De Rol van Implementatie Intenties bij het Veranderen van
Drugszoekend Gedrag bij Verslaving
Elisa de Vries
Universiteit van Amsterdam Studentnummer: 10003663 Aukje Verhoeven
2
Inhoudsopgave
Abstract 3
Inleiding 4
Welke Factoren Spelen een Rol bij Gewoontegedrag en Drugszoekend Gedrag bij Verslaving?
Gewoontegedrag 6
Verslaving 11
Vergelijking tussen gewoontegedrag en drugszoekend gedrag 14
De Werking van Implementatie Intenties 15
Kunnen Implementatie Intenties Helpen bij Drugszoekend Gedrag bij Verslaving? 19
Conclusie en Discussie 21
3 Abstract
De laatste jaren is er veelvuldig onderzoek gedaan naar de werking van implementatie intenties bij gedragsverandering. Dit is in beperkte mate gedaan bij de verandering van verslavingsgedrag. Een belangrijk onderdeel van verslaving is drugszoekend gedrag. Dit gedrag lijkt overeenkomsten te hebben met gewoontegedrag. In dit literatuuroverzicht werd gekeken naar de werking van implementatie intenties bij drugszoekend gedrag bij verslaving. Eerst werd gekeken welke processen er een rol spelen bij gewoontegedrag en drugszoekend gedrag bij verslaving. Vervolgens werd beschreven wat de werkzame processen zijn bij implementatie intenties. Uit dit literatuuronderzoek is naar voren gekomen dat er grote overeenkomsten zijn tussen de werkzame mechanismen van implementatie intenties, gewoontegedrag en drugszoekend gedrag. Het is zodoende aannemelijk dat implementatie intenties werkzaam zijn bij drugszoekend gedrag bij verslaving maar verder onderzoek is noodzakelijk.
4 Inleiding
Hoewel mensen vaak goede voornemens hebben om hun gedrag te veranderen lukt dit vaak niet. Te veel eten, weinig sporten en roken zijn voorbeelden van gedragingen die mensen graag zouden willen veranderen. In een meta-analyse van Sheeran (2002) waarin gebruik wordt gemaakt van tien eerdere meta-analyses is gekeken hoe groot het gat is tussen intentie en gedrag, ook wel de intention-behavior gap genoemd. Uit deze meta-analyse komt naar voren dat 28% van de variantie in gedrag wordt verklaard door intenties. Dit betekent dat 72% van de variantie in gedrag wordt verklaard door andere factoren. Goede voornemens dragen zodoende wel bij aan gedragsverandering maar zijn geen sleutel tot succes. Het niet kunnen veranderen van ongewenst gedrag kan de kwaliteit van leven verminderen. Dit probleem is ook van belang in het kader van verslaving. Zowel middelen- als gedragsverslavingen hebben invloed op fysieke en mentale gezondheid, uiterlijk, sociale contacten en op het uitvoeren van de meest dagelijkse bezigheden. Volgens de Netherlands Mental Health Survey and Incidence
Study 2 (NEMESIS-2) die is uitgevoerd bij ruim 6500 personen tussen de 18 en 64 jaar kampt
19,1% van de Nederlanders ten minste eens in zijn leven met een middelenverslaving (de Graaf, ten Have, van Gool & Dorsselaer, 2012). De 12-maanden prevalentie uit dit onderzoek is 5.6%. Dit betekent dat 5.6% van de Nederlanders de afgelopen 12 maanden last heeft gehad van een middelenverslaving. Deze cijfers zijn enorm hoog gezien het van invloed is op vele aspecten van het dagelijks leven en lijken ondanks de vele behandelingen niet te verminderen. Om van een verslaving af te komen zal sprake moeten zijn van gedragsverandering.
Op het gebied van gedragsverandering en het halen van doelen is de laatste jaren veel onderzoek gedaan naar een specifieke strategie, namelijk, implementatie intenties.
Implementatie intenties breiden het idee van doel-intenties uit. Niet alleen het doel wordt geformuleerd maar ook wanneer er hoe dit behaald gaat worden. Een voorbeeld hiervan is bewegen. Een doel intentie zou zijn ‘Ik wil vaker wandelen.’ Een implementatie intentie is
5
‘Als ik na mijn werk thuiskom ga ik een half uur wandelen’. Er ontstaat op deze manier een associatie tussen de uitlokker en de gewenste respons. Door deze associatie wordt het gewenste gedrag een logische reactie op de omgeving en hoeft er op het moment zelf geen afweging gemaakt te worden (Gollwitzer, 1999). Uit verschillende onderzoeken is al naar voren gekomen dat het gebruik van implementatie intenties een positieve invloed heeft op het behalen van gestelde doelen. In een onderzoek van Adriaanse, Gollwitzer, de Ridder, de Wit en Kroese (2011) werd gevonden dat implementatie intenties er voor kunnen zorgen dat een habituele reactie zoals snacken of het drinken van alcohol vervangen kan worden door een gezonder alternatief. In een meta-analyse van Bélanger-Gravel, Godinen Amireault (2013) werd gekeken naar bewegingsgedrag. Hieruit kwam naar voren dat implementatie intenties ook bewegingsgedrag kunnen verbeteren. Naast gewoontegedrag wordt in dit
literatuuroverzicht ook gekeken naar verslaving.
Verslaving bestaat uit verschillende componenten zoals genetische kwetsbaarheid, neurologische processen en cognitieve processen (Robertson, David & Rao, 2003, Franken & van den Brink, 2009, Feltenstein & See, 2008). Een belangrijk aspect van verslaving dat een rol speelt bij deze processen is drugszoekend gedrag. Drugszoekend gedrag is niet alleen het actief zoeken naar drugs maar ook bijvoorbeeld de onbewuste voorkeur voor situaties waarin drugs aanwezig is, meer aandacht voor druggerelateerde stimuli en een positief idee over druggerelateerde situaties (Koob & Volkow, 2010). Drugszoekend gedrag lijkt door het gebrek aan bewustzijn overeenkomsten te hebben met gewoontegedrag. Als dit het geval is dan zouden implementatie intenties mogelijk ook werkzaam kunnen zijn bij het aanpakken van drugszoekend gedrag. Implementatie intenties zouden zodoende een aanvulling kunnen zijn op de behandeling van drugsgebruik door drugszoekend gedrag te verminderen.
In dit literatuuroverzicht zal hier dan ook naar worden gekeken. Allereerst zal gekeken worden welke factoren een rol spelen bij gewoontegedrag en drugszoekend gedrag om te zien
6
of deze vormen van gedrag met elkaar te vergelijken zijn. Daarna zal worden gekeken op welke processen implementatie intenties werken. Tot slot zal besproken worden of
implementatie intenties werkzaam kunnen zijn bij het aanpassen van drugszoekend gedrag bij verslaving.
Welke Factoren Spelen een Rol bij Gewoontegedrag en Drugszoekend Gedrag bij Verslaving?
Gewoontegedrag
Gewoontegedrag is volgens Ouellette en Wood (1998) de neiging om gedrag te herhalen gegeven een stabiele en ondersteunende context. Door herhaling en oefening van gedrag in een bepaalde omgeving kan dit gedrag automatisch als reactie volgen op bepaalde situationele cues. Hierdoor ontstaat een stimulus-respons associatie. Deze stimulus-respons associatie is de kern van gewoontegedrag. Wanneer men bijvoorbeeld elke dag na het werk ontspant door tv te kijken en chips te eten zal op den duur alleen tv kijken al leiden tot het openen van een zak chips. Het tv kijken is in dit geval de stimulus en de respons is het opentrekken van een zak chips. In zijn Law of Effect beschrijft Thorndike (1927) dat het effect van gedrag bepalend is voor of dit gedrag vaker zal worden uitgevoerd. Voor het leren van gewoontegedrag is de uitkomst zodoende essentieel. Ook Dickinson en Balleine (2002) beschrijven een groot verschil tussen gewoontegedrag en leergedrag aan de hand van het verschil in het belang van uitkomstverwachting. In deze paragraaf zal dan ook onderscheid worden gemaakt tussen het aanleren van gewoonte en het uitvoeren van gewoontegedrag. In het volgende onderzoek zal worden gekeken naar de aanwezigheid van uitkomstverwachting bij gewoontegedrag.
7
Aarts en Dijksterhuis (2000) onderzochten of de mentale associaties tussen doelen en gedrag automatisch geactiveerd worden in het geval van een sterke gewoonte. Aan het onderzoek deden 54 studenten mee. De studenten werden verdeeld over twee condities; de doel-priming conditie en de controle conditie. In de doel-priming conditie werden de studenten geprimed met reisdoelen die te bereiken zijn met de fiets. In de controle conditie werden de deelnemers niet geprimed. Vervolgens moesten alle deelnemers een taak uitvoeren waarbij zij zo snel en accuraat mogelijk moesten aangeven of een bepaald vervoersmiddel realistisch was in verband met een te bereiken locatie. De aanwezigheid van mentale associaties tussen doelen en gedrag werd gemeten door de reactietijd te meten op de locatie-fiets paren. Tot slot werd gevraagd naar de frequentie van het gebruik van een locatie-fiets als vervoersmiddel. De resultaten lieten zien dat deelnemers in de doel-priming conditie niet sneller waren dan deelnemers in de controle conditie. Wel hadden deelnemers die de
gewoonte hadden om te fietsen in beide condities een kortere reactietijd dan deelnemers die deze gewoonte niet hadden. Ook werd gevonden dat deelnemers in de doel-priming conditie die de gewoonte hadden te fietsen een kortere reactietijd hadden dan deelnemers in dezelfde conditie die deze gewoonte niet hadden. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat
gewoontegedrag automatisch geactiveerd wordt bij aanwezigheid van een doel. Hoewel in het onderzoek van Aarts en Dijksterhuis gewoontes gedreven worden door een verwachte
uitkomst is hier in de literatuur weinig overeenstemming mee (e.g Wood & Neal, 2009). In het volgende onderzoek zal worden gekeken of het devalueren van de uitkomst van
gewoontegedrag inderdaad geen effect heeft op de uitvoering hiervan.
Tricomi, Balleine en O’Doherty (2009) onderzochten of devaluatie van voedsel leidt tot het stoppen van gewoontegedrag. Aan het onderzoek deden 32 deelnemers mee. De deelnemers werden verdeeld over twee groepen; de 1-dag groep en de 3-dagen groep. In de eerste groep kregen de deelnemers twee 8 minuten durende trainingssessies op een dag. In de
8
3-dagen groep kregen de deelnemers vier 8 minuten durende trainingssessies per dag voor drie dagen. De deelnemers werd gevraagd om in een fMRI-scanner een taak uit te voeren. Tijdens de taak werd een abstracte afbeelding getoond en een schematische weergave die liet zien welke knop er ingedrukt moest worden. De knop mocht zo vaak als gewenst worden ingedrukt. Volgens een bepaald interval werd er bij het indrukken van de juiste knop een grijze cirkel of een plaatje van de beloning getoond (een M&M of mais chips).
Welke beloning er werd gegeven was afhankelijk van welke afbeelding er getoond werd. In de tweede fase van het experiment werd het voedsel gedevalueerd door deelnemers te vragen M&M’s of mais chips te eten totdat dit niet langer als lekker werd ervaren. Om het leereffect te testen werd hierna dezelfde taak als in fase 1 uitgevoerd maar zonder dat er beloningen werden gegeven. De afhankelijke variabele in dit onderzoek was het aantal keer dat er gedrukt werd. De resultaten lieten zien dat er in de 1-dag groep minder werd gedrukt bij het plaatje dat in verband stond met het soort voedsel dat gedevalueerd was dan bij de plaatjes dat in verband stonden met het andere voedsel. In de 3-dagen groep was er geen verschil tussen het aantal keren dat er gedrukt werd. In het onderzoek werd onderscheid gemaakt tussen doelgericht gedrag (1-dag groep) en gewoontegedrag (3-dagen groep) door het aantal oefensessies in een vaste omgeving. Uit dit onderzoek komt naar voren dat het devalueren van de uitkomst geen invloed heeft op het uitvoeren van gewoontegedrag. Een ander onderdeel dat essentieel is voor de uitvoering van gedrag is de context. In het volgende onderzoek zal worden gekeken naar de invloed van context op het uitvoeren van gewoontegedrag.
Wood, Witt en Tam (2005) onderzochten of context van belang is bij het uitvoeren van gewoontegedrag. Aan het onderzoek deden 115 studenten mee die op het punt stonden te verhuizen naar een nieuwe universiteit. Een maand voor de verhuizing werd de studenten gevraagd een vragenlijst in te vullen. Op deze vragenlijst stonden vragen over dagelijkse gewoontes zoals sporten, tv kijken en de krant lezen. Op basis van frequentie van gedrag werd
9
vastgesteld of er sprake was van zwakke of sterke gewoontes. Een maand na de verhuizing werd de studenten gevraagd een vragenlijst in te vullen over het uitgevoerde gedrag op de nieuwe universiteit. De verandering in het uitvoeren van gewoontegedrag werd gemeten aan de hand van de verschilscores tussen de voor- en nameting. De resultaten lieten zien dat studenten met sterke gewoontes hogere verschilscores hadden dan studenten met zwakke gewoontes. Wanneer er sprake was van sterke gewoontes werden deze na het verhuizen minder uitgevoerd dan wanneer er sprake was van zwakkere gewoontes, hier was de verandering veel kleiner. Dit laat zien dat context belangrijk is voor het uitvoeren van gewoontegedrag. De context is immers de trigger voor dit gedrag.
Zoals al eerder genoemd volgt gewoontegedrag automatisch op een situationele cue en hoeft er op het moment zelf geen bewuste afweging gemaakt te worden. Dit suggereert dat er bij gewoontegedrag sprake is van automaticiteit. Bargh (1994) besprak de four horseman of
automaticity. Dit zijn de afwezigheid van bewustzijn, intentionaliteit, controle en een hoge
efficiëntie van gedrag. Een voordeel van automatisch gedrag is de hoge efficiëntie. Wanneer er niet nagedacht hoeft te worden over het uitvoeren van gedrag lijkt er meer cognitieve ruimte over te zijn voor andere zaken. In het volgende onderzoek zal worden gekeken of dit het geval is.
Wood, Quinn en Kashy (2002) onderzochten of personen die gewoontegedrag
uitvoeren gedachten hebben die gerelateerd zijn aan dat gedrag. Aan het onderzoek deden 209 studenten mee. Alle deelnemers moesten voor twee dagen lang elk uur in een dagboek
bijhouden wat ze aan het doen waren en welke gedachten ze daarbij hadden. Gewoontegedrag werd gemeten door op te schrijven of het gedrag dagelijks werd uitgevoerd en of het gedrag vaak werd uitgevoerd op dezelfde locatie. De relatie tussen gedrag en gedachten werd beoordeeld door twee onafhankelijke beoordelaars. De resultaten uit dit onderzoek laten zien dat gewoontegedrag vaker samen gaat met ongerelateerde gedachten dan met gerelateerde
10
gedachten en dat niet-gewoonte gedrag vaker samen gaat met gerelateerde gedachten dan met ongerelateerde gedachten. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat gewoontegedrag men in staat stelt om over andere dingen na te denken terwijl het gedrag wordt uitgevoerd. Dit lijkt er op te wijzen dat er minder cognitieve ruimte vereist is bij gewoontegedrag dan bij
niet-gewoonte gedrag.
In deze paragraaf werd besproken welke factoren een rol spelen bij gewoontegedrag. De kern van gewoontegedrag is de stimulus-respons associatie. Wanneer de context veranderd zal het gewoontegedrag ook verminderen. Verder werd besproken dat er een groot verschil is tussen het aanleren van gewoontegedrag en het uitvoeren van gewoontegedrag. Bij het aanleren is de uitkomst bepalend voor de herhaling van het gedrag. Wanneer de uitkomst positief is zal het gedrag herhaald worden en in combinatie met de juiste situationele cues vaker voorkomen. Gewoontegedrag dat al tot stand is gekomen is niet afhankelijk van de verwachte uitkomst en volgt automatisch op een situationele cue. Dit gebeurt onbewust en er is weinig cognitieve ruimte vereist.
Verslaving
Vroeger werd verslaving vooral gezien als een zwakte, men was niet sterk genoeg om van het middel af te blijven. Tegenwoordig is er in de klinische wereld een andere kijk op verslaving (Franken en van den Brink, 2009). Volgens het dual-process model bestaat verslaving uit automatische en in stand houdende processen enerzijds en controlerende
processen die de verslaving reguleren en remmen anderzijds. Het automatische proces is vaak snel en onbewust terwijl het controlerende proces langzaam en bewust is (Wiers & Stacy, 2006). Dit is een probleem omdat het uitvoeren van verslavingsgedrag vaak automatisch en snel verloopt terwijl er later pas over de consequenties wordt nagedacht. Verslaving komt voort uit doelgericht gedrag. Men heeft als doel het middel te gebruiken om zo de positieve
11
effecten te ervaren (Sjoerds et al., 2013, Everitt & Robbins, 2006). Hoewel dit voor het ontstaan van de verslaving van groot belang is, lijkt dit gedurende het verloop steeds minder te worden. In het volgende onderzoek wordt gekeken naar verslaving als gewoontegedrag in plaats van doelgericht gedrag.
Di Ciano en Everitt (2004) onderzochten of ratten na uitdoving van een geleerde associatie tussen het aangaan van een licht en de toediening van cocaïne nog op zoek gingen naar cocaïne. Aan het onderzoek deden 84 mannelijke ratten mee. De ratten werd geleerd om een hendel in te drukken wat leidde tot een dosis cocaïne en het oplichten van een lamp. De training duurde 7 dagen en bestond uit 8 sessies. In de tweede fase van het onderzoek werd gedurende 8 dagen het drukken op de hendel gevolgd door het oplichten van een lamp maar zonder de eerdere dosis cocaïne. In plaats hiervan werd een zoutoplossing toegediend. In de twee maanden hierna werd het indrukken van de hendel gemeten na oplichten van de lamp zonder dat hier een beloning aan vast zat. De resultaten lieten zien dat gedurende deze twee maanden het indrukken van de hendel niet verminderde. Uit dit onderzoek komt naar voren dat de situationele stimulus ondanks dat deze niet gevolgd wordt door een beloning nog steeds leidt tot drugszoekend gedrag. Het is onwaarschijnlijk dat drugszoekend gedrag op den duur nog doelgericht gedrag is omdat het niet meer wordt gevolgd door een beloning maar nog wel steeds wordt uitgevoerd. Net zoals de context bij gewoontegedrag speelt de stimulus een essentiële rol bij drugszoekend gedrag. Hoewel de stimulus enorm belangrijk is spelen meerdere processen een rol bij verslaving en drugszoekend gedrag.
Stacy en Wiers (2010) beargumenteren dat er bij verslaving veel impliciete processen een rol spelen. Zij noemen aandachtsbias, impliciete geheugenassociaties en approach bias. Aandachtsbias bij verslaving is een bias waarbij stimuli die gerelateerd zijn aan de verslaving sneller opgemerkt worden. Impliciete geheugenassociaties zijn associaties die het brein vormt die te maken hebben met verslaving. Approach bias is de onbewuste behoefte om te zoeken
12
naar drugsgerelateerde stimuli in plaats er van weg te blijven. Al deze soorten bias zijn onbewust en vinden automatisch plaats. In het volgende onderzoek zal worden gekeken naar een van deze processen; de approach bias.
Cousijn, Goudriaan en Wiers (2011) onderzochten of er bij zware cannabis gebruikers sprake is van een approach bias. Aan het onderzoek deden 32 zware cannabisgebruikers mee en 39 controle deelnemers. Alle deelnemers werd gevraagd een Approach Avoidance Task
(AAT) uit te voeren. Er werden 20 cannabis gerelateerde plaatjes getoond en 20 neutrale
plaatjes waarbij de deelnemers door middel van het duwen of trekken van een joystick moesten aangeven of de plaatjes naar links of rechts gedraaid waren. Hierbij werd de
reactietijd gemeten. Uit de resultaten kwam naar voren dat zware cannabisgebruikers sneller op de cannabis gerelateerde plaatjes reageerden dan controle deelnemers. Er was geen verschil in reactietijd bij het zien van neutrale plaatjes tussen zware cannabisgebruikers en controle deelnemers. Uit dit onderzoek komt naar voren dat er bij zware cannabisgebruikers sprake is van een approach bias. Deze bias is onbewust en zou een grote rol kunnen spelen bij drugszoekend gedrag. Net als bij gewoontegedrag spelen automatische processen dus een grote rol. Een ander impliciet proces bij verslaving is het verslavingsleren. In het volgende onderzoek zal hier naar worden gekeken.
Sjoerds et al. (2013) onderzochten de balans tussen doelgericht leren en gewoonteleren bij mensen met een verslaving. Aan het onderzoek deden 31 personen met een alcohol
afhankelijkheid mee en 19 gezonde controle deelnemers. In de eerste fase van het onderzoek leerden de deelnemers om de linker of rechterknop in te drukken na het zien van een stimulus afbeelding (fruit) om zo punten te verdienen die een bepaald bedrag vertegenwoordigen. Er waren drie verschillende trials; standaard, congruent en incongruent. In alle trials worden de knoppen gekoppeld aan stimulus afbeeldingen waarna er een beloningsafbeelding te zien is. In de standaard trials wordt de stimulus afbeelding (bijvoorbeeld appel) na het geven van een
13
juist antwoord gevolgd door een andere beloningsafbeelding (bijvoorbeeld peer). In de congruente trials wordt de stimulus afbeelding (bijvoorbeeld appel) na het geven van het juiste antwoord gevolgd door eenzelfde beloningsafbeelding (ook appel). In zowel de
standaard trials als in de congruente trials is elk soort fruit of te zien als stimulusafbeelding of te zien als beloningsafbeelding. In de incongruente trials zijn de soorten fruit zowel
stimulusafbeeldingen als beloningsafbeeldingen. In de tweede fase van het onderzoek werd de sterkte van het doelgericht leren getest door middel van devaluatie van bepaalde
beloningsafbeeldingen. Bij deze afbeeldingen werden geen punten verdiend. De afhankelijke variabele was het percentage juiste antwoorden. Uit de resultaten kwam naar voren dat mensen met een alcohol afhankelijkheid slechter scoorden op alle typen trials dan de gezonde controle deelnemers. Uit dit onderzoek kan worden geconcludeerd dat doelgericht gedrag bij mensen met een alcohol afhankelijkheid verstoord is. Sjoerds et al. beargumenteren dat standaard en congruent leren door zowel doelgericht als gewoonteleren kan worden volbracht terwijl incongruent leren altijd gewoonteleren is. De slechte score van de personen met een alcohol afhankelijkheid impliceert zodoende een verstoring in doelgericht leren. Deze bevindingen suggereren dat er bij mensen met een verslaving een algemene verhoging van gewoonteleren is. Dit zou kunnen betekenen dat verslavingsgedrag eerder een gewoonte zou kunnen worden dan bij niet-verslaafden. Het causale verband tussen verslaving en
gewoontegedrag zal echter in verder onderzoek onderzocht moeten worden.
Vergelijking tussen gewoontegedrag en drugszoekend gedrag
Er lijken grote overeenkomsten ten zijn tussen gewoontegedrag en drugszoekend gedrag. Beide processen zijn over het algemeen automatisch en worden niet bewust
gecontroleerd. De kern van zowel gewoontegedrag als drugszoekend gedrag lijkt de stimulus-respons associatie te zijn. Bij het ontstaan van beide vormen van gedrag zijn de situatie en de verwachte uitkomst belangrijk. Zodra het gedrag gevormd is blijft de situationele cue
14
essentieel en verliest de uitkomst zijn waarde. Beide soorten gedrag zijn in beginsel doelgericht maar blijven dit niet. Verder is er voor beide soorten gedrag weinig cognitieve ruimte nodig. Deze overeenkomsten suggereren een overlap tussen drugszoekend gedrag en gewoontegedrag. In de volgende deelvraag zal dan ook worden gekeken op welke processen van gewoontegedrag implementatie intenties werken en of het zodoende waarschijnlijk is dat deze ook bij drugszoekend gedrag zouden kunnen werken.
De Werking van Implementatie Intenties
Zoals al eerder beschreven zijn implementatie intenties associaties tussen een uitlokker en een gewenste respons. Niet alleen het doel is hierin van belang maar vooral wanneer en hoe dit doel bereikt gaat worden. Volgens Gollwitzer (1993) wordt de controle over het eigen gedrag bij implementatie intenties overgedragen aan de situatie waardoor de gewenste respons makkelijker te behalen is. De controle van het gedrag wordt door middel van als-dan plannen verlegd naar een vooraf benoemde situatie. Wanneer deze situatie zich voordoet zal de
gewenste respons hier automatisch op volgen. Gollwitzer en Sheeran (2006) stellen dat net als bij gewoontegedrag er bij implementatie intenties sprake is van automatische processen. Hierbij is het van belang dat een reactie direct en snel op een stimulus volgt. Ook zijn
efficiëntie en de afwezigheid van bewustzijn van belang. In het volgende onderzoek wordt de efficiëntie van implementatie intenties bekeken.
Webb en Sheeran (2007) onderzochten of de toegankelijkheid van de specifieke situatie en de sterkte van de associatie tussen de situatie en het doel het effect van
implementatie intenties op het behalen van een doel verklaren. Aan het onderzoek deden 74 studenten mee. De studenten werden random over twee condities verdeeld; de herkenning conditie en de implementatie intentie conditie. Alle deelnemers moesten vier woorden en vier
15
non-woorden doornemen die later gevonden moesten worden in woordzoekers. De
deelnemers in de herkenning conditie werd gevraagd zo snel mogelijk te reageren op het non-woord ‘avenda’. De deelnemers moesten het non-woord 30 seconden in gedachten opzeggen. In de implementatie intentie conditie werd de deelnemers ook gevraagd zo snel mogelijk te reageren op het woord ‘avenda’ alleen moesten zij van te voren een implementatie intentie bedenken. Daarna moesten de deelnemers tijdens de eerste taak reageren op woorden en non-woorden. Deelnemers werden geprimed door voor deze woorden neutrale (zoals droom) of kritieke woorden (zoals indrukken) te tonen. Tijdens de tweede taak moesten de deelnemers woordzoekers doen. De associaties tussen de situatie en de respons werd gemeten door de reactietijden op de woordparen waarbij het primewoord in overeenstemming was met het volgwoord. Cue toegankelijkheid werd gemeten door de reactietijd tijdens de woordzoekers waar het non-woord ‘avenda’ in verwerkt zat. Uit de resultaten kwam naar voren dat in beide gevallen de reactietijd korter was bij de implementatie intentie conditie dan bij de herkenning conditie. Uit dit onderzoek kan worden afgeleid dat de efficiëntie van implementatie intenties voort kan komen uit de sterkte van de cue-respons associaties en snellere identificatie van de cue. Volgens Gollwitzer (1993) wordt de controle van gedrag door implementatie intenties verlegd naar de situatie. Hierdoor zou gedrag automatisch moeten volgen op de situatie. In het volgende onderzoek zal worden gekeken of dit het geval is.
Bayer, Achtziger, Gollwitzer en Moskowitz (2009) onderzochten of het uitvoeren van gedrag na implementatie intenties onbewust en automatisch plaats vind. Aan het onderzoek deden 68 studentes mee. De studentes werden over drie groepen verdeeld; de doel conditie, de implementatie intentie conditie en de controle conditie. Alle deelnemers werd verteld dat er twee ongerelateerde onderzoeken gedaan werden. Het eerste onderzoek zou geleid worden door proefleider 1 en het tweede onderzoek zou geleid worden door proefleider 2. De tweede proefleider bestond niet echt. Alle deelnemers kregen foto’s te zien van de twee proefleiders.
16
Voorafgaand aan de taak kregen de deelnemers de instructie om compleet stil te zitten. Deelnemers in de doel-conditie en de implementatie intentie conditie kregen halverwege de taak via een intercom feedback van de fictieve tweede proefleider. Er werd de deelnemers verteld dat ze niet stil zaten en niet gemotiveerd leken om het onderzoek goed te laten
verlopen. Aan de deelnemers in de controle conditie werd door de fictieve tweede proefleider verteld dat alles goed ging en zij mochten na het afronden van de taak gelijk doorgaan met de volgende taak. In de doel-conditie werd de deelnemers na de eerste taak door de eerste proefleider verteld dat ze de tweede proefleider moesten aanspreken op de nare opmerking tijdens de taak. In de implementatie intentie conditie werd dit ook verteld maar werd er toegevoegd dat het erg belangrijk is bij het stellen van doelen om een wanneer en hoe te formuleren. De deelnemers werden aangemoedigd de tweede proefleider aan te spreken zodra ze hem zouden ontmoeten. Tijdens de tweede fase van het onderzoek moesten deelnemers woorden oplezen die op het scherm kwamen. Er werden neutrale woorden en kritieke woorden getoond. Kritieke woorden waren woorden die te maken hadden met het uitvoeren van een doel en werden voorafgegaan door een subliminaal gepresenteerde foto van de tweede proefleider. Het automatisme van gedrag werd gemeten door reactietijden op de woorden. De resultaten laten zien dat de reactietijden in de implementatie intentie conditie het minst lang waren, gevolgd door de doel-conditie en de controle conditie. Uit dit onderzoek komt naar voren dat gedrag na implementatie intenties automatisch volgt en er geen sprake hoeft te zijn van bewustzijn van dit gedrag. Bij gewoontegedrag is veel cognitieve ruimte voor andere taken omdat het uitvoeren van gewoontegedrag weinig cognitieve aandacht vraagt. Voor het aanleren van gewoontegedrag is echter wel cognitieve ruimte nodig. Bij mensen met een verslaving is er maar weinig cognitieve ruimte omdat zij continu bezig zijn met
drugszoekend gedrag. Het zou mogelijk kunnen zijn dat implementatie intenties dan niet werken omdat cognitieve ruimte vereist is bij het formuleren van implementatie intenties en er
17
zodoende geen cue-respons associaties kunnen ontstaan. In het volgende onderzoek wordt hiernaar gekeken.
Brandstätter, Lengfelder en Gollwitzer (2001) onderzochten of implementatie intenties werkzaam kunnen zijn bij opiaatverslaafden in de ontwenningsfase. Aan het onderzoek deden 41 patiënten van een ziekenhuis mee. Er werden twee condities gecreëerd; de relevante en de irrelevante conditie. Alle deelnemers werd gevraagd om een curriculum Vitae te schrijven. In de irrelevante conditie werd deelnemers gevraagd om op te schrijven wanneer ze wilde gaan lunchen, waar ze wilden gaan zitten tijdens de lunch en hoe ze de lunch wilden beginnen. In de relevante conditie werd deelnemers gevraagd op te schrijven waar ze het cv wilden schrijven, wanneer ze ermee wilden beginnen en hoe ze wilden beginnen. Het effect van implementatie intenties werd gemeten door het aantal ingeleverde cv’s . De resultaten lieten zien dat meer deelnemers in de relevante conditie een cv inleverden dan in de irrelevante conditie. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat implementatie intenties ook kunnen werken bij mensen die cognitief afgeleid zijn. Dit lijkt te betekenen dat er weinig cognitieve ruimte nodig is voor de werking van implementatie intenties. In elk geval lijken personen met een verslaving over voldoende cognitieve ruimte te beschikken voor implementatie intenties om werkzaam te zijn.
In deze paragraaf werd de werking van implementatie intenties besproken.
Implementatie intenties zijn efficiënt door de snelle identificatie van de cue en de sterkte van de cue-respons associatie. Ook zijn implementatie intenties automatisch en vinden ze
onbewust plaats. Voor de werking van implementatie intenties lijkt weinig cognitieve ruimte nodig te zijn. In elk geval lijken mensen met een verslaving over voldoende cognitieve ruimte te beschikken om te kunnen werken met implementatie intenties.
18
In voorgaande paragrafen is duidelijk geworden dat automatische en onbewuste processen een belangrijke rol spelen bij zowel gewoontegedrag, drugszoekend gedrag en implementatie intenties. In de eerste paragraaf werden de vele overeenkomsten tussen gewoontegedrag en drugszoekend gedrag duidelijk. De kern van beide soorten gedrag is de stimulus-respons reactie, er zijn verschillen tussen het ontstaan van beide soorten gedrag en het gevestigde gedrag en er is weinig cognitieve ruimte nodig om het gedrag uit te voeren. In de tweede paragraaf werd duidelijk dat implementatie intenties werken op de sterkte van de stimulus-respons relatie, de herkenning van de cue en er weinig cognitieve ruimte nodig lijkt te zijn voor het uitvoeren van gedrag na implementatie intenties. Hoewel de overeenkomsten positief lijken te zijn is er in voorgaande paragrafen nog niet gekeken naar de werking van implementatie intenties op gedrag dat te maken heeft met verslaving. In het volgende
onderzoek zal worden gekeken of implementatie intenties kunnen werken bij het gebruik van verslavende middelen.
Hagger et al. (2012) onderzochten of het gebruik van implementatie intenties kunnen leiden tot een afname in drankgebruik. Aan het onderzoek deden 175 studenten mee. De studenten werden verdeeld over twee condities; de implementatie intentie conditie en de mentale simulatie conditie. In de implementatie conditie kregen de deelnemers een scenario waarbij ze zouden kunnen drinken en werd gevraagd een implementatie intentie te bedenken waardoor dit gedrag voorkomen kan worden. In de mentale simulatie conditie kregen
deelnemers een script waarin alcoholconsumptie binnen het dagelijks limiet centraal stond. In de gecombineerde conditie kregen deelnemers zowel een script als de vraag om een
implementatie intentie te bedenken. Alcoholgebruik werd gemeten door het zelf
gerapporteerde aantal eenheden en het aantal keren binge drinken te noteren. De resultaten van dit onderzoek laten zien dat personen in de implementatie intentie conditie minder
19
zichtbaar voor de frequentie van binge drinken. Uit dit onderzoek komt naar voren dat het gebruik van implementatie intenties kan helpen om drankgebruik te verminderen. Het onderzoek is echter uitgevoerd bij een middel dat verslavend zou kunnen zijn maar niet bij mensen met een verslaving. Hoewel het positief is om te weten dat implementatie intenties kunnen werken bij verslavende middelen is er behoefte aan meer onderzoek om te kijken of dit ook het geval is met verslavende middelen bij mensen met een verslaving. Een reden waardoor dit niet het geval zou kunnen zijn is de intensiteit van een verslaving.
Verslavingsgedrag wordt ondanks negatieve gevolgen vaak voortgezet. Het zou door de vele overeenkomsten met gewoontegedrag mogelijk kunnen zijn dat drugszoekend gedrag te vergelijken is met een sterke vorm van gewoonte. In het volgende onderzoek zal dan ook worden gekeken of de kracht van de gewoonte van invloed is op de werkzaamheid van implementatie intenties.
Webb, Sheeran en Luszczynska (2009) onderzochten of de sterkte van de gewoonte van invloed is op het effect van implementatie intenties op het verminderen van roken. Er deden 172 deelnemers mee aan het onderzoek. De deelnemers werden random verdeeld over twee condities; de implementatie intentie conditie en de controle conditie. In de implementatie intentie conditie werd deelnemers gevraagd wat ze zouden doen in vier situaties die normaal met roken gerelateerd waren. Deelnemers in de controle conditie moesten een lijst maken met voor- en tegenargumenten met betrekking tot gordelgebruik in de auto. De kracht van
gewoonte werd gemeten aan de hand van een index bestaande uit hoeveel maanden er al gerookt werd, hoe vaak er is geprobeerd te stoppen en de index van de Fagerström Test For
Nicotine Dependence. De vermindering in roken werd gemeten door de verschilscores te
nemen tussen aantal sigaretten gerookt per dag op tijdstip 1 en 2. De resultaten lieten zien dat het aantal sigaretten afnam bij lichte en gemiddelde rokers in de implementatie intentie conditie maar dit niet het geval was bij zware rokers en deelnemers in de controle conditie.
20
Uit dit onderzoek komt naar voren dat kracht van gewoonte van invloed kan zijn op het effect van implementatie intenties. Het is mogelijk dat er een limiet zit op de werking van
implementatie intenties. De sterkte van de gewoonte kan hier van belang zijn.
Uit deze paragraaf komt naar voren dat implementatie intenties zouden kunnen werken bij het aanpassen van drugszoekend gedrag bij mensen met een verslaving. Er zijn grote overeenkomsten gevonden tussen de mechanismen waar implementatie intenties op werken bij gewoontegedrag en de mechanismen van drugszoekend gedrag bij verslaving. Het geval is echter wel dat de effectiviteit van implementatie intenties bij drugszoekend gedrag nog niet als zodoende is onderzocht. Wel is duidelijk geworden dat implementatie intenties kunnen werken bij het verminderen van gedrag dat ook bij verslaving voorkomt maar het is niet duidelijk of dit ook bij verslaafden het geval zal zijn. Ook is het mogelijk dat de sterkte van de gewoonte van belang is. Drugszoekend gedrag bij verslaving lijkt een hele sterke gewoonte te zijn omdat het ondanks de wil om te stoppen nog steeds wordt uitgevoerd.
Conclusie en Discussie
In dit literatuuroverzicht is onderzocht of implementatie intenties een rol kunnen spelen bij het veranderen van drugszoekend gedrag bij verslaving. Uit dit literatuuroverzicht is duidelijk geworden dat er overeenkomsten zijn tussen de manier waarop gewoontegedrag werkt en de manier waarop drugszoekend gedrag bij verslaving werkt.
In de eerste paragraaf is onderzocht welke factoren een rol spelen bij gewoontegedrag en drugszoekend gedrag bij verslaving. Hieruit kwam naar voren dat de kern van beide soorten gedrag de stimulus-respons relatie is. Ook is er bij beide soorten gedrag een groot verschil tussen het aanleren van het gedrag en het uitvoeren van het gedrag (Dickinson en Balleine, 2002). Bij het aanleren van het gedrag is veel cognitieve ruimte nodig en is de uitkomst van
21
belang voor herhaling van het gedrag (Sjoerds et al, 2013, Everitt & Robbins, 2006). Het gedrag is zodoende doelgericht. Wanneer het gedrag is gevestigd is het niet langer doelgericht en volgt het automatisch op een situationele cue (Aarts & Dijksterhuis, 2000, Tricomi,
Balleine & O’Doherty ,2009, Di Ciano & Everitt, 2004). Hierdoor is er weinig aandacht voor nodig en zodoende ook weinig cognitieve ruimte (Wood, Quinn & Kashy ,2002). In de tweede paragraaf is gekeken naar de werking van implementatie intenties. Implementatie intenties werken in op de stimulus-respons associatie. De cue wordt snel geïdentificeerd en door de sterkte van de stimulus-respons associatie volgt het gedrag automatisch (Webb & Sheeran, 2007, Bayer et al, 2009). Door dit automatisme is er ook weinig cognitieve ruimte nodig voor het uitvoeren van implementatie intenties. Voor het vormen van implementatie intenties bleek echter wel aandacht en cognitieve ruimte nodig te zijn. Onderzoek suggereert dat personen met een verslaving over voldoende cognitieve ruimte beschikken om deze te kunnen uitvoeren (Brändstatter, Lengfelder &Gollwitzer, 2001). In de laatste paragraaf werd onderzocht of implementatie intenties kunnen werken bij het veranderen van drugszoekend gedrag bij verslaving. Hieruit kwam naar voren dat implementatie intenties kunnen helpen bij middelen die verslavend kunnen zijn en dat de sterkte van de gewoonte van belang is (Hagger et al., 2012, Webb, Sheeran & Luszczynska, 2009).
Hoewel er grote overeenkomsten lijken te zijn op theoretisch gebied is dit in de praktijk nog niet als zodanig onderzocht of gepubliceerd. Dit zou verklaard kunnen worden door het feit dat er bij verslaving veel meer aspecten een rol spelen dan alleen drugszoekend gedrag (Robertson, David & Rao, 2003, Franken & van den Brink, 2009, Feltenstein & See, 2008). Het is mogelijk dat het drugszoekend gedrag zelf veranderd zou kunnen worden door implementatie intenties maar dat dit effect niet tot stand komt door de complexiteit van verslaving. Er spelen bij verslaving vele biologische en neurologische processen een rol die
22
hier van invloed op zouden kunnen zijn. Deze processen zijn in dit overzicht niet behandeld en in vervolgonderzoek zal hier rekening mee moeten worden gehouden.
In veel onderzoeken waarbij personen met een deelnemen zijn deze deelnemers nuchter op het moment van testen. In veel gevallen mogen zij ten minste 24 uur geen middel hebben gebruikt. Om het effect van implementatie intenties bij drugszoekend gedrag te onderzoeken is het van belang dit ook te doen wanneer er wel sprake is van gebruik in de afgelopen 24 uur omdat dit in de realiteit ook gebeurd. Dit is een interessant onderwerp voor toekomstig onderzoek.
Ook zou motivatie een rol kunnen spelen bij de werking van implementatie intenties bij het aanpassen van drugszoekend gedrag bij verslaving. Deelnemers van onderzoeken met betrekking tot implementatie intenties hebben vaak een doel te behalen en zijn gemotiveerd om dit doel te behalen. Bij verslaving ligt dat een stuk ingewikkelder. Mensen met een verslaving willen vaak veranderen op het moment dat ze er helder over nadenken of in
gesprek zijn met een hulpverlener maar op het moment dat ze last krijgen van craving lijkt die motivatie te zijn afgenomen. Dit lijkt in overeenstemming met het goal conflict model
(Stroebe, Van Koningsbruggen, Papies & Aarts, 2013) waarin wordt gesteld dat korte
termijndoelen conflicteren met lange termijndoelen wanneer het gaat om het verminderen van ongezonde gewoontes zoals snacken. Hierbij blijken implementatie intenties wel effectief omdat deze worden gevormd wanneer er wel sprake is van motivatie en de automatische reactie volgt wanneer de craving plaats vind. Om uit te zoeken of dit ook geld voor
drugszoekend gedrag bij verslaving is verder onderzoek noodzakelijk. Dit literatuuroverzicht kan geen eenduidig antwoord geven op de vraag naar effectiviteit van implementatie intenties bij drugszoekend gedrag bij verslaving maar geeft wel stof tot denken. Verder onderzoek naar de effectiviteit van implementatie intenties bij drugszoekend gedrag bij verslaving is vereist.
23
Voor behandeling van verslaving en het voorkomen van terugval zijn implementatie intenties zeker geen wondermiddel. Ook als uit verder onderzoek blijkt dat implementatie intenties een positief effect hebben op drugszoekend gedrag bij verslaving pakt het maar een klein onderdeel van verslaving aan. Door de complexiteit van verslaving zal altijd sprake zijn van terugval en zijn vele behandelstrategieën nodig. Implementatie intenties zullen
waarschijnlijk geen vervangende behandeling worden maar zouden een positieve bijdrage kunnen leveren aan de behandeling van deze ziekte.
24 Literatuurlijst
Aarts, H., & Dijksterhuis, A. (2000). Habits as knowledge structures: automaticity in goal-directed behavior. Journal of personality and social psychology, 78(1), 53.
Adriaanse, M. A., Gollwitzer, P. M., De Ridder, D. T., De Wit, J. B., & Kroese, F. M. (2011). Breaking habits with implementation intentions: A test of underlying processes.
Personality and Social Psychology Bulletin, 37(4), 502-513.
Bargh, J. A. (1994). The four horsemen of automaticity: Awareness, intention, efficiency, and control in social cognition. Handbook of social cognition, 1, 1-40.
Bayer, U. C., Achtziger, A., Gollwitzer, P. M., & Moskowitz, G. B. (2009). Responding to subliminal cues: do if-then plans facilitate action preparation and initiation without conscious intent?. Social Cognition, 27(2), 183-201.
Bélanger-Gravel, A., Godin, G., & Amireault, S. (2013). A meta-analytic review of the effect of implementation intentions on physical activity. Health Psychology Review, 7(1), 23-54.
Brandstätter, V., Lengfelder, A., & Gollwitzer, P. M. (2001). Implementation intentions and efficient action initiation. Journal of personality and social psychology, 81(5), 946. Cousijn, J., Goudriaan, A. E., & Wiers, R. W. (2011). Reaching out towards cannabis:
Approach‐bias in heavy cannabis users predicts changes in cannabis use. Addiction,
106(9), 1667-1674.
De Graaf, R., ten Have, M., van Gool, C., & van Dorsselaer, S. (2012). Prevalence of mental disorders and trends from 1996 to 2009. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 47(2), 203-213.
25
Di Ciano, P., & Everitt, B. J. (2004). Conditioned reinforcing properties of stimuli paired with self-administered cocaine, heroin or sucrose: implications for the persistence of
addictive behaviour. Neuropharmacology, 47, 202-213.
Dickinson, A., & Balleine, B. (2002). The role of learning in the operation of motivational systems. Stevens' handbook of experimental psychology.
Everitt, B. J., & Robbins, T. W. (2005). Neural systems of reinforcement for drug addiction: from actions to habits to compulsion. Nature neuroscience, 8(11), 1481-1489. Franken, I., & van den Brink, W. (2009) Handboek verslaving. Utrecht: De Tijdstroom. Feltenstein, M. W., & See, R. E. (2008). The neurocircuitry of addiction: an overview. British
journal of pharmacology, 154(2), 261-274.
Gollwitzer, P. M. (1993). Goal achievement: The role of intentions. European review of
social psychology, 4(1), 141-185.
Gollwitzer, P. M. (1999). Implementation intentions: strong effects of simple plans. American
psychologist, 54(7), 493.
Gollwitzer, P. M., & Sheeran, P. (2006). Implementation intentions and goal achievement: A meta‐analysis of effects and processes. Advances in experimental social psychology,
38, 69-119.
Hagger, M. S., Lonsdale, A., Koka, A., Hein, V., Pasi, H., Lintunen, T., & Chatzisarantis, N. L. (2012). An intervention to reduce alcohol consumption in undergraduate students using implementation intentions and mental simulations: A cross-national study.
International journal of behavioral medicine, 19(1), 82-96.
Koob, G. F., & Volkow, N. D. (2010). Neurocircuitry of addiction.
26
Ouellette, J. A., & Wood, W. (1998). Habit and intention in everyday life: the multiple processes by which past behavior predicts future behavior. Psychological bulletin,
124(1), 54.
Robertson, E. B., David, S. L., & Rao, S. A. (2003). Preventing drug use among children and
adolescents: A research-based guide for parents, educators, and community leaders
(No. 4). Diane Publishing.
Sheeran, P. (2002). Intention-behavior relations: a conceptual and empirical review. European
Review of Social Psychology, 12(1), 1-36.
Sjoerds, Z., De Wit, S., Van Den Brink, W., Robbins, T. W., Beekman, A. T. F., Penninx, B. W. J. H., & Veltman, D. J. (2013). Behavioral and neuroimaging evidence for
overreliance on habit learning in alcohol-dependent patients. Translational psychiatry,
3(12), e337.
Stacy, A. W., & Wiers, R. W. (2010). Implicit cognition and addiction: a tool for explaining paradoxical behavior. Annual review of clinical psychology, 6, 551.
Stroebe, W., Van Koningsbruggen, G. M., Papies, E. K., & Aarts, H. (2013). Why most dieters fail but some succeed: a goal conflict model of eating behavior. Psychological
Review, 120(1), 110.
Thorndike, E. L. (1927). The law of effect. The American Journal of Psychology, 212-222. Webb, T. L., & Sheeran, P. (2007). How do implementation intentions promote goal
attainment? A test of component processes. Journal of Experimental Social
Psychology, 43(2), 295-302.
Webb, T. L., Sheeran, P., & Luszczynska, A. (2009). Planning to break unwanted habits: Habit strength moderates implementation intention effects on behaviour change.
27
Wiers, R. W., & Stacy, A. W. (2006). Implicit cognition and addiction. Current Directions in
Psychological Science, 15(6), 292-296.
Wood, W., & Neal, D. T. (2009). The habitual consumer. Journal of Consumer Psychology,
19(4), 579-592.
Wood, W., Quinn, J. M., & Kashy, D. A. (2002). Habits in everyday life: thought, emotion, and action. Journal of personality and social psychology, 83(6), 1281.
Wood, W., Tam, L., & Witt, M. G. (2005). Changing circumstances, disrupting habits.
28
De Werking van Implementatie Intenties bij het Veranderen van
Drugszoekend Gedrag
Elisa de Vries
Universiteit van Amsterdam Studentnummer: 10003663 Aukje Verhoeven
29 Inleiding
Verslaving is een ernstige, vaak chronische ziekte. Uit de Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study 2 (NEMESIS-2), uitgevoerd bij 6500 personen, komt naar voren dat 19,1% van de Nederlanders eens in zijn leven last heeft van een verslaving. De
12-maanden prevalentie van deze studie is 5,6% (de Graaf, ten Have, van Gool & Dorsselaer, 2012). Voor het behandelen van verslaving zijn vele methodes mogelijk waaronder cognitief-gedragstherapeutische behandelmethoden, motiverende gespreksvoering en twaalfstappen benaderingen. Een groot probleem bij de behandeling van verslaving is dat er veel terugval plaats vind. Uit een onderzoek van Gossop, Stewart, Browne en Marsden (2002) kwam naar voren dat 60% van de verslaafden na een behandeling voor een korte of langere periode weer drugs ging gebruiken. Meer dan de helft van de verslaafden is dus niet in staat abstinent te blijven na behandeling. Een belangrijk aspect bij verslaving en terugval is drugszoekend gedrag. Drugszoekend gedrag is niet alleen het actief zoeken naar drugs maar ook
bijvoorbeeld de onbewuste voorkeur voor situaties waarin drugs aanwezig is, meer aandacht voor druggerelateerde stimuli en een positief idee over druggerelateerde situaties (Koob & Volkow, 2010).
Er spelen bij drugszoekend gedrag drie soorten bias een rol; Aandachtbias, impliciete geheugenassociaties en approach bias (Stacy & Wiers, 2010). Aandachtbias is een
buitenproportionele aandacht of het vasthouden van de aandacht voor stimuli die te maken hebben met de verslaving. Het vormen van impliciete geheugenassociaties is het automatisch associëren van een emotie en een middel of iets dat naar het middel verwijst. Bijvoorbeeld het associëren van alcohol en opwinding. Approach bias is het opzoeken van zaken die te maken hebben met verslaving. Dit kunnen onder andere situaties, mensen of het middel zelf zijn (Franken & van den Brink, 2009). Drugszoekend gedrag en de hiervoor genoemde soorten bias lijken met name een rol te spelen in de laatste fase van behandeling waar gebruik moet
30
worden voorkomen. Dit lijkt het geval te zijn doordat men dan terug komt in de eigen omgeving, situaties en weer in aanraking komt met cues die eerder altijd hebben geleid tot gebruik. In de geprotocolleerde leefstijltrainingen is er in de laatste fase van de behandeling aandacht voor het aanleren van coping vaardigheden en het voorkomen van terugval. Uit onderzoek van Jafari, Ahmadi, Mohammadzadeh en Najafi (2012) bleek terugval veel kleiner bij verslaafden die na detoxificatie leefstijltraining kregen dan bij verslaafden die dit niet kregen. Hoewel leefstijltrainingen effectief blijken is er nog steeds sprake van terugval. Verslaafden zijn niet in staat om het drugszoekend gedrag te veranderen.
Op het gebied van gedragsverandering buiten verslaving worden goede resultaten geboekt door het gebruik van een specifieke strategie genaamd implementatie intenties. Bij implementatie intenties wordt gebruik gemaakt van het specificeren hoe en wanneer een bepaald doel behaald zal worden. Dit doel wordt gekoppeld aan een situatie waarin het gedrag normaal wordt vertoond. Als een bepaalde situatie zich voor doet dan zal het gewenste gedrag volgen. Als iemand vaak tijdens het tv kijken snackt en het doel is bijvoorbeeld om minder te snacken dan kan een bijbehorende implementatie intentie zijn ‘Als ik ’s avonds tv kijk dan eet
ik een appel’. Deze strategie is effectief bij verschillende soorten gewoontegedrag zoals het
recreatief drinken van alcohol, snacken en bewegingsgedrag (Gollwitzer & Sheeran, 2006, Bélanger-Gravel, Godin& Amireault, 2013, Adriaanse et al., 2011).
In het voorgaande literatuuronderzoek (de Vries, 2015) is gekeken naar de overeenkomsten tussen gewoontegedrag en drugszoekend gedrag bij verslaving en de processen waarop implementatie intenties werken. Uit het literatuuroverzicht kwam naar voren dat zowel gewoontegedrag als drugszoekend gedrag automatisch worden uitgevoerd en niet bewust worden gecontroleerd. Ook is de kern van beide soorten gedrag de stimulus-respons relatie. Er wordt een koppeling gemaakt tussen de situatie en het uit te voeren gedrag. Hierdoor is bij het ontstaan van het gewoonte- of drugszoekend gedrag de situatie en de
31
daaropvolgende uitkomst van groot belang. Een positieve uitkomst van gedrag in een
bepaalde situatie leidt tot herhaling van dit gedrag. Ook is er bij het ontstaan van gewoonte- of drugszoekend gedrag cognitieve ruimte nodig. Er worden beslissingen genomen op basis van de verwachte uitkomst. Wanneer het gedrag gevormd is en vaak herhaald wordt verliest de uitkomst zijn waarde en is niet langer belangrijk om het gedrag voort te zetten. De situatie is dan de trigger voor het gedrag, ongeacht wat de verwachting van de uitkomst is.
Implementatie intenties werken dan onbewust en zijn door de snelle associatie van de cue en de respons erg efficiënt. Er is geen cognitieve ruimte of tijd nodig om de cue bewust op te nemen of na te denken wat er gedaan moet worden.
Dit zou gunstig kunnen zijn bij het veranderen van drugszoekend gedrag omdat er op het moment van craving een automatische reactie zal volgen zonder dat er bewust moet worden gekozen. Een andere aanwijzing dat implementatie intenties zouden kunnen werken bij het veranderen van drugszoekend gedrag is dat ze effectief blijken bij middelen die verslavend kunnen zijn zoals alcohol of sigaretten (Hagger et al., 2012, Web, Sheeran & Luszczynska, 2009). De vraagstelling in dit onderzoek is dan ook wat de werking is van implementatie intenties bij het veranderen van drugszoekend gedrag.
Drugszoekend gedrag zal worden bekeken door het meten van de verschillende
soorten bias; aandachtbias, impliciete geheugenassociaties en approach bias. Aandachtbias zal worden gemeten met een Stroop Taak waarbij gebruik zal worden gemaakt van woorden die te maken hebben met heroïne gebruik. Personen waarbij sprake is van meer aandachtbias (c.q. drugszoekend gedrag) zullen langzamer reageren op heroïne gerelateerde woorden dan op neutrale woorden. Impliciete geheugenassociaties zullen worden gemeten met een Implicit
Association Taak waarbij gebruik wordt gemaakt van afbeeldingen die te maken hebben met
heroïne gebruik. Personen waarbij sprake is van meer impliciete geheugenassociaties (c.q. drugszoekend gedrag) zullen sneller reageren wanneer positieve woorden gelinkt worden aan
32
heroïne gerelateerde woorden. Approach bias zal worden gemeten met een Approach
Avoidance Taak waarin gebruik zal worden gemaakt van afbeeldingen die te maken hebben
met heroïne gebruik en neutrale afbeeldingen. Personen waarbij sprake is van een approach bias (c.q. drugszoekend gedrag) zullen een snellere reactietijd hebben wanneer ze de heroïne gerelateerde afbeeldingen naar zich toe moeten trekken dan wanneer ze deze van zich af moeten duwen. Om te onderzoeken of een verandering in drugszoekend gedrag samen gaat met een vermindering van gebruik wordt ook de frequentie van gebruik gemeten. Hierbij wordt verwacht dat personen die minder aandachtbias, impliciete geheugenassociaties en approach bias laten zien een lagere frequentie van gebruik hebben.
Onderzoeksmethode Deelnemers
Door middel van een poweranalyse is berekend dat er, voor een effect size waarbij Cohens’ d = 0,6 (Gollwitzer & Sheeran, 2006),132 personen nodig zijn tussen de 20 en 50 jaar met een heroine verslaving die zijn aangemeld voor behandeling bij een verslavingsinstelling die gebruik maakt van leefstijltraining. Deelnemers worden tussen condities gematched op basis van leeftijd, gebruiksfrequentie en duur van gebruik. Er zal gebruik worden gemaakt van een design met afname moment als within groups variabele en behandeling als between groups variabele.
Materiaal
Voor het meten van aandachtbias en impliciete geheugenassociaties zal gebruik worden gemaakt van de Heroine Stroop Taak en de Implicit Association Taak zoals beschreven in Waters, Marhe en Franken (2012). Bij de Heroine Stroop Taak krijgen deelnemers de opdracht aan te geven welke kleur de woorden zijn die op het PDA scherm komen.
33
Deelnemers krijgen neutrale woorden en heroïne gerelateerde woorden te zien maar hen wordt verteld dat de betekenis van de woorden niet van belang is. Door middel van drie knoppen (rood, groen, blauw) kunnen zij aangeven welke kleur het woord heeft. Bij de
Implicit Association Taak krijgen deelnemers afbeeldingen te zien op het PDA scherm
waarbij zij door middel van een toegewezen toets moeten aangeven in welke categorie de afbeelding valt. Er worden in meerdere rondes verschillende categorieën gemaakt.
Categorieën kunnen bijvoorbeeld zijn heroïne/prettig of geen heroïne/onprettig. Voor het meten van de approach bias zal gebruik worden gemaakt van een Approach Avoidance Taak zoals beschreven in Wiers et al. (2010). In plaats van afbeeldingen van alcoholische dranken zullen afbeeldingen worden gebruikt van gebruikersattributen en heroïne. Deze afbeeldingen zullen voorafgaand aan het onderzoek eerst gevalideerd worden in een pilot studie door aantrekkelijkheid te meten op een 7-punts likert schaal en de approach bias te meten. Bij de
Approach Avoidance Taak wordt de reactietijd gemeten van deelnemers die na het zien van
een afbeelding op een computerscherm een joystick naar zich toe moeten trekken of van zich af moeten duwen. Er wordt gebruik gemaakt van neutrale en heroïne gerelateerde
afbeeldingen.
Methode
Voorafgaand aan de eerste sessie zullen in alle condities de Heroine Stroop Taak, de Implicit
Association Taak en de Approach Avoidance Taak worden afgenomen. Ook zal worden
uitgevraagd wat de frequentie van het gebruik is aan de hand van een vragenformulier. Hierop staan vragen als ‘Hoeveel dagen in de week gebruikt u?’ en ‘Hoeveel keren per dag?’. Deze afname zal in tijd aan de eerste sessie voor af gaan. In de eerste conditie zullen de deelnemers behandeling krijgen volgens het protocol van leefstijltraining II (Wildt, 2006) Deze
34
identificatie van risicomomenten, vaardigheden om trek te vermijden, vaardigheden om trek te verminderen, het vergroten van sociale vaardigheden, cognitieve herstructurering en het maken van een noodplan. Deze training is individueel en bestaat uit 7 sessies verspreid over 10 weken. Afhankelijk van de wens van de cliënt kunnen er nog 3 sessies plaatsvinden maximaal 3 maanden na de laatste reguliere sessie. Om de verschillen tussen deelnemers te verkleinen zullen alle deelnemers in dit onderzoek na de 7 reguliere sessies elke maand nog 1 sessie krijgen. In de tweede conditie zullen de deelnemers dezelfde geprotocolleerde
behandeling krijgen alleen zullen zij tijdens de bijeenkomsten samen met de behandelaar 1 implementatie intentie opstellen (Verhoeven et al., 2013). Zij zullen samen met de
behandelaar aan het begin van elke sessie vaststellen waar, wanneer en met wie de drang om te gebruiken het grootst is en voor deze situatie een implementatie intentie opstellen.
In de derde conditie zullen deelnemers over dezelfde periodes als de andere deelnemers 10 sessies hebben waarin geen leefstijltraining wordt gegeven maar alleen ervaringen worden besproken met een therapeut en implementatie intenties worden gemaakt.
In alle condities zullen aansluitend aan de laatste sessie de Heroine Stroop Taak, de Implicit
Association Taak en de Approach Avoidance Taak worden afgenomen. Ook zal het gebruik
weer worden uitgevraagd.
Data analyse
Door middel van een ANOVA met herhaalde metingen zal de frequentie van gebruik in alle groepen worden vergeleken. Ook door middel van een ANOVA met herhaalde metingen zullen de verschilscores tussen de voor- en nameting in alle groepen op de Heroine Stroop
Taak, de Implicit Association Taak en de Heroine Approach Avoidance Taak worden
berekend en met elkaar worden vergeleken. Hierbij zal afname moment als within variabele gebruikt worden en behandeling als between variabele.
35 Verwachting
In dit onderzoek wordt verwacht dat de frequentie van gebruik in alle condities zal
verminderen. De verwachting is dat dit effect het grootste is in de conditie met leefstijltraining en implementatie intenties gevolgd door de conditie met alleen leefstijltraining en daarna de conditie met alleen implementatie intenties. Ook wordt verwacht dat de scores op de Heroine
Stroop Taak, de Implicit Association Taak en de Heroine Approach Avoidance Taak in de
conditie met leefstijltraining en implementatie intenties en de conditie met alleen leefstijltraining lager zullen zijn op de nameting dan op de voormeting. Verder wordt
verwacht dat dit effect het grootst zal zijn voor deelnemers in de conditie met leefstijltraining en implementatie intenties en minder groot voor de deelnemers in de conditie met alleen leefstijltraining. In de conditie met alleen implementatie intenties wordt geen effect verwacht omdat verwacht wordt dat implementatie intenties alleen zullen werken als aanvulling op een bestaande behandeling en niet als losstaande behandeling.
36 Literatuurlijst
Adriaanse, M. A., Gollwitzer, P. M., De Ridder, D. T., De Wit, J. B., & Kroese, F. M. (2011). Breaking habits with implementation intentions: A test of underlying processes.
Personality and Social Psychology Bulletin, 37(4), 502-513.
Bélanger-Gravel, A., Godin, G., & Amireault, S. (2013). A meta-analytic review of the effect of implementation intentions on physical activity. Health Psychology Review, 7(1), 23-54.
De Graaf, R., ten Have, M., van Gool, C., & van Dorsselaer, S. (2012). Prevalence of mental disorders and trends from 1996 to 2009. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 47(2), 203-213.
Franken, I., & van den Brink, W. (2009) Handboek verslaving. Utrecht: De Tijdstroom. Gollwitzer, P. M., & Sheeran, P. (2006). Implementation intentions and goal achievement: A
meta‐analysis of effects and processes. Advances in experimental social psychology,
38, 69-119.
Gossop, M., Stewart, D., Browne, N., & Marsden, J. (2002). Factors associated with
abstinence, lapse or relapse to heroin use after residential treatment: protective effect of coping responses. Addiction, 97(10), 1259-1267.
Hagger, M. S., Lonsdale, A., Koka, A., Hein, V., Pasi, H., Lintunen, T., & Chatzisarantis, N. L. (2012). An intervention to reduce alcohol consumption in undergraduate students using implementation intentions and mental simulations: A cross-national study.
International journal of behavioral medicine, 19(1), 82-96.
Jafari, E., Ahmadi, M., Mohammadzadeh, A., & Najafi, M. (2012). The Effectiveness of Lifestyle Training in Relapse Prevention and Resiliency Enhancement for People with
37
Substance Dependency. International Journal of High Risk Behaviors and Addiction,
2012(1, Spring), 32-36.
Koob, G. F., & Volkow, N. D. (2010). Neurocircuitry of addiction.
Neuropsychopharmacology, 35(1), 217-238.
Stacy, A. W., & Wiers, R. W. (2010). Implicit cognition and addiction: a tool for explaining paradoxical behavior. Annual review of clinical psychology, 6, 551.
Verhoeven, A. A., Adriaanse, M. A., Ridder, D. T., Vet, E., & Fennis, B. M. (2013). Less is more: The effect of multiple implementation intentions targeting unhealthy snacking habits. European Journal of Social Psychology, 43(5), 344-354.
Waters, A. J., Marhe, R., & Franken, I. H. (2012). Attentional bias to drug cues is elevated before and during temptations to use heroin and cocaine. Psychopharmacology,
219(3), 909-921.
Webb, T. L., Sheeran, P., & Luszczynska, A. (2009). Planning to break unwanted habits: Habit strength moderates implementation intention effects on behaviour change.
British Journal of Social Psychology, 48(3), 507-523.
Wiers, R. W., Rinck, M., Kordts, R., Houben, K., & Strack, F. (2010). Retraining automatic action‐tendencies to approach alcohol in hazardous drinkers. Addiction, 105(2), 279-287.
Wildt, W.A.J.M. de (2006). Leefstijltraining 2. Langer durende individuele verslavingsbehandeling. Zeist: Cure and Care Publishers.
38 Aanpassingen na eerste versie
Het belangrijkste punt van kritiek was de structuur en de opbouw van mijn stuk. Ook was de wetenschappelijkheid niet in orde. Veel van de uitspraken waren uitspraken van mij en niet van de auteurs van de artikelen. Ik heb toen zin voor zin nagelezen wat er gezegd wordt en dit ondersteunt met referenties. Ook heb ik naar mijn idee een duidelijkere lijn gemaakt in het hele verhaal. Ik vind het stuk nu beter te volgen en het volgt elkaar logisch op. Eerder was er niet echt een samenhang tussen de artikelen en die heb ik door verbindingsstukken toegevoegd. Ook heb ik zinnen nagelopen op dubbele woorden en me steeds afgevraagd of het duidelijk is voor de lezer wat ik wil zeggen.
