In dit hoofdstuk is beschreven waar de organisatievorm aan moet voldoen vanuit de praktijk van academische en topklinische ziekenhuizen en vanuit ontwikkelingen (deelvraag 2).
43
De organisatiemodellen van VUmc en AMC lijken op elkaar maar de invulling van het verpleegkunde- onderwijs is verschillend. Het belangrijkste verschil is dat VUmc een afdeling Praktijkopleiding heeft die onder het IOO valt en het AMC voor elke divisie een onderwijscoördinator heeft die onder de verpleegkundig bestuurder valt. De casusbeschrijvingen leveren een opsomming op die het denken over de inrichting en sturing van het initiële opleiden van verpleegkundigen in UMCA verder kan ondersteunen. Dat zijn zaken als een heldere visie en goede aansluiting bij de praktijk. In hoofdstuk 5 komen deze weer terug. De belangrijkste conclusies die getrokken kunnen worden uit de lopende ontwikkelingen zijn:
• de zorgvraag verandert
• UMC’s claimen de hoog-complexe patiënten
• er ligt een advies voor functiedifferentiatie voor de functie van MBO-en HBO- verpleegkundigen
• verpleegkundigen moeten meer en beter interprofessioneel gaan werken
44
5. Resultaten
De theorie en praktijk op het gebied van organisaties en – meer specifiek – onderwijsorganisaties in ziekenhuizen is op een aantal onderdelen niet eenduidig. In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op deelvragen 3 en 4 naar de meest geschikte criteria voor de organisatievorm, hoe deze vorm moet krijgen en in praktijk gebracht kan worden.
Ziekenhuizen proberen van een verticaal georganiseerde organisatie naar een vorm van horizontaal georganiseerde organisatie door te groeien, een matrixorganisatie waarin processen die klanten volgen, beschreven zijn en centraal staan. Traditiegetrouw volgen opleidingen de zorg en dus is de vraag hoe het onderwijs zich daarbij aan kan passen.
In Hoofdstuk 3 staat beschreven welke vormen van organisatie uit de literatuur naar voren komen. In Hoofdstuk 4 is beschreven waar de organisatievorm aan moet voldoen, vanuit de ziekenhuispraktijk en vanuit ontwikkelingen. In hoofdstuk 5 zal nu beschreven worden welke organisatievorm op basis van de literatuur (Rigor Cycle), de criteria zoals deze uit de praktijk naar voren zijn gekomen (Relevance Cycle) en verwachte ontwikkelingen het meest geschikt is en hoe die vorm moet krijgen. Vervolgens wordt er antwoord gegeven op de vraag hoe de aldus geselecteerde organisatievorm in praktijk kan worden gebracht in het proces dat van de twee separate
(praktijk)opleidingen Verpleegkunde één nieuwe maakt op twee locaties(Design Cycle).
Welke organisatievorm is op basis van de literatuur (Rigor Cycle) het meest geschikt
Er is niet één organisatievorm aan te wijzen die de juiste is. De organisatiestructuur moet passen bij het uit te voeren werk: het is een middel om mensen productief te laten zijn. Het accent op de teams waarbij er ruimte is voor initiatief, creativiteit en passie is daarbij belangrijk. Een aantal
basisconfiguraties van Mintzberg (2007) zoals daadkracht en routine kunnen daarbij behulpzaam zijn. Om tot een goed model voor de organisatie en structuur van het verpleegkunde onderwijs in UMCA te komen is het belangrijk om de volgende concrete eisen te stellen: de patiëntcentraal, passend bij het werk, innovatie opleveren, decentraal leiderschap en rekenschap afleggen, het accent op de teams leggen, initiatief, creativiteit en passie.
Het onderwijs is in alle organisaties een directoraat of directie en is in alle organogrammen geplaatst naast de divisies. De invulling van het verpleegkunde-onderwijs is verschillend ingericht en lijkt samen te hangen met de omvang van de onderwijsorganisatie. In de academische ziekenhuizen neemt het geneeskunde-onderwijs een heel belangrijke plaats in ten opzichte van het
45
een duidelijkere plaats in het organogram van de onderwijsorganisatie.
Criteria vanuit de praktijk (Relevance Cycle) die de keuze voor een organisatiestructuur bepalen
De case study in combinatie met informatie over de topklinische en universitaire ziekenhuizen, inclusief de AMC/VUmc-context, laat zien welke keuzes er in die ziekenhuizen zijn gemaakt voor wat betreft het organiseren en structureren van het verpleegkunde onderwijs (Relevance Cycle):
• Voorafgaand aan de fusie bedenken hoe het einddoel eruit moet zien
• Een heldere visie, erkenning en implementatie van het opleiden van verpleegkundigen. • Goede aansluiting bij de praktijk in het ziekenhuis.
• Uit verschillende mogelijkheden een inrichtingsprincipe kiezen met een bijbehorend begeleidingsmodel.
• De budgetverantwoordelijkheid decentraal en zo laag mogelijk neerleggen.
• Als er twee locaties zijn ook opleiden op beide locaties en de opleiders verspreiden over beide locaties.
• Veranderbereidheid
• Een goede visie ontwikkelen en plan maken voor regionaal opleiden.
Verwachte ontwikkelingen die meewegen bij de keuze voor een organisatiestructuur om de initiële opleidingen verpleegkunde te kunnen integreren
Steeds duidelijker zal blijken dat hoogcomplexe patiënten vooral in academische ziekenhuizen liggen; dat middencomplexe patiënten in topklinische ziekenhuizen liggen; en laagcomplexe in perifere ziekenhuizen. In de toekomst gaat de inrichting van de zorgvraag op een andere manier dan nu. Er komen zorggebieden waarvan de hoogcomplexe er een is.
Er worden zorgarrangementen geïntroduceerd die worden uitgevoerd door multidisciplinaire en samenwerkende teams. De zorgprofessional werkt in verschillende zorggebieden en is
generalistisch.
Er zal sprake zijn van functiedifferentiatie tussen de MBO- en HBO-verpleegkundigen. Bij de HBO’er gaat het om hoogcomplexe zorg, regie en het initiëren en ontwikkelen van kwaliteitszorg; bij de MBO’er om beperkte complexiteit en uitvoering van taken en zorg.
De meest geschikte organisatiestructuur voor het opleiden van initiële verpleegkundigen in UMCA
De geïnterviewde ziekenhuizen hebben op een aantal terreinen dezelfde keuzes gemaakt. Ze hebben allemaal een divisiestructuur, allemaal hun onderwijsactiviteiten ondergebracht in een
46
tussen opleiden en patiëntenzorg vinden ze allemaal belangrijk en alle directoraten-directies leggen verantwoording af aan de Raad van Bestuur. Deze zaken zullen derhalve ook van groot belang zijn voor de onderwijsorganisatie in UMCA.
Uit het literatuuronderzoek in Hoofdstuk 3 en uit de interviews en ontwikkelingen in Hoofdstuk 4 is gebleken dat het belangrijk is om een aantal eisen te stellen. Ook voor UMCA zijn die eisen heel relevant:
1. De patiënt centraal
Alle ziekenhuizen willen de patiënt centraler stellen. Dat houdt in dat er meer zorgpaden worden ontwikkeld en dat deze duidelijker gepositioneerd gaan worden dan tot nu toe het geval is. In UMCA kan ruimte gemaakt worden binnen de stageroute van studenten Verpleegkunde om patiënten te volgen en te verzorgen tijdens zorgpaden.
2. Passend bij het werk
De organisatiestructuur moet aansluiten bij de uit te voeren werkzaamheden. In alle traditionele onderwijsinstituten zijn ‘soorten’ studenten bij elkaar geplaatst, verpleegkundigen bij elkaar, geneeskunde studenten bij elkaar enz. De commissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen introduceert zorgarrangementen die worden uitgevoerd door multidisciplinaire samengestelde en samenwerkende teams. Om de professionals van de toekomst hier goed op voor te bereiden is het belangrijk om al tijdens de opleiding te gaan samenwerken. Zowel geneeskunde als verpleegkunde werken met de in Hoofdstuk 4 genoemde CanMEDS-rollen. Daarin komen veel thema’s en competenties voor waar gezamenlijk aan gewerkt kan worden tijdens de opleiding, bijvoorbeeld communiceren en samenwerken. In UMCA kan hier een begin mee gemaakt worden.
3. Innovatie opleveren
Basisvaardigheden zijn steeds moeilijker te behalen in een academisch ziekenhuis. In UMCA zullen zowel MBO- als HBO-verpleegkundigen opgeleid worden. Dit hebben de verpleegkundig bestuurder van het AMC en de zorgmanagers van VUmc in gezamenlijkheid besloten. De BBL- en Duaal-studenten Verpleegkunde gaan twee stages van tien weken lopen in een eerste- en tweedelijns gezondheidszorgsetting. Om goed te kunnen anticiperen op de functiedifferentiatie zoals beschreven in het rapport ‘Toekomstbestendige beroepen in de verpleging en verzorging’ zullen er in UMCA proeftuinen (verpleegafdelingen) starten met functiedifferentiatie. Dat betekent dat een aantal taken voor MBO-verpleegkundigen anders zullen zijn dan voor HBO- verpleegkundigen. Veel taken komen overeen, maar hoogcomplexe zorg, regie en het initiëren en ontwikkelen van kwaliteitszorg zullen bij de HBO-verpleegkundige belegd worden.
4. Decentraal leiderschap en verantwoording afleggen
47
bijbehorende financiën van een organisatie te regelen. De verpleegkundige-opleidingen zijn in een academisch ziekenhuis minder goed zichtbaar dan geneeskunde-onderwijs. Toch zijn verpleegkundigen de grootste beroepsgroep in ziekenhuizen en leveren zij een grote bijdrage aan de kwaliteit van zorg. Er zijn veel veranderingen gaande in de zorg waar vanuit het onderwijs adequaat op gereageerd moet worden.
Een decentrale organisatie, blijkt uit de interviews, biedt ruimte voor creativiteit en autonomie voor de medewerkers, omdat zij ruimte krijgen voor beslissingsbevoegdheden. Een dergelijke organisatie zou in UMCA bij kunnen dragen aan een juiste positionering van het opleiden van verpleegkundigen. Dit houdt in dat de medewerkers hun eigen beleid kunnen toepassen en verantwoordelijk en bevoegd zijn voor het eigen (taak)gebied, resources, medewerkers en werkprocessen.
Naast deze decentrale organisatie is het belangrijk om een netwerkorganisatie te hebben. Uit de interviews is gebleken dat het opleiden goed moet aansluiten bij de praktijk en dat er
voorzichtige stappen richting samenwerken in de regio worden gemaakt. Een netwerkorganisatie sluit wellicht het meest aan bij deze ontwikkelingen.
In UMCA kan het budget voor het opleiden van studenten Verpleegkunde belegd worden bij de afdeling binnen het onderwijsinstituut die daar verantwoordelijk voor is. Bij het
verantwoordelijk en bevoegd zijn voor het eigen beleid hoort ook het budget.
5. Het accent op de teams leggen
De fusieziekenhuizen ETZ, Spaarnegasthuis en OLVG hebben alle drie meerdere locaties. De verpleegkundigen worden opgeleid op alle beschikbare locaties en de opleiders zijn op de locaties aanwezig. UMCA zal ook meerdere locaties krijgen, in ieder geval locatie Meibergdreef en locatie De Boelelaan. De geïnterviewde fusieziekenhuizen hebben verschillende routes gekozen ten aanzien van de samenwerking maar zijn alle drie gericht op één inrichting en één structuur voor alle locaties. Dit is voor UMCA ook noodzakelijk om op een efficiënte en kwalitatief goede wijze verpleegkundigen op te kunnen leiden.
6. Initiatief, creativiteit en passie
Uit de interviews zijn de volgende onderwerpen gekomen die belangrijk zijn voor het streven naar een organisatiemodel en manier van werken in UMCA.
• Voor de fusie al gaan samenwerken op onderwerpen die zorgen voor verbinding. • Een heldere visie.
• Eenzelfde begeleidingsmodel.
• Praktijkopleiders die op eenzelfde niveau functioneren. • Ruimte toestaan voor plaatselijke verschillen in de uitvoering.
48
• Ondernemend en innovatief willen zijn.
Voor nu is het belangrijk dat het AMC en VUmc verpleegkundigen gaan opleiden op twee locaties. In de toekomst zal elk specialisme op één van beide locaties aangeboden worden aan de patiënten. Willen we verpleegkundigen een volledig ziekenhuispakket aan stages bieden dan is het dus noodzakelijk dat zij op beide locaties kunnen meelopen. Daarnaast is het belangrijk om deze studenten kennis te laten maken met zorgpaden en met een of meerdere andere settings in de gezondheidszorg, zoals thuiszorg of focusziekenhuizen.
Om dat in de praktijk te kunnen realiseren is het noodzakelijk om in beide ziekenhuizen het verpleegkunde-onderwijs op eenzelfde manier te positioneren zodat de inhoud en werkprocessen op eenzelfde manier plaats kunnen gaan vinden.
De ervaring van de fusieziekenhuizen is dat het goed is om al voor de fusie een samenwerkingsproces op de starten waarbij de doelstellingen helder zijn en er veel ruimte is voor initiatief, creativiteit en passie van de medewerkers.
Op de lange termijn
Uit alle verzamelde informatie blijkt dat ziekenhuizen de patiënten centraler gaan stellen, en dat in UMC’s hoogcomplexe patiënten komen te liggen. De basisverpleegkundige van de toekomst zal meer een generalist worden dan op dit moment het geval is. De huidige organisatiestructuren zijn niet toereikend om de verpleegkundige van de toekomst op te leiden. Er is behoefte aan regionale onderwijsorganisaties waarin studenten de kans krijgen om de patiënt of groepen patiënten te volgen, stage te lopen in alle vier de zorggebieden: gemeenschappelijke zorg, laagcomplex, complex en hoogcomplex. Concreet betekent dit dat studenten stage gaan lopen in alle settingen van de gezondheidszorg: in de thuiszorg, in verpleeg-/verzorgingshuizen, in allerlei ziekenhuizen, van laag- tot hoogcomplex en in focusziekenhuizen. Er worden zorgarrangementen geïntroduceerd die worden uitgevoerd door multidisciplinaire en samenwerkende teams. De zorgprofessional werkt als
generalist in verschillende zorggebieden.
Er is sprake van functiedifferentiatie tussen de MBO- en HBO-verpleegkundigen. Bij de HBO’er gaat het om hoog-complex, regie en het initiëren en ontwikkelen van kwaliteitszorg; bij de MBO’er om beperkte complexiteit en uitvoering van taken en zorg. Slechts een klein deel van deze laatste groep studenten zal doorstromen naar een academisch ziekenhuis. De verpleegkundigen die nu worden opgeleid richten zich allemaal op een carrière in het ziekenhuis maar in de toekomst zal dat anders moeten worden.
Het is nu te vroeg om regionaal te gaan opleiden maar in de toekomst zal dat noodzakelijk zijn om de kwaliteit en kwantiteit van verpleegkundigen op de juiste plaatsen in te kunnen zetten
49
(SIGRA, Arbeidsmarktrapport 2016).
De geselecteerde organisatievorm na de fusie op twee locaties (Design Cycle).
UMCA moet een duidelijke missie en visie krijgen, bijvoorbeeld: de beste verpleegkundige opleiding van alle academische ziekenhuizen willen worden. Deze missie is ambitieus maar past in het kader van de grootste academische-ziekenhuisfusie in Nederland. Dit betekent dat alle specialistische gebieden aanwezig zullen zijn in de nieuwe organisatie en dat zij zowel kwantitatief als kwalitatief tot de beste zullen behoren. En dus zullen de moeilijkste patiënten naar het UMCA komen. En dan is daar behoefte aan zeer hoog gekwalificeerde verpleegkundigen.
In deze opleidingsvisie voor UMCA staat praktijkleren in de verpleegkundige-opleiding centraal. De praktijk is een onmisbare en inspirerende leerschool. Het streven is dat praktijkleren overal in de organisatie op basis van dezelfde uitgangspunten wordt vormgegeven; dat UMCA professionele verpleegkundigen opleidt die in staat zijn tot het leveren van onderscheidende patiëntenzorg. UMCA verpleegkundigen ontwikkelen professionele nieuwsgierigheid, zijn
onderzoekend en gericht op onderbouwde kwaliteitsverbetering. Praktijk leren zal de fundamentele bijdrage van het UMCA zijn en moet integraal, afgestemd, gecoördineerd en zeer professioneel zijn zodat er sprake is van een opleidingscontinuüm.
Dit begint bij de MBO- en HBOV-opleidingen, gaat over in de verpleegkundige-
vervolgopleidingen en/of de opleiding tot verpleegkundig specialist en/of verplegingswetenschapper. Voor het opleiden van verpleegkundigen in UMCA is nog geen strategie ontwikkeld.
De onderwerpen die uit de interviews zijn gekomen en aangepakt moeten worden, lenen zich goed voor een verdeling in strategie-issues op het functionele level, op business level en op corporate level:
• Op het functionele niveau: ondersteuning/begeleiding van de werkbegeleider
• Op business level: een krachtig praktijkcurriculum, stage planning, de verhouding MBO-HBO- studenten en het soort studenten: BBL-Duaal, BOL-Voltijds.
• Op corporate level: visievorming, stroomlijnen organisatiemodellen, praktijkleren optimaliseren, de samenwerking met de scholen intensiveren.
Een academisch ziekenhuis heeft drie kerntaken: patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek. Deze drie kerntaken moeten terug te zien zijn in het opleiden van verpleegkundigen. Als er één ziekenhuis gaat komen, is dat het moment om deze drie kerntaken in het opleiden van verpleegkundigen duidelijker te positioneren. Het model zoals beschreven in het rapport van Voila (2015) laat zien welke functies
50
er verdeeld over de drie kerntaken zijn. Voor een aantal van deze functies/taken zijn al opleidingen maar voor een aantal ook nog niet.
Het zou mooi zijn als dit alles in de Corporate UMCA Verpleegkunde University bij elkaar zouden worden gebracht. Wat er al is, kan geëxploiteerd worden en de rest geëxploreerd. Daarbij is focus belangrijk om een synthese tussen beide te doen ontstaan (Rademakers, 2014).