1
UMCA-alliantie:
Integratie van de initiële verpleegkunde opleiding
Voorjaar 2017
Student:
mr. Maaike Pouwels, studentnummer 10739726, maaike.pouwels@vumc.nl, 06-22613626 Thesis MBA Healthcare Management, University of Amsterdam, Amsterdam
MBA-HC supervisor:
Dr. ir. Jeroen Kraaijenbrink, jk@kraaijenbrink.com
Alliantie supervisor:
Dr. Wim Polderman, w.polderman@vumc.nl
2
Managementsamenvatting
Dit afstudeeronderzoek is uitgevoerd in het kader van de MBA Healthcare Management van de Amsterdam Business School.
In het kader van de op handen zijnde fusie van AMC en VUmc (waarbij die twee organisaties op zullen gaan in het nieuwe UMCA) is in dit onderzoek gezocht naar een manier om de door beide instellingen gezamenlijk te vormen nieuwe initiële verpleegkunde-onderwijsstructuur zo te
organiseren dat dit tot een verbetering leidt ten opzichte van de huidige situatie waarin sprake is van twee gescheiden opleidingen.
Op basis van de literatuur, internationale best practices, Nederlandse cases en recente
ontwikkelingen zien we dat niet één bepaalde organisatievorm bij voorbaat de juiste is, maar dat gezocht moet worden naar de organisatievorm die het beste past bij het uit te voeren werk.
Steeds meer ziekenhuizen ontwikkelen zich in de richting van een horizontaal georganiseerde organisatie, omdat de zorg voor de patiënt dan centraler kan staan. Dit heeft implicaties voor het verpleegkunde-onderwijs:het verplegen en verzorgen van patiënten is immers de ‘core business’ van verpleegkundigen.
Om tot een goed model voor de organisatie en structuur van het verpleegkunde-onderwijs in UMCA te komen is het belangrijk om de volgende concrete eisen te stellen: de patiëntcentraal, passend bij het werk, innovatie opleveren, decentraal leiderschap en rekenschap afleggen, het accent op de teams leggen, initiatief, creativiteit en passie.
Een aantal ziekenhuizen in Nederland heeft al ervaring met het samenvoegen van twee initiële opleidingen Verpleegkunde op twee locaties. Die ervaring is waardevol voor het proces dat VUmc en AMC nog in moeten gaan. Zaken die de inrichting en sturing in UMCA verder kunnen ondersteunen zijn: een heldere visie, goede aansluiting bij de praktijk, vooraf bedenken hoe het einddoel eruit moet zien, verschillende inrichtingsprincipes mogelijk houden en een duidelijk begeleidingsmodel. Een aantal verwachte ontwikkelen zal meewegen bij de keuze voor een organisatiestructuur om de twee initiële opleidingen Verpleegkunde te kunnen integreren. Zo verwacht men dat de academische ziekenhuizen steeds meer hoogcomplexe patiënten zullen gaan verzorgen. De inrichting van de zorgvraag zal anders zijn dan nu. Er zullen zorgarrangementen ontstaan die worden uitgevoerd door multidisciplinaire en samenwerkende teams. De zorgprofessional zal in verschillende gebieden komen te werken en generalistisch opgeleid moeten zijn. Verder is er sprake van toekomstige
3
functiedifferentiatie tussen MBO- en HBO-verpleegkundigen.
Op de korte termijn is het noodzakelijk om in beide ziekenhuizen het verpleegkunde-onderwijs op eenzelfde manier te positioneren, zodat de inhoud en werkprocessen op eenzelfde manier plaats gaan vinden.
Op de lange termijn zijn de huidige organisatiestructuren niet toereikend om de
verpleegkundigen van de toekomst op te leiden. Er is behoefte aan regionale onderwijsorganisaties waarin studenten de kans krijgen om de patiënt of groepen patiënten te volgen, stage te lopen in alle vier de zorggebieden: gemeenschappelijke zorg, laagcomplexe, complexe en hoog-complexe zorg.
4
Inhoudsopgave
Managementsamenvatting 2 Inhoudsopgave 4 1 Introductie 5 2 Methode 7 3 Theoretisch kader 9 4 Casusbeschrijvingen 25 5 Resultaten 44 6 Conclusie en aanbevelingen 51 Literatuur en bronnen 53 Appendix 1 Vragenlijst5
1. Introductie
Zowel AMC als VUmc hebben net als de andere academische ziekenhuizen in Nederland drie
kerntaken: patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs. In de nieuw te vormen UMCA-alliantie gaan AMC en VUmc op een aantal gebieden intensief samenwerken. Het belangrijkste doel: nog betere kwaliteit van complexe zorg, excellentie op Europees topniveau in research en onderwijs/opleiding, en
doelmatiger gebruik van middelen en mensen (Naar een alliantie AMC-VUmc, 2013). Duidelijk is dat er geen nieuw ziekenhuis gebouwd zal worden maar dat er specialismen ‘uitgewisseld’ gaan worden. Er komt één ziekenhuis op de twee bestaande locaties.
‘We moeten vooral het beste ziekenhuis van het land worden, op onderdelen het beste van Europa, misschien zelfs van de wereld. Sprankelend en innovatief, dat is onze droom. Die ambities liggen binnen handbereik’ (Voorzitter van de Raad van Bestuur van VUmc, Wouter Bos, Het Parool 21-12-2013).
Ook de initiële praktijkopleidingen Verpleegkunde van AMC en VUmc zullen gaan
samenwerken. In januari 2016 is door de directeuren van de onderwijsinstituten van AMC en VUmc een ‘onderwijsvisie AMC en VUmc in Alliantieverband’ gepresenteerd. Dit rapport kan als
uitgangspunt gebruikt worden voor de alliantie van de twee initiële praktijkopleidingen Verpleegkunde.
De alliantie kiest volgens deze visie voor een profiel vol ambitie: de beste zorg, uitstekend onderzoek en toonaangevend onderwijs. Uitgaande van het principe dat theorieonderwijs, praktijkonderwijs en wetenschap om didactische en praktische redenen het beste dicht bij elkaar kunnen worden gepositioneerd, zal het twee-locatiemodel in de toekomst zo optimaal mogelijk benut moeten gaan worden. Er blijven immers twee locaties bestaan en op beide locaties moeten verpleegkundigen opgeleid worden.
‘In tegenstelling tot de ziekenhuizen is de overlap in het onderwijsportfolio beperkt en lijken de synergetische mogelijkheden groot. Elk van de locaties heeft zijn eigen dynamiek en diversiteit welke juist in alliantieverband volledig kan worden benut, met elkaar en in de context van de gezondheidszorgopleidingen in heel Amsterdam’ (Onderwijsvisie AMC en VUmc in Alliantieverband, 2016).
In zowel VUmc als AMC worden verpleegkundigen opgeleid. In VUmc MBO- en HBO-verpleegkundigen en in het AMC vrijwel alleen HBO-HBO-verpleegkundigen. Alle studenten
Verpleegkunde krijgen een volwaardige opleidingsroute aangeboden. Stages duren een half jaar en vinden plaats op chirurgische verpleegafdelingen, interne verpleegafdelingen, kind- of verloskunde-verpleegafdelingen, en in poliklinieken; ook zijn er externe stage in binnen – en buitenland. Reeds is besloten dat het opleiden van verpleegkundigen binnen de alliantie ook plaats zal
6
gaan vinden op twee locaties: locatie De Boelelaan in Amsterdam Zuid en locatie Meibergdreef in Amsterdam Zuid-Oost. Niet alle voor een volwaardige verpleegkundige opleiding benodigde specialismen zullen op beide locaties aanwezig zijn; de keuze voor twee locaties in de alliantie betekent dat bepaalde onderwerpen zoals acute zorg, vrouw-kind-centrum en oncologie geconcentreerd gaan worden op één locatie.
De vraag is nu hoe één opleiding op twee locaties een verbetering kan zijn ten opzichte van de huidige situatie. Is het mogelijk om op het moment dat de twee ziekenhuizen daadwerkelijk één worden de kwaliteit van het opleiden te verbeteren en doelmatiger en efficiënt te gaan werken, juist doordat de opleiding dan twee locaties tot haar beschikking heeft?
Hoofdvraag:
Op welke manier kan de gezamenlijke onderwijsstructuur zodanig georganiseerd worden dat dit tot een verbetering leidt ten opzichte van de huidige gescheiden opleidingen?
Deelvragen:
1. Welke vormen van organisatie komen als mogelijkheid naar voren uit de literatuur, ‘best practices’ en voorbeelden?
2. Waar moet de organisatievorm aan voldoen? Aan welke criteria, eisen, wensen, verwachtingen en ontwikkelingen?
a - vanuit de praktijk van academische en topklinische ziekenhuizen waaronder AMC en VUmc?
b - vanuit ontwikkelingen?
3. Welke van de onder 1 genoemde mogelijkheden komt op basis van de onder 2 geformuleerde criteria als meest geschikte naar voren en hoe moet die vorm krijgen? 4. Hoe kan de aldus geselecteerde organisatievorm in praktijk gebracht worden in het
proces dat van de twee separate (praktijk-)opleidingen verpleegkunde één nieuwe maakt op twee locaties?
7
2. Methode
De researchmethode waarmee in deze thesis het onderzoeksprobleem wordt aangepakt, wordt in de researchmethodetypologie van Van Thiel (2009) beschreven als het ‘design’-type.
In dit design-type worden verschillende dataverzamelingsmethoden gecombineerd; er is sprake van een methodische triangulatie-aanpak.
In het ‘Three Cycle’-model van Hevner (2007) wordt deze methode verder uitgewerkt. De Relevance Cycle verbindt de contextuele omgeving van het researchproject met de
wetenschappelijk-designactiviteiten. De Rigor Cycle verbindt de wetenschappelijke designactiviteiten met de in de wetenschap gevonden basiskennis , en met ervaringen en expertise die gebruikt worden als input voor het onderzoeksproject. De centrale Design Cycle herhaalt de kernactiviteiten. Deze drie cirkels moeten aanwezig en duidelijk te identificeren zijn in een wetenschappelijk ‘design’-onderzoeksproject. Vanuit behoeften uit de praktijk en input vanuit de literatuur ontstaat dan een geschikt ontwerp.
Allereerst komt in deze thesis literatuuronderzoek aan de orde op het gebied van organisatieontwikkeling in het algemeen, in ziekenhuizen en in het onderwijs, en er zal gekeken worden naar internationale best practices op het gebied van organisatieontwikkeling in de zorg en in het onderwijs (Rigor Cycle).
Vervolgens zal een case study in combinatie met informatie over de topklinische en
universitaire ziekenhuizen, inclusief de AMC/VUmc context, uitwijzen welke keuzes er zijn gemaakt voor wat betreft het organiseren en structureren van het verpleegkundig onderwijs. Zijn de criteria die nu bepalend zijn ook daadwerkelijk essentieel voor een goedlopende organisatie in de toekomst (Relevance Cycle)? Voor de case study (Verhoeven, 2010) wordt gebruik gemaakt van een vragenlijst en interviews om de betrouwbaarheid en validiteit te verhogen.
8
Om de voorkeuren in de toekomst te kunnen inschatten (Relevance Cycle) zal er gekeken worden naar de lopende ontwikkelingen in Nederland die van invloed zijn op de keuze voor een organisatiestructuur. Denk daarbij aan het veranderende zorglandschap, de adviescommissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen o.l.v. Marjan Kaljouw (2013), de op handen zijnde functiedifferentiatie tussen MBO en HBO verpleegkundigen, de bachelor 2020, het nieuwe toekomstbestendige profiel voor de HBO-verpleegkundige, de bekostiging van de zorg, en betere aansluiting van de verpleegkundige vervolgopleidingen op de HBOV-opleiding.
Om te bepalen wat er voor nodig is om de meest geschikte organisatiestructuur te
implementeren zal er gekeken worden naar de besprekingen die hebben plaatsgevonden tussen de groep direct betrokken opleiders. Daarnaast heeft er ook consultatie plaatsgevonden met een grotere groep ‘trekkers’, bijvoorbeeld met de directeuren van beide onderwijsinstituten en met zorgmanagers of verpleegkundig bestuurders van beide ziekenhuizen. De analyse, samenvatting, conclusie en aanbevelingen die uit deze besprekingen zijn voortgekomen zijn besproken met de alliantie- onderwijscoördinatoren. Dit zijn de mensen die vanuit het alliantieprogramma
verantwoordelijk zijn voor het onderwijs. De resultaten die hier uit zijn voortgekomen zullen leidend zijn bij het bepalen van de beste implementatie van een goede organisatiestructuur (Design Cycle). Een combinatie van literatuuronderzoek, informatie verkregen uit de case study, onderzoek naar huidige trends binnen het verpleegkunde-onderwijs en de informatie verkregen uit
besprekingen tussen de betrokken opleiders, ‘trekkers’ en onderwijscoördinatoren, zal leiden tot de beantwoording van de vraag hoe de verpleegkundigen-opleidingen van het AMC en het VUmc binnen UMCA op kunnen gaan in één initiële verpleegkundige onderwijsstructuur op twee locaties waarbij een nog betere kwaliteit van opleiden ontstaat en we doelmatiger en efficiënter kunnen werken. Want dit is het uiteindelijke doel: een gezamenlijke opleiding verpleegkunde in 2020 waar iedereen baat bij heeft.
9
3. Theoretisch kader
Voor het beantwoorden van deelvraag 1 – welke vormen van organisatie komen naar voren uit de literatuur, ‘best practices’ en voorbeelden? – is literatuur geraadpleegd op het gebied van
organisatieontwikkeling in ziekenhuizen en verpleegkunde-onderwijs en er is gekeken naar internationale best practices en voorbeelden op het gebied van organisatieontwikkeling en verpleegkunde-onderwijs. In dit hoofdstuk wordt wetenschappelijke basiskennis, ervaring en
expertise gezocht die gebruikt kan worden als input voor het onderzoek, zodat later in het onderzoek de design-activiteiten hiermee kunnen worden verbonden (Rigor Cycle). Het gevolg hiervan is dat door de input vanuit de literatuur en de behoeften vanuit de praktijk een geschikt ontwerp ontstaat.
Literatuur over organisatieontwikkeling in het algemeen en in ziekenhuizen
Ziekenhuizen hebben zich in de afgelopen eeuwen ontwikkeld tot complexe organisaties. In de tweede helft van de negentiende eeuw groeide de geneeskunde als vak, kwamen specialismen op en ontwikkelden ziekenhuizen zich tot zelfstandige organisaties. We zien dat er gespecialiseerde
zorginstellingen en samenwerking tussen medisch specialisten ontstond, gericht op de zorg voor bepaalde delen van het menselijk lichaam, bepaalde ziekten, op life events en op bepaalde leeftijdscategorieën. Daarnaast ontwikkelden zich de algemene, topklinische en academische ziekenhuizen.
De ontwikkeling van organisatiestructuren
Het denken over leidinggeven, management en de inrichting daarvan is zo oud als de mensheid. Denkbeelden vanuit het verleden maken nog steeds deel uit van het huidige theoretische kader. Dat geldt zowel voor bedrijven als ziekenhuizen. Er is dan ook een duidelijke relatie aanwezig tussen de ontwikkeling van organisatiestructuren in bedrijven en in ziekenhuizen. Om een goed beeld te krijgen van alle mogelijke organisatievormen in de literatuur is het belangrijk om terug te gaan naar het einde van de negentiende eeuw.
Tot 1880 liet iedereen in Nederland die daartoe de mogelijkheid had, zich thuis verplegen door naaste familieleden of religieuzen. Gasthuizen vingen de zieken op die niemand hadden om op terug te vallen. In de tweede helft van de negentiende eeuw ontstonden de voorlopers van de hedendaagse ziekenhuizen.
Aan het einde van de negentiende eeuw waren in de VS de bedrijven enorm in omvang toegenomen. De bestaande beheersings- en besturingsmethoden waren daar niet op berekend. Frederick Taylor bood voor het eerst een bedrijfskundige benadering voor de wijze waarop de
10
productie georganiseerd zou moeten worden. Enkele hoofdpunten uit de door hem ontwikkelde theorie (Scientific Management, Taylor 1911):
• Een wetenschappelijke analyse van de werkzaamheden. • Een vergaande taakverdeling en training van de arbeiders.
• Een hechte en vriendschappelijke samenwerking tussen leiding en arbeiders. • De bedrijfsleiders zijn verantwoordelijk voor het analyseren van en het zoeken naar
werkmethoden en het scheppen van productievoorwaarden. • De juiste man op de juiste plaats.
• Het invoeren van prestatiebekostiging met als doel lagere productiekosten.
De Franse mijndirecteur Fayol (2013 herdruk) was in Europa de eerste die aan het begin van de 20ste eeuw een theorie formuleerde over management voor alle soorten organisaties waar mensen samenwerken. Hij onderscheidde zes onafhankelijke managementgebieden:
1. technisch 2. commercieel 3. financieel
4. veiligheid van mensen en eigendommen 5. boekhouding
6. besturing.
De besturing zorgt voor de onderlinge samenhang op de overige gebieden. Iedere werknemer heeft een leidinggevende. Wat dit betreft staat Fayol haaks op Taylor die een hechte en vriendschappelijke samenwerking tussen leiding en arbeiders belangrijk vond.
Max Weber (2014) stelde dat een bureaucratie de meest doelmatige organisatievorm is omdat ieder mens in een dergelijk organisatie rationeel functioneert en een radertje in een goed geoliede machine is. `
Elton Mayo (Tyrer 2006) heeft bewezen dat naast objectieve factoren ook subjectieve factoren bepalend zijn voor het resultaat, zoals aandacht, zekerheid, bij een groep horen en waardering.
De Amerikanen Paul Lawrence en Jay Lorsch (Miner 2007) introduceerden in 1967 het begrip ‘contingentie’. Volgens de contingentiebenadering hangt de keuze voor het toepassen van bepaalde managementtechnieken sterk af van de omstandigheden waarin een organisatie zich bevindt. Bepaalde managementtechnieken kunnen in de ene situatie heel succesvol zijn terwijl ze in de andere volkomen falen. Het is belangrijk om te ontdekken in welke omstandigheid welke techniek het beste kan worden toegepast.
11
De periode tot eind jaren tachtig waarin men zich niet druk maakte over de
productiviteitsontwikkeling van de kennis- en dienstensector hebben we achter ons gelaten. Een belangrijke stroming is die van kwaliteitszorg in organisaties. Een van de bekendste specialisten op dit gebied is op dit moment Philip Crosby (Koehler 1996). Werken volgens het ‘zero defects’ concept staat bij hem centraal. Dit betekent dat men er in organisaties naar moet streven geen fouten in processen te maken.
Peter Drucker zegt in zijn laatste boek (1999) dat er niet één organisatievorm aan te wijzen valt die de juiste is. Het management moet zoeken naar de organisatiestructuur die het beste past bij het uit te voeren werk: de organisatievorm is vooral een middel om mensen productief te laten zijn. Drucker vraagt zich af wat de nieuwe realiteiten zijn en hoe bedrijven hun strategieën aanpassen aan deze nieuwe uitdagingen.
Michael Porter (2012) stelt dat ondernemingen op zoek moeten naar hun concurrentievoordeel. Dat kan volgens hem voortvloeien uit het gegeven dat een bedrijf bijvoorbeeld lagere kosten kan aanbieden dan de concurrentie of door een stuk ‘toegevoegde waarde’ te creëren.
Volgens Jim Collins (2011) zijn de volgende factoren verantwoordelijk voor excellente bedrijven:
• Leiderschap. Leiders met persoonlijke bescheidenheid, gekoppeld aan professionele wil. • Eerst wie, dan wat. De juiste mensen op de juiste plaats en de verkeerde mensen eruit.
Daarna pas de richting en strategie bepalen.
• Cultuur van discipline. Met gedisciplineerde mensen en werkwijzen heb je geen bureaucratie en hiërarchie meer nodig.
• De harde feiten onder ogen zien, zonder het vertrouwen te verliezen.
• Het Egelconcept. Waarmee kun je als bedrijf de beste worden, over welke activiteiten zijn we het meest gepassioneerd en waarmee kunnen we geld verdienen?
• Technologie. Is niet bepalend maar zorgvuldig gekozen technologieën zijn wel belangrijk. • Het vliegwiel. Excellente bedrijven ontstaan niet zomaar. Ze komen langzaam op gang, maar
op een gegeven moment treedt versnelling op.
• De kern bewaken en vooruitgang stimuleren. De kernwaarden van een bedrijf moeten worden bewaakt en in stand gehouden. De manier waarop gewerkt wordt, moet aangepast worden aan veranderende omstandigheden.
Hamel en Breen (2007) zeggen dat het huidige managementmodel is verouderd en dat we op zoek moeten naar alternatieven die meer innovatie opleveren en beter passen bij de kenniseconomie.
12
Sleutelprincipes in het nieuwe management zijn: • diversiteit
• actief experimenteren mogelijk maken • depolitisering en besluitvoering
• wijsheid van de massa en markten benutten • decentraal leiderschap
• rekenschap van de top aan de eerste lijn.
Gehoorzaamheid, ijver en feitenkennis zullen in de toekomst plaatsmaken voor initiatief, creativiteit en passie. Hamel is een groot pleiter voor managementinnovatie: maak van verandering een
automatisme.
Deze denkrichtingen en persoonlijkheden hebben allemaal invloed gehad op de ontwikkeling van organisatiestructuren (Van Dam en Marcus 2012).
Organisatieconfiguraties
Het is gebruikelijk om organisaties te beschrijven aan de hand van bepaalde kenmerken. Volgens Mintzberg (2007) moeten de elementen van een structuur zo worden geselecteerd dat interne consistentie ontstaat en een basisconsistentie met de situatie van de organisatie zoals de omvang van de organisatie en de omgeving waarin zij functioneert. Vijf coördinatiemechanismen verklaren de wijzen waarop organisaties hun werkzaamheden coördineren:
• onderlinge aanpassing • direct toezicht
• standaardisatie van werkprocessen • standaardisatie van output
• standaardisatie van vaardigheden van de werknemers.
Meestal wordt een combinatie van alle vijf mechanismen gebruikt. Veel verschillende configuraties zijn mogelijk maar een beperkt aantal is voldoende om te verklaren waarom effectieve organisaties gestructureerd zijn zoals zij zijn. Een configuratie kan gezien worden als een ‘ideaal-typische organisatie’. Volgens Mintzberg zijn er zeven basisconfiguraties:
• De ondernemende organisatie: een organisatie met een platte, kleine structuur en gestandaardiseerde systemen waardoor de organisatie flexibel is.
• De machinebureaucratie: de uitvoerende werkzaamheden zijn routinematig en voor het grootste deel redelijk eenvoudig, steeds hetzelfde en worden regelmatig geanalyseerd op verbetermogelijkheden.
13
hoogopgeleide autonome professionals. Het voordeel is een hoge mate van efficiëntie, maar het nadeel is dat er maar weinig controle is op het werk. Hierdoor zijn deze organisaties weinig flexibel en maar moeilijk te veranderen.
• De divisiestructuur: het hoofdkantoor geeft de divisies bevoegdheid om eigen beslissingen te nemen en controleert de resultaten van deze beslissingen. Het hoofdkantoor formuleert de strategie voor het bedrijf; zo wordt voorkomen dat de divisies tegenstrijdige belangen hebben, zowel richting markt als richting hoofdkantoor.
• In een innovatieve organisatie worden professionals uit verschillende hoeken bij elkaar gebracht met de benodigde autoriteit. In dit soort organisaties is controle moeilijk maar de flexibiliteit is het grootste, waardoor in nieuwe markten snel geschakeld kan worden. • Een zendingsorganisatie is een organisatie die focust op de organisatie-ideologie. Een
voorbeeld daarvan is Apple waarbij sprake is van een geïntegreerd systeem van producten. • Een politieke organisatie is een machtsorganisatie waarin geen echt coördinerend systeem
aanwezig is. Wat de organisatie karakteriseert is het gebrek aan een van de andere organisatiestructuren.
De configuraties kennen elk hun sterke en zwakke kanten. Afhankelijk van het type omgeving, turbulent of stabiel, en het doel van de organisatie, komen de sterke kanten naar voren.
Ziekenhuizen waren vroeger veel kleiner dan tegenwoordig. De professionals, en dan met name de artsen, maakten de dienst uit. Na de tweede wereldoorlog hebben de ziekenhuizen door alle ontwikkelingen een exponentiële groei doorgemaakt waardoor een uitgebreidere
organisatiestructuur noodzakelijk werd.
Soorten zorg
Volgens Christensen (2009) hebben we minder ziekenhuizen nodig en bovendien moeten er andere businessmodellen komen in de zorg: de ‘solutionshop’, ‘value adding process businesses’ en ‘facilitated networks’.
De ‘solutionshop’ is bedoeld om ongestructureerde problemen te diagnosticeren en daar oplossingen voor aan te dragen. De mensen die in zo’n shop werken zijn experts die hun intuïtie en hun training inzetten en al hun analytische en probleemoplossende vaardigheden benutten. De diagnostische activiteiten in ziekenhuizen zijn ‘solutionshop’-activiteiten.
De ‘value adding’-activiteiten zijn bedoeld om de problemen op te lossen nadat de diagnose is gesteld. Dit model verandert de input van mensen, materialen, informatie, geld en energie in output van een hogere waarde. Als de diagnose is gesteld, is de medische behandeling die volgt een typisch voorbeeld van een ‘value added process’.
14
Het derde type model is het ‘facilitated network’, dat systemen beheert waardoor klanten zaken kunnen kopen en verkopen, en kunnen afleveren bij of ontvangen van andere deelnemers. Deze ‘facilitated networks’ verdienen geld door lidmaatschappen of transactiekosten. In de
gezondheidszorg ontwikkelen dit soort netwerken zich ook. Het voordeel hiervan is dat er nieuwere, betere oplossingen tegen lagere kosten mogelijk zijn doordat ideeën en oplossingen makkelijker gedeeld kunnen worden. Voordat dit plaats kan vinden is ontbinding en vervanging van het bestaande netwerk noodzakelijk. ‘Solutionshops’ en ‘value adding’-activiteiten verdienen geld als mensen ziek zijn. ‘Facilitated networks’ kunnen geld verdienen door mensen gezond te houden.
Conclusies bij: Literatuur over organisatieontwikkeling
De keuze voor het toepassen van bepaalde managementtechnieken hangt sterk af van de omstandigheden waarin een organisatie zich bevindt. Het is belangrijk om te ontdekken in welke omstandigheid welke techniek het beste kan worden toegepast.
Het management moet zoeken naar de organisatiestructuur die het beste past bij het uit te voeren werk: de organisatievorm is vooral een middel om mensen productief te laten zijn.
Behulpzaam bij de beantwoording van deelvraag 1 – welke vorm van organisatie uit de literatuur als mogelijkheid naar voren komt – is de theorie van Hamel en Breen: we moeten op zoek naar
alternatieven die innovatie opleveren en passen bij de kenniseconomie; daarbij worden een aantal sleutelprincipes gehanteerd, zoals diversiteit, actief experimenteren, decentraal leiderschap enz.
Daarnaast zijn de organisatieconfiguraties van Mintzberg nuttig. Welke kenmerken zijn belangrijk? Over beide worden vragen gesteld in de interviews.
Internationale best practices uit de literatuur
Het kiezen voor een horizontaal georganiseerde organisatie of voor het organiseren van zorg rondom de medische toestand van de patiënt heeft implicaties voor de organisatie van het verpleegkunde-onderwijs. De ‘core business’ van verpleegkundigen is immers het verplegen en verzorgen van patiënten.
Intermountain Health Care is een voorbeeld van een verticaal georganiseerde organisatie die is doorgegroeid naar een horizontaal georganiseerde organisatie.
Vervolgens worden de Cleveland Clinics beschreven. In die klinieken wordt gewerkt met ‘Integraded Practice Units’ waarin de zorg is georganiseerd rondom de medische toestand van de patiënt.
15
Daarna wordt aan de hand van een voorbeeld uitgelegd wat zorgpaden zijn.
Wat een focusziekenhuis is, zal blijken uit de beschrijving van een Fins en Canadees focusziekenhuis.
Intermountain Health Care (Bohmer e.a. 2013)
Intermountain Health Care (IHC) was in 2002 een verticaal geïntegreerde organisatie met 22 ziekenhuizen, 25 health centers en 70 poliklinieken. Sinds 1983 runde het instituut ook een ziektekostenverzekeringsbedrijf. In 2002 was voor de executive director van IHC duidelijk dat evidence based, gestandaardiseerde zorg tot betere resultaten zou leiden. Belangrijk om te noemen is dat de informatietechnologie in 2002 al goed op orde was.
In het verleden waren de onderdelen van IHC georganiseerd in vier regio’s. Iedere regio had een regionale vice-president, een team van ziekenhuisdirecteuren en een team van ‘medical directors’.
In 1993 heeft de IHC-directie een strategisch plan ontwikkeld waarbij IHC verdeeld werd in vier gebieden: ‘clinical conditions’, ‘clinical support services’, ‘service quality’ en ‘administrative support processes’. Verder werden er vier criteria opgesteld om de kern van werkprocessen en medische voorwaarden te identificeren: patiënt volume, intensiteit van de zorg (kosten per dag), veranderlijkheid en sociaal belangrijke voorwaarden. Bij de ‘clinical conditions’ werd duidelijk dat slechts 62 van de 600 klinische werkprocessen de zorg bepaalden voor 93% van de opgenomen patiënten. En dat slechts 30 processen werden ingezet bij de zorg voor 85% van de poliklinische patiënten. Om die reden werden de meest voorkomende diagnoses vervolgens bij elkaar geveegd in ‘families of care’ en werden de daaruit voorkomende reeksen van klinische processen ‘Clinical Programs’ genoemd. In het plan stond een soortgelijke methode beschreven voor de
kernwerkprocessen in de andere drie gebieden, ‘clinical support services’, ‘service quality’ en ‘administrative support processes’.
Verder waren er veranderingen in de infrastructuur nodig om te kunnen focussen op klinische kwaliteit en processen en er werd een klinische administratieve structuur gebouwd als tegenhanger van de administratieve structuur in de organisatie.
Andere ontwikkelingen:
• Clinical-Care Management
• Er kwamen ‘Guidance Councils’ om de programmadoelen te coördineren,
managementstrategieën uit te voeren en data te verzamelen. Deze werden gebouwd rond artsen/verpleegkundig leiderschap.
16
• Binnen elke ‘Guidance Council’ was sprake van een of meer permanente ontwikkelteams om protocollen te maken, te zorgen voor implementatie enz. Voor de protocolontwikkeling werden drie bronnen gebruikt:
- medische literatuur
- variaties in de uitkomsten van data - en spontane, handige ideeën. • Integrated Management Structure
De bestaande administratieve structuur en de nieuwe klinische managementstructuur zijn gaan samenwerken doordat ze gezamenlijke doelstellingen kregen. Aan de jaarlijkse
bestuursvergaderingen werden ook doelstellingen per klinisch programma toegevoegd. 25% van het salaris van de senior managers wordt nu achtergehouden en kan terug verdiend worden door de afgesproken doelstellingen te behalen.
• Patient Care Management System (PCMS)
In 1997 is de organisatie al aan de slag gegaan met het elektronisch in kaart brengen van de verpleegkundige taken.
• Clinical Information Systems
Aan de elektronische omgeving werden protocollen toegevoegd. Daarna werden de medische dossiers in een dynamische elektronische omgeving gezet die kon samenwerken met het PCMS. Dit was zo handig voor de dagelijkse werkzaamheden dat het systeem snel in gebruik werd genomen. Er zaten verschillende kenmerken in die het voor artsen
aantrekkelijk maakten om het te gebruiken, bijvoorbeeld de antibiotica-assistent die aangeeft welke antibiotica je voor je eigen specifieke patiënt het beste kunt gebruiken. • Encouraging Physician Buy-in
Twee kenmerken van het elektronisch patiëntendossier waren aantrekkelijk voor artsen: verhoogde productiviteit en de mogelijkheid om het protocol niet te gebruiken. Hierdoor werd geleerd van de uitzonderingen.
Halverwege de jaren 90 werd duidelijk dat al deze verbeteringen kosten bespaarden waardoor er minder inkomsten waren voor het IHC instituut. Daarom werd een beleid ontwikkeld waarbij het klinisch management toch financieel voordeel kan hebben van de besparingen. Als een bepaald
17
klinisch programma verbeteringen in de zorg laat zien en een kostenbesparing, dan delen nu het ziekenhuis, de verzekering en de artsen de risico’s en opbrengsten. Hierdoor hebben alle
sleutelfiguren een aandeel in de verbeterwedstrijd.
Duidelijk is dat het minstens tien jaar heeft geduurd voordat de klinische
managementstructuur en alle componenten van klinische integratie werken. Essentieel was ook hoe lang het zou gaan duren voordat de artsen het concept zouden onderschrijven. Er vond een
duidelijke verandering plaats toen 70 à 80 van de 1200 artsen zich voor de nieuwe werkwijze uitspraken en die zinvol achtten. Zij zagen betere zorg voor de patiënten, ervoeren een betere leefstijl voor zichzelf en een hogere productiviteit.
Deze casus laat zien dat 10% van de klinische werkprocessen de zorg bepalen voor 93% van de opgenomen patiënten. De meest voorkomende diagnoses zijn bij elkaar geveegd in ‘families of care’ en de daaruit voorkomende reeksen van klinische processen worden ‘Clinical Programs’ genoemd.
Als je in deze situatie allround verpleegkundigen wilt opleiden is het belangrijk om tijdens de opleiding een aantal representatieve ‘Clinical Programs’ aan te bieden zowel in de theorie als in de praktijk.
Cleveland Clinics
De Cleveland Clinics werken met Integraded Practice Units zoals bedacht door Porter (2006). Porter, hoogleraar aan de Harvard Business School, icoon op het vlak van concurrentiestrategieën, pleit voor een ‘value-based competition in healthcare’ waarbij de focus moet liggen op de waarde voor de patiënt, en concurrentie gebaseerd is op resultaten. Ook moeten innovaties die de waarde verhogen beloond worden. Porter zegt dat bij de waardebepaling uitgegaan moet worden van de patiënt, niet van de gezondheidszorg (health plan), ziekenhuis, dokter of medewerker.
De zorg wordt georganiseerd rondom de medische toestand van de patiënt. Om meer waarde te kunnen leveren, is het belangrijk dat de leveranciers van de zorg focussen op kwaliteit, op verdieping van hun expertise en op een uitbreiding van de mogelijkheden om te voorzien in de complexe en samenhangende behoefte aan zorg van elke patiënt.
De grootste verbeteringen in de uitkomsten en efficiency in gezondheidszorg komen volgens Porter uit een duurzame team based focus op een zorgvuldig gedefinieerde reeks van medisch geïntegreerde service en praktijk.
Integraded Practice Units (IPU’s) bewerkstelligen focus en schaal door plaatselijk te groeien in de gebieden waarin ze goed of sterk zijn, en dus niet zozeer door het uitbreiden van hun service in de breedte.
18
•
De zorg is georganiseerd rond de medische aandoening of rond een reeks nauw verwanteaandoeningen van de patiënt.
•
Er is een toegewijd, multidisciplinair team dat een aanzienlijk deel van zijn tijd besteedt aan de voorwaarden om dit tot stand te brengen.•
Alle betrokkenen zijn aangesloten bij een gemeenschappelijke organisatorische eenheid.•
Zij nemen de verantwoordelijkheid voor de volledige cyclus van de zorg, zoals daar zijn ambulante, klinische en revalidatiezorg, en ze zijn ook verantwoordelijk voor de ondersteunende diensten (bijvoorbeeld voeding en maatschappelijk werk).•
Een IPU is verantwoordelijk voor de patiënteducatie, en dient betrokken te blijven en follow-up te leveren als integraal onderdeel van de zorg.•
Een IPU maakt gebruik van een administratieve en een roosterstructuur.•
Een IPU plaatst gespecialiseerde voorzieningen onder één dak.•
De zorg wordt geleid door een arts in de rol van teamcaptain en een zorgmanager die het zorgproces van elke patiënt overziet.•
Er wordt een gemeenschappelijk informatieplatform gebruikt om uitkomsten van metingen, kosten en processen voor elke patiënt te registreren.•
Degene die de zorg bieden functioneren als een team en ontmoeten elkaar regelmatig formeel en informeel om de patiënten, processen en resultaten te bespreken.•
Het team accepteert gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de resultaten en kosten. Volume is hiervoor een bepalende factor: de resources worden exclusief toegewezen aan de IPU en moeten hiervoor efficiënt inzetbaar zijn.Als je als ziekenhuis kiest voor ‘Integraded Practice Units’ zijn ook de verpleegkundigen
verantwoordelijkheid voor de volledige cyclus van de zorg, zoals ambulante, klinische en revalidatiezorg. Dit houdt in dat de verpleegkundige zorg niet stopt bij de deur van de verpleegafdeling. Een vertaling hiervan naar de Nederlandse situatie zou inhouden dat verpleegkundige zorg is georganiseerd rond de medische aandoening of rond een reeks nauw
verwante aandoeningen van de patiënt en verpleegkundigen de patiënt overal volgen, zowel thuis, in het ziekenhuis als in een revalidatiecentrum.
Zorgpaden
Internationaal gezaghebbende auteurs zoals het Institute of Medicine 2001 (Yuehwern Yih 2016) en Michael Porter (2006) pleiten ervoor om de zorg te organiseren rondom zorgprocessen (care cycles). Uit een studie van de European Pathway Association (Vanhaecht e.a. 2005) blijkt dat
19
zorgpaden (clinical pathways) wereldwijd gebruikt worden als een multidisciplinair instrument om de kwaliteit en efficiëntie van zorg te optimaliseren. Ze zijn een communicatiemiddel tussen
professionals om resultaatgerichte zorg te organiseren en te standaardiseren.
Het zorgpad wordt beschouwd als de paraplu waaronder alle diensten, activiteiten en producten vallen, op verschillende niveaus in de zorg, met alle betrokkenen rondom de patiënt. Per fase in het traject van de patiënt kan worden nagegaan wat er geboden wordt in de vorm van richtlijnen, professionele deskundigheid, organisatieaspecten en procesbeschrijvingen. De professioneel inhoudelijke en de bedrijfsmatige kant van de organisatie zijn even relevant. Dit ‘patiënt centered’ model vormt de basis voor ieder zorgpad.
Kenmerken van zorgpaden:
• Een sterk multidisciplinair karakter
• Een sterke gerichtheid op het verbeteren van zowel de kwaliteit als de efficiency van de zorg • Een streven om op gestructureerde wijze de aan de zorgpaden gerelateerde doelen te
bereiken
• Een sterke nadruk op afstemmingsvraagstukken binnen de gehele zorgketen voor een homogene groep patiënten (Hummel e.a., 2009).
Zorgpaden worden gebruikt als een methode om een bepaald doel te bereiken. Dat is de reden waarom ze steeds vaker gebruikt worden om structuur aan de organisatie te geven. In de praktijk zijn ziekenhuizen verticaal georganiseerd en liggen de zorgpaden daar horizontaal overheen.
Een Nederlands voorbeeld van een zorgpad is een model ontwikkeld voor Integrale Oncologische Zorgpaden (IOZP) (Van Hoeve e.a., 2009). Dit model biedt een helder uitgangspunt voor het analyseren, opzetten en implementeren van oncologische zorgpaden. Het omvat de gehele zorgketen, waaronder ook de zorg in de eerste en derde lijn en het is breder toepasbaar in de gezondheidszorg, bijvoorbeeld voor patiënten met chronische ziektebeelden. Het IOZP model heeft drie doelstellingen:
• een basisstructuur voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg • een fundament voor een gecoördineerd actieplan
• het stimuleren van een bedrijfskundig bewustzijn binnen en tussen zorginstellingen.
De definitie van een logisch zorgpad in dit model is een logisch samenhangend geheel van individuele zorgprocessen die een patiënt met een specifiek ziektebeeld doorloopt vanaf de eerste zorgvraag tot overleven of overlijden. Er is in 2009 een casestudy met dit model gedaan voor het integrale zorgpad voor patiënten met een mammacarcinoom waaruit mag worden geconcludeerd dat het model zorgt
20
voor een blijvende brede blik om oplossingen te realiseren op verschillende gebieden. Dit model is dan ook op veel plaatsen meer of minder zichtbaar geïmplementeerd.
Focusziekenhuizen
Een focuskliniek is een variant op een zogeheten ‘focused factory’ (Nauta e.a., 2011), een begrip uit de productie-industrie. Uitgangspunt is dat routine, standaardisatie en keuze (focus) leiden tot betere prestaties op kwaliteit en kosten dan een complexe productieomgeving waarin een veelheid aan producten wordt gemaakt. Er is dan sprake van een concentratie van zorg rondom een selectie van bepaalde ziektebeelden. Het principe van zorgpaden is een goede manier om een focused factory te organiseren. Het zorgpad is de laatste tien jaar als echte zorginnovatie doorgebroken. Van daaruit komt de belangstelling terug voor focused factories, met hun consequenties voor de
gebouwde omgeving en organisatiestructuren.
Twee buitenlandse voorbeelden, uit Finland en uit Canada, laten zien hoe zorgpaden in focused factories zijn te organiseren (Nauta e.a., 2011).
In Finland is sinds 2002 een specialistische kliniek actief die zich heeft toegelegd op orthopedische ingrepen. De kliniek is ontstaan door het outsourcen van orthopedische ingrepen vanuit vijf publieke ziekenhuizen in de regio. Vanwege de wachtlijsten in depublieke
ziekenhuissector en de voorspelde verdere groei van het aantal patiënten, werd van overheidswege een verdere concentratie van zorg geadviseerd en werden lokale zorginkopers gestimuleerd om bij (private) marktpartijen extra capaciteit in te kopen.
Er is in dit Finse voorbeeld sprake van een publiek-private samenwerking waarbij de orthopeden voor 20 procent aandeelhouder zijn. Men kent een grote mate van transparantie en verantwoording. Er is gekozen voor slechts een beperkt aantal ingrepen waardoor grote voordelen worden behaald ten opzichte van een algemeen ziekenhuis. Er kan een groot aantal electieve (zorg die een tijdje uitgesteld kan worden) standaardoperaties worden uitgevoerd.
Een tweede voorbeeld van een focuskliniek is het Shouldice Hospital in Toronto, waar het verhelpen van specifieke hernia’s (liesbreuken) centraal staat. Dit gebeurt in een (private)
specialistische kliniek die met hoge volumes een gestandaardiseerd proces uitvoert. Het ziekenhuis kent een standaardproces waarbij wordt gezorgd voor 100 procent bedbezetting (89 bedden).
Het zorgpad binnen het ziekenhuis is uitgekiend. Er is een traject gerealiseerd waarbinnen de cliënt, zonder dit te merken, vanaf het moment waarop hij de drempel overkomt al bezig is met zijn operatie en herstel. De behandeling heeft een uitgebreid voor- en natraject binnen de muren van de kliniek. Daarbij staat alles in het teken van het wegnemen van angst, het bevorderen van
21
In beide voorbeelden valt op dat er duidelijk is gekozen voor een beperkte, afgebakende, maar groeiende markt: liesbreuken en orthopedische ingrepen, beide met groot volume en geringe complexiteit. Er treedt dus een zekere standaardisatie op. Deze standaardisatie wordt vervolgens sterk ondersteund door zowel de gebouwde omgeving/infrastructuur als de cultuur van de instelling. Het gevoel van eigenaarschap en verantwoordelijkheid van het personeel versterkt de band met het bedrijfsmatige proces in positieve zin. Daarbij is wel gebleken dat niet al het personeel bereid is een beperkte set aan behandelingen uit te voeren. De eentonigheid ligt op de loer.
Conclusies internationale best practices uit de literatuur
Zowel de reorganisatie van Intermountain Health Care van een verticaal georganiseerde organisatie naar een horizontaal georganiseerde organisatie als de Integraded Practice Units van de Cleveland Clinics zouden een antwoord kunnen zijn op de veranderingen die nodig zijn om UMCA, de
verpleegkundige zorg en de verpleegkundige opleidingen aldaar in de toekomst goed vorm te geven. Bij zowel zorgpaden als focusziekenhuizen staat de patiënt centraal. Zorgpaden ontwikkelen is bijvoorbeeld mogelijk in bestaande academische ziekenhuizen. Een focusziekenhuis kiest voor routine, standaardisatie en een afgebakende keuze (focus) omdat die leiden tot betere prestaties op kwaliteit en kosten. Een academisch ziekenhuis voert ook de meer zeldzame en ingewikkelde behandelingen uit. De kwaliteit zal zowel in een focusziekenhuis als in een academisch ziekenhuis met zorgpaden verbeteren, maar of zorgpaden in een academisch ziekenhuis tot verlaging van kosten leiden is de vraag. Uit deze best practices is naar voren gekomen dat een van de criteria die meegenomen moet worden in de nieuwe organisatievorm, onderwijs is waarbij de patiënt centraal staat.
Organisatieontwikkeling verpleegkunde-onderwijs
De invloed van de geneeskunde op het verplegen en het opleiden van verpleegkundigen is groot. In 1878 werd in Amsterdam als afdeling van de vereniging ‘Het Witte Kruis’ een eigen ‘Vereeniging voor ziekenverpleging’ opgericht die een opleiding voor verpleegsters organiseerde. Anna Reynvaan en Jeltje de Bosch Kemper waren leerlingen van het eerste uur aan deze opleiding . Samen hebben zij in 1890 het tijdschrift Het Maandblad voor Ziekenverpleging opgericht. Dat blad bestaat nog steeds .In 1893 werd de Nederlandse Bond voor Ziekenverpleging opgericht met onder andere als doel samenwerking met geneeskundigen bij de opleiding en examens. Zr. Frederike Meyboom (1871-1971) was directrice van het Gasthuis Beverwijckplein in Dordrecht en later in Rotterdam. Zij hield zich bezig met de opleiding voor verplegenden wat haar hoon en spot bracht van geneesheer-directeuren. Toch kwamen er verpleegstersscholen tot stand in Voorburg (1947) en in Amstelveen
22
(1961). De school in Amstelveen was verbonden aan het Academisch Ziekenhuis van de Vrije
Universiteit (Van der Meij-De Leur 1974). De jaren daarna volgden er ook verpleegopleidingen bij de andere ziekenhuizen in Nederland.
Tot 1997 bestonden deze zogenaamde inservice-opleidingen. Elk ziekenhuis had zijn eigen opleiding. Kenmerkend voor deze opleidingen was dat alle lessen werden verzorgd door
medewerkers uit het ziekenhuis. In de organisatiestructuur waren deze opleidingscentra vaak een stafafdeling die naast het ziekenhuis was geplaatst in het organogram. Sinds 1997 verstrekken de HBO- en MBO-scholen de diploma’s. Sommige studenten doen alleen hun stages in het ziekenhuis, andere werken tijdens hun gehele opleiding in het ziekenhuis. Dit laatste omdat het mogelijk is om een beroepsbegeleidende (BBL) ofwel duale leerweg te volgen. In 1997 stonden de ziekenhuizen voor de uitdaging om de begeleiding van deze studenten in het ziekenhuis goed vorm te gaan geven. Kleinere ziekenhuizen hebben deze taak veelal ondergebracht bij de P&O-afdeling. Grotere
ziekenhuizen hebben een opleidingscentrum waar deze taak is ondergebracht.
Om het opleiden van verpleegkundigen de juiste plaats te geven is een opleidingscentrum nodig. Behalve dat is het ook belangrijk dat de theorie en praktijk zo goed mogelijk op elkaar zijn afgestemd. In het bijzonder omdat de scholen de diploma’s verstrekken maar zeker 60% van de opleiding zich afspeelt in de praktijk. In de praktijk moeten studenten laten zien of ze in staat zijn alles wat ze in theorie geleerd hebben toe te passen in patiëntensituaties.
Conclusies bij: De organisatievorm vanuit de literatuur, best practices en voorbeelden
Het is onmogelijk om één organisatievorm aan te wijzen die de juiste is. Uit de literatuur, uit best practices en uit voorbeelden komen verschillende vormen naar voren die nuttig zijn en als input kunnen dienen voor de Rigor Cycle. Aan de beantwoording van deelvraag 1 en een gedeelte van deelvraag 2 levert het volgende een bijdrage.Het management moet zoeken naar de organisatiestructuur die het beste past bij het uit te voeren werk: de organisatievorm is vooral een middel om mensen productief te laten zijn (Drucker, 1999). Dit houdt in dat er meer vormen zijn die goed kunnen passen. De organisatievorm is geen doel maar een middel volgens Drucker.
Hamel en Breen (2007) schrijven dat we op zoek moeten naar vormen die innovatie opleveren en beter passen bij de kenniseconomie. Een aantal ideeën van Hamel en Breen is ook toepaspaar op de organisatie van het verpleegkunde-onderwijs:
23
• Actief experimenteren mogelijk maken • Wijsheid van de massa en markten benutten • Decentraal leiderschap
• Rekenschap van de top aan de eerste lijn.
Het accent ligt niet op de top maar op de teams. Initiatief, creativiteit en passie zijn daarbij belangrijk.
Tussen de organisatieconfiguraties van Mintzberg (2007) zitten een aantal basisconfiguraties die van belang kunnen zijn bij het opleiden van verpleegkundigen:
• Daadkracht • Routine
• Professionele bureaucratie • Divisiestructuur
• Innovatie.
Ook in Nederland zijn ziekenhuizen, net als Intermountain Healthcare, aan het onderzoeken hoe ze van een verticaal georganiseerde organisatie naar een horizontaal georganiseerde organisatie kunnen doorgroeien en de patiënt centraal kunnen stellen. Porter en Teisberg (2006) beschrijven duidelijk wat daarvoor nodig is. De Cleveland Clinics werken met Integraded Practice Units zoals bedacht door Porter en die blijken in de praktijk goed te werken.
Zorgpaden en focusklinieken zijn ontwikkelingen die bijdragen aan de kwaliteit van de zorg. Bij beide staat de patiënt centraal. Het zorgpad moet ervoor zorgen dat de patiënt op het juiste moment de juiste zorg van de juiste persoon of personen ontvangt. Bij de focusklinieken is de kwaliteit van zorg goed en zijn de kosten laag doordat die klinieken zich richten op routinematige en gestandaardiseerde activiteiten (Nauta e.a.,2011).
Om tot een goed model voor de organisatie en structuur van het verpleegkunde onderwijs in UMCA te komen is het belangrijk om de volgende concrete eisen te stellen:
1. de patiëntcentraal 2. passend bij het werk 3. innovatie opleveren
4. decentraal leiderschap en rekenschap afleggen 5. het accent op de teams leggen
6. initiatief, creativiteit en passie.
In het volgende hoofdstuk zal deelvraag 2 verder worden beantwoord. Een case study in combinatie met informatie over topklinische en universitaire ziekenhuizen zal uitwijzen welke keuzes er zijn
24
gemaakt wat betreft het organiseren en structureren van het verpleegkunde onderwijs. In hoeverre zijn de gehanteerde criteria essentieel voor een goedlopende organisatie in de toekomst? Tevens zal gekeken worden naar de lopende ontwikkelingen in Nederland. Dit alles om de voorkeuren in de toekomst goed te kunnen inschatten (Relevance Cycle).
25
4. Casusbeschrijvingen
Vanuit de praktijk van academische en topklinische ziekenhuizen en vanuit de nieuwste
ontwikkelingen wordt in dit hoofdstuk beschreven aan welke criteria, eisen, wensen, verwachtingen en ontwikkelingen de organisatievorm moet voldoen (Relevance Cycle). Daarmee kan deelvraag 2 volledig worden beantwoord. In hoofdstuk 5 zullen dan de resultaten die hier uit voortkomen leidend zijn bij het kiezen van een goede organisatiestructuur en de implementatie daarvan (Design Cycle).
Casusbeschrijvingen van twee andere UMC’s en drie topklinische ziekenhuizen
Omdat AMC en VUmc na moeten denken over de inrichtingsvraag is in dit onderzoek nagegaan welke keuzes twee andere UMC’s en drie topklinische ziekenhuizen hebben gemaakt op het gebied van de inrichting van de organisatie in het algemeen en de positionering daarbinnen van het verpleegkunde-onderwijs in het bijzonder.
Hiervoor is gesproken met de managers van de verpleegkunde-opleidingen van twee andere universitair medische centra en drie managers van topklinische ziekenhuizen met fusie-ervaring. De twee UMC’s zijn benaderd omdat de vraagstelling van deze thesis zich afspeelt in de context van academische ziekenhuizen; de topklinische ziekenhuizen omdat deze drie ziekenhuizen ervaring hebben met fusies op het gebied van het verpleegkunde-onderwijs. De interne beleidsdocumenten waaruit geput is zijn tijdens de gesprekken verkregen. Ten slotte zijn ook websites geraadpleegd. De vragenlijst van deze semigestructureerde interviews is opgenomen in Appendix I. Centrale vraag daarin was deelvraag 2: Waar moet de organisatievorm aan voldoen? Aan welke criteria, eisen, wensen, verwachtingen en ontwikkelingen?
Na een beschrijving van de huidige organisatievorm in AMC en VUmc volgt een overzicht van de situatie in de andere UMC’s en de drie topklinische ziekenhuizen die benaderd zijn.
Uitgangssituatie AMC
Het AMC is een academisch ziekenhuis. De (medische) afdelingen zijn ondergebracht in een divisiestructuur waarin de afdelingen geclusterd zijn naar specialismen. Daarnaast is een aantal ondersteunende functies ondergebracht in centrale diensten, directoraten en supportgroepen. Al het onderwijs in het AMC, zowel geneeskunde-onderwijs als verpleegkundigenonderwijs, is
ondergebracht bij Onderwijssupport. De organisatie en structuur van het verpleegkundigenonderwijs is ondergebracht in een onderwijssupportgroep en valt onder de verantwoordelijkheid van het onderwijscentrum, een van de onderafdelingen van Onderwijssupport. Onderwijssupport vervult vooral een faciliterende rol voor de divisies door de planning en administratie van diverse
26
studentenjaren te regelen. Elke divisie heeft een eigen onderwijscoördinator die verantwoordelijk is voor het opleiden en begeleiden van de studenten Verpleegkunde binnen de eigen divisie. Deze onderwijscoördinatoren zijn aangesteld door de divisies en werken één dag per week voor
onderwijssupport. De opleidingscoördinatoren hebben een brugfunctie tussen de stageafdelingen en bijvoorbeeld de scholen of de AMC-bestuurders. Op elke verpleegafdeling is een
seniorverpleegkundige die opleiden als aandachtsgebied heeft, hetgeen inhoudt dat deze persoon 25% van zijn/haar tijd vrij maakt voor opleiden.
Uitgangssituatie VUmc
VUmc is een universitair medische centrum met een divisiestructuur waarin de afdelingen geclusterd zijn naar specialismen. In VUmc zijn zes divisies. De divisies hebben allen een eigen
budget-verantwoordelijkheid en houden zich bezig met patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek. Elke divisie wordt geleid door een divisiebestuur. Het opleiden is ondergebracht bij het Instituut voor onderwijs en opleiden (IOO) en staat in het organogram van VUmc naast de divisiestructuur. Het IOO bestaat uit VUmc School of Medical Sciences waar de geneeskunde studenten worden opgeleid, VUmc Amstel Academie waar de verpleegkundigen- en medisch ondersteunende opleidingen plaatsvinden en de VUmc Academie die verantwoordelijk is voor bij- en nascholing. Een van de afdelingen bij de VUmc Amstel Academie is de Afdeling Praktijkopleiding. Die afdeling bestaat uit een hoofd (auteur dezes) en elf praktijkopleiders voor de initiële studenten Verpleegkunde. De verantwoordelijkheid voor het opleiden en begeleiden van de studenten Verpleegkunde in het ziekenhuis ligt bij deze afdeling.
Onderstaande afbeelding laat zien dat er veel overeenkomsten zijn in de wijze waarop de beide ziekenhuizen het opleiden hebben ondergebracht in het organisatiemodel. De organisatiemodellen lijken op elkaar, maar op een lager niveau is de invulling van het verpleegkunde-onderwijs binnen Onderwijssupport AMC en IOO VUmc behoorlijk verschillend.
27
De overeenkomsten en verschillen op het niveau van de onderwijsinstituten in AMC en VUmc – zoals gezegd niet zichtbaar in bovenstaand organogram - worden pas in de uitwerking van de
onderwijsorganisatie zichtbaar:
Overeenkomsten:
• Beide instituten hebben een visie op opleiden.
• Beide leiden HBO- en MBO-verpleegkundigen op. Het AMC is gestopt met de duaal studenten (niveau 5) en heeft nooit BBL-studenten (niveau 4) gehad.
• Beide ziekenhuizen werken samen met de Hogeschool van Amsterdam (HVA). VUmc werkt ook samen met Hogeschool Inholland en met ROCTOP.
• Beide instituten verzorgen onderwijs voor de studenten die stage lopen.
• Beide werken met het leerwerkplaatsmodel en afdelingen die dat niet hebben, krijgen toch ook studenten die stage komen lopen.
Op een leerwerkplaats wordt, onder continue supervisie van een werkbegeleider, door studentverpleegkundigen zelfstandig zorg verleend aan patiënten. Het is een model
28
waardoor de kwaliteit en kwantiteit (meer studenten) van het opleiden wordt geoptimaliseerd.
• In beide instituten worden de werkbegeleiders geschoold.
• Verpleegkundig onderzoek waar studenten in kunnen participeren staat bij beide instituten nog in de kinderschoenen.
Verschillen:
• VUmc heeft een afdeling Praktijkopleiding. In het AMC heeft elke divisie een onderwijs coördinator die valt onder de verpleegkundig bestuurder. Praktijkopleiders kent het AMC in een andere rol dan in VUmc. In VUmc zijn zij volledig beschikbaar voor het begeleiden en coachen van de studenten. In het AMC is er per afdeling een senior verpleegkundige met aandachtgebied Opleiden. Dus de organisatie-opzet is in het AMC de-centraal georganiseerd en in het VUmc centraal.
• De aansturing van het praktijkleren is in het AMC anders georganiseerd dan in VUmc. In VUmc valt die onder het IOO en in het AMC inhoudelijk onder de verpleegkundig
bestuurders; daar heeft Onderwijssupport de taak om het onderwijs zo goed mogelijk te faciliteren.
• In VUmc vinden schriftelijke enquêtes plaats over het leerklimaat bij alle studenten en werkbegeleiders en mondelinge evaluaties met jaargroepen. In het AMC wordt ook geëvalueerd maar decentraal en daar is geen informatie over beschikbaar.
Casusbeschrijvingen
Om meer informatie uit de praktijk te verkrijgen over de eisen, wensen en verwachtingen van opleidingsafdelingen in ziekenhuizen, hebben er twee interviews plaatsgevonden met
opleidingscoördinatoren van Academische Ziekenhuizen, Josephien Boek van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en Helga Kragten van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) en met drie opleidingscoördinatoren van topklinische ziekenhuizen die ervaring hebben met fusies, te weten Wilma Jackson van het Elisabeth Tweesteden Ziekenhuis (ETZ) in Tilburg, Hélene de Groot van het Spaarne Gasthuis (SG) in Haarlem-Hoofddorp en Claudia Bronner van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam. De twee academische ziekenhuizen zijn uitgekozen omdat ze
verpleegkundigen opleiden en voor deze drie topklinische ziekenhuizen is gekozen omdat ze fusie-ervaring hebben. Tijdens en na de interviews zijn interne documenten verkregen, voor zover deze aanwezig waren, en organogrammen van de ziekenhuis- en onderwijsorganisaties. Verder is op de websites van deze vijf ziekenhuizen gekeken naar de organisatie en inrichting van het
29
verpleegkundigenonderwijs. In de interviewvragen zijn de sleutelprincipes van Hamel en Breem opgenomen en ook de organisatieconfiguraties van Mintzberg , zodat er integratie van de Rigor Cycle en Relevance Cycle plaatsvindt bij de beantwoording van de vraag waar de organisatievorm aan moet voldoen vanuit de praktijk en vanuit ontwikkelingen.
In de gesprekken bleken de ziekenhuizen op een aantal basale punten dezelfde keuzes te hebben gemaakt:
• Ze hebben alle vijf een divisiestructuur, dat wil zeggen dat activiteiten gegroepeerd zijn naar de eindprestatie (het doel). Deze structuur ontstaat bij een toenemend aantal product-markt-combinaties. Het doel hiervan is om de slagvaardigheid te verbeteren. Elke
activiteitengroep wordt dan toegewezen aan een productgroep of divisiemanager (Keuning, 2007). In alle onderzochte ziekenhuizen is sprake van een divisiestructuur waarin de
medische en verpleegafdelingen geclusterd zijn naar specialismen.
• Deze ziekenhuizen hebben alle vijf hun opleidingsactiviteiten ondergebracht in een
opleidings-onderwijs instituut. In Leiden heet het Directoraat Onderwijs en Opleiden (DOO), in Utrecht Onderwijscentrum, in Haarlem-Hoofddorp De Spaarnegasthuis Academie en in Tilburg en Amsterdam het Leerhuis.
• Het onderwijs is in alle organisaties een directoraat of directie en is in alle organogrammen geplaatst naast de divisies.
• De verbinding tussen opleiden en patiëntenzorg vinden alle ziekenhuizen belangrijk. In alle ziekenhuizen vindt overleg op verschillende niveaus plaats met mensen uit de
divisiestructuur Zorg, bijvoorbeeld zorgmanagers en verpleegkundig afdelingshoofden. • Alle directoraten/directies leggen zowel inhoudelijk als financieel verantwoording af aan de
Raad van Bestuur.
Twee voorbeelden van de divisiestructuur en daarin de plaats van het onderwijs in de organisatie:
30
Voorbeeld 2 Organogram UMCUEr zijn dus overeenkomsten, maar de verdere invulling voor wat betreft het opleiden van verpleegkundigen is in elk van deze ziekenhuizen anders geregeld.
Om tot een goed model voor de organisatie en structuur van het verpleegkunde onderwijs in UMCA te komen is het belangrijk om onderstaande eisen 1 tot en met 6 te stellen zoals blijkt uit het
literatuuronderzoek Hoofdstuk 3 (Rigor Cycle), in combinatie met de gehouden interviews (Relevance Cycle).
1. De patiënt centraal
In alle organisaties is men bezig om in de divisiestructuren, horizontale structuren aan te brengen zoals zorgpaden waardoor de patiënten centraler komen te staan. Alle ziekenhuizen realiseren zich dat het verpleegkunde-onderwijs daar ook aan aangepast zal moeten worden en dat dit ook consequenties heeft voor de in richting en structuur van de organisatie.
31
Op dit moment vinden de ziekenhuizen op hoofdlijnen de onderwijsorganisatiestructuur passend bij de ziekenhuisorganisatiestructuur. Binnen de onderwijsinstituten zijn de initiële
verpleegkundige-opleidingen centraal geregeld en de verpleegkundige-vervolgopleidingen ingericht zoals ziekenhuizen zijn ingericht, bijvoorbeeld een vervolgopleiding IC, SEH enz. Zie de blauwe cirkels in de afbeeldingen hieronder.
Twee voorbeelden hiervan:
Voorbeeld 1 onderwijscentrum UMCU
32
3. Innovatie opleverenAlle ziekenhuizen zien zorgpaden, waarbij de patiënt door alle geledingen van de gezondheidszorg heen gevolgd wordt, zeker als toekomst en willen daarom ook breed opleiden. Alleen kunnen de studenten de basisvaardigheden steeds moeilijker aanleren in de academische setting, omdat laagcomplexe, geprotocolleerde zorg steeds minder plaatsvindt in een UMC.
De hierboven aangestipte geledingen binnen de zorg vallen in drie lijnen uiteen:
• de eerstelijns gezondheidszorg is de ‘rechtstreeks toegankelijke’ hulp: elke zorgzoekende kan zonder beperking een beroep doen op een hulpverlener. Dit kan een huisartszijn, de
apotheker, de fysiotherapeut, een thuisverplegende of de tandarts.
• de tweedelijns gezondheidszorg wordt gevormd door hulpverleners die slechts na verwijzing kunnen worden geconsulteerd. Bijvoorbeeld een gespecialiseerd arts naar wie de huisarts doorverwijst.
• De derdelijns gezondheidszorg is de dienstverlening waar professionele hulpverleners een beroep op kunnen doen voor hun zorgverstrekking, zoals gespecialiseerde laboratoria of het expertisecentrum van een academisch ziekenhuis
.
Als de patiënten straks gevolgd moeten worden door alle drie deze lijnen heen, heeft dat
consequenties voor het opleiden van verpleegkundigen. De studenten zullen dan ook stage moeten lopen in een eerste- tweede- en andere derdelijns setting. Het ETZ denkt na over de toekomst van de BBL-duaal-studenten. Wellicht zijn die beter op hun latere zorgpadtaken voorbereid als zij hun stages ook op andere plaatsen dan alleen in het ziekenhuis hebben gedaan.
4. Decentraal leiderschap en verantwoording afleggen
Een onderdeel van decentraal leiderschap is de budgetbevoegdheid. Die is niet in alle ziekenhuizen op dezelfde manier belegd.
LUMC Educatie Zorgsector heeft een eigen budget maar geen budget voor de basisopleidingen. De BBL-studenten, duaal studenten en stagiaires vallen daaronder de verantwoordelijke zorgmanager en worden betaald door de divisie waarin deze zorgmanager werkzaam is. Het LUMC heeft ervoor gekozen dat één van de vier zorgmanagers Opleiden in haar portefeuille heeft. Het Directoraat Onderwijs en Opleiden van het LUMC zou graag zelf
budgetverantwoordelijkheid voor de studenten willen hebben.
In het UMCU, ETZ en OLVG is het budget voor de studenten verpleegkunde centraal geregeld en belegd bij de opleidingsafdelingen van deze ziekenhuizen.
33
en de rest decentraal.
5. Het accent op de teams leggen Organisatie
Hoewel de organisatie van het verpleegkundig onderwijs bij de verschillende ziekenhuis al met al nogal veel overeenkomsten vertoont, zijn er op organisatorisch niveau toch ook verschillen. Hier drie voorbeelden van een indeling die uniek is voor dat ziekenhuis:
• In Leiden vallen de initiële verpleegkundige opleidingen onder de Educatie Zorgsector. Ook de Medisch Ondersteunende Opleidingen (MOO), Verpleegkundige Vervolg Opleidingen (VVO) en doktersassistenten vallen hieronder. Het Hoofd van Educatie Zorgsector heeft twee teamleiders. De teamleiders hebben opleidingscoördinatoren onder zich. De
praktijkopleiders vallen ook onder de Educatie Zorgsector en worden aangestuurd door een van de opleidingscoördinatoren.
• In het ETZ werken bij elk onderdeel – beroepsopleidingen, bedrijfsopleidingen en wetenschapsbureau – adviseurs/coördinatoren. De praktijkopleiders vallen onder een adviseur/coördinator. Elke verpleegafdeling heeft een praktijkopleider.
• In het OLVG stuurt de manager Leerhuis het Leerhuis OLVG aan. Onder de manager Leerhuis werken drie Hoofden waarvan er een verantwoordelijk is voor het Verpleegkunde- en Medisch Ondersteunend Onderwijs. Dit Hoofd is verantwoordelijk voor de praktijkopleiders.
Inhoudelijk
In alle ziekenhuizen is men inhoudelijk gericht op verpleegkunde-onderwijs specifiek voor de eigen organisatie.
De fusieziekenhuizen ETZ, Spaarnegasthuis en OLVG hebben alle drie meerdere locaties. De verpleegkundigen worden opgeleid op alle beschikbare locaties en de opleiders zijn op de locaties aanwezig. De geïnterviewde fusieziekenhuizen hebben verschillende routes gekozen ten aanzien van de samenwerking maar zijn alle drie gericht op één inrichting en één structuur voor alle locaties. De ervaring van de fusieziekenhuizen is dat het goed is om al voor de fusie een
samenwerkingsproces op de starten waarbij de doelstellingen helder zijn en er veel ruimte is voor initiatief, creativiteit en passie van de medewerkers.
6. Initiatief, creativiteit en passie
De drie fusieziekenhuizen verzorgen onderwijs op beide locaties en leiden daar alle ‘soorten’ verpleegkundigen op. De initiatieven genomen voor en tijdens de fusieperiode verschillen per ziekenhuis, net als de onderwerpen die aandacht hebben gekregen:
34
ETZ:• Er is op beide locaties een heldere visie, erkenning en implementatie ten aanzien van de rol en functie van de praktijkopleider.
• Op beide locaties wordt met hetzelfde begeleidingsmodel gewerkt. • De praktijkopleiders functioneren allemaal op hetzelfde post-HBO-niveau.
• Er is bereidheid om na de fusie opnieuw te kijken welke zaken efficiënter geregeld kunnen worden.
• En er is bereidheid om ondernemend en innovatief te zijn.
Spaarnegasthuis
• Voor de fusie werd er al vijf jaar samengewerkt. Het doel daarvan was uitwisselen van informatie en kennis. Dit heeft goed gewerkt.
• Men wil de organisatie zo plat mogelijk maken. • De medewerkers zijn over beide locaties verspreid.
• De praktische HR-onderwerpen zijn zo geregeld dat de studenten op beide locaties dezelfde arbeidsvoorwaarden hebben.
• HBOV-studenten moeten door HBOV-verpleegkundigen begeleid worden.
• Men is zich er terdege van bewust dat het groeien van mensen in een nieuwe functie tijd kost.
• Er zijn mensen benoemd zonder een goede procedure. De ervaring heeft geleerd dat dat niet verstandig is.
OLVG
• Er is niet vooraf bedacht hoe de fusie zou gaan. Er is nooit een fusieplan geweest maar wel een spoorboekje waarin de kliniekindeling centraal stond.
• Vanuit Opleiden is men bij elkaar gaan zitten om de huidige situaties in beide ziekenhuizen met elkaar te vergelijken. Daarna is een top 7 gemaakt waarvan drie onderwerpen te maken hebben met het verpleegkunde-onderwijs. De drie verpleegkunde-onderwerpen die zijn gekozen: kwaliteitsregistratie, voorbehouden en risicovolle handelingen en de verhouding MBO-HBO-verpleegkundigen. Criteria bij de top 7 waren relatief makkelijke onderwerpen en onderwerpen die zorgen voor verbinding.
• De Hoofden van het Leerhuis werken op beide locaties.
35
vervullen werken wel samen. Heen en weer reizen zou veel tijd kosten, dus wordt er vooral telefonisch of via video vergaderd.
• De studentenmix wat betreft aantallen MBO- en HBO-verpleegkundigen was niet vooraf bedacht. Daarbij is de afdelingsprofielfoto waar een model onder ligt om zorgzwaarte en intensiteit te meten leidend geweest.
Conclusie: Casusbeschrijvingen Nederlandse UMC’s en topklinische ziekenhuizen
Samenvattend kunnen we stellen dat er overeenkomsten en verschillen zijn. Alle geïnterviewde ziekenhuizen werken met een divisiestructuur. Het opleiden vindt bij alle ziekenhuizen plaats in de vorm van een directoraat, onderwijsinstituut of onderwijscentrum dat in het organogram als een soort stafafdeling onder de RvB is geplaatst. Overal vindt op alle niveaus overleg plaats met het ziekenhuis, met de zorg. De directeuren of managers overleggen met de zorgmanagers, en deopleiders met de verpleegafdelingen. De inhoud van het overleg is verschillend. Wat op de ene plaats de manager doet – bijvoorbeeld aantallen studenten afspreken die stage kunnen lopen – gebeurt in een ander ziekenhuis door een coördinator of praktijkopleider. Overal wordt verantwoording afgelegd aan de RvB.
Het budget is verschillend geregeld: centraal of decentraal; het Spaarne Gasthuis heeft voor een tussenvorm gekozen.
De volgende opsomming kan het denken over de inrichting en sturing van het initiële opleiden van verpleegkundigen in UMCA verder ondersteunen:
• Bedenk voorafgaand aan de fusie hoe het einddoel er uit moet zien zodat je de nodige stappen kunt nemen om daar te komen.
• Een heldere visie, erkenning en implementatie van het opleiden van verpleegkundigen is belangrijk.
• Het opleiden van verpleegkundigen moet goed aansluiten bij de praktijk in het ziekenhuis. • Verschillende inrichtingsprincipes zijn mogelijk. Het begeleidingsmodel moet duidelijk zijn. • Leg de budgetverantwoordelijkheid decentraal neer, zegt LUMC, en dan ook nog zo laag
mogelijk; dus echt bij de mensen die verantwoordelijk zijn voor de invulling.
• Er is geen voorkeur om op te leiden op één locatie als er meerdere locaties zijn. Verspreid de opleiders over beide locaties.
• Iedereen denkt dat in de toekomst opgeleid gaat worden in de regio, dat studenten dus werken-stagelopen in de eerste, tweede en derde lijn. Voorzichtige stappen in die richting
