I
MPLEMENTATIE VAN HET
N
EDERLANDSE ANTIBIOTICABELEID IN DE
VEEHOUDERIJ
:
W
AAR IS DE MENING VAN DE
DIERENARTS
?
Master scriptie
Universiteit van Amsterdam, Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen.
Masterscriptie Medische Antropologie & Sociologie
Stephanie Begemann, Studentnummer 10531866 Begeleiding door Stuart Blume Inleverdatum: Vrijdag 27 juni 2014
Voorwoord
In de media heersen er verschillende opvattingen over het leven van de hedendaagse dierenarts. Omdat ik zelf 3 jaar als praktiserend dierenarts werkzaam ben geweest in de praktijk, heb ik dagelijks te maken gehad met de uitdagingen en confrontaties die ons vak met zich meebrengt. Mijn interesse in deze scriptie gaat uit naar de huidige implementatie van het Nederlandse antibioticabeleid onder dierenartsen. Dit heeft de afgelopen vijf jaar tot veel onrust geleid in de veterinaire beroepsgroep. Via deze scriptie zou ik dan ook graag vanuit het perspectief van de dierenarts het verloop van de implementatie van het antibioticabeleid willen bespreken.
De scriptie had niet tot stand kunnen komen zonder de hulp van andere mensen die ik bij deze hartelijk wil bedanken. Ik wil ten eerste mijn begeleider, Stuart Blume bedanken voor de begeleiding bij deze scriptie en het mogelijk maken dat ik mijn eigen onderwerp op deze wijze kon onderzoeken. Ten tweede zou ik de respondenten willen bedanken voor hun openhartigheid en de tijd en moeite die ze hebben genomen voor de interviews. Tot slot wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor hun steun en inspiratie het afgelopen half jaar bij het schrijven van deze scriptie.
Veel plezier voor degene die deze scriptie lezen.
Stephanie Begemann Amsterdam, juni 2014
Inhoudsopgave
Voorwoord ... 1
Inhoudsopgave ... 3
Lijst van Afkortingen ... 5
Samenvatting ... 7
Introductie ... 9
1 Context: ... 13
1.1 Geschiedenis van de dierenartsenprofessie: ... 13
1.2 Geschiedenis KNMvD: ... 16
1.3 Voedselveiligheid en de toenemende rol van de overheid: ... 19
1.4 Antibioticaresistentie in de veehouderij ... 21
1.5 De rol van de Nederlandse Overheid en de KNMvD ... 23
2 Theoretisch kader: ... 28
2.1 Sociologie van professies: ... 28
2.1.1 Invloed staat op professies: ... 29
2.1.2 Invloed bureaucratische structuren op professies: ... 29
2.1.3 Beroepsorganisaties: ... 30
2.1.4 Sociologie van professies en de veterinaire professie: ... 32
2.2 Grensobjecten: ... 32
3 Maatregelen van de Nederlandse overheid en privaatsectoren - reacties uit de praktijk: ... 35
3.1 Nederlandse overheid: ... 36
3.1.1 Reductiedoelstellingen: ... 36
3.1.2 Invoer UDD maatregel: ... 38
3.1.3 Versterkte handhaving en toezicht door NVWA: ... 38
3.2 Privaatsectoren PVE en SDA: ... 40
3.2.1 Verplichte registratie antibioticagebruik door PVE en SDa: ... 40
3.2.2 Verplichte verantwoording antibioticagebruik door PVE: ... 42
3.3 Private Beroepsorganisatie KNMvD ... 43
3.3.1 Opstellen en invoeren van Kwaliteitssysteem ... 43
3.3.2 Invoer professionele standaarden door KNMvD: ... 45
4 Spanningsvelden in de praktijk: ... 51
4.1 Spanningsveld tussen diergezondheid en dierenwelzijn: ... 51
4.2 Onenigheid beroepsgroep: ... 51
5 Conclusie ... 57
6 Literatuur ... 62
Bijlage 1 Geïnterviewde dierenartsen: ... 72
Lijst van Afkortingen
BCP: BeroepscompetentieprofielCKRD: Centraal Kwaliteitsregister Dierenartsen CPD: Collectief Praktiserende Dierenartsen GVP: Good Veterinary Practices
KD: Kwaliteitsorgaan Dierenartsen
KNMvD: Koninklijke Maatschappij voor dierenartsen Ministerie van EZ: Ministerie van Economische Zaken
Ministerie van LNV: Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselveiligheid NVWA: Nederlandse Voedsel-en Warenauthoriteit
PVE: Productschappen
SDa: Stichting Diergeneesmiddelen Authoriteit SGB: Geborgde Dierenarts
UDD-wet: Uitsluitend Door Dierenarts VKO: Veterinair Kwaliteitsorgaan
WVAB: Werkgroep Veterinair Antibiotica Beleid WUD: Wet Uitoefening Diergeneeskunde
Samenvatting
De toenemende maatschappelijke en politieke bewustwording van hoog en oneigenlijk gebruik van antibiotica in de veehouderij was in 2008 aanleiding voor de Nederlandse overheid om inzicht te willen krijgen in gebruik, trends en ontwikkelingen van antibioticumgebruik in de dierhouderij (Bondt, Puister, & Bergevoet, 2009). De Nederlandse overheid en betrokken privaatsectoren hebben vervolgens diverse maatregelen doorgevoerd, die moesten leiden tot zorgvuldiger gebruik van antibiotica in de veehouderij. Vanuit de politiek wordt positief gereageerd op de inzet van de privaatsectoren en de reductiedoelstellingen die zijn bereikt (Kamerstukken II, vergaderjaar 2011/12, nr. 245747). De mening van dierenartsen over het verloop van de implementatie van het beleid in de praktijk wordt echter zelden teruggevonden in kamerbrieven, rapporten en persberichten. Dit is vreemd aangezien de veterinaire beroepsgroep een sleutelpositie vervult in deze problematiek. Dierenartsen zijn namelijk de enige partij die dagelijks met de maatregelen in de praktijk geconfronteerd worden en kunnen inventaristeren waar er spanningsvelden ontstaan.
Het doel van dit onderzoek is daarom geweest om te onderzoeken hoe dierenartsen de implementatie van het antibioticabeleid in de praktijk ervaren. De rol van de Nederlandse overheid en de veterinaire beroepsorganisatie KNMvD (Koninklijke Maatschappij voor Diergeneeskunde) spelen hierin een belangrijke rol. Naast de analyse van mediaberichten, officiële overheidsdocumenten, rapporten, websites en wetenschappelijke artikelen zijn er bij dertien dierenartsen diepte-interviews afgenomen. Uit de achtergrondinformatie en interviews kan geconstateerd worden dat de maatregelen tot transparantie en reductie in antibioticagebruik leiden, maar dat er verder weinig aandacht is voor de gevolgen van die maatregelen in de praktijk. Zo worstelen veel dierenartsen met de interpretatie van het beleid en wordt de kwaliteit van diverse maatregelen vaak als ondermaats ervaren. Door verminderde behandelresultaten constateren dierenartsen dat er een spanningsveld ontstaat tussen de volksgezondheid en diergezondheid en het dierenwelzijn. Ook lopen de spanningen tussen dierenartsen en de eigen beroepsorganisatie hoog op omdat de KNMvD onvoldoende de belangen zou behartigen van de dierenartsen. Ik betoog dan ook dat het noodzakelijk is om de mening van de dierenartsen over het verloop van de implementatie van het antibioticabeleid voldoende ruimte te geven, om zo toekomstige spanningsvelden te vermijden.
Introductie
Hoe ziet het huidige leven van een dierenarts eruit? Als we populaire televisieprogramma’s moeten geloven zoals de fictieve Engelse dierenarts ‘James Herriot’, of de reality-serie ‘Dorpsdierendokters’- momenteel te zien op de Nederlandse televisie - dan helpt de dierenarts bij het afkalven van koeien, insemineert hij daarna de varkens van de buurman, en neemt hij ook nog eens honden, katten en papegaaien van het dorp onder handen. Dit beeld had ik zelf ook voor ogen toen ik diergeneeskunde ging studeren. Ik zag mijzelf wel rondrijden in een Jeep, om vervolgens ploegend door de modder zieke dieren te helpen in de wei. Als je tegenwoordig aan mensen vraagt wat ze denken dat het beroep dierenarts inhoudt, dan krijg je nog steeds te horen ‘ja jullie maken dieren beter toch? Heerlijk lijkt me dat, zo’n beroep!’. Het leven van een dierenarts is echter niet meer zo romantisch als de meeste mensen zich voorstellen. Dat kan ik zelf ondertussen als praktiserend dierenarts wel beamen. Programma’s als ‘dorpsdierendokters’ laten slechts een tipje van de sluier zien van hoe het ‘echte’ leven van een dierenarts eruit ziet.
Tegenwoordig bestaat het beroepscompetentieprofiel van dierenartsen uit diverse verantwoordelijkheden betreffende volksgezondheid, voedselveiligheid, diergezondheid, dierenwelzijn, zijn eigen bedrijfsvoering en die van de veehouder. Indien een dierenarts nu een besluit neemt zijn dat 6 factoren die tegen elkaar moeten worden afgewogen. De werkdruk onder dierenartsen is hoog tegen een bescheiden salaris en de positie van de dierenarts staat onder druk doordat de aanwas van de beroepsgroep geen gelijke tred heeft gehouden met de ontwikkelingen in de sector. Zo is het aantal landbouwbedrijven in Nederland achteruit gegaan terwijl het aantal dierenartsen is gestegen (De Gelderlander, 2009). Vanwege de populariteit van het beroep komen er veel jonge dierenartsen op de arbeidsmarkt die maar moeilijk aan een baan komen. Deze oververzadiging leidt tot een toename in concurrentie en scheve situaties, waarbij jonge dierenartsen soms 60 tot 65 uren per week werken voor (te) weinig geld. Dierenartsen verkregen vroeger status en aanzien vanwege hun unieke positie op het gebied van kennis en expertise van dieren. Vandaag de dag is een deel van deze kennis toegankelijk voor het grote publiek via literatuur en multimedia waardoor men veel meer op de hoogte is van de gezondheidsstatus van het huisdier, en men steeds meer eisen stelt aan dierenartsen. Ook investeren veehouders tegenwoordig in een opleiding en in het bedrijfsmanagement om mee te kunnen met de technische ontwikkelingen in de landbouwsector. Daarnaast vervullen dierenartsen een belangrijke rol bij de preventie van ziekten en vroegtijdige detectie van gevaarlijke pathogenen, en dragen daarom een grote verantwoordelijkheid op het gebied van volksgezondheid en voedselveiligheid. Is dan alle romantiek van het beroep verdwenen? Nee, want ondanks de veranderingen die het beroep de afgelopen decennia heeft moeten ondergaan stonden zaken als autonomie, creativiteit en vrijheid van de beroepsgroep tot voor kort centraal: “Je doet het alleen, niemand kijkt over je schouder mee”…“ Je stapt ‘s-ochtends in de auto en je weet niet waar je
10
langs komt en wat je die dag te wachten staat” (“Dierenartsen Stoppen”, 2008). Dierenartsen hebben door de eeuwen heen altijd in relatieve rust hun werk kunnen uitvoeren, en zich nooit hoeven verantwoorden voor hun dagelijkse bezigheden zolang er geen extreme beroepsfouten gepleegd werden. Hier is echter het afgelopen decennia verandering in gekomen vanwege de toenemende politieke en maatschappelijke aandacht naar antibioticaresistentie bij de mens en de link met overmatig antibioticagebruik in de veehouderij. Zowel de veehouderij als de handelswijze van dierenartsen zijn onder vuur komen te liggen, maar er is met name kritiek geweest op het overmatige antibioticagebruik bij dieren door dierenartsen. Zo zouden dierenartsen zich volgens de Nederlandse overheid teveel hebben laten leiden door economische belangen als leverancier van diergeneesmiddelen (Kamerstukken II, vergaderjaar 2011/12, nr.245727, p.10). Een deel van het loon van dierenartsen bestaat namelijk uit de winst die zij behalen op de verkoop van die middelen. Daarnaast maakte antibioticagebruik tot voor kort integraal onderdeel uit van de bedrijfsvoering van veehouderijen, waarbij er een afhankelijkheidsrelatie bestond tussen enerzijds de veehouder als opdrachtgever en anderzijds de dierenarts als ondernemer en opdrachtnemer (Berenschot, 2011:11). Als men kijkt naar de cijfers, is tussen 1999 en 2007 het gebruik van antibiotica in de Nederlandse veehouderij met 83% gestegen (Ibid., 2011:7).
Volgens toenmalige rapportages was het antibioticagebruik per gemiddeld aanwezig dier in Nederland het hoogst in vergelijking met andere landen waarvan veterinaire verbruikscijfers bekend waren
Note. Verloop van de verkoopcijfers van antimicrobiële diergeneesmiddelen, uitgedrukt in aantal kilogrammen actieve stoffen (x 1000) van 1999 tot 2013. Overgenomen van: Het gebruik van antibiotica bij landbouwhuisdieren in 2013. Trends, benchmarken bedrijven en dierenartsen. Door SDa/1145/2014. Utrecht: SDa Autoriteit Diergeneesmiddelen. Copyright 2014 door SDa Autoriteit
Diergeneesmiddelen
(Bondt et al., 2009:7). De toenemende maatschappelijke en politieke bewustwording van hoog en oneigenlijk gebruik van antibiotica in de veehouderij, was in 2008 aanleiding voor de Nederlandse overheid om inzicht te willen krijgen in gebruik, trends en ontwikkelingen van het antibioticumgebruik in de dierhouderij (Ibid, 2009). Dit heeft geleid tot politieke doelstellingen, een strengere wet- en regelgeving welke gecontroleerd wordt door de Nederlandse Voedsel-en Warenauthoriteit (NVWA) en maatregelen voor antibioticagebruik vanuit privaatorganisaties die verantwoordelijk zijn voor de zelfregulering van de veesector (zoals de Productschappen1 (PVE), de Stichting Diergeneesmiddelenautoriteit2 (SDa) en de KNMvD). De Nederlandse overheid legt de verantwoordelijkheid voor het behalen van de doelstellingen primair bij de sectoren zelf neer (Kamerstukken II, vergaderjaar 2011/12, nr.245727, p.3). Ze willen de sectoren hierin ondersteunen en waar mogelijk faciliteren (de betrokken sectoren hebben hier invulling aan gegeven via verordeningen, monitoringssystemen, kwaliteitseisen, richtlijnen en formularia; de doelstellingen van de Nederlandse overheid moeten op deze manier worden behaald). Systemen van notatie, documentatie, evaluatie, monitoring en calculatie zijn indirect door de staat ingezet om inzicht te krijgen in de dagelijkse handelingen van dierenartsen en deze onder controle te krijgen. Dierenartsen hebben in een relatief kort tijdsbestek hun werkwijze en bedrijfsvoering moeten aanpassen, waarbij met sancties wordt gedreigd indien niet voldaan wordt aan de gestelde eisen.
Hoe gaan dierenartsen precies met deze veranderingen om? Wat voor culturele omslag vergt dit van de veterinaire professie? Met name van oudere generaties dierenartsen wordt op korte tijd veel gevraagd. Het gaat echter niet alleen over de normen en waarden van de beroepsgroep die onder druk zijn komen te staan; veel dierenartsen zijn namelijk van mening dat de maatregelen en richtlijnen vooral bedacht zijn vanuit het perspectief van volksgezondheid en dat er (te) weinig rekening wordt gehouden met de diergezondheid en het dierenwelzijn. Ook de invoer van kwaliteitsprogramma’s van de KNMvD leveren problemen, waar dierenartsen vinden dat de kwaliteit van een aantal onderdelen van de programma’s ondermaats is. Voor deze kritiek is er echter een beperkt platform voor dierenartsen, terwijl de beroepsgroep hier wel behoefte aan heeft. Het is de veterinaire beroepsgroep die enorme vertaalslagen moet maken onder grote maatschappelijke en politieke druk, waarbij dierenartsen aangeven dat de mogelijkheden tot terugkoppeling van de situatie in het veld beperkt is. Dit is een kritiek punt van aandacht omdat het de dierenartsen zijn die het beleid moeten implementeren in de praktijk, en daarbij als enige in staat zijn de situatie te overzien en daarbij de spanningsvelden te signaleren. Het doel van dit onderzoek is dan ook om vanuit het perspectief van dierenartsen het
1Een productschap is een publiekrechtelijke organisatie die bedrijven uit dezelfde productiekolom vertegenwoordigt. Een
productschap vertegenwoordigt de belangen van leden, fungeert als adviesorgaan naar de overheid en heeft de bevoegdheid om belastingen te heffen en regels op te stellen. In deze context zijn vooral de productschappen voor Pluimvee & Eieren (PPE) en Vee & Vlees (PVV), samen de PVE, van belang.
2
De Stichting Diergeneesmiddelenautoriteit (SDa) is opgericht in 2011 en is een onafhankelijk instituut dat richtlijnen vaststelt voor verantwoord antibioticumgebruik in met name de intensieve veeteelt. De SDa geeft opdracht voor de aanlevering van gebruiksdata en houdt toezicht op de kwaliteit van de gegevens en verbeterprogramma’s. Dit resulteert in de publicatie van streefwaardes (benchmarkindicatoren) voor verantwoord antibioticumgebruik.
12
verloop van de implementatie van het antibioticabeleid te bespreken, waarbij zowel de positieve effecten in de praktijk als de spanningsvelden van het beleid zullen worden bediscussieerd. Door de perspectieven van de algehele beroepsgroep mee te nemen in het antibioticabeleid, kunnen implementatieproblemen in de toekomst mogelijk worden beperkt. De volgende deelvragen zullen gehanteerd worden:
- Hoe wordt het antibioticabeleid geïmplementeerd door de Nederlandse overheid en de privaatsectoren?
- Hoe zien dierenartsen zichzelf en hun verantwoordelijkheid in de problematiek omtrent antibioticaresistentie en in hoeverre komen deze visies overeen met de doelstellingen van de Nederlandse overheid?
- Wat zijn de spanningsvelden die ontstaan in de praktijk volgens dierenartsen?
- Wat is de rol van de beroepsorganisatie KNMvD en wat vinden dierenartsen van de manier waarop de beroepsorganisatie zichzelf positioneert in deze situatie?
Om deze vragen te beantwoorden zal er in de hoofdstukken die volgen eerst een overzicht gegeven worden van de maatschappelijke, politieke en beroepsorganisatorische factoren die in het verleden tot op heden van invloed zijn geweest op de ontwikkeling van de veterinaire professie en de totstandkoming van het antibioticabeleid. Vanuit theoretisch perspectief zal via de sociologie van professies inzicht gegeven worden in de veranderingen die professies in het algemeen de afgelopen decennia hebben moeten ondergaan en wat de gevolgen hiervan kunnen zijn op professies. Er zal daarbij eerst aandacht worden besteed hoe professies als disciplinerend mechanisme gebruikt kunnen worden door de regering om bepaalde politieke doelstellingen te bereiken. Middels het concept ‘biopower’ Foucault worden normalisatietechnieken van de Nederlandse overheid verklaard. Vervolgens wordt er vanuit de sociologie van professies gekeken naar de invloed van bureaucratische structuren op de autonomie en zelf-regulerende eigenschappen van de professie. Ook zal de dynamiek tussen een beroepsorganisatie en zijn werknemers worden besproken. Hoe de disciplinerende technieken en bureaucratische werkstructuren worden ontvangen door dierenartsen en hoe zij ermee omgaan, zal worden verklaard via het concept ‘grensobjecten’van Griesemer&Star (1989). De bevindingen uit de interviews zullen in twee onderdelen worden verdeeld; in het eerste hoofdstuk worden de reacties van dierenartsen op de maatregelen en richtlijnen verwerkt waarna in het tweede hoofdstuk de spanningsvelden in de praktijk worden besproken. In de conclusie zullen de resultaten worden bediscussieërd en zal er antwoord worden gegeven op de deelvragen en hoofdvraag van deze scriptie.
1 Context:
De ontwikkeling van de veterinaire professie onder invloed van maatschappelijke, beroepsorganisatorische en politieke factoren:
In dit hoofdstuk zal gekeken worden naar maatschappelijke, politieke en beroepsorganisatorische ontwikkelingen die van invloed zijn geweest op de ontwikkeling van de veterinaire professie. Vanuit historisch perspectief zal eerst gekeken worden naar de intrinsieke veranderingen die de veterinaire professie door de eeuwen heeft moeten ondergaan in de Nederlandse maatschappij. Ten tweede wordt de invloed van de organisatorische ontwikkeling van de beroepsorganisatie KNMvD op dierenartsen besproken. Ten derde zal er een overzicht worden gegeven van de ontwikkeling van voedselveiligheid, de rol van de overheid op dit proces en de huidige positie van de overheid. Ten vierde wordt het begrip antibioticaresistentie en de link met de veehouderij kort geïntroduceerd. Tot slot wordt de rol van de Nederlandse overheid en de KNMvD op de ontwikkeling van de regelgeving betreffende antibioticagebruik besproken.
1.1 Geschiedenis van de dierenartsenprofessie:
De geschiedenis der dierenartsen begint waarschijnlijk zodra men dieren tot huisdieren gekozen heeft. In de tijd van de Grieken en Romeinen echter was het aanzien van diergeneeskunde veel lager dan die van de geneeskunde. De opvatting hield stand tot in de 18e eeuw (Schulte, 1963: 85). Als gevolg van het gebrek aan kennis op het gebied van de diergeneeskunde, stond men in Nederland gedurende die periode machteloos tegenover grote uitbraken van runderpest. Dit leidde in 1821 tot de oprichting van de Rijksveeartsenijschool in Utrecht ( “Beknopte Geschiedenis Faculteit Diergeneeskunde”, n.d.). Men hoopte dat wetenschappelijk opgeleide veeartsen het probleem van de veeziekten zouden kunnen oplossen. Daarnaast leverde de school paardenartsen af, waaraan in het leger grote behoefte bestond. Vanwege de concurrentie van hoefsmeden, koehelpers, paardendokters en andere personen die in de praktijk actief waren konden de in Utrecht gediplomeerde veeartsen aanvankelijk nauwelijks opboksen tegen de concurrentie (Ibid., n.d.). Rond 1850 liep het aantal studenten sterk terug: de sluiting van de school kon net voorkomen worden. De intrede van de bacteriologie in het laatste kwart van de 19e eeuw wordt beschouwd als een van de meest cruciale gebeurtenissen in de geschiedenis en ontwikkeling van de geneeskunde van mens en dier (Boor-Van Der Putten, 2010:52). Louis Pasteur nam daarbij een centrale plaats in. Via zijn kiemtheorie kon hij op overtuigende wijze aantonen dat bedorven voedsel geen micro-organismen voortbrengt, maar dat rotting en gisting daarentegen worden veroorzaakt door micro-organismen die in de lucht aanwezig zijn (Kamminga, 1997). In het destijdsTijdschrift voor Veeartsenijkunde en Veeteelt (TvVV) schreef W.C. Schimmel (zoals geciteerd in Boor-Van der Putten, 2010:61)
14
“Louis Pasteur heeft een nieuwe aera geschapen in de zienswijze omtrent de besmettelijke ziekten en wel met zulke verrassende practische resultaten, dat hij het geheele menschdom aan zich heeft verplicht. In het bijzonder echter zijn wij, veeartsen, hem dank verschuldigd dat hij speciaal de ziekten der dieren tot zijn arbeidsveld heeft gekozen; niet alleen werden deze daardoor tot grooter klaarheid gebracht en de middelen tot bestrijding er van aangewezen, doch, en dit dient niet minder gewaardeerd, hij releveerde in niet geringe mate de veeartsenijkunde door haar dienstbaar te maken aan de geneeskunde, aan het geheele menschdom”.
De diergeneeskunde als speerpunt van de Pasteuriaanse Revolutie, werd nu gerespecteerd en voor vol aangezien door alle wetenschappelijke gezagsorganen. De beroepsgroep werkte steeds meer samen met de humane medische wetenschap en werd zich bewust van haar eigenwaarde (Boor-Van Der Putten, 2010:61). Via wetenschappelijk onderzoek kwamen effectieve therapieën, vaccins en nieuwe diergeneesmiddelen beschikbaar. Als gevolg van een hogere consumptie en export van vlees en zuivel, ontwikkelde de veehouderij zich daarnaast in een snel tempo. De vraag naar gezondheidszorg voor productiedieren nam hierdoor sterk toe (“Beknopte Geschiedenis Faculteit Diergeneeskunde”, n.d.). Rond 1910 had de veearts – die zich vanaf dat moment ‘dierenarts’ ging noemen – een stevige positie in de Nederlandse samenleving veroverd. De kwaliteit van veterinair onderwijs en onderzoek kwam op een hoger peil te staan waarbij in 1918 de naam van de opleiding veranderde in Veeartsenijkundige Hoogeschool. In 1925 werd de opleiding een onderdeel van de Rijksuniversiteit Utrecht (Ibid., n.d.). In 1919 kregen dierenartsen door de invoer van de Vleeskeuringswet een ambtelijke positie toegewezen. Het toezicht op en de uitvoering van vleeskeuringen werd uitsluitend aan dierenartsen opgedragen. Deze ambtelijke functie voor dierenartsen heeft mede een belangrijke rol gespeeld in de sociale emancipatie van de veterinaire professie en de waardering van veterinaire diensten in de publieke sector (Verburg, Herberd, & Koolmees 2004:26). Na stagnatie in de crisisjaren en de Tweede Wereldoorlog maakte de professie vanaf omstreeks 1960 een snelle groeifase door. Zo werd het houden van dieren voor gezelschap, recreatie en sport als hobby steeds populairder. De veehouderij kreeg een intensief karakter en werd door schaalvergroting verder uitgebreid. Dierenartsen hadden volop werk en deden dit jarenlang in relatieve rust. De dierenarts werd gezien als de ‘dierendokter’ en was allround in zijn werkzaamheden. Hij was overdag druk met veebedrijven en 's avonds behandelde hij nog een hond of kat. In feite was de dierenarts een veearts die kleine huisdieren erbij deed. Verdienen deden veeartsen aan de boer, wat inhield dat de boeren vaak bepaalde wat er gebeurde:
“Toen ik in 1980 begon zeiden de boeren ‘dat moet je doen, zus moet je doen’, je werd opgevoed door de boer en als ze het bij mij niet kregen dan gingen ze wel naar iemand anders. Vroeger was het duidelijk: de taak van de dierenarts was de klant tevreden te houden” (Interview veearts, 30 jaar
Van kleine huisdieren hadden dierenartsen destijds nooit kunnen leven; men dacht er eenvoudig niet aan om veel geld aan hun genezing te besteden. Als het huisdier ziek werd dan liet men het dier inslapen waarvoor de dierenarts een paar gulden rekende. Daarna kon het huisdier worden meegenomen om zelf te begraven of bleef het bij de dierenarts en ging het karkas de container in. Sociale, technologische, economische en politieke trends hebben de afgelopen veertig jaar de behoefte aan dierenartsen steeds meer doen toenemen en de professie daarbij behoorlijk veranderd (Pritchard, 1994). Zo is de sociale status van het dier de afgelopen decennia veranderd. Dieren hadden voorheen een lage status en werden voornamelijk als gebruiksmiddel ingezet. Tegenwoordig vervullen ze een belangrijke rol als gezinslid en fungeren ze op agrarisch niveau als belangrijke bron van inkomsten. De maatschappelijke verwachtingen van dierenartsen zijn dan ook toegenomen en men verwacht meer kwaliteit, specificiteit en voorspelbaarheid op het gebied van de veterinaire werkzaamheden (Haneveld, 2012b).
Je bent als dierenarts verloskundige, internist, chirurg en psycholoog tegelijk. Dat maakt ons vak ook zo leuk. Waar het huisdier de voorbije jaren steeds nadrukkelijker deel uit is gaan maken van het gezin en mensen zelfs hun cavia laten castreren (‘vroeger gingen ze gewoon om een nieuwe’), is het in de veehouderij juist de andere kant opgegaan. Boeren hebben zich gedwongen gezien tot schaalvergroting, om tegen zo laag mogelijke kosten zoveel mogelijk te kunnen produceren. (“ Dierenarts is chirurg, internist, verloskundige en psycholoog tegelijk”, 2012)
Dierenartsen werden vroeger vooral gekenmerkt door hun praktische en slagvaardige handelswijze, waarbij gehandeld werd in oplossingen (Haneveld, 2012b).Tegenwoordig moeten dierenartsen hun eigen handelswijze ter discussie willen stellen en leren beoordelen of die wel effectief en efficiënt is. Dierenartsen moeten in staat zijn om over de grenzen van hun expertise heen te kijken. Vanwege de technologische ontwikkelingen wordt er ook steeds meer druk gelegd op dierenartsen om op een gestructureerde en wetenschappelijke manier te blijven leren en zich te ontwikkelen (Ibid., 2012b). De toenemende nadruk op preventie van ziekte heeft daarnaast tot veranderingen in het takenpakket van dierenartsen geleid. Veterinaire werkzaamheden zijn nu vooral gericht op de zorg, gezondheid, welzijn, nut, en de productiviteit van de dieren in plaats van vooral op ziekten en hun controle (Pritchard, 1994). Redenen als de maatschappelijke bezorgdheid over voedselveiligheid, de invloed van gezelschapsdieren op de gezondheid van de mens, en de dreiging van zoönosen van dier naar mens zorgen ervoor dat dierenartsen steeds actiever betrokken worden bij de aspecten van volksgezondheid. Bovendien krijgen dierenartsen steeds meer te maken met machtshebbers en beleidsmakers. Hierdoor moeten ze beoordelen of er volgens de juiste kaders gehandeld wordt (Haneveld, 2012b). Deze sociale, technologische, economische en politieke trends hebben dan ook tot een uitbreiding van de verantwoordelijkheden van de dierenarts geleid. Tegenwoordig bestaat het beroepscompetentieprofiel van dierenartsen uit diverse verantwoordelijkheden betreffende volksgezondheid, voedselveiligheid, diergezondheid, dierenwelzijn, zijn eigen bedrijfsvoering en die
16
van de veehouder. Indien een dierenarts nu een besluit neemt zijn dat 6 factoren die tegen elkaar moeten worden afgewogen. Ondanks deze veranderingen bleef de autonomie en zelf-regulerende identiteit van dierenartsen altijd beschermd. De beroepsgroep was nog steeds in staat om via zijn eigen beroepsregels de diergeneeskunde te beoefenen. Sinds 2008 hebben dierenartsen echter te maken gekregen met de implementatie van het antibioticabeleid waardoor zij zich in een relatief kort tijdsbestek hebben moeten aanpassen aan diverse opgelegde regels en richtlijnen . Waar dierenartsen tot voor kort als een zelfstandig beroep functioneerden, zijn ze nu onderhevig aan registratie- en controlesystemen, waar elke handeling wordt vastgelegd en verantwoord moet kunnen worden. De praktische handelswijze van dierenartsen maakt steeds meer plaats voor een geprotocolleerde en gestandaardiseerde werkwijze, waar afwijken van het protocol volledig onderbouwd moet kunnen worden. Hoe dierenartsen omgaan met deze veranderingen en wat de gevolgen zijn voor de beroepsgroep zal verder worden besproken in deze scriptie.
1.2 Geschiedenis KNMvD:
De oprichting van de eerste veterinaire beroepsvereniging vond plaats in 1862 en werd de ‘Maatschappijter bevordering der veeartsenijkunde in Nederland’ genoemd. Tijdens de oprichting van de KNMvD in 1862 waren er van de 160 dierenartsen slechts 57 lid (De Groot & de Ruijter, 2004:177). De voordelen van de beroepsgroep werden toen nog niet erkend. Vanaf het onstaan van de KNMvD heeft brancheontwikkeling en zelfregulatie altijd centraal gestaan. Tijdens de oprichting van de vereniging was het beleid gericht ‘op de verbetering van het onderwijs, de georganiseerde bestrijding van dierziekten en de volksgezondheid ( onder andere de vleeskeuring)’( De Groot, Urlings, den Hertog, & Gostelie, 2004:690). Daarnaast hield de vereniging zich bezig met de erkenning van de sociale status en positie van dierenartsen in de Nederlandse maatschappij. Zo onderhandelde de vereniging met de Nederlandse overheid over wetgeving met betrekking tot de diergeneeskunde. Een wet die hieruit volgde was de Wet Uitoefening der Veeartsenijkunde, die de basis vormde voor de regulering van de beroepsuitoefening (Ibid., 2004:691). In 1907 werd er door de Maatschappij regelgeving opgesteld waarin voor het eerst tuchtrechtmaatregelen werden opgenomen. De regelgeving was in het begin voornamelijk bedoeld om tot sociale controle en verbetering van gedrag van dierenartsen te komen. Er kwam echter steeds meer behoefte aan een onafhankelijk rechtsprekend college. In 1932 werd er vanuit de vereniging een onafhankelijke Ereraad opgesteld die de communicatie tussen leden moest handhaven en tevens de ethiek van het beroep moest hooghouden (Ibid., 2004:691). De uitspraken van de Ereraad moesten als strikt onpartijdig gelden. In de jaren die volgden werden de ‘bindende besluiten’ opgesteld (waarin een eerste verbod werd vastgesteld: namelijk de aflevering van sera en entstoffen door leden aan leken was niet meer toegestaan) en verschijnt de eerste ‘Code voor de Dierenarts’. Via de Code voor de Dierenarts kon een dierenarts die lid was van de vereniging ter verantwoording worden geroepen door de Ereraad. Zowel de Code als de bindende besluiten waren grotendeels gericht op het tegengaan van een commerciële handelswijze
en stelde daarnaast de wetenschappelijk verantwoorde beroepsuitoefening veilig (De Groot et al., 2004:691). De solidariteit onder dierenartsen was groot en de populariteit van de beroepsvereniging nam toe. In 1962 was 98% van de dierenartsen lid van de vereniging. In dat jaar werd de vereniging tevens Koninklijk onderscheiden en heette vanaf toen de Koninklijke Nederlandse Maatschappij van Dierenartsen. De KNMvD ontwikkelde zich langzaam maar zeker in een professionele organisatie met verantwoordelijkheden naar de beroepsgroep toe.
De Ereraad kreeg echter steeds vaker met een groot aantal zaken te maken die behoorde tot het gebied van de tuchtrechter. De KNMvD realiseerde zich dat zelfregulering, zowel in normstellende zin als in het toezicht, alleen een kans van slagen had als er een wettelijk vangnet zou komen. De Ereraad pleitte in 1961 dan ook voor een diergeneeskundige tuchtwet (Ibid , 2004:691) Pas in 1992 kwam er een officiële wet, namelijk de Wet Uitoefening Diergeneeskunde (WUD), die vanwege het maatschappelijke belang de kwaliteit van de veterinaire professie moest bewaken. Op basis van WUD-wetgeving is een veterinair tuchtrechtcollege opgericht waaruit jurisprudentie volgde uit de klachten ingediend in het tuchtrechtcollege. Zaken die bij de inwerktreding van de WUD wet voornamelijk aan bod kwamen betreffen het ‘handelen in strijd met de Diergeneesmiddelenwet, het afgeven van valse verklaringen en het onbevoegd uitoefenen van de diergeneeskunde’ (Ibid., 2004:692). De onder de beroepsgroep geldende gedragsregels en beroepsnormen werden echter niet als apart tuchtrechtelijk vergrijp opgenomen in de WUD-wet. Ook zaken ten aanzien van ‘praktijkruimte, technische uitrusting en apparatuur en verplichte bij- en nascholing’ zijn niet in de algemene maatregelen uitgewerkt (Ibid., 2004:692). De KNMvD ziet echter de zojuist benoemde onderdelen als noodzakelijk om de borging van veterinaire kwaliteit te bewaren en heeft ze de afgelopen jaren uit nader uitgewerkt in eigen richtlijnen en gedragscodes (Good Veterinary Practices, GVP-code). Zo heeft de KNMvD op basis van de WUD-wetgeving normstellende regels voor goed gedrag geformuleerd die als toetsingskader gebruikt kunnen worden (KNMvD, 2010). Daarnaast werden er voor de verschillende disciplines erkenningsregelingen uitgewerkt en ontwikkelde de KNMvD de Kwaliteitsrichtlijn voor Dierenartsenpraktijken (KRD) waar praktijkcertificering zich op baseerde. Het functioneren van de beroepsgroep wordt tegenwoordig dan ook gewaarborgd door een combinatie van overheidsregulering via wetgeving en zelfregulering via de beroepsorganisatie KNMvD.
De KNMvD heeft voor de supervisie van de GVP-code en zelfregulerende richtlijnen in 2002 een onafhankelijk organisatie opgericht, het Veterinaire Kwaliteits Orgaan (VKO), om zo een spanningsveld tussen de belangenbehartigende en handhavende rol te vermijden. Het VKO was de onafhankelijke houder van alle diergeneeskundige kwaliteitsregelingen. Ze registreerde dierenartsen die zich op vrijwillige basis aanmelden voor het register en hieldnascholingen bij. Verder hield de organisatie de veterinaire standaarden bij, organiseerde inspecties en legde sancties op waar nodig. In 2005 werd er door het consultancy bureau Environs International onderzoek verricht naar het draagvlak onder de leden van de KNMvD naar ‘de effectiviteit van en de knelpunten rond het beleid
18
van de KNMvD met betrekking tot de borging van veterinaire kwaliteit door middel van erkenningen en praktijkcertificering’ (Voorsluijs, 2005:2). Hieruit volgde dat dierenartsen positief stonden tegenover erkenningen en nascholing maar dat de huidige invulling te wensen over liet. Een groot deel van de dierenartsen vond dat het systeem van praktijkcertificering weinig bijdroeg aan het verhogen van de veterinaire kwaliteit. Daarbij werd de verplichting tot certificering opgelegd door de eigen beroepsorganisatie, en niet vanuit de markt (of overheid) (Voorsluijs, 2005:9). Er was veel kritiek op de KNMvD omdat de beroepsorganisatie niet zou luisteren naar de wensen van de eigen achterban. Tevens waren dierenartsen niet tevreden over het optreden van de VKO omdat er ook vanuit deze organisatie slecht werd gecommuniceerd en dierenartsen hadden het gevoel dat er onbegrip was voor de practicus (Ibid., 2005:9). De implementatie van een kwaliteitssysteem voor de algehele beroepsgroep bleef hierdoor uit.
Naar aanleiding van de toegenomen antibioticaresistentie in 2008 en de rol hierin van dierenartsen werd er echter vanuit de Nederlandse overheid steeds meer verlangd naar transparantie in veterinair handelen en borging van veterinaire professionaliteit in de gehele beroepsgroep. De beroepsgroep werd nu ‘verplicht’om aan kwaliteitseisen te gaan voldoen. Om de regie over dit proces te houden heeft de KNMvD het initiatief genomen om invulling te geven aan een kwaliteitsbeleid. Vanuit dit kwaliteitsbeleid zijn diverse private disciplinaire organen opgezet. Voorbeelden zijn het Kwaliteitsorgaan Dierenartsen, de Stichting Geborgde Dierenarts en de Stichting Paard. Onder het Kwaliteitsorgaan Dierenartsen is het centraal kwaliteitsregister dierenartsen, het CKRD, opgezet: een specifiek register waarin geaccrediteerde nascholing wordt opgenomen en waaraan dierenartsen zich vrijwillig kunnen verbinden. Merkwaardig is dat het CKRD geruisloos in de plaats is gekomen van de VKO, waarbij de handhaving nu in handen is van de KNMvD. Deze private handhavingsinstrumenten (gaan) functioneren naast de genoemde officieel bevoegde handhavingsorganen. Het diergeneeskundige handelen wordt nu voor leden én niet leden geregeld door de KNMvD en in feite wordt hiermee private invloed uitgeoefend op de vrije beroepsuitoefening. Deze nieuwe strategische positie van de KNMvD als normsteller -en handhaver blijkt op gespannen voet te staan met de rol van belangenbehartiger (www.cpd-online.nl). Als men bijvoorbeeld kijkt naar de humane gezondheidszorg wordt de rol van normsteller ingenomen door de Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG). Het NHG is een wetenschappelijke vereniging die richtlijnen opstelt. Naast het NHG is er de Landelijke Huisartsen Vereniging, als belangenbehartiger.
De laatste decennia neemt de populariteit van de beroepsgroep geleidelijk af. Ruim 25% van de veeartsen is geen lid van de KNMvD, bij de gezelschapsdieren ligt dit waarschijnlijk hoger (Rotgers, 2013). Professionaliseringstrajecten vanuit de KNMvD hebben de afgelopen decennia tot veel kritiek geleid en ook het huidige kwaliteitsbeleid voortkomend uit het antibioticabeleid doet veel stof opwaaien. De aanpak van de KNMvD en gevolgen van deze aanpak op de beroepsgroep zullen dan ook verder besproken worden.
1.3 Voedselveiligheid en de toenemende rol van de overheid:
De rol van de Nederlandse overheid in het bevorderen en bewaken van de volksgezondheid (waaronder voedselveiligheid) heeft sinds de verlichting een flinke ontwikkeling doorgemaakt. De verantwoordelijkheid voor de volksgezondheid werd door de eeuwen heen steeds meer als een overheidstaak beschouwd en er ontstond een toenemende behoefte aan overheidstoezicht op de kwaliteit van vleesvoorziening (Verburg et al., 2004). Dit kan verklaard worden vanuit de overgang van een agrarisch-geürbaniseerde samenleving naar een industriële samenleving omstreeks 1850, tot de moderne welvaartsstaat in de loop van de 20e eeuw. De toenemende economische groei, een stijging van de levensstandaarden een sterke bevolkingsgroei, industrialisatie en verstedelijking leidde tot een verhoging van de vleesconsumptie. Zo steeg de vleesconsumptie in Nederland tussen 1850 en 1970 van 27 naar 85 kg per jaar per hoofd van de bevolking (Ibid., 2004:7). In 1798 werd de zorg voor de volksgezondheid voor het eerst in de Nederlandse Grondwet opgenomen, waartoe ook de kwaliteitscontrole op voedingsmiddelen behoorde. Er werden ‘Plaatselijke Commissies van Geneeskundig Toevoorzigt’ opgericht die deze taken zouden moeten uitvoeren (Ibid., 2004:7). Deze lokale Commissies stelden zich echter passief op en de Nederlandse overheid bemoeide er zich verder niet mee. Door de uitbreiding van de veestapel en de opkomst van grootschalige internationale handel in 1850 werd het traject van vlees tussen de producent en de stedelijke consument steeds onoverzichtelijker (Ibid., 2004:7). Er was een gebrek in hygiëne en onvoldoende toezicht op het traject van vlees waardoor de consument te maken kreeg met vlees van inferieure kwaliteit. Slachtplaatsen waren voor de omwonenden een bron van overlast waarbij stedelijke en nationale overheden steeds frequenter geconfronteerd werden met klachten over losgebroken vee, vervuiling, stank en ondeugdelijkheid van het aangeboden vlees. Het werd steeds duidelijker dat er organisatorische en hygiënische maatregelen nodig waren om de toenemende vleesvoorziening in goede banen te leiden. Ondertussen werden er in verschillende grote steden gezondheidscommissies opgericht die zichzelf de ‘hygienisten’ noemden. De leden bestonden uit medici, juristen, chemici, ingenieurs en veterinairs die medische en sociale hervormingen nastreefden Ze toonden onder andere middels epidemiologische inzichten het verband aan tussen het heersen van bepaalde ziekten en het verschil in sanitaire condities van de diverse sociale klassen. Het belang van openbare hygiëne werd steeds duidelijker en de hygiënisten waren in staat om slachten en keuren tot een politiek thema te maken (Ibid., 2004:23). Ook eisten voedselvergiftigingen massaal slachtoffers waardoor de autoriteiten gealarmeerd werden. Tegen het einde van de 19e eeuw besloot de regering de gezondheidszorg meer op centraal niveau aan te gaan sturen middels de Gezondheidswet om zo de gemeenten tot meer actie aan te kunnen sturen (Ibid., 2004). Het overheidsingrijpen werd steeds omvangrijker waarbij een beschavingsoffensief ontstond dat pleitte voor veilig vlees en een professionele vleesindustrie. Begin twintigste eeuw werd de zorg voor openbare hygiëne als een taak voor de moderne staat beschouwd en nam de overheid een centrale rol in door de invoer van sociale wetgeving. In 1922 werd de vleeskeuringswet ingevoerd
20
waarbij de regering streefde naar een ‘nationale en uniforme regelgeving’ (Verburg et al., 2004:23). Zo werden slachthuizen met verplichte keuring opgericht waardoor vlees als volksvoedsel in kwaliteit toenam.
Na de Tweede Wereldoorlog veranderde de situatie met betrekking tot besmettelijke ziektes in vlees en vee, onder andere door de opkomst van de intensieve veehouderij en de ontwikkeling van de diergeneeskunde, waardoor op grote schaal vaccins, antibiotica en chemotherapeutica werden toegepast. Er werd steeds meer aandacht besteed aan preventie in plaats van bestrijding. Vanaf circa 1970 bood de traditionele keuring van vlees gebaseerd op detectie van visuele afwijkingen, palpatie, incisie en zo nodig bacteriologisch onderzoek geen garantie meer voor het opsporen van residuen van diergeneesmiddelen zoals antibiotica, antiparasitica, voederadditieven en groeibevorderaars (hormonen) (Ibid., 2004:26). Ook bleek het onmogelijk om symptoomloze dragers van pathogene micro-organismen te detecteren. Deze kunnen leiden tot contaminatie van het vlees en daardoor tot voedselinfecties bij de mens (Ibid., 2004). In 1978 nam de Nederlandse overheid de financiering van gemeentelijke keuringsdiensten over en kwam de uitvoering van de vleeskeuring terecht in de handen van de Rijksdienst voor de keuring van Vee en Vlees (RVV). Het staatstoezicht op de
Vleeskeuringswet bleef hierbij in handen van het Ministerie van Volksgezondheid, terwijl de
uitvoering van deze wet door de RVV voortaan onder het Ministerie van Landbouw functioneerde. Dit riep echter bij verschillende organisaties vragen op vanwege de verstrengeling van politiek- economische belangen en volksgezondheid.
In de periode van 1970-1990 kwam de nadruk te liggen op hygiëneprocedures maar deze procedures waren niet in staat om de contaminatie van voedsel met micro-organismen te voorkomen. Men werd zich er van bewust dat de vleeskeuring van het eindproduct onvoldoende was en vervangen moest worden door een systeem van integrale kwaliteitsbeheersing van de hele productieketen. Voedselaffaires in de jaren 90’ zoals BSE-crisis, dioxinen in diervoeder en giftige olijfolie, alarmeerde de Europese Unie - die ondertussen steeds actiever op het gebied van voedselveiligheid. De Europese Commissie stelde in 1999 het ‘Witboek voedselveiligheid’ op waarin verdergaande stappen werden aangekondigd (Ibid., 2004:11). Het doel van de EU was om niet alleen de wetgeving zo actueel mogelijk te maken, maar om er ook voor te zorgen dat consumenten zo goed mogelijk geïnformeerd werden over zaken betreffende voedselveiligheid (De Geeter, 2002). De wirwar van regels werd vervangen door een brede overkoepelende aanpak die bekent staat als de levensmiddelenwetgeving, die gefaseerd van 2002-2005 werd ingevoerd (Ibid., 2002). Deze verordening maakt dat de “traceerbaarheid van enerzijds alle voedingsmiddelen, diervoeders en voedselproducerende dieren en anderzijds alle betrokken grondstoffen en (tussen) producten in alle stadia van productie, verwerking en distributie is verplicht” (Ibid, 2002:1). Ook werd de European Food Safety Authority (EFSA) ingesteld die op het gebied van risicobeoordeling, wetenschap en risicocommunicatie een coördinerende en gezaghebbende functie heeft. Zo is er eenheid in de interpretaties en aanpak van
risico’s door de verschillende lidstaten (Verburg et al., 2004:14). Gedurende deze internationale ontwikkelingen koos Nederland in 2001 ervoor om de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA) op te richten. De NVWA is verantwoordelijk voor de vleeskeuringen en naleving van de vleeskeuringswetgeving. De producenten hebben hierbij de primaire verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en veiligheid van vlees via verplichte kwaliteitscontrolesystemen in hun bedrijven. Verder bewaakt de NVWA de gezondheid van dieren en planten, het dierenwelzijn en handhaaft zij de natuurwetgeving. De NVWA functioneert onder de verantwoordelijkheid van het Ministerie van Economische Zaken (EZ). De opdrachtgevers zijn het Ministerie van Economische Zaken (EZ) en Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) (Ibid., 2004:18).
Het politiek belang tijdens het overeenstemmen van de economische belangen van de vleessector met de consumentenbescherming, levert tot op de dag van vandaag regelmatig een spanningsveld op. Zo heeft de rol van de Nederlandse overheid bij de bestrijding van de Q-koorts in 2008 tot veel kritiek geleid. Q-koorts is een infectieziekte die vooral bij geiten voorkomt. Ook mensen kunnen ziek worden van deze bacteriële aandoening. De overheid zou tijdens de uitbraak te traag hebben gereageerd en haar burgers onvoldoende hebben voorgelicht over de risico’s en oorzaken van de Q-koorts (“Kabinet misleidend over Q-koorts”, 2012). Ook is er te lang gewacht met het bekend maken van besmette bedrijven. Het kabinet zou de conclusies van een Q-koortsonderzoek hebben verdraaid en de Kamer niet volledig hebben geïnformeerd (“Schippers: Geen reden voor excuses aan Q-koortspatiënten”, 2012).Volgens een reconstructie van Nieuwsuur was ‘Een groot deel van de Q-koorts besmettingen was mogelijk voorkomen als informatie, al een half jaar bekend op het Ministerie van Landbouw, niet was verzwegen’(Ibid, 2012). De beperkte communicatie en transparantie van de overheid naar de bevolking toe zou het gevolg zijn geweest van een ‘competentiestrijd tussen verschillende overheidsinstanties’ (“Bevolkingsonderzoek Q-koorts nodig”, 2012). Deze situaties hebben er toe geleid dat er vanuit de maatschappij steeds meer aandacht is gekomen voor zaken aangaande volksgezondheid en voedselveiligheid. Indien er zich problemen voordoen die betrekking hebben op deze onderwerpen, wordt er met een waakzaam oog gekeken naar het optreden van de Nederlandse overheid. Dit betekent dat de Nederlandse overheid een transparant en daadkrachtig imago moet hooghouden naar de maatschappij toe, wat ze duidelijk laten zien in de aanpak van de problematiek omtrent antibioticaresistentie in de veehouderij. Deze aanpak wordt echter niet door alle betrokken partijen gewaardeerd; de aanpak zelf en de interpretatie ervan door dierenartsen zal in het verdere verloop van de scriptie aan bod komen.
1.4 Antibioticaresistentie in de veehouderij
Normaal worden gevoelige bacteriepopulaties door gebruik van antibiotica geremd in hun groei en gaan vervolgens dood. Bacteriepopulaties met resistentie tegen een antibioticum zijn echter in staat zich te vermenigvuldigen in aanwezigheid van dat antibioticum. Hierdoor ontstaat selectiedruk en kan
22
verandering in het chromosomale genetische materiaal plaatsvinden van een bacterie of/en wisselen bacteriën onderling resistentiegenen uit, waardoor in korte tijd steeds meer bacteriën resistent worden (Gezondheidsraad, 2011). Zo blijft er een ongevoelige populatie bacteriën over die verder kan uitgroeien. ‘ Resistentie kan optreden bij bacteriën die ziekte veroorzaken, de zogenaamde pathogene bacteriën, maar ook bij bijvoorbeeld huid- en darmbacteriën die bij mens en dier voorkomen zonder ziekte te veroorzaken, de zogenaamde commensale bacteriën’ (Gezondheidsraad, 2011:23). Deze resistentie brengt risico’s met zich mee voor de volksgezondheid: infecties bij mensen kunnen niet meer in alle gevallen met antibiotica worden behandeld. Artsen moeten gaan uitwijken naar antibiotica die als ‘laatste redmiddel’ worden gezien omdat gangbare antibiotica niet meer werken. Hierdoor wordt antibioticaresistentie gezien als een dreiging voor de volksgezondheid. Mensen kunnen op verschillende manieren besmet raken met antibiotica resistente bacteriën (Rijksoverheid n.d.):
- Door het gebruik van antibiotica;
- Dieren kunnen resistente bacteriën naar de mens overdragen. Bijvoorbeeld landbouwhuisdieren, maar ook gezelschapsdieren zoals honden en katten. Mensen kunnen overigens resistentie bacteriën ook overdragen naar dieren;
- Voedsel dat besmet is met resistente bacteriën kan de mens besmetten.
- Mensen kunnen resistente bacteriën aan elkaar overdragen. Bijvoorbeeld in ziekenhuizen of verpleeghuizen;
- Reizigers kunnen resistente bacteriën meenemen vanuit het buitenland;
- Resistente bacteriën kunnen via het milieu (bodem, water, lucht, mest, water worden overgedragen op de mens).
Voor antibioticaresistentie in de veehouderij zijn met name de eerste drie punten van belang. Zo kunnen resistente bacteriën die voorkomen in de veehouderij resistentie doorgeven aan andere bacteriën. Sommige bacteriën kunnen echter ook terechtkomen op de veehouder of op voedsel. Antibiotica worden relatief veel toegediend aan pluimvee (vleeskuikens), varkens (jonge biggen en vleesvarkens) en vleeskalveren. Er wordt antibiotica tegen ziekte aan alle categorieën dieren gegeven, maar er zijn duidelijke verschillen in de hoeveelheden antibiotica die per diersoort of per productiecategorie worden gebruikt. Dieren worden individueel behandeld maar soms ook in groepen (de zogeheten koppelbehandeling). Deze koppelbehandelingen worden niet alleen ingezet omdat de andere (nog niet zieke dieren) mogelijk al wel besmet zijn maar ook omdat het soms onmogelijk is om een individuele behandeling in te zetten, zoals bijvoorbeeld bij vleeskuikens. Veehouders dienen het antibioticum dan toe via voer of drinkwater. Therapie vindt echter vaak plaats zonder dat men het oorzakelijk agens of de antimicrobiële gevoeligheid daarvan kent. Door het gebruik van koppelbehandelingen is de kans dat resistentie ontstaat groter door de herhaalde aanwezigheid van een antibioticum bij grote aantallen dieren. Door de koppelbehandelingen wordt immers ‘steeds selectiedruk uitgeoefend op alle bij de dieren aanwezige populaties (commensale) bacteriën’
(Gezondheidsraad, 2011:25). In het verleden zijn er meerdere voorbeelden van resistente bacteriën die hun oorsprong (gedeeltelijk) hebben in de dierhouderij en die bij mensen voor problemen zorgen. Zo leidde het gebruik van fluoroquinolonen in de pluimveehouderij begin jaren tachtig van de vorige eeuw tot het ontstaan van fluoroquinolonenresistente bacteriën (van het geslacht Campylobacter) bij de kip. Deze resistente campylobacter werd vervolgens snel daarna aangetoond bij mensen met infecties van het maag darmkanaal (Gezondheidsraad, 2011:25). Onderzoek wijst uit dat er zowel transmissie plaatsvindt van dierlijke naar humane bacteriën, als uitwisseling plaatsvindt tussen resistentiegenen gelokaliseerd op mobiele genetische elementen van bacteriën, die kunnen overgaan van dier naar mens (Kluytmans et al., 2013:2; Liebana et al, 2013:1032). Volgens de commissie van de gezondheidsraad zijn er drie groepen resistente bacteriën die het grootste probleem vormen voor de volksgezondheid én waarbij zorg bestaat over een mogelijk oorzakelijk verband met het antibioticagebruik in de dierhouderij. Dat zijn de vancomycineresistente enterococcen (VRE), de methicillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) en de Extended Spectrum Bèta-Lactamase (ESBL) producerende bacteriën (Gezondheidsraad, 2011). Het grootste probleem zijn de ESBL-producerende bacteriën. Deze bacteriën rukken snel op en beperken zich niet alleen tot de ziekenhuizen maar komen ook daarbuiten voor, vooral als veroorzaker van slecht behandelbare urineweginfecties. In het advies van de Gezondheidsraad (2011) kom naar voren dat het niet exact is vast te stellen hoe groot de bijdrage is die de dierhouderij levert aan de verspreiding van resistentie door ESBL. De onduidelijke besmettingsroutes van bacteriën werden in 2011 reeds aangekaart door professor Dick Mevius van het Centraal Veterinair Instituut (CVI):
“Dick Mevius van het Centraal Veterinair Instituut (CVI) beaamt dat de ESBL’s veelvuldig in de pluimveesector worden gevonden, maar of er een direct verband is met de ESBL’s bij mensen blijft gissen (Besmettingsroutes bacteriën nog deels onbekend, 2011:november)”.
Hoewel niet exact is vast te stellen hoe groot de bijdrage is die de dierhouderij levert aan de verspreiding van resistentie door ESBL, vormen de ESBL -producerende bacteriën volgens de commissie van de Gezondheidsraad op dit moment en in de nabije toekomst vanuit de dierhouderij het grootste microbiële risico voor de volksgezondheid, door de vele varianten van ESBLs en zijn complexe epidemiologie (Hordijk et al., 2013:159).
1.5 De rol van de Nederlandse Overheid en de KNMvD
op de ontwikkeling van de diergeneesmiddelenwet en de wetgeving van antibiotica, en de gevolgen hiervan op de veterinaire professie:
In 1928 ontdekte Alexander Fleming bij toeval penicilline. De ontdekking en de toepassing van antibiotica als penicilline betekende een grote doorbraak in ziekteverwekkende bacteriën. Sindsdien is er een breed scala aan antibiotica en andere geneesmiddelen geproduceerd. Met name vanaf de jaren
24
50’ kwam door een aantal leidinggevende farmaceutische bedrijven een vaart in de ontwikkeling en verkoop van diergeneesmiddelen (Verburg et al., 2004:48). De KNMvD stelde in 1949 voor om een bindend besluit uit te vaardigen waarvan diergeneesmiddelen alleen door dierenartsen mochten worden gebruikt en dienden te worden geleverd door erkende groothandelaren. Er waren echter geen wettelijke sancties op het niet naleven van deze bindende besluiten. In 1964 voerde Nederland de
Antibioticawet in waar regelgeving in stond voor de ‘levering van antibiotica, chemotherapeutica,
hormoonpreparaten en thyreostatica uitsluitend aan dierenartsen, gebonden aan een vergunningstelsel van het huidige Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit’ (Verburg et al., 2004:49). Indien de regelgeving niet werd nageleefd volgden er sancties. Controle op de wetgeving werd toentertijd uitgevoerd door de Algemene Inspectie Dienst van het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. De wet gaf echter geen garantie over de kwaliteit en residu-bepalingsvoorschriften van het diergeneesmiddel (Ibid., 2004:49). In 1986 volgde de Diergeneesmiddelenwet waarin criteria vermeld stonden voor ‘verantwoorde diergeneesmiddelen en entstoffen, productieprotocollen en de bepalingen met betrekking tot de kanalisatie’ (Ibid., 2004:49). Beleidsmatig werd er door de Nederlandse overheid geen rekening gehouden met antibiotica-resistentie bij de toelating van diergeneesmiddelen. Via de kanalisatie van diergeneesmiddelen, waarbij de dierenarts wordt ingeschakeld bij het voorschrijven en toedienen van bepaalde diergeneesmiddelen, verwachtte de overheid een verantwoord gebruik van deze middelen. De KNMvD heeft hier verantwoordelijkheid in genomen door in 1990 de ‘Werkgroep Veterinair Antibioticabeleid’ op te richten (WVAB). De WVAB maakt richtlijnen voor restrictief en selectief antibioticumgebruik wat gedocumenteerd wordt in de formularia. Deze formularia worden opgesteld door commissies die bestaan uit dierspecialisten, een farmacoloog of apotheker, een microbioloog en een aantal practici (www.wvab.knmvd.nl). Dit heeft echter niet kunnen voorkomen dat er toch resistentieontwikkeling van bepaalde ziektekiemen heeft plaatsgevonden.
De toename in antibioticaresistentie en de maatschappelijke en politieke bewustwording van hoog en oneigenlijk gebruik van antibiotica in de veehouderij was in 2008 de aanleiding voor de Nederlandse overheid om inzicht te willen krijgen in gebruik, trends en ontwikkelingen antibioticumgebruik in de dierhouderij. De Nederlandse overheid stelde als doel om tot een ‘centrale, transparante en onafhankelijke registratie van het gebruik van receptplichtige diergeneesmiddelen te komen’ (Kamerstukken II, vergaderjaar 2008/09, nr.2011, p.2). Het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) heeft vervolgens een Taskforce Antibioticaresistentie Dierhouderij opgericht waarin een convenant werd opgesteld (ABRES-Convenant) met daarin maatregelen om te komen tot een reductie van het antibioticumgebruik in de veehouderij (Kamerstukken II, 2008/09, nr. 2527). Dit convenant bevat afspraken voor de vier relevante dierhouderij sectoren, waaronder varkens, vleeskuikens, vleeskalveren en melkvee/vleesvee rund. Per sector zijn alle relevante partijen betrokken geweest bij het opstellen en ondertekenen van dit convenant, te weten de primaire houderij, de
verwerkende industrie, de veevoederindustrie en de KNMvD. De maatregelen in het convenant richten zich op de verankering van de relatie tussen dierenarts en dierhouder en hun verantwoordelijkheden in het voorschrijven, leveren en toedienen van antibiotica. Ook is het volledig transparant maken van het antibioticumgebruik door centrale registratie (VetCis) van voorgeschreven antibiotica door dierenartsen en de vergelijking (benchmarking) hiervan in deze convenanten vastgelegd, naast de invoering van bedrijfsgebonden gezondheids- en behandelplannen voor antibioticumgebruik - op basis
van wetenschappelijk onderbouwde formularia- en overige trajecten voor
diergezondheidsverbeterende maatregelen (Kamerstukken II, 2008/09, nr. 2527). Onder het toeziend oog van de Stuurgroep Antibioticaresistentie Dierhouderij (commissie Werner) en de sectorale werkgroepen werden deze convenantsafspraken geïmplementeerd. Zo werd er een onafhankelijk, toezichthoudend instituut, de Stichting Diergeneesmiddelenautoriteit (SDa), opgericht om de normen te gaan definiëren voor verantwoord antibioticumgebruik, op basis waarvan zowel het antibioticumgebruik op dierhouderijen als het voorschrijfgedrag van dierenartsen, getoetst kan worden (Kamerstukken II, 2011/12, nr. 238250, p.3). Ook hebben de productschappen verordeningen opgezet ter ondersteuning van het Convenant die bindend zijn voor alle ondernemers in de sector waarop de verordeningen betrekking op hebben. Deze verordeningen bestaan uit de verplichte registratie van antibioticaleveringen, verplicht opstellen en werken conform bedrijfsgezondheids- en behandelplannen, en verplichte controle op naleving van de verplichtingen binnen erkende kwaliteitssystemen of door erkende controle-instanties(kamerstukken, 2011/2012, nr. 235250: p.3). Toezicht wordt uitgevoerd door toezichthouders die zijn aangewezen door de productschappen. Via deze maatregelen beoogde de Nederlandse overheid reductiedoelstellingen in antibioticumgebruik van 20% in 2011, 50 % in 2013 en 70% in 2015 ten opzichte van het gebruik in 2009 (Kamerstukken II, 2010/11, nr.10.3126; Kamerstukken II, 2013/14, nr.13183601). Ondanks de behaalde reductiedoelstellingen van 20% in 2011 besloot de overheid vanwege onvolkomenheden in de praktijk over te gaan tot een stringenter toezicht en handhavingsbeleid. De NVWA houdt toezicht en voert een handhavingsbeleid uit; zij controleert daarbij projectmatig en na meldingen bij veehouders, handelaren en dierenartsen of ze zich houden aan de voorwaarden en de eisen die gelden bij het toepassen van antibiotica. Daarbij wordt gecontroleerd of de administratieve eisen (1-op-1 overeenkomst en bedrijfsdossier) worden nageleefd. Daarnaast vindt een diepgaande, inhoudelijke beoordeling van diergeneesmiddelen in relatie tot het bedrijfsdossier plaats, inclusief de rol van de dierenarts als poortwachter (NVWA, n.d.).
De Nederlandse overheid heeft in 2008 tevens eisen gesteld aan de professionaliteit van dierenartsen. De borging van de kwaliteit van dierenartsen zou niet meer in overeenstemming zijn met de maatschappelijke risico’s die mogelijk het gevolg zijn van veterinaire werkzaamheden. Zo was er een ‘toenemende zorg dat de dierenarts als centrale schakel in de voorziening van diergeneesmiddelen onvoldoende in staat zou zijn om antibiotica in de veehouderij voldoende terughoudend en selectief
26
toe te passen’ (Kamerstukken II, 2010/11, nr. 641, p. 1). De KNMvD heeft de taak van professionalisering op zich genomen om de regie te behouden en heeft een professionaliseringstraject ingezet om de dierenarts sterker te positioneren. Voorbeelden zijn het Kwaliteitsorgaan Dierenartsen (KD), de Stichting Geborgde Dierenarts en de Stichting Paard. Onder het KD is het ‘Centraal Kwaliteitsregister Dierenartsen’, het CKRD, opgezet; een specifiek register waarin geaccrediteerde nascholing wordt opgenomen en waaraan dierenartsen zich vrijwillig kunnen verbinden (https://www.kwaliteitdiergeneeskunde.nl). Ook zijn er vanuit het KD richtlijnen ontwikkeld voor veterinair handelen. De richtlijnen helpen om afwegingen te maken volgens de professionele standaard van dat moment. Het KNMvD-kwaliteitsbeleid gaat uit van het beroepscompetentieprofiel (BCP) van de dierenarts, waarin staat welke kennis, inzichten, vaardigheden en attitudes nodig zijn om het beroep dierenarts adequaat uit te oefenen. Naast het kwaliteitsbeleid heeft ook de Werkgroep Veterinair Aantibioticabeleid (WVAB) van de KNMvD de formularia voor voedselproducerende dieren in juli 2012 gepubliceerd (htpp://wvab.knmvd.nl).Voor het veterinaire antibioticumbeleid is het advies van de Gezondheidsraad in 2011 leidend geweest voor de WVAB. In 2010 hebben de toenmalige ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) de Gezondheidsraad gevraagd wat er bekend is over de bijdrage van veeteelt gerelateerd antibioticagebruik aan de aanwezigheid van resistente bacteriën bij mensen en welke maatregelen die bijdrage kunnen terugdringen. Hieruit volgde het document ‘Antibiotica in de veeteelt
en resistentie bacteriën bij mensen’, wat verscheen op 31 augustus 2011. Het advies van de
Gezondheidsraad is door EL&I en VWS overgenomen en werd een officiële beleidslijn waarbij de KNMvD het verzoek kreeg om aan de hand van het advies van de Gezondheidsraad de formularia betreffende antibioticagebruik aan te passen. De WVAB van de KNMvD heeft het advies van de Gezondheidsraad vertaald in de richtlijn “smal, versus breedspectrum antibiotica en eerste, tweede en derde keus op basis van het GR-advies” (Werkgroep Veterinair Antibioticabeleid, 2013). De formulariacommissies voor voedselproducerende dieren hebben de formularia vervolgens in lijn gebracht met deze richtlijn (en zijn goedgekeurd door het WVAB, zie bijlage 1) (De Groot, 2012:272). Vanuit een liberale gedachte laat de Nederlandse overheid de invulling van de doelstellingen dus over aan de sectoren en de beroepsvereniging. Beide worden onder het mom van zelfregulatie indirect verplicht om deze doelstellingen te behalen waarbij het de beroepsgroep zelf is die de gevolgen zal moeten dragen bij uitblijven van resultaten. Sommige dierenartsen beweren echter dat met name de KNMvD een speelbal is van de politiek. In de empirische data zullen de ingevoerde maatregelen worden besproken met reacties van dierenartsen uit de praktijk. Sommige doelstellingen en maatregelen worden positief ontvangen en geïnternaliseerd waardoor de maatregelen een doel op zich worden voor de dierenartsen. Andere maatregelen stuiten op weerstand doordat ze niet goed aansluiten op de praktijk en dan ook als ‘opgelegde’ maatregelen worden ervaren. Dit levert in de beroepsgroep spanningsvelden op die in de volgende hoofdstukken zullen worden besproken.
28
2 Theoretisch kader:
De veterinaire professie in Nederland is van oudsher een autonoom en zelf-regulerend beroep geweest. Sociale, technologische, economische en politieke trends hebben de afgelopen veertig jaar de behoefte aan dierenartsen steeds meer doen toenemen en de professie daarbij behoorlijk veranderd. De huidige problematiek omtrent antibioticaresistentie in de veehouderij heeft echter tot dusdanige veranderingen geleid in het dagelijks leven van dierenartsen dat de autonomie en vrijheid van het beroep in het gedrang komen. De sociologie van professies geeft inzicht in de veranderingen die professies in het algemeen de afgelopen decennia hebben moeten ondergaan, en wat de gevolgen hiervan kunnen zijn op professies. De invloed van de staat, bedrijven en beroepsorganisaties op professies zullen worden besproken. Het concept ‘grensobjecten’van Griesemer&Star (1989) zal vervolgens gehanteerd worden om te bespreken waarom de implementatie van een idee, product of techniek in een doelgroep positief, maar ook negatief kan worden ontvangen.
2.1 Sociologie van professies:
In het spraakgebruik vallen beroep, vak en professie vaak samen. De professies nemen echter een speciale plaats in. Zo bepalen professies zelf - binnen grenzen - aan welke eisen de uitoefening van dat vak moet voldoen, hoe beginners in het vak worden opgeleid, en aan welke eisen opleidingsplaatsen moeten voldoen. Ze houden registers bij van gekwalificeerden, en stellen eisen aan ervaring en bijscholing waaraan men moet voldoen om ingeschreven te blijven. Professies zijn vaak betrokken bij risico’s en risicoinschattingen, en zijn door het gebruik van hun expertise in staat om klanten en clinten in onzekere situaties te helpen (Evetts, 2003:400). Op deze manier verkrijgen professies legitimiteit en sociale status door het vertrouwen dat de maatschappij heeft in hun expertise en kennis (Goldman&Sandefur, 2009:7). Traditionele professies, zoals geneeskunde of advocatuur, maken deel uit van de elite en hebben politieke connecties, terwijl sommige professies bevoegd zijn om de beroepsmarkt te reguleren en zo een vorm van beroepscontrole uit te oefenenen (Evetts, 2003:396). In het verleden waren professies via autonomie en zelfregulering in staat om standaarden te ontwikkelen met betrekking tot opleiding, werkzaamheden en gedrag (Abbott, 1988, Freidson,1970; Larson,1977). Door het delen van deze socialisatieprocessen ontwikkelden de leden van de professies daardoor een gezamenlijke identiteit en ontwikkelden dezelfde normen over de uitoefening van hun beroep. Echter, processen van verdere specialisaties van de beroepen, globalisatie van de beroepsmarkten en toename in de macht van de cliënten, hebben de mate van cohesie in professies op de proef gesteld (Reed, 1995:587). Wat de invloed is van de staat, bureaucratische structuren en beroepsorganisaties op de ontwikkeling van professies, zal via de sociologie van professies in de volgende alinea’s verder worden besproken.
