijn hun ervaringen, van welke kennis maken zij gebruik, wordt er
15
HET ONDERZOEK
KWALITATIEF EVALUATIEONDERZOEK NAAR ADHD-COACHING BINNEN AMETHIST
VERSLAVINGSZORG.
4.1 Inleiding.
Coaching wordt door alle experts gezien als één van de belangrijke pilaren, waarop de behandeling van ADHD rust. Ze geven n.l. aan dat er een behoefte is aan informatie en ondersteuning. Daarbij mogen we niet verwachten, dat ondanks de positieve effecten van de medicatie op de
symptomen, dat iemand in staat is zijn gedrag adequaat te veranderen (Kruiff & Kooij, 2002, Ramsay, 2010). Deze methodiek, is echter in tegenstelling tot de medicatie en de CGT, niet of minimaal onderzocht op zijn effectiviteit. Als we de ADHD coaching als methodiek plaatsen op de effectiviteitsladder, dan staat deze methodiek onderaan op de ladder (potentieel). Niet omdat het niet effectief zou zijn, maar omdat de methodiek niet voldoende theoretisch is onderbouwd en onderzocht op effectiviteit. Gezien het belang dat aan de ADHD-coaching wordt gehecht, maar ook gezien het belang van de financiering, die binnen de GGZ vaak afhangt van de mate van wetenschappelijk aangetoonde effectiviteit, is het belangrijk dat er praktijk gestuurd onderzoek wordt gedaan naar de ADHD-coaching binnen de verslavingszorg. Vanuit een practice based evidence kan dan de effectiviteitsladder doorlopen worden, om zo te komen tot ‘ware kennis’ (Veerman & Van Yperen 2008). Dit kan de inzet van deze vorm van psychosociale behandeling van ADHD veel meer gewicht geven, dan de coaching nu heeft. Het legitimeert zijn inzet niet alleen naar de cliënt als een (ontwikkelende) effectieve behandeling, maar ook naar de verzekeraar die het vergoedt.
4.2 Een evaluatie met het doel te veranderen en te verbeteren.
Vanuit de beschrijving van regulatieve cyclus van Van Strien, uit Boeije (2005), wordt elke fase gezien als een niveau dat om specifieke inzet van praktijkgericht onderzoek vraagt. Het
praktijkgericht onderzoek, zou dan in elke fase het handelen of het nadenken hierover binnen de praktijk, moeten ondersteunen. De cyclus is een ideaaltype wat we niet moeten verwarren met de fasen van het onderzoek zelf (Boeije, 2005). In welke fase van de regulatieve cyclus bevindt zich dan ons vraagstuk? Vanuit de beschrijving van regulatieve cyclus uit de De Lange, Schuman, Montesano Montessori (2012), kunnen we het praktijkvraagstuk het beste plaatsen bij de fase van
16
de evaluatie (zie ook: 2.3). Evaluerend of de groep ADHD-coaching inderdaad voldoet aan zijnoriginele doel: zeggen cliënten na de coaching voldoende kennis te hebben van ADHD; vertellen ze dat ze (voldoende) kunnen omgaan met de symptomen van ADHD, dat ze voldoende vaardigheden hebben aangeleerd om daarna zelfstandig (zonder begeleiding) om te kunnen gaan met hun ADHD. In deze fase van evaluatie is het belangrijk uit te gaan van de beginsituatie, de originele doelen, zoals beschreven in het ‘Draaiboek cursus groep-coaching ADHD’. Daarna te kijken, welke de ervaringen van cliënten zijn, in hoeverre de literatuur overeen komt met wat cliënten zeggen te leren of ervaren van ADHD coaching (in de groep). Ook belangrijk in deze evaluatie, is de mening, visie en kennis van de professionals (experts) in het veld van ADHD bij verslaving, die ik heb gevraagd naar het belang van de ADHD-coaching bij verslaving.
Bron: regulatieve cyclus Van Strien 1984 uit: De Lange, et al, (2012)
HET ONDERZOEKPARADIGMA
HET INTERPRETATIEVE EN HET KRITISCH-EMANCIPATORISCH
ONDERZOEK-PARADIGMA.
5.1 Inleiding.
Een paradigma werd door Kuhn beschreven als : “Universally recognized scientific achievements that for a time provide model problems and solutions to a community of practitioners” (De Lange, et al, 2011). Dus niet elk nieuw idee kunnen we meteen zien als een verandering van paradigma. Een goed voorbeeld van zo’n paradigma verschuiving is bijvoorbeeld de wijze hoe we vroeger tegen verslaving aankeken als moreel verwerpelijk gedrag naar een medische model, als verklaring voor de verslaving. Vooral door de ontwikkeling van de neurobiologie, werd het steeds duidelijker
Probleem Veel drukke cliënten vallen uit behandeling Diagnose ADHD komt vaak voor bij
verslaving Plan naast medicatie ook ADHD coaching groep aan te bieden Ingreep Vanaf 2008 toepassing ADHD groep coaching Evaluatie Voldoet ADHD coaching, bereiken we de doelen?
17
dat verslaving een aandoening van de hersenen is, met als basis een sterke genetische aanleg(Megchelen & Pronk, 2005, Matthys, et al. 2012).
5.2 Interpretatieve onderzoekparadigma.
Vanuit het perspectief van het interpretatieve onderzoekparadigma, is het doel vooral om de subjectieve menselijke ervaringen ( b.v. het beleven, het ondergaan van ADHD-coaching) te begrijpen of te verhelderen (De Lange et al, 2011). Het is dan meer een werkelijkheid, zoals die door mensen met ADHD bij verslaving wordt geconstrueerd. Het komt dichter bij ons onderzoek, de werkelijkheid van deze doelgroep is complex en bestaat uit zo veel variabelen dat die niet allemaal te observeren en empirisch waar te nemen zijn. Bij dit paradigma hoort een theorie die op een inductieve wijze tot stand komt, terwijl dit onderzoek begint bij een meer (deductieve) algemene theorie, die wordt getoetst door ze te bespreken met de doelgroep en andere professionals, die als ADHD coach werken binnen de verslavingszorg. Het kwalitatief evaluatie- onderzoek naar de ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg, heeft veel raakvlakken met het interpretatieve paradigma, zonder dat er volledig constructief te werk wordt gegaan tijdens het onderzoek..
5.3 Kritisch-emancipatorische onderzoekparadigma.
Kijken naar het politieke en ideologische karakter van het kritisch-emancipatorische onderzoeks- paradigma, die vooral een bewustwording van (onrechtvaardige) verschillen nastreeft. Kennis is volgens Habermas nooit volledig objectief, maar altijd gekleurd door de ideologische of politieke belangen van de heersende groep (De Lange, et al, 2011). Kijken we bijvoorbeeld binnen de verslavingszorg naar de ADHD-coaching als een methodiek voor klachtreductie (positivistisch) of juist naar een methodiek om de doelgroep te empoweren, ze bewust te laten worden van hun positieve mogelijkheden. De onderzoeker probeert wel degelijk met dit onderzoek om de
psychosociale kant van de behandeling van ADHD coaching bij verslaving meer gewicht te geven, in vergelijking met de nadruk die er nu ligt op de medicalisering. Daarnaast proberen we met ADHD-coaching ook te bereiken, dat cliënten zich beter kunnen aanpassen binnen onze maatschappij. Dit laatste is misschien wat minder hoogdravend en ideologisch, maar draagt hopelijk wel bij aan wat Ewijk (2010) benoemt als het bevorderen van het sociaal functioneren en de sociale redzaamheid van de doelgroep. Dit is zeker noodzakelijk binnen een steeds complexer wordende samenleving. Zodoende zijn er dus ook wel enige raakvlakken met het
18
DOELSTELLING EN ONDERZOEKSSTRATEGIE
6.1 Wat wordt nu onderzocht.
In het kader van mijn opleiding Master Social Work (als onderzoeker) en mijn functie van ADHD coach binnen Amethist Verslavingszorg, zal dit praktijkvraagstuk vooral vanuit het perspectief vanuit de cliënt worden onderzocht. Binnen de analyse van dit cliëntperspectief, is het binnen de beperkte tijd en mogelijkheden niet mogelijk om alle drie de invalshoeken van duur, vorm en inhoud te onderzoeken. Er moet een keuze worden gemaakt om het onderzoek haalbaar en uitvoerbaar te maken. Binnen het onderzoeken vanuit dit cliëntperspectief, gaat de voorkeur uit naar de aspecten van de vorm en de duur. De voorkeur is gebaseerd op de vragen die binnen de praktijk van de ADHD-coaching door cliënten zijn gesteld.
6.2 Wat is een haalbare doelstelling met een onderzoekinterventie.
In dit onderzoek wordt de ADHD coaching groep evaluerend onderzocht. De onderzoeker wil erachter komen of de ADHD coaching groep, zoals die nu wordt ingezet binnen Amethist Verslavingszorg, aan de eerder beschreven doelen voldoet. De onderzoeker wil boven tafel krijgen, welke die factoren zijn die het succesvol of niet succesvol maakt voor de cliënt. De aanbevelingen vanuit dit onderzoek kunnen leiden tot eventuele aanpassingen in de ADHD-coaching methode of mogelijke veranderingen in het aanbod binnen Amethist Verslavingszorg. Ook pragmatisch gezien, binnen de beperkingen van de tijd die er is voor dit onderzoek (ongeveer drie maanden), lijkt het verstandiger om als eerste stap, met deze pilotstudy, diep in te gaan op deze context van de ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg. Het doel van dit evaluatie- onderzoek is vooral gericht op de bruikbaarheid voor de organisatie en de cliënten binnen
Amethist Verslavingszorg. Het doel van de evaluatie is dan gericht op praktijkverbetering.
6.3 Keuze van onderzoeksstrategie.
De onderzoeker vindt deze doelstelling passen bij een kwalitatief onderzoek. Kwalitatief
onderzoek heeft tot doel om inzicht te verkrijgen in de context van een situatie. In deze situatie: wat cliënten ervaren, leren van de groep coaching (acht bijeenkomsten binnen Amethist). Bij kwalitatief onderzoek verzamelen we b.v. gegevens door interviews, er wordt diep ingegaan op wat de cliënten ervaren of zeggen te leren van de ADHD coaching groep, waar bevindt zich deze doelgroep (contextueel onderzoek) (De Lange, et al, 2012). Het is onderzoek naar de
werkelijkheid, zoals zij die ervaren (rond de ADHD-coaching), de waarheid en de werkzaamheid in deze unieke context (Ewijk, 2010).
Voordelen kwalitatieve evaluatie: De achterliggende beweegredenen, de minder zichtbare
opvattingen van mensen, zullen in een kwalitatief onderzoek juist boven tafel komen. De gegevens die dat oplevert zijn dus minder oppervlakkig, in vergelijking met kwantitatief evaluatie onderzoek (Knijn, 2011). Een andere legitimering voor het uitvoeren van dit onderzoek en de reden om dit op een kwalitatieve wijze te doen komt, omdat er geheel geen informatie (evaluatieformulieren) consequent is verzameld of opgeslagen. We kunnen hierdoor niet evalueren met een
kwantitatieve analyse. Dan zijn er nog de beschreven doelen (uit het draaiboek) die minimaal en vrij algemeen zijn beschreven en hierdoor niet goed zijn te evalueren.
19
De doelstellingen die de onderzoeker wil behalen met dit praktijkgericht kwalitatief onderzoek,doen niet onder aan fundamenteel onderzoek. Integendeel, het moet aan dezelfde kwaliteitseisen voldoen als fundamenteel onderzoek, plus nog één extra: het onderzoek moet resultaten
opleveren die bruikbare handvaten voor de werkpraktijk vormen. Dergelijke kennis wordt immers benut om de mogelijkheden tot adequaat handelen (binnen de organisatie) te vergroten
(Swanborn, 2006). De keuze is om die reden een kwalitatief evaluatie onderzoek, omdat dit het beste bij het doel van dit onderzoek past. Door dit kwalitatief evaluatie onderzoek, kunnen er op de beste manier antwoorden worden gevonden op de hoofd en deelvragen.
Beperkingen kwalitatieve evaluatie: De uitkomsten van dit kwalitatieve onderzoek heeft ook zijn beperkingen, n.l. de beperkte mate, waarin het kan worden gegeneraliseerd. Dit is niet het doel van dit onderzoek, ook daarom lijkt deze keuze van kwalitatief onderzoek het beste te passen. In mogelijk vervolgonderzoek kan er gekeken worden of deze studie kan worden uitgebreid, door op meerdere plaatsen (multi-sited) dit onderzoek te herhalen en eventueel uit te breiden met
kwantitatieve gegevens van voldoende evaluatieformulieren. De kennis en mogelijkheden uit dit onderzoek, kan dan mogelijk voor de verslavingszorg binnen heel Nederland (en mogelijk
20
VRAAGSTELLING
Het praktijkvraagstuk is helder geformuleerd, er is duidelijkheid over wat er nu precies word onderzocht. Vervolgens zijn de doelstelling(en) en de onderzoeksstrategie van dit kwalitatieve evaluatieonderzoek beschreven.
Uit het praktijkvraagstuk is de volgende hoofdvraag voortgekomen en aansluitend hierop zijn de deelvragen geformuleerd:
Hoofdvraag:
Wat zijn de ervaren werkzame factoren van de ADHD-coaching binnen Amethist Verslavingszorg?
Deelvragen:
Literatuurstudie.
1. Wat vertelt de literatuur, de wetenschap over werkzame factoren van ADHD-coaching? 2. Wat vertelt de literatuur over de voordelen of de noodzaak van individuele of groep
coaching of een combinatie hiervan?
3. Wat vertelt de literatuur over hoe lang een traject van ADHD-coaching zou moeten duren? 4. Wat vertelt de literatuur over hoe ADHD-coaching eruit moet zien (welke ingrediënten) en
waarom?
Ervaring van de doelgroep.
5. In hoeverre beschrijven cliënten dat ze na groep coaching beter of voldoende met hun symptomen van ADHD (bij verslaving) om kunnen gaan?
6. Wat geven cliënten aan dat ze hebben geleerd en wat ze belangrijk vonden bij ADHD-coaching in een groep?
7. Welke facetten hebben cliënten als werkzaam ervaren in de ADHD-coaching binnen de verslavingszorg?
8. In hoeverre beschrijven cliënten na de ADHD-coaching in de groep dat er nog behoefte of noodzaak is voor verdere ADHD-coaching (in een groep of juist individueel)?
Kennis van de experts.
9. Hoe ervaren de experts, op het gebied ADHD bij verslaving, het belang en de waarde (leer rendement) van ADHD coaching?
10. Vinden de experts dat ADHD-coaching in een groep, individueel of gecombineerd moet plaatsvinden?
11. Kunnen de experts iets zeggen over hoe lang ADHD-coaching zou moeten duren?
12. Wat zijn volgens de experts de werkzame factoren en hoe zou de ideale ADHD-coaching er dan binnen de verslavingszorg uit moeten zien?
21
ONDERZOEKSMETHODEN, OPZET EN ANALYSE
LITERATUURONDERZOEK, DIEPTE INTERVIEWS EN EXPERTINTERVIEWS.
8.2 Literatuur en/of document onderzoek.
Methode:
De literatuurstudie is een belangrijke basis, die kennis naar voren brengt over eerdere onderzoeken, over wat verschillende auteurs zeggen over de werking van ADHD-coaching, het belang hiervan binnen de behandeling. Het zal aan de basis staan van elke fase binnen ditonderzoek. Literatuuronderzoek in de beginfase, is vooral belangrijk om vertrouwd te raken met het onderzoeksonderwerp en het ontwikkelen van een kennisbasis, die nodig is voor het
voorbereiden van de interviews (naast de informatie die er is binnen de praktijk). Er zal naar literatuur worden gekeken, die iets verteld over ADHD-coaching, individueel en groepsgewijs en over wat cliënten hiervan kunnen leren. Voor een deel is er de nodige literatuur gelezen, in het kader van een eerder gemaakt rapport (Meijers, 2013), over de psychosociale behandeling van ADHD. Vooral reviews over de psychosociale behandeling zijn erg nuttig, omdat ze meerdere onderzoeken over een bepaalde periode inventariseren en analyseren op het gebied van ADHD-coaching. Ik hoop dus in de literatuur een antwoord te vinden op de eerste vier deelvragen, over de verschillen tussen de individuele en groep coaching, de duur van de ADHD-coaching en werkzame factoren.
Opzet:
In deze tabel hieronder, de specifieke literatuur die is onderzocht op de vragen (hoofd en deelvragen) die ik in deze thesis stel m.b.t. de literatuur. Het gaat hier om een verzameling van literatuur die bestaat uit een zevental boeken, twee reviews onderzoeken naar de psychosociale behandeling van ADHD, waaronder ADHD-coaching, twee onderzoeken naar ADHD-coaching, naar ADHD en de kwaliteit van leven en tenslotte een artikel over de inhoud, opzet en evaluatie van ADHD-coaching in groepsverband. Deze literatuur is gekozen, omdat het specifieke informatie geeft over de vragen die de onderzoeker heeft gesteld.Analyse:
In eerste instantie zal de literatuur met de nodige afstand worden geanalyseerd. Er wordt gebruikt gemaakt van een aantal vragen, zoals De Lange (2012) beschrijft (p.98): Titel? Wat kun je opmaken uit de titel? Wat is de structuur van de tekst? Wat voor soort onderzoek of welke theorie gebruikt de auteur? Er zal daarna kritisch worden gekeken naar uitspraken, aannames, conclusies en methodologie etc. Daarna zal hier een onderzoeksverslag van worden gemaakt. Tijdens de onderzoeksfase, zal alle kennis uit het literatuur onderzoek gebruikt worden, voor elke toegepaste onderzoeksmethode. De kennis werkt ondersteunend en kan ook sturend werken voor de vragen die je b.v. tijdens een diepte interview kunt stellen. Voorbeeld: “ In de literatuur staat dat er vaak sprake is van…., herken jij die ervaring of juist niet?” Zo kan er later tijdens de analyse ook vergelijkingen worden gemaakt. Verder kan het ook andersom gaan, uit b.v. het expert interview kan er iets naar boven komen dat nieuw is, de onderzoeker gaat dan op zoek naar literatuur hierover.22
8.3 (diepte)Interviews.
Methode:
Een diepgaand en doelgericht gesprek met een duidelijke structuur. Het doel van de interviews is te onderzoeken wat de werkzame factoren zijn van de ADHD coaching (zie ook de deelvragen: wat cliënten ervaren, verschillen tussen groep of individuele coaching, wat ze leren, wat ze missen). Er is gekozen voor deze methode, omdat in dit onderzoek juist gezocht wordt naar de achtergrond informatie m.b.t. leren en behoeften. De interviewer zal gericht blijven zoeken naar antwoorden op de vraagstelling binnen de context van Amethist verslavingszorg (De Lange, et al, 2012).Opzet:
De onderzoeker heeft acht respondenten met ADHD binnen Amethist geïnterviewd. De selectie was gericht op volwassen respondenten met ADHD bij verslaving, de verhouding is idealiter één vrouw op drie mannelijke respondenten. Gezien deze selectie voorwaarden en het zeer beperkt aantal vrouwelijke deelnemers, is het de onderzoeker niet is gelukt om tweevrouwelijke respondenten te interviewen die aan alle voorwaarden voldeed. Er zijn daarom in dit onderzoek alleen mannelijke respondenten geïnterviewd. Een belangrijke onderdeel van de selectie was dat respondenten ten minste alle acht keer ADHD-coaching in de groep hebben gevolgd, tijdens de ADHD-coaching medicatie gebruikten voor de ADHD en dat er gedurende de ADHD-coaching geen sprake was van middelengebruik. Met deze voorwaarden hoopt de
onderzoeker een aantal belangrijke variabelen, die van invloed kunnen zijn op de leereffecten en de ervaring die de respondenten hebben opgedaan bij de ADHD-coaching, enigszins uit te sluiten
Soort literatuur of onderzoek
Titel (verkort) Auteur Jaar
publicatie 1 Boek 2 Boek 3 Boek 4 Boek 5 Boek 6 Boek 7 Boek 1.ADHD in adults. 2. More attention, less deficit.
3.ADHD bij volwassenen. 4.Aandacht. Een kopzorg? 5. Behandelgids ADHD bij volwassen
6. ADHD een volwassen benadering.
7. Protocol ADHD bij verslaving
Buitelaar, J.K., Kan, C.C., Asheron, P. Tuckman, A.
Kooij, J.J.S. Nadeau, K.
Safren, S.A., Perlman, C.A., Sprich, S. & Otto, M.W.
Wenning, H.& Santana e.v. Kloek, M.
Van de Glind, G., Kooij, S., Van Duin, D., Goossensen, A. & Carpentier, P-J.
2011 2009 2009 2007 2006 2005 2004
1 Artikel 1.Coaching van volwassen ADHD- patiënten in groepsverband. De Kruiff, M. , Kooij, J.J.S. 2002 1 Review onderzoek 2 Review onderzoek 1.Psychological treatment of ADHD in adults: a systematic review.
2.Psychosocial Treatments for ADHD in Adults.
Vidal-Estrad, R., Bosch-Munso, R., Nogueira-Morais, M., Casas-Brugue, M., Ramos-Quiroga, J. A.
Ramsay, J. R. & Rostain, A. L.
2012
2007
1 onderzoek 2 onderzoek
1.Efficacy of ADHD Coaching for Adults With ADHD. 2. ADHD: Dat valt niet mee!
Kubik, J.A. Bouwsema, G.
2010 2006
23
en gelijk te trekken. De onderzoeker wil met deze interviews vooral antwoorden krijgen op dedeelvragen vijf tot en met acht. De onderzoeker zal daarbij ook bewust gebruik maken van de informatie die uit de literatuurstudie naar voren komt.
Resp. geslacht Leeftijd Leeftijd diagnose ADHD gesteld medicatie voor ADHD tijdens ADHD-coaching Acht keer ADHD-coaching recent afgerond Acht keer ADHD-coaching tussen 08/12 afgerond Abstinent tijdens ADHD-coaching 1 M 37 21 Ja X Ja 2 M 35 24 Ja X Ja 3 M 32 31 Ja X Ja 4 M 34 32 Ja X Ja 5 M 28 15 Ja X Ja 6 M 42 37 Ja X Ja 7 M 50 49 Ja X Ja 8 M 35 25 Ja X Ja
Analyse:
Bij de verwerking en analyse van de interviews, worden alle gesprekken geheel uitgetypt, alvorens de gesprekken worden geanalyseerd. Aan de hand van de vragen uit het interview draaiboek zijn zeven thema’s opgesteld, waar tijdens het analyse proces er nog twee bij zijn geformuleerd. De thema’s zijn gescoord tijdens het analyseren van elk interview. Daarna zijn al deze gegevens in een tabellen gezet. In de eerste tabel de respondent en alle gegevens per thema, daarna ook andersom, alle gegevens van de respondenten per thema in een tabel verwerkt. Na de analyse van het eerste interview is de onderzoeker begonnen met de opbouw van het analyse verslag. Uiteindelijk bleek dat er na zes interviews een verzadiging van informatie op begon te treden, er kwam niet meer informatie bij de opbouw van het analyse verslag en het analyse verslag is daardoor niet verder aangepast met nog meer nieuwe informatie. De uitkomst van deze analyse wordt aan de geïnterviewde voorgelegd, nadat het in deze thesis is verwerkt (De Lange, et al, 2012). De thema’s zoals gebruikt tijdens de analyse zijn verwerkt in de tabel (pagina 24). Het interview draaiboek is ter inzage als bijlage (nr. 5) toegevoegd.8.4 Expertinterviews.
Methode:
Het expertinterview is een onderdeel van het kennisgebaseerd onderzoek. Binnen het kennisgebaseerd onderzoek kunnen we onderscheid maken tussen wat schriftelijk van deze kennis is vastgelegd in wetenschappelijke boeken en tijdschriften enerzijds en wat mogelijk nog ligt opgeslagen in de hoofden van experts anderzijds (Verschuren, 2009). We kunnen ditonderverdelen in twee categorieën en aanduiden als literatuuronderzoek en expertgebaseerd onderzoek. In ons geval moet de kennis wel eerst uit de hoofden van de experts tevoorschijn worden gehaald. Binnen dit onderzoek is er sprake van het interactieve non-participatieve
expertgebaseerd onderzoek, middels een expertinterview. Dit proces wordt ook wel aangeduid als kenniselicitatie en bij dit type onderzoek kan nieuwe kennis ontstaan. Vooral door de verbinding van bestaande (wetenschappelijke) inzichten uit de literatuur en de ervaring en expertise van de expert, door zijn verbinding met zijn behandel en onderzoekspraktijk (Verschuren, 2009). Dit is belangrijk, omdat deze kennis mogelijk beter aansluit bij de praktijk van de verslavingszorg, waarvoor dit onderzoek bedoeld is.
24
Thema Nr. Beschrijving inhoud thema
Beter omgaan met ADHD 1 Beschrijvingen van beter omgaan met ADHD na ADHD-coaching in een groep.
Geleerd van ADHD-coaching
3 Beschrijvingen van wat respondenten zeggen geleerd te hebben in groep coaching.
Niet voldoende geleerd van ADHD-coaching
5 Beschrijvingen wat respondenten zeggen nog niet voldoende hebben geleerd?
Wat vinden ze belangrijk bij ADHD-coaching
7 Beschrijvingen van wat respondenten belangrijk vonden bij ADHD-coaching in de groep.
Ervaren werkzame factoren ADHD-coaching
9 Beschrijvingen van ervaren werkzame factoren van de ADHD-coaching in de groep.
Verschil in ervaren resultaat
11 Beschrijvingen van ervaren resultaat van ADHD-coaching in een groep.
Gemis of pluspunt van ADHD-coaching
13 Wat waren de grootste gemis of pluspunten, beschreven door respondenten bij ADHD-coaching in een groep?
Behoeften na ADHD-coaching (in een groep).
15 Welke behoefte aan coaching beschrijven respondenten na groep coaching.
Opmerkelijke ontwikkelingen en of opmerkingen
17 Ontwikkelingen waar cliënten van spreken die opmerkelijk zijn en die mogelijk verband houden met de ADHD-coaching.
Opzet:
Deze experts zijn bewust uitgezocht in het veld van ADHD bij verslaving. Het gaat om een drietal experts die ervaring hebben in de behandeling van ADHD binnen de verslavingszorg, ervaring in het gebied van innovatief onderzoek naar ADHD en ADHD-coaching binnen de verslavingszorg en verbonden zijn met een internationaal netwerk van samenwerkende onderzoekers op het specifieke gebied van ADHD bij verslaving (zie tabel hieronder). Het is belangrijk om specifieke vragen, die de onderzoeker heeft met betrekking tot ADHD-coaching binnen het veld van verslavingszorg, beantwoord te krijgen. Zo kunnen we voorkomen dat we via literatuurstudie alleen, voornamelijk informatie krijgen (en antwoorden op onze vragen) die betrekking hebben op ADHD, zonder dat daar de co-morbide stoornis van verslaving bij betrokken wordt. Juist op dit gebied van ADHD bij verslaving zijn we op zoek naar antwoorden op dedeelvragen negen tot en met twaalf over ADHD-coaching. Dit is specifiek belangrijk, omdat beide stoornissen, zoals uit eerder onderzoek blijkt (Glind, 2013, Carpentier 2002, 2012), een sterk verband met elkaar hebben. Geurt van de Glind, van het Trimbos instituut, heeft in 2013 een wereldwijd prevalentie onderzoek afgerond naar ADHD bij verslaving. Pieter- Jan Carpentier, is zowel behandelaar (als psychiater bij de ADHD poli en tot 2012 binnen de verslavingszorg), als onderzoeker van ADHD bij verslaving. Als derde expert is gekozen voor een onderzoekster en behandelaar bij Arkin (Jellinek). Deze onderzoekster doet een promotie onderzoek naar de
combinatie van een Leefstijl training en ADHD-coaching in één programma. Hier is ook sprake van individuele ADHD-coaching en deze wetenschappelijke informatie over deze unieke innovatie mag volgens de onderzoeker niet ontbreken in dit evaluatie onderzoek naar ADHD-coaching (in een groep) binnen de verslavingszorg.
Analyse:
De interviews worden geheel uitgetypt en daarna geanalyseerd door de deelvragen als thema’s te gebruiken. De onderzoeker is alert op nieuwe thema’s, zodat er ook mogelijke25
worden verwerkt in een expert analyse verslag. Vervolgens willen we deze data en kennisgebruiken, bij het schrijven van de conclusie, waarin we hopen de vragen naar tevredenheid te kunnen beantwoorden.
Titel / functie en naam Werkzaam bij / betrokken bij Veld van expertise Dr. Geurt van de Glind.
Onderzoeker. 1. Trimbos-instituut. 2. Oprichter ICASA. 3. Verscheidene onderzoeksprojecten op gebied ADHD en verslaving.
1. Onderzoeker ADHD bij verslaving.
2. Zorginnovatief onderzoek ADHD bij verslaving.
Dr. Pieter-Jan Carpentier. Psychiater / onderzoeker.
1. Hoofd behandeling ADHD poli Reinier van Arkel groep. 2. Lid van ICASA.
1. Onderzoeker ADHD bij verslaving.
2. Behandelaar ADHD bij verslaving.
Drs. Katelijne van Emmerik-van Oostmersen.
Psychiater / onderzoeker.
1. Arkin / Jellinek Amsterdam. 2. Lid ICASA.
3. Promotie onderzoek naar psychosociale behandeling ADHD en verslaving.
1. Innovatief onderzoek naar psychosociale behandeling ADHD bij verslaving. 2. Behandelaar ADHD bij verslaving.
26
RESULTATEN
DE LITERATUURSTUDIE
DE PSYCHOSOCIALE BEHANDELING VAN ADHD (BIJ VERSLAVING).
9.1 Psycho-educatie als fundament van de ADHD-coaching.
Psycho-educatie is een voortdurend proces van voorlichting en informatie verstrekken, aan cliënten met ADHD bij verslaving. Het doel van psycho-educatie gaat veel verder, dan alleen het verstrekken van voorlichting en informatie. Het is daarbij ook een vorm van motiveren voor behandeling, die een belangrijke basis vormt tijdens het starten en het verdere verloop van de behandeling. Naast de motivering, is het ook een vorm van empoweren door kennis, waardoor een cliënt mede hierdoor leert, om beter zijn ADHD (gedrag) te herkennen en hier mee om te gaan. Het begint wanneer er na diagnostisch onderzoek ADHD is vastgesteld (in dit geval naast de verslaving). Daarna gaat het geven van psycho-educatie door en is het onderdeel in alle
verschillende onderdelen van de behandeling (Kooij, 2009, Van de Glind, et al, 2004, Buitelaar, 2011).
Er is onderscheid tussen psycho-educatie voorafgaand aan de behandeling en tijdens de
behandeling. Cliënten moeten dan geïnformeerd zijn over ADHD, de oorzaken (o.a. erfelijkheid), wat er in de hersenen anders functioneert bij ADHD, de gevolgen van ADHD en de relatie tussen ADHD en verslaving. Dan is er ook nog het informeren over de behandeling, het belang van de medicatie en therapie trouw zijn, de mogelijkheid voor individuele en of groep coaching.
Belangrijk binnen de psycho-educatie, is het informeren van de directe omgeving, de leefwereld van de cliënt met ADHD (en verslaving). Ook van belang is het informeren over de mogelijkheid van lotgenotencontact, patiënten verenigingen (Impuls en Balans), boeken en internet sites, als een ondersteuning voor de cliënt (Kooij, 2009, Glind, et al, 2004, Buitelaar, 2011).
Het is belangrijk dat er individuele aandacht is, voor de vele vragen die cliënten kunnen hebben over zaken als: is ADHD wel een stoornis? Gaat ADHD over na behandeling? Vragen over effecten van medicatie. Psycho-educatie is ook belangrijk in de coaching groep, dan geeft de coach, maar ook de cliënten elkaar informatie (Kooij, 2009, Glind, et al, 2004, Buitelaar, 2011). Onderzoek naar het effect van psycho-educatie is er nog niet gedaan en het belang van psycho-educatie is dan ook
voornamelijk gestoeld op de klinische ervaring in binnen en buitenland (Buitelaar, 2011).
9.2 Coaching van volwassenen met ADHD.
Het coachen van volwassenen met ADHD, is nog relatief nieuw. Dit begon in de VS rond 1994 met het boek Driven to distraction (Buitelaar, 2011). Sindsdien is het coachen van ADHD nog steeds aan het ontwikkelen en zijn er veel boeken over geschreven. De auteurs A. Tuckam (2009), Buitelaar (2011), Glind, et al, (2004) en Kooij (2009), beschrijven coaching en cognitieve
gedragstherapie (voortaan afgekort als CGT) als een soort mix. Er is een sterke overlap tussen deze twee vormen, ook al kunnen we coaching niet echt als CGT zien en omgekeerd. De nuance zit hem in het praktische en pragmatische van het dagelijkse leven, waar de coach mee te maken heeft; het prioriteiten stellen, het organiseren, plannen en het managen van tijd. Het gaat om het bereiken van praktische en sociale doelen (behoud van werk, behalen van je diploma, behoud van
27
relatie etc.). Het gaat bij coachen over het wat, wanneer en hoe. Terwijl CGT meer gaat over hetwaarom, de gehele persoon is hier meer bij betrokken (gedachten met hun invloed op gevoel en gedrag). Bij beiden wordt er b.v. gewerkt met huiswerkopdrachten, alleen binnen de coaching wordt meer rekening gehouden met de haalbaarheid van de opdrachten, zodat falen wordt voorkomen. Tevens wordt door verschillende auteurs benoemd (Kooij, 2009, Tuckman, 2009), dat de gelijkwaardigheid tussen de coach en de cliënt groter is, vooral om dichter bij de cliënt te kunnen staan, om te voorkomen dat de cliënt uit behandeling geraakt of om weerstand te voorkomen. CGT is daarbij sterk ondersteunend voor de cliënt met ADHD, voor het ontwikkelen van een gezond zelfvertrouwen (Buitelaar, 2011). Terwijl coaching probeert de praktische doelen van de cliënt haalbaar te maken en zo zijn zelfvertrouwen laat groeien, zal CGT meer direct gericht zijn op cognitieve interventies, om zo het zelfvertrouwen te laten herstellen (Kooij, 2009, Ramsay, 2010).
9.3 CGT als geïntegreerd onderdeel van de ADHD-coaching.
CGT gaat er vanuit, dat gedrag is aangeleerd en weer afgeleerd kan worden. Safren (2006) en Ramsay (2010), beschrijven ADHD als neuro psychiatrische beperking, die maakt dat mensen met ADHD al vanuit de jeugd, niet in staat zijn geweest om effectieve coping strategieën te
ontwikkelen. Daarnaast worden ze al vanaf de kindertijd bekritiseerd voor onaangepast gedrag (te druk, te impulsief of agressief). Dit maakt, dat de cliënt met ADHD, vaak een negatieve
gedachtenpatroon over zichzelf heeft ontwikkeld. Hierdoor wordt het zelfbeeld en het zelfvertrouwen negatief beïnvloed. Dit negatieve patroon van gedachten en het negatieve zelfbeeld, kan dan weer een negatief symptomatisch gedrag met zich meebrengen
(stemmingsstoornissen, vermijdingsgedrag, falingsangst) (Safren, 2006, Ramsay, 2010). Het wordt specifiek geadviseerd, om deze secundaire problematiek bij ADHD (en verslaving) aan te pakken met CGT, naast medicatie (Kooij, 2009, Buitelaar, 2011, Safren, 2006, Ramsay, 2010). Bij sommige cliënten zal in eerste instantie meer de nadruk liggen op coaching, het aanleren van vaardigheden. Bij anderen zal juist eerst aandacht moeten worden gegeven aan CGT, om voldoende vertrouwen te ontwikkelen, om aan de coaching te beginnen. Bij de meesten zal het een combinatie zijn van coaching en CGT (Kooij, 2009, Tuckman, 2009).
9.4 Individuele ADHD-coaching of in een groep.
Het woord coaching is zorgvuldig gekozen. De coach probeert zoveel mogelijk dicht bij de cliënt te staan, zonder de taak over te nemen. Het sturen is alleen veel persoonlijker, dichter bij de cliënt, dan normaal een hulpverlener zou doen. Samen in een vorm van collaboratie uitdenken en uitproberen van strategieën, die b.v. de afleidbaarheid of impulsiviteit vermindert. De motivatie van de cliënt is hier ook een belangrijk en kostbaar goed. De cliënt zal open moeten staan om het anders aan te pakken dan hij gewend was. Hij zal de nieuwe strategie een kans moeten geven en dat vraagt ook enige volharding (en vertrouwen in de coach), voordat de cliënt dit eigen heeft gemaakt (Tuckman, 2009). Het coachen is dan ook een heel individueel op de cliënt afgestemde activiteit (Kooij, 2009, Tuckman, 2009). De coach moet de situatie van de cliënt goed onderzoeken en leren kennen (krachten, zwakten, voorkeuren, eisen van of op het werk, de mensen in zijn leven). Er zijn geen strategieën die bij iedereen passen en voor iedereen werken. Het succes zit hem, volgens Tuckman (2009), in de specifieke persoonlijke benadering. Toch zijn er ook auteurs (Wenning, Santana, 2005), die ADHD-coaching expliciet als groepsbehandeling beschrijven, boven individuele coaching. In de ervaring van deze auteurs is de grote kracht van groepsbehandeling vooral merkbaar door de herkenning van de problematiek, dankzij het lotgenotencontact. Zij
