ADHD, bekrachtiging en werkgeheugenprestatie : de invloed van bekrachtiging op de prestatie over tijd op een werkgeheugentaak van kinderen met ADHD en kinderen zonder ADHD

UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM

FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN

Masterthese

Master Klinische Psychologie

ADHD, Bekrachtiging en Werkgeheugenprestatie:

De invloed van bekrachtiging op de prestatie over tijd op

een werkgeheugentaak van kinderen met ADHD en

kinderen zonder ADHD

Anne Birsak

Studentnummer: 0584967 Supervisor: Drs. S. Dovis

Tweede supervisor: Prof. Dr. P.J.M. Prins Datum: September 2011

Aantal woorden: 9942

ABSTRACT

In deze studie werd onderzocht in hoeverre kinderen met ADHD verschillen in prestatie over tijd op een visuospatiële werkgeheugentaak wanneer er tijdens en na afloop van de taak bekrachtiging werd toegevoegd. Bekrachtiging werd toegediend in de vorm van een computergame, hoge en lage vorm van geld en feedback. Tevens werd er gekeken naar het verschil in prestatie van een controlegroep. Op basis van de ‘Optimal Stimulation Theory’ werd verwacht dat alle kinderen een stabiele prestatie langer volhouden op de werkgeheugentaak verwerkt in een game omdat dit optimaal zou stimuleren. Tot slot was de verwachting dat de prestatie van kinderen met ADHD in de gameconditie zou normaliseren. Kinderen met ADHD (n = 30) en kinderen zonder ADHD (n = 31) van 9 tot 12 jaar maakten een gecomputeriseerde werkgeheugentaak in vier verschillende condities (Feedback-only, 1 euro, 10 euro en Game). Daarbij werd er gekeken naar het verschil in prestatieverloop tussen de groepen en de condities.

Het bleek dat kinderen met ADHD niet in staat zijn hun prestatie te normaliseren. Zij presteerden in alle condities slechter dan de Controlegroep. Alle kinderen presteerden beter op de bekrachtigingscondities. Tot slot bleek dat kinderen met ADHD langer persisteren in prestatie op een werkgeheugentaak verwerkt in een computerspel dan wanneer er geen bekrachtiging aanwezig was. Game en geld als bekrachtigers hebben hetzelfde effect op de prestatie van kinderen met ADHD.

Geconcludeerd kan worden dat de ‘Optimal Stimulation Theory’ ondersteuning biedt voor het persisteren en verbetering van prestatie van kinderen met ADHD. Tevens vertonen kinderen met ADHD tekorten in het werkgeheugen en motivationele problemen, omdat de prestatie niet bleek te normaliseren, ondanks de toevoeging van bekrachtiging. Het aanbieden van lesmateriaal in de vorm van computertaken zou impliceren dat kinderen met ADHD hier baat bij hebben omdat zij op deze manier nauwelijks extra begeleiding behoeven en het tijd en kosten bespaart.

INHOUDSOPGAVE

Inleiding………..………..……4

Optimal Stimulation Theory………4

Gaming als bekrachtiger ………5

Overige bekrachtigers……….6 Huidige studie………...6 Methode………..……..8 Deelnemers………..……….8 De Schaakbordtaak………..………...9 Materialen………15 Meetinstrumenten………..15 Overige meetinstrumenten………...18 Procedure………18 Statistische analyse………...20 Resultaten………..…………21 Discussie………..………..27 Gemiddelde prestatie………27

Prestatie over tijd………..27

Conclusie……….………30

Literatuur………..………..32

Bijlagen………..……….36

Bijlage 1 Figuur 6 Prestatie over tijd van de bekrachtigingscondities met 9 meetmomenten van de ADHD-groep……..………..38

Bijlage 2 Figuur 7 Prestatie over tijd van de bekrachtigingscondities met 9 meetmomenten van de Controlegroep………...….………39

Bijlage 3 Telefonische intake ADHD-groep………...………44

Bijlage 4 Telefonische intake Controlegroep……….………..……….47

Bijlage 5 Telefonische verkorte intake vragenlijst Controlegroep…….……….50

Bijlage 6 Verkorte intake vragenlijst ADHD-groep………53

Bijlage 7 Intake instructies voor ouder en kind……….………55

Bijlage 8 Intake instructies voor sessie met kind………..56

Bijlage 9 Instructies testafname ADHD-groep en Controlegroep voor testleider……….………..……….57

INLEIDING

Kinderen met ADHD hebben te maken met aandachtsproblemen, impulsief reageren en lichamelijke onrust en dit leidt vaak tot moeilijkheden in de klas (Gathercole & Pickering, 2000). De kernsymptomen van ADHD, aandachtstekort, impulsiviteit en hyperactiviteit, zouden voortkomen uit beperkingen in het executieve functioneren (Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone & Pennington, 2005). Executieve functies zijn cognitieve vaardigheden die nodig zijn voor gedrag dat gericht is op het doel van een taak, om te plannen en om te bepalen hoe dit plannen en deze doelen op een efficiënte manier moeten worden bereikt (Guevara, Rizo, Ruiz-Díaz & Hernández-González, 2009). De meest beperkte executieve functie bij kinderen met ADHD is het visuospatiële werkgeheugen (Martinussen, Hayden, Hogg-Johnson & Tannock 2005). Beperkingen in het werkgeheugen uiten zich bij kinderen met ADHD voornamelijk in problemen met het geheel overzien, overzicht houden en zich herinneren waar het kind mee bezig is (Martinussen et al. 2005). Tevens blijkt uit onderzoek dat kinderen met ADHD op een visuospatiële werkgeheugentaak minder goed presteren dan kinderen zonder ADHD (Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone & Pennington, 2005; Martinussen et al., 2005).

Volgens Johnson, Wiersema & Kuntsi (2009) geven de theorieën over de beperkingen in het executieve functioneren een verklaring voor de symptomen aandachtstekort en impulsiviteit, maar biedt het geen verklaring voor hyperactiviteit als één van de drie kernsymptomen van ADHD. Omdat theorieën over de tekorten in het executieve functioneren onvoldoende de complexiteit van de symptomen van ADHD verklaart (Willcut et al. 2005), zijn er onderzoeken die gekeken hebben naar alternatieve verklaringen, die meer uitgaan van motivationele beperkingen die de symptomen van ADHD kunnen verklaren. De ‘Optimal Stimulation Theory’ is daar één van.

De ‘Optimal Stimulation Theory’ stelt dat iedere persoon beschikt over een biologisch bepaald optimaal stimulatie niveau. Een optimale staat van stimulatie is nodig voor de hersenen om goed te kunnen functioneren, zoals onder andere het volhouden van aandacht (Zentall, 2005). Wanneer dat optimale niveau niet aanwezig is (door een tekort aan prikkels), treedt er bepaald gedrag op dat het best te omschrijven is als 'stimulation-seeking activity'. ‘Stimulation-seeking activity’ is een bepaalde gedraging dat ervoor zorgt dat de persoon zich vanuit zichzelf zal stimuleren, bij een laag niveau aan arousal (omdat deze zich bevindt in een omgeving laag aan stimuli). Deze zelfstimulatie kan gezien worden als een vorm van compensatiegedrag teneinde het optimale niveau te bereiken. Wanneer ‘stimulation-seeking activity’ niet mogelijk is, treedt er een disorganisatie in het gedrag op, zoals minder goed

kunnen presteren. Een goede prestatie hangt dus af van de aanwezige stimuli op dat moment (Zentall & Zentall, 1983).

Wanneer normaal ontwikkelende kinderen verkeren in een situatie met een tekort aan zintuiglijke prikkeling (zintuiglijke deprivatie), dan vertoont hun gedrag en prestatie sterke overeenkomsten met dat van kinderen met ADHD (Zentall, 2005). Zentall oppert dan ook dat kinderen met ADHD in een staat van 'underarousal' verkeren in vergelijking met normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten. Het stimulatieniveau van kinderen met ADHD zou minder optimaal zijn dan dat van kinderen zonder ADHD, waardoor zij meer stimulatie nodig hebben om gemotiveerd te raken en daarmee tot een optimale prestatie te komen dan kinderen zonder ADHD (Zentall, 2005). De verhoogde hyperactiviteit van kinderen met ADHD zou volgens de ‘Optimal Stimulation Theory’ een vorm van ‘stimulus-seeking activity’ zijn. Hyperactiviteit bij kinderen met ADHD treedt op in omgevingen waar weinig stimuli aanwezig zijn en wordt gezien als een manier om de zintuiglijke input te verhogen. Zo zouden kinderen met ADHD in de klas bij routinetaken meer gaan praten en bewegen om meer input vanuit de omgeving te krijgen. Het hyperactieve gedrag leidt echter ook tot een hoge mate van afleidbaarheid tijdens het uitvoeren van taken, waardoor het prestatieniveau afneemt.

De besproken theorie stelt dat het gedrag van kinderen met ADHD normaliseert wanneer de omgeving rijk is aan nieuwe stimuli. Het hyperactieve gedrag zou dan niet meer nodig zijn als ‘stimulus-seeking-activity’, omdat de toegevoegde stimuli vanuit de omgeving al optimaal zijn en als vervanging dienen voor het hyperactief gedrag. Het hyperactief gedrag zou daarom afnemen en normaliseren (Zentall & Zentall, 1983).

Wanneer er aan een taak extra stimuli wordt toegevoegd, zorgt dit voor een meer optimaal niveau van interne arousal, dat noodzakelijk is voor het volhouden van aandacht en daarmee de prestatie (Zentall, 2005). Tevens richten kinderen met ADHD meer dan normale kinderen de aandacht op omgevingen met kleur, geluid, beweging en waarin grote en intense elementen aanwezig zijn (Copeland & Wisniewski, 1981). Diverse onderzoeken toonden dit aan en laten zien dat het gedrag van kinderen met ADHD verbetert bij deelname aan taken met extra stimulatie in visuele en auditieve vorm. Uit deze onderzoeken kwam naar voren dat hyperactief en impulsief gedrag normaliseerde en dat de concentratie en motoriek van deze kinderen verbeterde (Zentall & Meijer, 1987; Imhof, 2004; Abikoff Szeibel & Koplewicz 1996). Uit enkele bekrachtigingsstudies blijkt verder dat de prestatie van kinderen met ADHD verbeterd ten opzichte van kinderen zonder ADHD (Carlson & Tamm, 2000; Zentall, 2005).

Taken waaraan game-elementen zijn toegevoegd, worden bij uitstek gekenmerkt door een verscheidenheid aan stimuli (auditief, visueel en motorisch) en kunnen gezien worden als een sterke bekrachtiger (Lee & Zentall, 2002). Diverse studies hebben gekeken naar de prestatie van kinderen met ADHD op een taak verwerkt in een game. Daaruit blijkt

dat kinderen met ADHD beter presteren op een gametaak dan op een minder aantrekkelijke taak, ook in vergelijking met normale kinderen (Carlson & Tamm, 2000). Daarnaast tonen Shaw & Lewis (2005) aan dat kinderen met ADHD beter presteren op computertaken dan op dezelfde taak op papier. Echter, op de computertaak waarbij geluiden en animaties aanwezig waren, was niet dit het geval. Mogelijk zorgden de stimuli voor afleiding waardoor de kinderen het doel van de taak uit het oog verloren.

Tevens kan stimulatie worden opgewekt door bekrachtiging in de vorm van beloning (of straf). Er zijn veel bekrachtigingsstudies over kinderen met ADHD, waarin inconsistenties te vinden zijn. In deze onderzoeken werd de prestatie op een taak waar na afloop een beloning werd toegediend onderzocht. Luman et al. (2005) opperen dat dit mogelijk het gevolg is van het feit dat bekrachtigers verschilden in vorm en intensiteit. Volgens Haenlein en Caul (1987) zou een lage intensiteit van een bekrachtiger de prestatie van kinderen met ADHD niet beïnvloeden en zou bij voldoende bekrachtiging de prestatie normaliseren. Om deze reden is er in dit onderzoek voor gekozen om twee verschillende hoeveelheden geld als bekrachtiger toe te dienen, ter controle voor de intensiteit van de bekrachtiger.

In dit onderzoek proberen we antwoord te krijgen op de volgende onderzoeksvraag:

Hoe verschillen kinderen met ADHD van kinderen zonder ADHD in het volhouden van een stabiele prestatie tijdens het uitvoeren van een taak waarin game-elementen zijn toegevoegd?

In de huidige studie zal de ‘Optimal Stimulation Theory’ getoetst worden door middel van de toevoeging van game-elementen aan een visuospatiële werkgeheugentaak. Het doel van de studie is om te kijken in hoeverre taakrelevante stimuli, zoals gaming, verschilt van bekrachtiging dat wordt toegediend na afloop van de taak. Vervolgens zal er onderzocht worden in hoeverre volgehouden aandacht, en daarmee de prestatie op een taak, van kinderen met ADHD wordt beïnvloed ten opzichte van kinderen zonder ADHD. In deze studie zal er dus gekeken worden naar het verschil in volhouden van de prestatie van kinderen met ADHD bij het toedienen van verschillende bekrachtigingsvormen en zal dit vervolgens vergeleken worden met kinderen zonder ADHD.

Vanuit de onderzoeksvraag zijn de volgende hypothesen geformuleerd:

1a) In de Game conditie zal het verschil in daling van de prestatiecurve van kinderen met ADHD en kinderen zonder ADHD kleiner zijn dan dit verschil in de overige condities (Kinderen met ADHD zullen in de Game conditie dus dichterbij het prestatieniveau komen van kinderen zonder ADHD, in vergelijking tot de overige condities).

1b) De prestatiecurve van zowel kinderen met ADHD als zonder ADHD zal minder snel dalen in de Game conditie dan in de overige condities (10 euro-, 1 euro- en

Feedback-only conditie).

1c) De prestatiecurve van kinderen met ADHD zal minder snel dalen in de Game conditie dan in de overige condities.

Omdat een game een verscheidenheid aan zintuiglijke stimuli bevat, verwachten we op basis van de theorie, dat de staat van ‘underarousal’ waarin kinderen met ADHD verkeren, zal worden opgeheven. Daarmee zou het compensatiegedrag van zelfstimulatie, dat volgens de theorie gelijk staat aan hyperactief gedrag, niet meer nodig zijn waardoor de prestatie van kinderen met ADHD normaliseert. Tot slot verwachten we op basis van de ‘Optimal Stimulation Theory’, dat een stabiele prestatie langer wordt volgehouden op de visuospatiële werkgeheugentaak waarin game-elementen zijn toegevoegd, dan bij de werkgeheugentaken waarin deze zintuiglijke stimuli afwezig zijn. De game zou in dit onderzoek dan moeten zorgen voor een omgeving die constant rijk is aan stimuli.

In dit onderzoek zal de bekrachtiging na afloop van de visuospatiële werkgeheugentaak worden toegediend in de vorm van een lage hoeveelheid geld (1 euro) en een hoge hoeveelheid geld (10 euro). Omdat het werkgeheugen de executieve functie is die het meest beperkt is bij kinderen met ADHD, is ervoor gekozen om in dit onderzoek te kijken naar de prestatie met betrekking tot deze executieve functie.

METHODE Deelnemers

In totaal namen 61 kinderen tussen de 9 en 12 jaar deel aan het onderzoek (zie voor gemiddelde leeftijd en standaardafwijking tabel 1). De kinderen werden verdeeld onder de ADHD-groep (kinderen met een diagnose ADHD van het gecombineerde type) en de Controlegroep (kinderen zonder de diagnose ADHD). De kinderen werden geworven middels een brief aan de ouders, waarin het doel en de procedure van het onderzoek stonden beschreven. Alle ouders gaven toestemming voor deelname aan het onderzoek.

ADHD-groep

De werving van de kinderen in de ADHD-groep vond plaats bij drie vestigingen van het JeugdRiagg NHZ, Lucertis in Zaandam en Punt-P in Amsterdam. In de voorselectie werden kinderen met ADHD aangeschreven op basis van de diagnose ADHD (het gecombineerde type). Een inclusiecriterium daarbij was dat op basis van het GGZ-dossier geen neurologische stoornissen, leerstoornissen en sensorische en motorische stoornissen

mochten plaatsvinden. Hulpverleners van de instellingen maakten vervolgens een selectie van deelnemers waarvan de ouders zich telefonisch konden aanmelden middels de brief die naar hen werd verstuurd. Kinderen die ten minste één van de volgende kenmerken hadden werden geëxcludeerd van het onderzoek: (1) het niet behalen van een klinische score op één van de ADHD subtypes op de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK), (2) een IQ-score kleiner dan 80 op basis van de subtests ‘Blokpatronen’ en ‘Woordkennis’ van de Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-III), (3) afwezigheid van het gecombineerde type ADHD op basis van de DISC-IV, (4) Gebruik van methylfenidaat of atomoxetine (Strattera) voorafgaand aan de testsessies, (5) de aanwezigheid van Conduct Disorder (CD) op basis van de DISC-IV en de VvGK. Kinderen met ADHD en CD reageren anders op bekrachtiging dan kinderen met alleen ADHD (van der Meere & Stemerdink, 1995). Van de kinderen die werden aangemeld namen uiteindelijk 30 kinderen deel aan het onderzoek, waarvan 23 jongens en 7 meisjes.

Controlegroep

Kinderen zonder ADHD werden geworven via basisscholen in Amsterdam en omstreken. De volgende basisscholen werkten mee aan het onderzoek: Pantha Rei uit Almere, Toermalijn uit Castricum, De Komeet uit Krommenie, Het Eiland uit Zaandam en De Meidoorn en Theo Thijssenschool uit Amsterdam. Ouders konden zich telefonisch aanmelden middels de brief die de kinderen van school meekregen. De inclusiecriteria voor de controlekinderen was een score beneden het 80e percentiel op de ADHD en CD en Oppositional Defiant Disorder (ODD) schalen van de VvGK, de afwezigheid van neurologische stoornissen, leerstoornissen en sensorische en motorische stoornissen en geen gebruik van medicatie die de testresultaten kunnen beïnvloeden. Van de kinderen die werden aangemeld namen uiteindelijk 31 kinderen deel aan het onderzoek, waarvan 18 jongens en 13 meisjes. De gemiddelde leeftijd van de kinderen was 10 jaar en 11 maanden.

De Schaakbordtaak

Als executieve functietaak wordt de schaakbordtaak gebruikt (Dovis, Ponsioen, Prins, Geurts, ten Brink & van der Oord, 2008). Deze taak is gebaseerd op de Corsi Block Tapping Task (CBTT; Corsi, 1972) en de subtest Cijfers en Letters Nazeggen uit de Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS; Wechsler, 1939). De taak doet een beroep op het visuospatiële werkgeheugen en belast het vermogen om taakrelevante informatie vast te houden en mentaal te reorganiseren. De Schaakbordtaak bestaat uit 16 blauwe en groene vierkanten, geordend in een 4x4 rooster. De vierkanten lichten één voor één in willekeurige volgorde op en vormen zo een sequentie (zie Figuur 1).

Figuur 1

De Schaakbordtaak

Het kind moet de oorspronkelijke sequentie vervolgens reproduceren door met de computermuis op de juiste vierkanten te klikken. Daarbij is de regel dat eerst de groene vierkanten moeten worden aangeklikt en vervolgens de blauwe vierkanten. De eerste sequentie is een sequentie van twee vierkanten. De taak is adaptief en past zich aan, aan het niveau van het kind. Na twee achtereenvolgens correcte reproducties wordt de sequentie telkens één vierkant langer, en na twee achtereenvolgens foute reproducties wordt de sequentie één vierkant korter. De minimale sequentielengte is twee vierkanten en er is geen maximale sequentielengte. Binnen elke sequentie lichten er verschillende kleuren vierkanten op (groene en blauwe) en minstens één keer licht er een blauw vierkant voor een groen vierkant op binnen een sequentie (dus een secundair gekleurd vierkant voor een primair gekleurd vierkant). De reden hiervoor is om te garanderen dat de informatie die onthouden moet worden gereorganiseerd wordt. Elk vierkant in een sequentie licht gedurende 900 milliseconden (ms) op. Vervolgens duurt het 500 ms voordat het volgende vierkant oplicht. Tijdens het oplichten van elk vierkant klinkt een korte toon. Nadat het laatste vierkant is opgelicht, komt de muiscursor in beeld en kan het kind zelf vierkanten aanklikken met de muis om de sequentie te reproduceren. Bij het aanklikken van een vierkant klinkt er een korte toon en blijft het betreffende vierkant opgelicht totdat het kind het volgende vierkant aanklikt. Op deze manier weet het kind wat hij/zij heeft aangeklikt. Er verschijnt feedback die gedurende 2000 ms in beeld is, zodra de gegeven sequentie juist is gereproduceerd (zie de beschrijving van de condities voor de specifieke feedback). Daarna moet het kind op een pijl klikken dat rechtsonder in beeld te zien is, zodat de volgende sequentie vierkanten kan

beginnen. Het kind kan het verloop van de prestatie zien aan de hand van de prestatiebalk die te zien is gedurende het uitvoeren van de taak. De prestatiebalk is niet aanwezig in de Game conditie. De balk begint in het midden en verschuift naar rechts of naar links, afhankelijk van de prestatie van het kind. Bij een goede respons verschuift de balk naar rechts en bij een foute respons verschuift de balk naar links. Wanneer de balk zich naar rechts verplaatst, kleurt de balk groen en wanneer de balk zich naar links verplaatst kleurt de balk rood. Hoe meer de balk in het groen naar rechts verschuift, hoe beter de prestatie van het kind. Elke conditie heeft een beginscherm waarin de instructies staan uitgelegd. De instructie luidt als volgt: “Tik eerst de groene blokjes in de goede volgorde na, tik pas daarna de blauwe blokjes in de goede volgorde na.” Deze instructie blijft klein in het beeld staan gedurende het uitvoeren van de taak. Dit is ter controle voor het vergeten van de instructies. De computer registreert van elke trial de sequentielengte en of de trial goed of fout is gereproduceerd. De computertaak bevat 60 trials en duurt ongeveer 20 minuten in de Feedback-only conditie, de 10 euro conditie en in de 1 euro conditie. In de Game conditie duurt de taak ongeveer 50 minuten. Na 60 trials stopt de taak automatisch en verschijnt er een beeld met de vermelding dat het kind klaar is met de taak (dit verschilt per conditie: zie beschrijving van de condities).

Oefentrials

Het doel van de oefentrials was het kind uitleg te geven over de taak en dat het kind de bedoeling van de schaakbordtaak zou begrijpen. De volgende instructie werd daarbij gegeven: “Op het scherm zie je zestien blokjes in twee kleuren, groen en blauwe. Zie je dat? De blokjes lichten één voor één op in een bepaalde volgorde. Let heel goed op in welke volgorde de blokjes oplichten. Het is de bedoeling dat je met de muis eerst de groene blokjes in de goede volgorde natikt en dat je daarna de blauwe blokjes in de goede volgorde natikt. Oke?”. Er werd geoefend met vier trials, waarbij de maximale sequentie een lengte van drie blokjes was. Wanneer het kind tweemaal achtereen een sequentie van drie blokjes goed had uitgevoerd, kon er met de taak worden begonnen.

Conditie 1: Feedback-only

In de Feedback-only conditie werden de volgende instructies gegeven: “Probeer de taak die je nu gaat doen zo goed mogelijk uit te voeren. Als je een volgorde van blokjes goed natikt komt er een groene krul in beeld. Als je een volgorde fout natikt komt er een rood kruis in beeld. Aan de balk onder in beeld kun je ook zien hoe je het doet. Als je een volgorde goed natikt wordt de balk langer en als je een volgorde fout natikt wordt de balk korter. Als de taak is afgelopen komt er een paars scherm in beeld.” Wanneer de sequentie op de juiste manier was aangeklikt verscheen er een groene krul op het scherm met een positief geluidje. Bij een

foute respons verscheen er een rood kruis in beeld met een negatieve toon. Na 60 trials werd het scherm zwart, klonk er een overwinningstoon en stond er op het scherm: “Je bent klaar en hebt het goed gedaan.”

Conditie 2: 1 euro conditie

In de 1 euro conditie werden de volgende instructies gegeven: “Met de taak die je nu gaat doen kun je deze 1 euro verdienen (de 1 euro wordt door de proefleider op de laptop gelegd, in het zicht van het kind). Als je deze 1 euro hebt verdiend mag je het mee naar huis nemen en er mee doen wat je wilt. De euro is dan van jou. Je kunt deze euro verdienen door de taak die we nu gaan doen goed genoeg uit te voeren. Als je een volgorde van blokjes goed natikt komt er een groene krul in beeld met een plaatje van de 1 euro ernaast. Dit geeft aan dat je meer kans hebt om deze 1 euro te krijgen. Als je een volgorde fout natikt komt er een rood kruis in beeld met een plaatje van de 1 euro erachter. Dit geeft aan dat je minder kans hebt om deze 1 euro te krijgen. Alleen als je genoeg volgordes goed hebt nagetikt springt het scherm op groen. Je bent dan klaar met de taak en je mag de 1 euro dan mee naar huis nemen en houden. Maar pas op. Als je teveel fouten maakt, springt het scherm op rood. Je bent dan ook klaar met de taak maar je krijgt de 1 euro dan niet. Aan de balk onder in beeld kun je ook zien hoe je het doet. Als je een volgorde goed natikt wordt de balk langer en als je een volgorde fout natikt wordt de balk korter.” Wanneer de sequentie op de juiste manier was aangeklikt verscheen er een 1 euromunt in kleur en stralend in beeld in een vierkant met een groene krul met daarbij de tekst: “meer kans op de 1 euro” en een positieve toon van het gerinkel van een kassa. Wanneer er een foute respons werd gegeven verscheen er een 1 euromunt in een grijze kleur in beeld in een vierkant met een rood kruis met de tekst: “minder kans op de 1 euro”. Daarbij was er een negatieve toon te horen. Deze instructie diende ter motivatie van de prestatie van het kind omdat het niet mogelijk was om een rood scherm te halen. Het kind ontving altijd de 1 euro. Na 60 trials werd het scherm groen, klonk er een overwinningstoon en stond er in zwarte letters op het scherm: “Gefeliciteerd, je hebt de 1 euro gewonnen!”.

Conditie 3: 10 euro conditie

In de 10 euro conditie werden de volgende instructies gegeven: “Met de taak die je nu gaat doen kun je deze 10 euro’s verdienen (De 10 euro’s worden door de proefleider in een rijtje op de laptop gelegd in het zicht van het kind). Als je deze 10 euro’s hebt verdiend mag je ze mee naar huis nemen en er mee doen wat je wilt. De 10 euro’s zijn dan van jou. Je kunt deze 10 euro’s verdienen door de taak die we nu gaan doen goed genoeg uit te voeren. Als je een volgorde van blokjes goed natikt komt er een groene krul in beeld met een plaatje van de 10 euro’s ernaast. Dit geeft aan dat je meer kans hebt om deze 10 euro’s te krijgen. Als je

een volgorde fout natikt komt er een rood kruis in beeld met een plaatje van de 10 euro’s erachter. Dit geeft aan dat je minder kans hebt om deze 10 euro’s te krijgen. Alleen als je genoeg volgordes goed hebt nagetikt springt het scherm op groen. Je bent dan klaar met de taak en je mag de 10 euro’s dan mee naar huis nemen en houden. Maar pas op. Als je te veel fouten maakt, springt het scherm op rood. Je bent dan ook klaar met de taak maar je krijgt de 10 euro’s dan niet. Aan de balk onder in beeld kun je ook zien hoe je het doet. Als je een volgorde goed natikt wordt de balk langer en als je een volgorde fout natikt wordt de balk korter. Wanneer de sequentie op de juiste manier was aangeklikt verschenen er in beeld 10 euromunten in kleur en stralend in een vierkant met een groene krul en de tekst “meer kans op de 10 euro’s!”. Daarbij was een positieve toon van het gerinkel van een kassa te horen (dezelfde toon als in de 1 euro conditie). Bij een foute respons verschenen er in beeld 10 grijze euromunten in een vierkant met een rood kruis en de tekst: “minder kans op de 10 euro’s!” Daarbij was een negatieve toon te horen. Deze instructie diende enkel ter motivatie van de prestatie van het kind, het was in werkelijkheid niet mogelijk om een rood scherm te halen. Het kind ontving altijd de 10 euromunten. Na 60 trials werd het scherm groen, klonk er een overwinningstoon en stond er in zwarte letters: “Gefeliciteerd, je hebt 10 euro gewonnen!”.

Conditie 4: Game conditie

In deze conditie is de schaakbordtaak zoveel mogelijk vormgegeven als een computerspel. Er werd daarbij gebruik gemaakt van animatie, een verhaal, controle, competitie, identificatie, uitdaging, structuur en afwisseling.

Slechte robots (Rotbots) hebben alle dorpen in de wereld veroverd. Het doel van het spel, genaamd ‘Rotbotwars’, was om de dorpen te bevrijden door met een superrobot (Megabot) de dorpen binnen te gaan en daar alle vijanden (Rotbots) kapot te schieten en een missie te volbrengen. De instructies werden gegeven door Generaal Sanders. Deze gaf voorafgaand aan ieder level de instructies en het doel van de missie. Het spel begon met een oefenlevel. Het doel daarvan was dat het kind de regels van het spel leerde begrijpen. Tijdens het oefenlevel zag de speler zichzelf in een ‘Megabotpak’ omringd met blauwe cirkels. De cirkels gaven het gebied aan waarin de Megabot kon lopen. Wanneer er een stap werd gezet, kostte dat energie, dat te zien was aan de energiemeter in de cockpit onderaan in beeld. In de cockpit waren ook twee benen te zien, deze gaven aan hoeveel stappen de speler kon zetten. Verder waren er twee kogels aanwezig in de cockpit, zie Figuur 2.

Figuur 2

Afbeelding van een level met de Megabot, de Rotbots en de Cockpit.

De speler had twee schoten per keer. Om te kunnen schieten moest er een Rotbot op schietafstand staan (dat was te zien aan een gele ‘V’ dat tevoorschijn kwam bovenaan de Rotbot). Er werd geschoten met een toetskanon. Om hiermee te kunnen schieten moest de juiste volgorde van de sequentie van de schaakbordtaak worden aangeklikt die in beeld kwam wanneer er op de gele ‘V’ werd geklikt (zie Figuur 3).

Figuur 3

De Schaakbordtaak verwerkt in de Game conditie als toetskanon.

Wanneer de speler geen schoten en stappen meer had moest hij zijn Megabot opladen. Gedurende het opladen van de Megabot was het de beurt aan de Rotbots en liep de speler

de kans dat hij werd aangevallen door de Rotbots. Tijdens het opladen kwam de

schaakbordtaak weer in beeld en was het de bedoeling dat de speler de juiste sequentie na zou klikken. Wanneer de juiste sequentie was nagetikt kreeg de speler nieuwe energie, schoten en stappen. Wanneer er een foutieve respons werd gegeven op de schaakbordtaak, dan werd de Megabot geraakt door een schot van een Rotbot. De Megabot ontplofde na zes keer schade te hebben opgelopen. In dat geval moest de speler het level opnieuw spelen. Wanneer de Rotbots in de buurt van de Megabot kwamen om deze te beschieten moest de speler zich verdedigen. Tijdens het verdedigen moest de speler opnieuw goed presteren op de schaakbordtaak. Wanneer de speler zich goed had verdedigd (de gegeven sequentie was juist nageklikt) dan ontving deze een electromagnetische puls (EMP). Met deze puls konden er twee Rotbots tegelijk worden uitgeschakeld. De cockpit bevatte tevens een cirkel met ringen. Wanneer de Megabot misschoot (een sequentie verkeerd naklikte) verdween er een ring en liep de Megabot schade op. Wanneer de ringen op waren, dan moest het level opnieuw gespeeld worden. Tot slot gaf Generaal Sanders feedback om de speler te motiveren en stond de instructie (hetzelfde als in de overige condities) en het doel van de missie weergegeven in de cockpit. Wanneer de speler alle Rotbots geëlimineerd had was

het dorp bevrijdt, de missie volbracht en kon de speler naar het volgende dorp (level). Wanneer de speler naar een volgend level ging, steeg deze in rang (bijvoorbeeld van sergeant naar sergeant majoor naar majoor etc.).

Materialen

Computer

De computertaken werden afgenomen met een Dell Latitude D530 laptop met Intel Core™ 2 Duo Processor T7250 (2.00 GHz, 1,99GB Ram), schermgrootte: 15 inch. Een aparte optische muis werd gebruikt.

Onderzoeksruimte

Een kleine, prikkelarme ruimte op de basisscholen en de instellingen.

Meetinstrumenten

Verkorte intake vragenlijst

De verkorte intake vragenlijst brengt diverse kenmerken van de deelnemers in beeld (zie Dovis, 2008). De vragenlijst bestaat o.a. uit vragen over de aanwezigheid van kleurenblindheid, dyscalculie, dyslexie en motorische stoornissen. Deze stoornissen zouden het uitvoeren van de taak kunnen beïnvloeden. Verder werd medicatiegebruik, zakgeld per week, ervaring met computergames, sociaal economische status van de ouders, behandelgeschiedenis van het kind, en het telefoonnummer en e-mailadres van de

leerkracht uitgevraagd. De afname van de vragenlijst nam ruim tien minuten in beslag. Bij de ADHD-groep werd deze vragenlijst tijdens de intake afspraak afgenomen bij ouder(s) en kind en bij de Controlegroep werd deze telefonisch afgenomen.

Corsi Block Tapping Task (CBTT)

Om de schaakbordtaak te valideren is er gekozen voor een visuospatiele werkgeheugenmaat. De CBTT is een nonverbale taak dat het spatiële werkgeheugen meet. Er wordt aan het kind gevraagd om een sequentie van blokjes na te tikken. Er wordt begonnen met het eerste item van een reeks. Van iedere reeks worden er standaard 3 items nagetikt en deze wordt verlengd met een blokje bij een nieuwe reeks. Deze taak doet een beroep op de werkgeheugenspanne (Geurts, Verte, Oosterlaan, Roeyers en Sergeant, 2004). De CBTT wordt sinds 1972 als meetinstrument gebruikt als werkgeheugenmaat, zowel in klinische als experimentele settings, maar standaardisatie van de test, zoals validiteit en betrouwbaarheid ontbreekt (Berch, Krikorian & Huha, 1998; Busch, Farell, Lisdahl-Median & Krikorian, 2005).

Diagnostic Interview Schedule for Children IV (DISC-IV)

De DISC-IV (Shaffer, Fisher, Lucas, Dulcan & Schwab-Stone, 2000) is een semi-gestructureerd diagnostisch interview en genereert DSM-IV diagnoses. De DISC-IV brengt de symptomen van aandacht, hyperactiviteit/impulsiviteit, ODD en CD in kaart. Een voorbeeldvraag is: “Het afgelopen jaar heeft hij/zij toen vaak moeite gehad om zijn/haar aandacht meer dan eventjes te houden bij wat hij/zij aan het doen was?”. Voorlopers van de DISC-IV bleken over voldoende validiteit en betrouwbaarheid te beschikken (Shaffer, Fisher, Lucas, Dulcan & Schwab-Stone, 2000). De afname van de DISC-IV nam ongeveer een uur tot anderhalf uur in beslag.

Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK)

De VvGK (Oosterlaan, Baeyens, Scheres, Antrop, Roeyens & Sergeant, 2008) is een bewerking van de Amerikaanse “Disruptive Behavior Disorders Rating Scale” (DBDRS; Pelham, 1992) en meet kenmerkende symptomen van ADHD, ODD (Oppositional Defiant Disorder) en CD (Conduct Disorder). De vragenlijst bevat 42 items met gedragsomschrijvingen die zijn te herleiden tot vier schalen: Aandachtstekort, Hyperactiviteit/Impulsiviteit, ODD en CD (Oosterlaan et al. 2008). De VvGK kan zowel door ouders als door leerkrachten worden ingevuld, het invullen duurt ongeveer 10 minuten. De vragen worden beantwoord op een vierpuntsschaal ( 0 = ‘helemaal niet’ tot 3 = ‘heel veel’). Een voorbeeldvraag is: “Ergert vaak met opzet anderen”. De ruwe score van elke schaal wordt omgezet in een normscore waarbij rekening gehouden wordt met leeftijd en geslacht

van het kind en wie de vragenlijst heeft ingevuld (ouder of leerkracht). De normscore kan variëren van 10 tot 19, waarbij een score van 10 bij het 50e percentiel hoort en een score van 19 bij het 99,9e percentiel. Voor de Aandachstekort- en Hyperactiviteit/Impulsiviteitschalen geldt dat normscore 16 of hoger correspondeert met het 97.9e percentiel of hoger, normscore 15 correspondeert met het 95.2e percentiel en normscore 14 of lager correspondeert met het 90.9e percentiel of lager. In dit onderzoek werd een grensscore van 15 (≥ 95,2e percentiel) aangehouden als inclusiecriterium voor de ADHD-groep omdat in de handleiding wordt aangegeven dat bij deze normscore 3,7% van de kinderen voldoet aan de criteria voor ADHD. Dit komt overeenkomt met de bovengrens van prevalentieschattingen van ADHD (Oosterlaan et al., 2008). Voor de Controlegroep werd normscore 13 of lager (< 90,9e percentiel) op de schalen Aandachtstekort en Hyperactiviteit/Impulsiviteit aangehouden als inclusiecriterium. Voor de ODD en CD schalen geldt dat normscore 17 of hoger correspondeert met het 99.0e percentiel of hoger, en normscore 16 correspondeert met het 97.7e percentiel. Normscore 15 of lager ( ≤ 95.2e percentiel) wordt geïnterpreteerd als niet afwijkend. De betrouwbaarheid van de VvGK is redelijk tot goed; voor de Aandachtstekortschaal α = .92 voor ouders, α = .93 voor leerkrachten; voor de Hyperactiviteit/Impulsiviteitschaal α = .90 voor ouders en α = .93 voor leerkrachten; voor de ODD schaal α = .90 voor ouders en α = .93 voor leerkrachten; en tot slot voor de CD schaal α = .72 voor ouders en α = .81 voor leerkrachten. De VvGK is valide, met een convergente validiteit van r = .18 tot r = .83 en een divergente validiteit van r = -.16 tot r = -.50. De convergente en divergente validiteit van de VvGK werden onderzocht met behulp van de Child Behavior Checklist, de Teacher Rating Form, en de IOWA Conners Teacher Rating Scale (Oosterlaan et al., 2008).

Verkorte versie van de Wechsler Intelligence Scale for Children III (WISC-III)

Met de WISC-III (Wechsler, 1991; Nederlandse bewerking is van Kort et al., 2002) kan het algemene intelligentieniveau van kinderen tussen de 6 en 16 jaar worden bepaald. Het IQ is samengesteld uit twee schalen: een verbale schaal die uit zes subtests bestaat: Informatie, Overeenkomsten, Rekenen, Woordkennis, Begrijpen, en Cijferreeksen, en een performale schaal die uit zeven subtests bestaat: Onvolledige Tekeningen, Substitutie, Plaatjes Ordenen, Blokpatronen, Figuur Leggen, Symbolen Vergelijken, en Doolhoven. In dit onderzoek nemen we twee subtests van de WISC-III af om de intelligentie van de deelnemers te bepalen; Woordkennis en Blokpatronen. Deze subtesten hebben een goede betrouwbaarheid en correleren hoog met het totale IQ (Sattler, 2001). Woordkennis is een subtest waarbij het kind de betekenis van mondeling aangeboden woorden moet omschrijven, Blokpatronen is een subtest waarbij afbeeldingen van geometrische patronen worden aangeboden die het kind met behulp van tweekleurige blokjes moet naleggen. De

minimale normscore van de twee subtests is 1 en de maximale normscore is 19. De afnametijd van deze twee subtests bedraagt ongeveer 20 minuten.

Overige meetinstrumenten (niet meegenomen in de resultaten)

Tijdens de testsessies werden een aantal vragenlijsten en taken afgenomen die niet relevant zijn voor dit onderzoek. Deze taken of testen werden voor ander onderzoek gebruikt. De resultaten zullen daarom ook niet worden weergegeven in dit verslag.

Cadeaukeuzebladen

De Cadeaukeuzebladen bestaan uit twee 1 euro cadeauvellen en twee 10 euro cadeauvellen, waarvan vier vellen met cadeaus waarvan kinderen de twee meest gewenste cadeaus mogen uitkiezen. De Cadeaukeuzebladen worden afgenomen tijdens de intake afspraak en duurt 10 minuten.

Gedragsvragenlijst voor kinderen (CBCL)

De Child Behavior Checklist/Gedragsvragenlijst voor kinderen (CBCL) (Achenbach, 1991; Nederlandse bewerking is van Verhulst, van der Ende, & Koot, 1997) is een gedragsvragenlijst bedoeld voor ouders. Met de CBCL kan worden nagegaan hoe ouders het gedrag van het kind, in de leeftijd van 6 tot en met 18 jaar, beoordelen. De vragenlijst bestaat uit 120 items die op een driepuntsschaal beantwoord worden. Een voorbeelditem is: “Spreekt veel tegen of maakt veel ruzie”. De afname duurt ongeveer 15 – 20 minuten. De CBCL heeft een goede begripsvaliditeit en een voldoende criteriumvaliditeit en betrouwbaarheid (Evers, Braak, Firma & Vliet-Mulder, 2003).

Behavior Rating Inventory Executive Functions (BRIEF)

De Behavior Rating Inventory Executive Functions (BRIEF) (Gioia, Isquith & Guy, 2000; Nederlandse bewerking is van Smidts & Huizinga, 2009) is een gedragsvragenlijst die de executieve functies in kaart brengt. De vragenlijst is bedoeld voor kinderen en jongeren tussen de 5 en 18 jaar. De vragenlijst bevat 75 items die op een driepuntsschaal beantwoord worden Een voorbeelditem is: “Onthoudt alleen het eerste of laatste als hij/zij drie dingen te doen krijgt.” De invultijd duurt ongeveer 15 minuten. Voor de BRIEF is gekozen omdat deze een belangrijke rol speelt voor het in kaart brengen voor onder andere de aanwezigheid van ADHD (Smidts & Huizinga, 2009).

Procedure

Voor de werving van de ADHD kinderen werden er brieven gestuurd naar de ouders vanaf 17

de GGZ-instelling waarin zij ingeschreven stonden en voor de Controlegroep werden de brieven naar de betreffende school gestuurd. Ouders van beide groepen namen telefonisch contact op met de onderzoeksassistente waarbij een intake (zie bijlage 1) van ongeveer vijftien minuten werd afgenomen voor de verzameling van onder andere demografische gegevens. Tevens werd aan ouders en leerkracht gevraagd een vragenlijst (VvGK) via internet in te vullen. De resultaten daarvan zouden bepalend zijn voor het includeren of excluderen van de deelnemers. Nadat de resultaten van de VvGK gescoord en geïnterpreteerd waren, werden ouder(s) en kind van de ADHD-groep telefonisch uitgenodigd voor een intake afspraak. Bij de Controlegroep werd met de ouder(s) telefonisch contact opgenomen om de verkorte intake vragenlijst af te nemen (zie bijlage 3) en de datum van de intake afspraak voorgesteld, die met het kind op school zou plaatsvinden.

Intake afspraken ADHD-groep

Tijdens de intake afspraak die ongeveer anderhalf uur in beslag nam, werd de verkorte intake vragenlijst afgenomen bij zowel ouder als kind (zie bijlage 4). Vervolgens werd de DISC-IV bij de ouder(s) afgenomen en tegelijkertijd in een andere ruimte de CBTT en de drie subonderdelen van de WISC-III bij het kind (zie bijlage 6). Naast deze testen werden ook de twee cadeaukeuzebladen afgenomen (niet relevant voor dit onderzoek). Tegen de deelnemers werd gezegd dat er bij de ouder(s) een interview zal worden afgenomen en dat het kind een paar korte taken zal uitvoeren (zie bijlage 5). Tot slot werd de ouders medegedeeld dat deze binnen anderhalve week zouden worden gebeld voor het maken van de twee testafspraken. Na de intake afspraak werd er bepaald of het kind geïncludeerd was voor het onderzoek. Wanneer er sprake was van exclusie werd dit telefonisch medegedeeld aan de ouders. Wanneer het kind voldeed aan de inclusiecriteria werden de testafspraken met de ouders ingepland.

Testafname ADHD-groep

De eerste testafspraak vond ongeveer anderhalve week na de intake afspraak plaats. De testafspraken werden zoveel mogelijk op dezelfde dag en hetzelfde tijdstip gepland. De duur van de testafspraken was anderhalf uur of drie kwartier, dit was afhankelijk van de volgorde van de bekrachtigingscondities waar de kinderen ingedeeld waren. Tijdens de eerste testafspraak werd aan de ouder(s) gevraagd in de wachtkamer de BRIEF en de CBCL in te vullen. Het kind werd in de onderzoeksruimte door de onderzoeksassistente na een korte instructie aan de computertaak gezet. De onderzoeksassistente nam achter het kind plaats en vertelde dat er niet gepraat mocht worden tijdens de taken. Na twee computertaken werd er vijf minuten pauze gehouden. Daarna mocht het kind aan de laatste twee computertaken beginnen. Na afloop van de eerste testafspraak werd tegen het kind gezegd dat hij/zij het

goed had gedaan, werden de vragenlijsten in ontvangst genomen en ouder en kind werden hartelijk bedankt en herinnert aan de volgende afspraak.

Tijdens de tweede testafspraak werden de overige twee bekrachtigingscondities afgenomen. Deze procedure is hetzelfde als tijdens de eerste testafspraak. Nadat de Game conditie had plaatsgevonden, werd er aan het kind de vraag gesteld: “Wat vond je van de taak met de Robots; het computerspel?”. Nadat het kind de computertaken had voldaan, werd het kind de keuze voorgelegd om het verdiende geld te houden, of deze in te leveren tegen een cadeau (de cadeaus die het kind tijdens de intake afspraak had uitgekozen). Na afloop van de tweede testafspraak werden ouder(s) en kind nogmaals hartelijk bedankt en herinnert aan de uitnodiging voor de presentatie van de onderzoeksresultaten.

Intake afspraak Controlegroep

Met het plannen van de intake afspraak werd er rekening gehouden met het feit dat het kind zo min mogelijk belangrijke zaken op school zou missen. De intake afspraak van de Controlegroep verliep hetzelfde als die van de ADHD-groep, behalve dat er bij de ouders geen DISC-IV werd afgenomen. Wanneer de kinderen geïncludeerd waren werden de overige testafspraken gemaakt. Deze testsessies verliepen gelijk aan die van de ADHD-groep. Omdat de ouder(s) bij alle afspraken niet aanwezig waren, werd er bij de telefonische intake aan hen gevraagd om de BRIEF en de CBCL in te vullen die zij per post zouden ontvangen. Vervolgens werden ouders verzocht de ingevulde vragenlijsten mee te geven aan hun kind op de dag dat de intake afspraak plaats zou vinden.

Testafname Controlegroep

De eerste testafspraak vond ongeveer anderhalve week na de intake afspraak plaats. Tevens werden de testafspraken zoveel mogelijk op dezelfde dag en hetzelfde tijdstip gepland. De duur van de testafspraken was anderhalf uur of drie kwartier, dit was afhankelijk van de volgorde van de afname van de bekrachtigingscondities. De CBCL en de BRIEF werden in ontvangst genomen en het kind werd na een korte instructie aan de computertaak gezet. De onderzoeksassistente nam buiten het zicht van het kind plaats en vertelde dat er niet gepraat mocht worden tijdens de taken. Na twee computertaken werd er vijf minuten pauze gehouden. Daarna mocht het kind aan de laatste twee computertaken beginnen. Na afloop van de eerste testafspraak werd het kind hartelijk bedankt en gevraagd of hij/zij niet met zijn/haar klasgenoten over de computertaken wilde praten.

Tijdens de tweede testafspraak werden de overige twee bekrachtigingscondities afgenomen. Deze procedure is hetzelfde als tijdens de eerste testafspraak. Nadat de Game conditie had

plaatsgevonden, werd er aan het kind de volgende vraag gesteld: “Wat vond je van de taak met de Robots; het computerspel?”. Nadat het kind de computertaken had voldaan, werd het kind de keuze voorgelegd om het verdiende geld te houden, of deze in te leveren tegen een cadeau (de cadeaus die het kind tijdens de intake afspraak had uitgekozen). Na afloop van de tweede testafspraak het kind hartelijk bedankt en herinnert aan de uitnodiging voor de presentatie van de onderzoeksresultaten.

Volgorde van bekrachtigingscondities

Voor het controleren van volgorde van afname van de bekrachtigingcondities wordt er gebruik gemaakt van counterbalancing binnen de groepen (wat per groep resulteert in 4 x 3 x 2 = 24 afnamevolgordes).

Statistische analyse

Om de groepen met elkaar te vergelijken op de verschillende karakteristieken is er een Chi-kwadraat toets uitgevoerd voor de categorische variabelen sekse, dyslexie en kleurenblindheid. Tevens is er voor de continue variabelen intelligentie, leeftijd, zakgeld en game-ervaring een Multivariate Variantieanalyse (MANOVA) uitgevoerd.

Om te onderzoeken of de prestatie in de Game conditie daadwerkelijk langer werd volgehouden in tegenstelling tot de overige condities en of dit tevens gold voor de ADHD-groep werd er naar verschillende variabelen gekeken. Er werd voor elke bekrachtigingsconditie naar de prestatie over tijd en naar de gemiddelde sequentielengte gekeken, voor zowel de ADHD-groep als de Controlegroep. Deze variabelen werden met elkaar vergeleken middels een variantieanalyse met herhaalde metingen (Repeated Measures ANOVA) met een 4 (bekrachtigingscondities) x 3 (blokken) x 2 (groepen) design. De variantieanalyse is uitgevoerd met een alpha waarde van p < .05. De effectgroottes zijn berekend door middel van de Partial Eta Squared (η2), waarbij .01 een kleine effectgrootte betekent, .06 een matige effectgrootte betekent en .14 een grote effectgrootte betekent (Kittler, Menard & Phillips, 2007). We gebruikten simple contrasten om te achterhalen hoe de bekrachtigingscondities en de prestatie over tijd van elkaar verschilden.

Om het prestatieverloop in kaart te brengen van de 60 trials van elke bekrachtigingsconditie, is ervoor gekozen deze op te delen in verschillende meetmomenten. Er is gekozen voor drie meetmomenten, omdat deze hetzelfde lineaire verloop weergeven als er meerdere meetmomenten met elkaar worden vergeleken (Zie Bijlage 1 en 2, voor de gemiddelde sequentielengte van de prestatie over tijd over 9 meetmomenten voor de ADHD-groep en de Controlegroep). Het eerste meetmoment bestaat uit trial 15 tot en met 20, de tweede uit trial

21 tot en met 40 en de laatste uit trial 41 tot en met 60. De eerste 14 trials zijn uit de analyse gehaald omdat deze werden gezien als een ‘opbouwfase’. De reden daarvoor is dat de sequentielengtes een minimum van 2 en een maximum van 9 hebben. Er zijn dus zeven stappen nodig om het maximum te bereiken. Om het maximum te bereiken zijn dus 14 trials nodig. Van de meetmomenten is de gemiddelde sequentielengte van de trials berekend en deze zijn vervolgens met een variantieanalyse met herhaalde metingen en contrasten (Repeated Measures ANOVA) berekend. Om specifiek te kijken naar de gemiddelde prestatie per bekrachtigingscondities per groep is er een Multivariate Variantieanalyse (MANOVA) uitgevoerd.

RESULTATEN

Deelnemers

Van de kinderen met ADHD zijn uiteindelijk 30 kinderen meegenomen in de data-analyses. Daaraan voorafgaand zijn er in totaal 43 kinderen geëxcludeerd omdat deze niet voldeden aan de inclusiecriteria (19 kinderen vanwege een subklinische of normale score op de VvGK, 8 kinderen vanwege een IQ-score beneden de 80, 14 kinderen omdat deze niet het gecombineerde type ADHD hadden, 1 deelnemer vanwege een CD en 1 deelnemer vanwege een sterk vermoeden van autisme). Van de Controlegroep zijn er uiteindelijk 31 kinderen meegenomen in de data-analyses. In totaal zijn er 12 kinderen geëxcludeerd van de data-analyses (9 kinderen vanwege een subklinische of klinische score op de VvGK, 2 kinderen die afzagen van deelname en 1 kind omdat deze te jong was).

Groepen

Uit de Multivariate Variantieanalyse (MANOVA) bleek dat de ADHD-groep en de Controlegroep niet van elkaar verschilden wat betreft leeftijd, intelligentie, zakgeld en game-ervaring. Tevens bleek uit de Chi-kwadraat toets dat de ADHD-groep en de Controlegroep niet van elkaar verschilden wat betreft sekse en dyslexie (zie Tabel 1). In de groepen was geen enkele persoon kleurenblind.

Tabel 1

Karakteristieken van de ADHD-groep en de Controlegroep ADHD-groep Controlegroep N M SD N M SD F / Χ² p η² / Cramer’ s V Sekse Jongen 23 (76.7%) 18 (58.1%) 2.39 .122 .198 Meisje 7 (23.3%) 13 (41.9%) Leeftijd 30 10.95 1.23 31 10.95 1.06 .000 .996 .048 Totaal IQ 30 102.43 19.54 31 111.06 19.72 2.95 .091 .026 Dyslexie Ja 6 (20%) 2 (6.5%) 2.46 .177 .201 Nee 24 (80%) 29 (93.5%) Zakgeld per week 30 1.99 1.13 31 3.43 6.14 1,60 .211 .002 Aantal uren game ervaring per week 30 4.31 2.49 31 4.10 2.75 .093 .761 .000

Noot: η² is de effectgrootte gebaseerd op de Partial Eta Squared van de multivariate variantieanalyse: .01 = kleine effectgrootte, .06 = matige effectgrootte en .14 = grote effectgrootte (Kittler, Menard & Phillips, 2007). Cramer’s V is de effectgrootte van de Chi-Kwadraat Toets: .10 = kleine effectgrootte, .30 = matige effectgrootte, .50 = grote effectgrootte (Field, 2005).

Assumptie van Sphericiteit

Uit Mauchly’s Test of Sphericity bleek dat er niet voldaan werd aan de assumptie voor sphericiteit voor de prestatie over tijd, χ² (2) = 25.65, p < .001 en de interactie van de bekrachtigingscondities en de prestatie over tijd, χ² (20) = 45.14, p =.001. Voor correctie van de vrijheidsgraden is er daarom gebruik gemaakt van de Greenhouse-Geisser waarden (ɛ = .74 voor prestatie over tijd en ɛ = .80 voor de interactie van de bekrachtigingscondities en de prestatie over tijd).

Gemiddelde prestatie

Uit de 4 (bekrachtigingscondities) x 3 (blokken) x 2 (groepen) Repeated Measures ANOVA met de gemiddelde sequentielengte als afhankelijke variabele, bleek er een interactie-effect tussen bekrachtiging en groep, F(3,177) = 2,93, p = .035, η2 = .047. Om te achterhalen hoe de factoren van elkaar verschilden, gebruikten we simple contrasten en daaruit bleek dat vergeleken met de Controlegroep, de gemiddelde sequentielengte van de ADHD-groep hoger was in de Game conditie, de 10 euro conditie en de 1 euro conditie, dan in de only conditie (only versus Game, F(1,59) = 4.05, p = .049; Feedback-only versus 10 euro, F (1,59) = 8.06, p = .006; Feedback-Feedback-only versus 1 euro, F(1,59) = 4.40, p = .040). Kinderen met ADHD reageren anders op bekrachtiging dan kinderen zonder ADHD.

Een Multivariatie Variantieanalyse (MANOVA) is uitgevoerd om specifiek te achterhalen of de ADHD-groep daadwerkelijk lager presteerde ten opzichte van de Controlegroep in alle bekrachtigingscondities. Er bleek een effect van groep volgens Wilk’s Lambda; F(4,56) = 5.22, p = .001, η2 = .27. Gekeken naar de pairwise vergelijkingen bleek de ADHD-groep lager te scoren in de Game conditie, p = .006, in de 10 euro conditie, p = .012, in de 1 euro conditie, p = .002 en in de Feedback-only conditie, p = .000, ten opzichte van de Controlegroep. Binnen de ADHD-groep is er dus geen sprake van normalisatie in prestatie. Zie Figuur 4 voor het effect van bekrachtiging op de gemiddelde sequentielengte van de beide groepen.

Figuur 4

Effect van bekrachtiging van de condities op de gemiddelde sequentielengte van de ADHD-groep en de Controlegroep

Prestatie over tijd

Uit de 4 (bekrachtigingscondities) x 3 (blokken) x 2 (groepen) Repeated Measures ANOVA met de gemiddelde sequentielengte als afhankelijke variabele, bleek er geen significant effect te zijn voor de prestatie over tijd, F(2,118) = 1,71, p =.193, η2 = .03. Er was verder geen significant interactie-effect voor prestatie over tijd en groep F(2,118) = 2.69, p =.089, η2 = .04. Omdat de p-waarde kan worden beschouwd als een trend, werd er gekeken naar de contrasten. Hieruit bleek dat de ADHD-groep minder goed presteerde in blok 2 dan in blok 1 in vergelijking met de Controlegroep F(1,59) = 4.04, p = .049 (zie Figuur 5). Voor de overige contrasten werden geen significante verschillen gevonden.

Om de hypothesen voor beide groepen te toetsen werd er een 4 (bekrachtigingscondities) x 3 (blokken) x 2 (groepen) Repeated Measures ANOVA uitgevoerd met de gemiddelde sequentielengte als afhankelijke variabele. Uit deze analyse bleek dat er geen sprake was

van een driewegs-interactie voor bekrachtiging, prestatie over tijd en groep, F(6,354) = 1.09, p = .363, η2 = .02. Het prestatieverloop van de beide groepen bleek in alle condities niet te verschillen van elkaar. Dit was niet in overeenstemming met de verwachting. Er is echter wel een trend te zien, wanneer er gekeken werd naar de contrasten; tussen de 10 euro conditie en de 1 euro conditie, specifiek tussen blok 2 en blok 1, F(1,59) = 3.91, p = .053. Dit laat zien dat de prestatie van blok 1 naar blok 2 meer daalt in de 1 euro conditie dan in de 10 euro conditie in de ADHD-groep, maar niet in de Controlegroep. Het prestatieverloop van kinderen met ADHD en kinderen zonder ADHD neigt dus naar een verschil tussen deze twee condities. In de contrasten werden er verder geen significante verschillen gevonden; gekeken naar blok 3 versus blok 1, bleek dat de prestatie over tijd van de Game conditie niet verschilde van de prestatie over tijd van de 10 euro conditie F(1,59) = .472, p = .495, de 1 euro conditie F(1,59) = .726, p = .398 en de Feedback-only conditie F(1,59) = .595, p = .443. De ADHD-groep

Om te onderzoeken of de prestatiecurve van kinderen met ADHD minder snel zal dalen in de Game conditie dan in de overige condities is een 4 (bekrachtigingscondities) x 3 (blokken) Repeated Measures ANOVA uitgevoerd bij de ADHD-groep alleen.

Uit deze analyse bleek eveneens een hoofdeffect voor bekrachtiging, F(3,87) = 6.64, p = .000, η2 = .19. Er was geen hoofdeffect voor de prestatie over tijd, F(2,58) = 3.53, p = .057, η2 = .11. Er bleek geen interactie-effect tussen bekrachtiging en prestatie over tijd, F(6,34) = 1.59, p = .194, η2 = .28. Bij nadere inspectie van dit interactie-effect door middel van de contrasten bleek dat de prestatie over tijd (blok 1 vs. blok 3) significant meer daalde in de Feedback-only conditie dan in de Gameconditie, F(1,29) = 4.89, p = .035. Dit resultaat laat zien dat bekrachtiging een positieve invloed heeft op het prestatieverloop van kinderen met ADHD. Tot slot werden er geen verschillen gevonden in het prestatieverloop (blok 1 versus blok 3) van de overige condities; Game conditie versus 10 euro conditie, F(1,29) = .008, p = .931 en Game conditie versus 1 euro conditie, F(1,29) = 2.20, p = .149. Voor de Controlegroep waren er geen significante effecten aanwezig wat betreft bekrachtiging (F(3,90) = .847, p = .472, η2 = .027.) en prestatie over tijd (F(1.7,60) = .316, p = .925, η2 = .011.).

Figuur 5

Gemiddelde sequentielengte van de prestatie over tijd per bekrachtigingsconditie van de ADHDgroep (A) en de Controlegroep (B). 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0

G

e

m

id

d

e

ld

e

s

e

q

u

e

n

ti

e

le

n

g

te

Blok 1 Blok 2 Blok 3

Prestatie over tijd

Game 10 euro 1 euro Feedback-only Bekrachtiging

ADHD

G

e

m

id

d

e

ld

e

s

e

q

u

e

n

ti

e

le

n

g

te

Blok 1 Blok 2 Blok 3

Prestatie over tijd

Game 10 euro 1 euro Feedback-only Bekrachtiging

Controle

A.

B.

DISCUSSIE

In dit onderzoek is nagegaan of een stabiele werkgeheugenprestatie langer werd volgehouden wanneer er aan de taak game-elementen werden toegevoegd, dan wanneer er enkel feedback of geld in verschillende hoeveelheden werd toegevoegd. Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen kinderen met ADHD en kinderen zonder ADHD.

Er werd gekeken naar de prestatie op de werkgeheugentaak in vier verschillende condities. De Game conditie, waar de werkgeheugentaak was verwerkt in een computerspel, werd gezien als zintuiglijke input vanuit de omgeving, dat het hyperactief gedrag van kinderen met ADHD zou doen afnemen, waardoor het prestatieniveau zou normaliseren. Deze conditie werd vergeleken met de overige twee geldcondities en de Feedback-only conditie.

Gemiddelde prestatie

Uit de resultaten bleek dat kinderen met ADHD en zonder ADHD een betere prestatie leveren wanneer er zowel game-elementen tijdens de taak en geld na afloop van de taak werd toegevoegd, dan wanneer er geen extra bekrachtiger aanwezig was. Bovendien kwam naar voren dat kinderen met ADHD minder goed presteren op de visuospatiële werkgeheugentaak dan kinderen zonder ADHD. Dit kwam in alle condities naar voren en is onafhankelijk van de toevoeging van bekrachtiging aan de taak. Dat de prestatie van kinderen met ADHD niet normaliseert bij bekrachtiging, impliceert dat het werkgeheugen daadwerkelijk beperkt is. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat de bekrachtigers niet voldoende bekrachtigend waren, omdat deze niet leidden tot normalisatie van de werkgeheugenprestatie, zoals Haenlein & Caul (1987) opperden. Echter, kan er geconcludeerd worden dat de tien euro in dit onderzoek een sterke bekrachtiger was, aangezien de kinderen gemiddeld tussen de twee en drie euro zakgeld per week kregen. Het lijkt dus aannemelijk dat kinderen met ADHD tekorten laten zien in het visuospatieël werkgeheugen. De aanwezigheid van tekorten in het visuospatieël werkgeheugen kwam tevens naar voren uit eerder onderzoek (Martinussen et al., 2005; Willcutt et al., 2005). In deze onderzoeken werd echter alleen naar de gemiddelde prestatie gekeken en niet naar de prestatie over tijd. Ondanks dat de werkgeheugenprestatie over tijd niet normaliseerde, is deze wel onderhevig aan beïnvloeding, omdat kinderen met ADHD meer baat hadden bij het toedienen van bekrachtiging dan kinderen zonder ADHD.

Prestatie over tijd

Kinderen met ADHD houden de aandacht langer vol op de visuospatiële werkgeheugentaak wanneer deze in een game is verwerkt, dan wanneer er enkel feedback wordt gegeven.

Deze bevinding werd niet gevonden voor kinderen zonder ADHD. De game kan daarom gezien worden als een sterke bekrachtiger. Eerdere bekrachtigingsstudies laten zien dat er een daling inzet tijdens het prestatieverloop van kinderen en volwassenen met AD(H)D (Solanto, Wender & Bartell, 1997; Lee & Zentall, 2006). Het prestatieverloop in dit onderzoek verslechterde enkel wanneer de kinderen alleen feedback kregen, maar niet wanneer er geld of een game werd aangeboden. Dit is in tegenstelling tot de onderzoeken van Solanto et al. (1997) en Lee & Zentall (2006). Enkele mogelijke verklaringen voor deze tegenstelling is dat er in het huidige onderzoek een sterke bekrachtiger van tien euro werd toegediend, terwijl in het onderzoek van Solanto et al. (1997) de bekrachtiging uit maximaal één dollar bestond, dat waarschijnlijk onvoldoende bekrachtigend was. Tevens werd er in het onderzoek van Lee & Zentall (2006) gekeken naar volwassenen met ADD, en in dit onderzoek naar kinderen met ADHD. Tot slot werd er in het laatstgenoemde onderzoek het effect van bekrachtiging op de volgehouden aandacht onderzocht, terwijl er in het huidige onderzoek gekeken werd naar het effect van bekrachtiging op werkgeheugenprestatie. Dit onderzoek laat daarom zien dat het toedienen van bekrachtiging een positieve invloed heeft op het prestatieverloop van kinderen met ADHD.

Ten opzichte van de geldcondities werd er verwacht dat de prestatie in de Game conditie langer werd volgehouden, maar dit bleek niet het geval. Het prestatieverloop bleek gelijk aan elkaar te zijn en een daling was dus niet aanwezig. Dit gold voor beide groepen en was dus niet volgens verwachting.

De resultaten ondersteunen deels de ‘Optimal Stimulation Theory’. Bekrachtiging in de vorm van een game en in de vorm van geld werken bekrachtigend op de gemiddelde prestatie en de prestatie over tijd. De ‘Optimal Stimulation Theory’ beperkt zich wellicht ten onrechte tot zintuiglijke prikkeling, omdat kinderen met ADHD ook een optimale prestatie leveren wanneer daar een beloning in de vorm van geld tegenover staat.

Naast dat kinderen met ADHD tekorten vertonen in het werkgeheugen, lijken zij ook een motivationele afwijking te hebben. Kinderen zonder ADHD presteerden gelijk in alle condities; bekrachtiging maakte dus niet uit voor de prestatie. Voor deze kinderen was het krijgen van feedback voldoende motiverend om op een optimaal niveau te presteren, terwijl dit niet het geval was voor kinderen met ADHD. Kinderen met ADHD hebben dus meer baat bij bekrachtiging dan kinderen zonder ADHD; zij presteren dan beter.

Een mogelijke verklaring voor het feit dat er geen daling te zien is in de Game-, 10- en 1 euro conditie zou kunnen zijn dat de schaakbordtaak voor deze condities te kort is afgenomen waardoor er geen daadwerkelijk verlies van volgehouden aandacht kon worden gemeten en geen daling aanwezig was in de prestatiecurves. Omdat er in de Feedback-only conditie wel

sprake was van een daling en de overige condities niet verschilden van elkaar in prestatie over tijd, zou er in vervolgonderzoek meer trials in de taak aangeboden kunnen worden. De reden hiervoor zou kunnen zijn dat het verlengen van de prestatiecurves van de game-, 10- en 1 euro conditie mogelijk leidt tot een beter onderscheid van elkaar. Vervolgens kan er dan worden nagegaan of de lengte van de taak te kort was of dat de prestatie daadwerkelijk niet daalt.

Er is veel aan gedaan om de bekrachtigingscondities zoveel mogelijk aan elkaar gelijk te houden, zoals de mondelinge instructies en de instructies gegeven op het computerscherm. Ondanks deze voorzorg kent de afname van de bekrachtigingscondities ook een kanttekening in het verschil in afnameduur van de bekrachtigingscondities. De afname van de Game conditie duurde ruim twee keer zo lang dan de overige condities (De testsessie waarin de Game conditie werd afgenomen, duurde ongeveer een half uur langer dan de andere testsessie). Dit heeft mogelijk gezorgd voor een verschil in het prestatieverloop van de kinderen ten opzichte van de overige condities. De aangeboden trials in iedere conditie was aan elkaar gelijk, maar tussen de aangeboden trials in de Game conditie, zat meer tijd dan tussen de aangeboden trials in de overige condities. Daarentegen zou het goed mogelijk kunnen zijn dat de game de suggestie wekt een sterker effect te hebben dan de overige bekrachtigers omdat ondanks de langere tijdsduur, er geen daling aanwezig was in de prestatiecurve.

Een sterk punt van het huidige onderzoek is dat er voor een goede generaliseerbaarheid veel maatregelen getroffen zijn voor de selectie van de kinderen, zowel op het gebied van de voorselectie als op inclusiecriteria. Er is onder andere op basis van de VvGK rekening gehouden met de aanwezigheid van een Conduct Disorder (CD). Deze werd als een exclusiecriteria beschouwd. Echter, de aanwezigheid van een Oppositional Defiant Disorder (ODD) is niet meegenomen als exclusiecriteria, waardoor een aantal kinderen met ADHD en ODD op basis van de VvGK, als comorbiditeit zijn geselecteerd voor de ADHD-groep. Uit eerder onderzoek blijkt dat kinderen met de comorbiditeit ADHD en ODD anders reageren op bekrachtiging dan kinderen met alleen ADHD. Eerstgenoemde kinderen reageren impulsiever en hebben daarom een minder goede controle over hun impulsen dan kinderen met alleen ADHD (van der Meere & Stemerdink, 1995). De reden om kinderen met ODD als comorbiditeit als inclusiecriteria te beschouwen was om de bevindingen beter te kunnen generaliseren naar de klinische praktijk; ongeveer de helft van de kinderen met ADHD heeft ODD als comorbiditeit (Jensen, Martin & Contwell, 1997). Voor verder onderscheid tussen kinderen met ADHD en kinderen met ADHD en comorbiditeit, zou er in vervolgonderzoek vergelijkingen gemaakt kunnen worden tussen kinderen met ADHD en kinderen met ADHD

en ODD.

Daarnaast is de strenge selectiecriteria voor de diagnose van het gecombineerde type ADHD een sterk punt geweest. Deze werd gecontroleerd door middel van de DISC-IV. Hieruit volgt mogelijk een beperking, namelijk dat er niet geconcludeerd kan worden of de bevindingen ook van toepassing zijn op kinderen met het overwegend onoplettendheid type waarbij vooral sprake is van een aanhoudende aandachtszwakte en hyperactief en impulsief gedrag en het hyperactief/impulsieve type, waarbij er voornamelijk sprake is van aanhoudende hyperactiviteit en impulsiviteit (Johnson, Wiersema & Kuntsi, 2009). In vervolgonderzoek zou er onderscheid gemaakt kunnen worden tussen de drie subtypen, zodat er achterhaald kan worden of de gevonden resultaten generaliseerbaar zijn naar de overige subtypen van ADHD.

Tot slot zou er voor bevestiging van de bevindingen in vervolgonderzoek gekeken kunnen worden naar andere vormen van het werkgeheugen, zoals het verbale werkgeheugen. Mogelijk zou het kunnen zijn dat kinderen met ADHD bij verbale werkgeheugentaken meer motivatieproblemen laten zien omdat deze over het algemeen minder uitdagend zijn dan visuospatiële werkgeheugentaken (Martinussen et al. 2005).

Conclusie

Geconcludeerd kan worden dat kinderen met ADHD tekorten laten zien in het werkgeheugen. Omdat de prestatie op het werkgeheugen verbeterd wanneer er bekrachtiging wordt toegevoegd aan de taak, impliceert dit naast tekorten in het werkgeheugen ook een motivationele afwijking. Kinderen met ADHD zijn in staat om hun werkgeheugenprestatie te verbeteren en tevens stabiel te houden na verloop van tijd bij voldoende bekrachtiging. Bekrachtiging heeft dus ook invloed op de prestatie over tijd. Desondanks normaliseert de werkgeheugenprestatie bij sterke bekrachtiging niet, dat in tegenstelling is tot de ‘Optimal Stimulation Theory’ en de theorie van Haenlein & Caul (1987). Om deze reden is het belangrijk dat het werkgeheugen van kinderen met ADHD getraind wordt, om de tekorten in het werkgeheugen op te heffen. Klingberg, Forssberg & Westerberg (2002) hebben aangetoond dat het werkgeheugen getraind kan worden, dat een verbetering in prestatie tengevolge heeft. Dit trainen is van belang omdat schooltaken een sterk beroep doen op het werkgeheugen. Bovendien blijkt uit eerder onderzoek dat werkgeheugenprestaties een voorspellende waarde hebben op de schoolprestaties van kinderen (Gathercole, Pickering, Knight & Stegmann, 2004).

Gezien de tekorten in het werkgeheugen en de motivationele problemen van kinderen met ADHD, is het van belang dat kinderen met ADHD zo min mogelijk worden belast met betrekking tot het werkgeheugen en dat aangeboden taken voldoende motiverend zijn. Men zou hier zowel in behandeling als in het onderwijs rekening mee kunnen houden zoals het aanbieden van heldere en korte instructies.

De bevindingen van dit onderzoek zijn veelbelovend omdat kinderen met ADHD ondanks de beperkingen in het werkgeheugen toch een verbeterde en stabiele prestatie laten zien wanneer zij gemotiveerd raken en voldoende bekrachtigd worden. Daaruit voortvloeiend dat schoolprestaties en het functioneren in het dagelijks leven van kinderen met ADHD wellicht sterk zullen worden verbeterd.

LITERATUUR

 Abikoff, H., Courtney, M. E., Szeibel, P. J. & Koplewicz, H. S. (1996). The effects of auditory stimulation on the arithmetic performance of children with ADHD and nondisabled children. Journal of learning disabilities, 29, 238-246.

 Achenbach, T. M. (1991). Child Behavior Checklist. Integrative guide for the 1991 CBCL/4-18, YSR, and TRF profiles. Burlington: University of Vermont, Department of Psychiatry.

 Berch, D. B., Krikorian, R. & Huha, E. M. (1998). The corsi block-tapping task: methodological and theoretical considerations. Brain and Cognition, 38, 317-338.  Busch, R, M. Farell, K., Lisdahl-Median, K. & Krikorian, R. (2005). Corsi

block-bapping task performance as a function of path configuration. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 27, 127–134.

 Carlson, C. L. & Tamm, L. (2000). Responsiveness of children with attention deficit-hyperactivity disorder to reward and response cost: differential impact on performance and motivation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 73-83.

 Chronis, A. M., Jones, H. A. & Raggi, V. L. (2006). Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Clinical Psychology Review, 26, 486-502.

 Copeland, A. P. & Wisniewski, N. M. (1981). Learning disability and hyperactivity: deficits in selective attention. Journal of Experimental Child Psychology, 32, 88-101.  Corsi, P. M. (1972). Human memory and the medial temporal region of the brain.

Dissertation Abstracts International, 34 (02), 891B. (University Microfilms No. AAI05– 77717).

 Dovis, S., Ponsioen, A., Prins, P. J. M., Geurts, H., Ten Brink, E. & Van der Oord, S. (2008). Executive function Tasks. Department of Clinical Psychology, University of Amsterdam.

 Evers, A., Braak, M. S. L., Frima, R. M., & Vliet-Mulder, J. C. van (2003). COTAN Documentatie. Amsterdam: Boom test uitgevers.

 Field, A. (2005). Discovering Statistics Using SPSS (2nd ed.). London/ Thousand Oaks/ New Dheli: SAGE Publications.

 Gathercole, S. E. & Pickering, S. J. (2000). Working memory deficits in children with low achievements in the national curriculum at 7 years of age. British Journal of Educational Psychology, 70, 177-194.