Helemaal zo gek nog niet : van stigma naar keurmerk. Het gedachtengoed van FACT Utrecht over de inzet van ervaringsdeskundigen in de verlavingszorg

Student M.M. van den Heuvel

Studentnummer 500628905

Thesisbegeleider/Eerste beoordelaar Drs. M. de Kreek

Tweede beoordelaar Dr. M. Stam

Opleiding Master Social Work

Instelling Hogeschool van Amsterdam,

Faculteit Maatschappij en Recht

Studiejaar 2014-2015

Voorwoord

Deze thesis heb ik geschreven als afronding van de opleiding Master Social Work, aan de Hogeschool van Amsterdam. Hierin beschrijf ik mijn onderzoek, waar ik heb gezocht naar het gedachtengoed van de afdeling FACT Utrecht van de organisatie Victas, over de inzet van ervaringsdeskundigen in het bestaande behandelaanbod.

In Masterclass II van de opleiding, verdiepte ik mij voor het eerst in het thema ervaringsdeskundigheid in de verslavingszorg en geestelijke gezondheidszorg. Hiervoor had ik twee redenen. Enerzijds begreep ik niet goed waarom de organisatie veelvuldig het belang van ervaringsdeskundigheid onderschreef (zowel in interne beleidsdocumenten als ook in het Handvest van Maastricht), maar dat realisatie hiervan uitbleef in de praktijk. Anderzijds zette ik op dat moment ook mijn eigen vraagtekens bij de meerwaarde van ervaringsdeskundigen voor cliënten in de verslavingszorg. Deze twijfels kwamen voort uit mijn eigen ervaringen. Ik was ervan overtuigd dat ik zelf had samengewerkt met ervaringsdeskundigen en had dat zien leiden tot wederzijds onbegrip en frustraties tussen collega’s onderling. In mijn ogen was dit nadelig voor de teamgeest, laat staan voor de daadwerkelijke behandeling aan cliënten.

Nu, een paar jaar later, ben ik in de wetenschap dat mijn persoonlijke twijfels zijn ontstaan door het onjuiste beeld dat ik had over ervaringsdeskundigen en de inzet van ervaringsdeskundigheid. Ik heb immers in mijn professionele carrière niet eerder samengewerkt met ervaringsdeskundigen, maar met collega’s met ervaring, mogelijk met ervaringskennis.

Nog steeds weet ik niet zeker of de inzet van ervaringsdeskundigheid als aanvullende kennisbron op wetenschappelijke- en professionele kennis, aantoonbaar effect zal hebben in de behandeling van verslaafden. Ondertussen ben ik hierover wel positief optimistisch geworden. Mijn optimisme is gevoed door de bevindingen tijdens dit onderzoek en de huidige context waarin de organisatie zich bevindt.

Samenvatting

Victas, als organisatie voor verslavingszorg, zo ook de afdeling FACT Utrecht, wordt geconfronteerd met diverse ontwikkelingen en veranderingen in de context waarin zij opereert.

Zo heeft de visie op verslaving zich getransformeerd van een moreel en medisch perspectief (waarin verslaving gezien wordt als een medisch probleem en het toegeven aan de verslaving als onkunde, onmacht of onwil van de betrokken persoon), naar een meer holistische kijk op dit probleem volgens het biopsychosociale model. In de laatste decennia is daarnaast een stroming op gang gekomen waarin er een toenemende aandacht gevraagd wordt voor de herstelbenadering. Hierbij ligt de focus op het bieden van ondersteuning en behandeling aan mensen met het (leren) leven met een ontwrichtende aandoening of kwetsbaarheid, zoals verslaving.

Naast deze inhoudelijke ontwikkelingen, is ook de samenleving aan verandering onderhevig. Dit heeft eveneens invloed op de organisatie Victas en haar beleidskeuzes. Zo ook de herziening van de verzorgingsstaat waarbij er meer kostenefficiënt gewerkt dient te worden, naast een bezuinigingsslag geïnitieerd door de Nederlandse overheid. De gereguleerde marktwerking, het toenemende belang van vraag- en dialoogsturing in de zorg zijn concrete voorbeelden hiervan. Ook de waarde die gehecht wordt aan de effectiviteit van behandelinterventies en de meetbaarheid hiervan, hangt hiermee samen. De overtuiging heerst namelijk dat goede zorg gekenmerkt wordt door aantoonbare effectiviteit en dat deze zorg door enkel bekwame krachten uitgevoerd kan worden.

Een andere ontwikkeling, die samenhangt met zowel de verandering van visie op verslaving als de nieuwe eisen van de maatschappij, is de toenemende verantwoordelijkheid van de individuele burgers. De eigen kracht staat meer centraal en de invloed van de burgers op bestaande systemen nemen hierdoor toe. Zo ook in de verslavingszorg. Wanneer mensen zelf verantwoordelijk gehouden worden voor hun problemen maar ook in de oplossing hiervan, vindt er een verschuiving plaats waarin de terugtrekkende overheid de regie weer terug geeft aan de burger en de zorginstellingen weer aan de cliënt.

De inzet van ervaringsdeskundigen kan gezien worden als een uiting van deze toenemende burgerinvloed en eigen kracht. Het betreft het versterken van het cliëntperspectief op de behandeling. Daarnaast zijn het de lotgenoten of ervaringsdeskundigen die een voorname rol vervullen in de vormgeving van herstelondersteunende zorg, iets waarin de reguliere, professionele zorg slechts een beperkte rol kan spelen.

Victas en in het bijzonder de afdeling FACT Utrecht, staan voor de uitdaging om ervaringsdeskundigen in te zetten voor de uitvoering, of het aanvullen van het huidige behandelaanbod. Het praktijkvraagstuk van deze thesis omvat deze uitdaging.

4

gebeurt op basis van de vaststelling van de aanwezige visies van deze afdeling op de inzet van ervaringsdeskundigen binnen het bestaande behandelaanbod. Daarnaast bestaat de

handelingscomponent, waarbij de ambitie wordt nagestreefd om verbeteringen aan te brengen aan de huidige situatie. In dit onderzoek betreft dit het opnieuw agenderen van de inzet van

ervaringsdeskundigen binnen de afdeling. In de vormgeving en de uitvoering van het onderzoek worden beide componenten nagestreefd waarbij antwoord wordt gegeven op de hoofdvraag: Hoe

kan FACT Utrecht omgaan met de uitdaging om ervaringsdeskundigen in te zetten ten behoeve van het behandelaanbod van deze multidisciplinaire teams?

Dit vooronderzoek omvat drie elementen: een context- en behoeften analyse, een literatuurstudie en een verkenning van goede praktijken. De analyse komt terug in het eerste deel van de thesis (‘De achtergronden’) maar ook in de beantwoording van de eerste deelvraag: hoe verhoudt het

gedachtengoed van FACT Utrecht zich tot de wetenschappelijke literatuur en bestaande praktijken betreffende de inzet van ervaringsdeskundigen?

De Cultural-Historical Activity Theory en het model van expansief leren, ontwikkeld door Engeström (Stam, 2012a) en het Vijf krachten model (Stam, 2014) geeft daarnaast ook inzicht in de behoeften die er spelen onder de betrokkenen van de afdeling om de inzet van ervaringsdeskundigen op een positieve manier te realiseren. Dit omvat de beantwoording van de tweede deelvraag, die luidt: in

welke fase van het innovatieproces, dat de inzet van ervaringsdeskundigen behelst, bevindt FACT Utrecht zich en welke handreikingen kunnen worden gedaan om dichterbij de realisatie van deze uitdaging te komen?

De literatuurstudie vormt het tweede onderdeel van het vooronderzoek. Hierin is gezocht naar relevante, wetenschappelijke literatuur over de inzet van ervaringsdeskundigen in de GGZ en de verslavingszorg. De resultaten van deze studie zijn terug te vinden in alle delen van de thesis. De toepassing hiervan is bepaald op basis van relevantie.

Tot slot behoort een studie naar goede praktijkvoorbeelden ook tot de vaste onderdelen van een vooronderzoek. In deze context is de keuze gemaakt om de informatie uit andere praktijken op drie manieren te benutten. Op de eerste plaats is er gebruik gemaakt van bestaande praktijkbeschrijvingen en -studies. Daarnaast is een ervaringswerker FACT van een externe organisatie geïnterviewd. Ten slotte is er gekozen de impliciete kennis over een ‘bad practice’ in de eigen organisatie te expliciteren, waardoor er de gelegenheid ontstaat om te leren van het eigen verleden.

Onderzoeksresultaten

De eerste deelvraag van het onderzoek is beantwoord door de vergelijking van de verkregen, nieuwe data van FACT Utrecht met bestaande praktijkbeschrijvingen.

Het begrippenkader omtrent ervaringsdeskundigheid werd bij aanvang van het onderzoek door FACT Utrecht niet eenduidig en expliciet gehanteerd. Toch werd door de respondenten impliciet verwezen naar het onderscheid in niveaus (de driedeling) of naar het verband tussen ervaringsdeskundigheid en de herstelbenadering. Tijdens de focusgroep bleek de hantering van het begrippenkader enigszins verbeterd. Hierin heeft de verdiepingsbijeenkomst over dit onderwerp, die tussentijds plaatsvond, mogelijk een rol gespeeld. Onbekendheid met het onderwerp ervaringsdeskundigheid, komt eveneens in andere praktijken voor. Dit vormt het risico voor de ervaringswerker om oneigenlijke

rollen toebedeeld te krijgen, zoals wordt beschreven in de praktijkbeschrijving door van Erp et al. (2008).

De meerwaarde van ervaringsdeskundigheid wordt door de afdeling op twee niveaus gezien. Op de eerste plaats betreft dit het cliëntniveau. De ervaringswerker zou beter aansluiting vinden bij de FACT-doelgroep. Enerzijds zou de gedeelde ervaring, contactopbouw bevorderen tussen cliënt en behandelteam. Wanneer er sprake is van stagnerende behandeling, wordt de aanwezigheid van een ervaringswerker beschouwd als een extra kans om de behandelrelatie te herstellen. De rol van bruggenbouwer staat hierbij centraal. Anderzijds kan de ervaringswerker als vertaler een belangrijke rol hebben in het vergroten van de effectiviteit van de geboden psycho-educatie. Tot slot refereert FACT aan de hoopgevende voorbeeldfunctie van de ervaringswerker voor de doelgroep. Zoals ook door de externe ervaringswerker FACT wordt samengevat: “De ervaringswerker is geen hulpverlener maar een hoopverlener”.

In de meerwaarde op teamniveau is juist een onderscheid te herkennen tussen de afdeling en andere bestaande praktijken. Veelvuldig wordt namelijk de adviserende rol van de ervaringswerker naar professionals onderschreven als meerwaarde van deze kennisbron. Het advies wordt gevraagd op cliëntniveau met als doel het beter begrijpen van de cliënten en hierop beter te kunnen anticiperen als professional. Eveneens wordt in de focusgroep het belang van de voorlichtende taak van de ervaringswerker benoemd over de herstelbenadering. Uit de praktijkbeschrijvingen blijkt juist dat de erkenning van ervaringsdeskundigheid als gelijkwaardige kennisbron een moeizaam aspect vormt (van Erp et al., 2008; Kroet, 2009; Ploegmakers, 2010). Bij FACT Utrecht blijkt deze erkenning juist aanwezig en vormt dit de behoefte om een ervaringswerker aan te stellen.

Aan zowel de organisatie, de teams, als de toekomstige ervaringswerker, worden voorwaarden gesteld door FACT Utrecht. De ervaringswerker dient structureel deel uit te maken van het team zoals ook het FACT zorgorganisatiemodel onderschrijft (Mulder & Kroon, 2005; van Veldhuizen et al., 2012). Daarnaast dient het dienstverband van deze expertise van voldoende formaat te zijn om naast het cliëntencontact genoeg ruimte te bieden om deel te nemen aan de overleggen van de afdeling. Voorgaand aan de aanstelling is een duidelijk functieprofiel vereist. Dit functieprofiel ontbrak tijdens de ‘bad practice’ en wordt door de afdeling gezien als een oorzaak van het mislopen van deze praktijksituatie vanwege het ontbreken van duidelijkheid. Ook in diverse praktijkbeschrijvingen komt deze aanbeveling terug (Mulder & Kroon, 2005; van Erp et al., 2008; van Erp et al., 2012; Posthouwer & Timmer, 2013). De ondersteuning en begeleiding van de ervaringswerker kan voor een groot gedeelte worden ondervangen door de teams zelf, aldus de respondenten. Er wordt echter wel benadrukt dat aanvullende begeleiding noodzakelijk is. Deze aanvullende begeleidingsvorm wordt voorgesteld als een intervisie met meerdere ervaringsdeskundigen, begeleid door een onafhankelijke deskundige. Dit komt overeen met het advies dat door Posthouwer en Timmer in 2013 wordt gegeven op basis van hun praktijkbeschrijving over ervaringsdeskundigen bij de SBWU.

Als voorwaarden in het team worden veiligheid en open communicatie als belangrijke factoren genoemd. Dit is vergelijkbaar met resultaten uit de praktijkbeschrijvingen door van Erp et al. (2008)

6

Utrecht namelijk beter in staat om zijn rol tot uitvoering te brengen. Een minder eenduidig beeld werd gegeven over de al dan niet gewenste abstinentie van de toekomstige ervaringswerker FACT. Hoewel gebruik van het middel van de primaire verslaving door alle respondenten wordt uitgesloten, werden er nuanceringen aangebracht wanneer het zou gaan om het gebruik van andere verdovende middelen. Centraal wordt gesteld dat stabiliteit van leven en het hebben van passende afstand tot het eigen verleden van belang zijn om de functie als ervaringswerker uit te voeren. Middelengebruik zou dit moeilijker maken. De voorkeur van de afdeling gaat uit naar een ervaringswerker met een afgeronde opleiding tot ervaringsdeskundige. Het gewenste opleidingsniveau betreft volgens de afdeling ten minste MBO, terwijl dit bij de praktijkbeschrijving van de SBWU ten minste HBO niveau zou moeten zijn. Dit vanwege de vaardigheden die aan dit niveau gekoppeld worden (Posthouwer & Timmer, 2013).

Om de beoogde gelijkwaardigheid tussen de drie kennisbronnen (wetenschappelijke-, professionele kennis en ervaringsdeskundigheid) te bewerkstelligen zijn positieve elementen te herkennen bij de afdeling FACT Utrecht. Dit wordt bijvoorbeeld duidelijk in de analyse van de gevraagde vaardigheden van de ervaringswerker. Hierin werd onderscheid gemaakt in algemene vaardigheden (geldend voor iedere medewerker FACT) en specifieke vaardigheden voor de ervaringswerker. Beide werden genoemd in de reacties van zowel de respondenten van de semigestructureerde interviews als de deelnemers van de focusgroep. De specifieke vaardigheden blijken makkelijker te duiden wanneer hiervoor handreikingen gedaan worden zoals in de focusgroep gebeurde. Wanneer dit niet gebeurt worden voornamelijk de algemene vaardigheden genoemd dat duidt op gelijkwaardige beschouwing van de nieuwe collega.

Als belangrijke bevorderende factor wordt het werken volgens het FACT zorgorganisatiemodel genoemd. Hierdoor zijn de betrokken professionals al bekend met het multidisciplinair werken en het inzetten van expertise op basis van de vragen en behoeften van de individuele cliënt. Vanuit deze optiek wordt de ervaringswerker al beschouwd als een nieuwe expertise, een aanvulling van het bestaande team zoals ook door Weerman (2012) bepleit wordt.

De belangrijkste belemmerende factor betreft de huidige financiële situatie waarin de organisatie zich verkeert. De gevolgen hiervan, zoals de reorganisatie, de krimpende FACT-formatie en de toenemende werkdruk voor de FACT medewerkers, bedreigen de vrije ruimte die volgens van Erp et al. (2008) nodig is om de inzet van de ervaringswerkers tot een succes te brengen. In het evaluatieonderzoek onder 18 GGZ instellingen over het werken met ervaringsdeskundigen, wordt geconcludeerd dat het aantrekken van betaalde ervaringsdeskundigen op een moment dat de overige formatie kleiner moet worden, schadelijk is voor de introductie van de nieuwe collega (van Erp et al., 2012). Hierin onderscheid de afdeling FACT Utrecht zich van deze bevinding. Tijdens de focusgroep wordt geconcludeerd dat, ondanks de krimp in de formatie, deze nieuwe expertise toegevoegd dient te worden. Dit standpunt geeft aan dat de mentaliteit van de afdeling FACT als bevorderende factor gezien kan worden.

Het huidige DBC- financieringssysteem wordt door de afdeling FACT niet genoemd als belemmerende factor. De toenemende vraag naar (het aantonen van) de effectiviteit evenmin. Toch maken deze factoren de uitdaging om ervaringsdeskundigheid in te zetten ten behoeve van het FACT behandelaanbod, extra complex. Van de organisatie wordt immers gevraagd iemand aan te stellen waarvoor geen directe vergoeding tegenover staat vanuit de zorgverzekeraars. Dit is in

overeenstemming met de bevindingen uit het eerder genoemde evaluatieonderzoek (van Erp et al.,2012).

Dat er onzekerheden, gevoeligheden of spanningen bestaan over het aangaan van deze uitdaging blijkt in iedere onderzochte praktijk terug te komen. Zo ook bij FACT Utrecht. Deze onzekerheden versterken de aanname dat het toevoegen van een ervaringswerker aan een FACT team, meer omvat dan enkel de aanstelling van een nieuwe collega bij FACT Utrecht.

De sociale innovatie

De verandering om ervaringswerkers aan te stellen bij FACT Utrecht, is een sociale innovatie. De huidige kaders van FACT Utrecht, als een activiteitssysteem, zijn ontoereikend om adequaat in te spelen op onder andere de druk die gelegd wordt op het bewerkstelligen van een toenemende invloed van burgers (burgerkracht) in de maatschappij, zo ook in de verslavingszorg. Daarbij worden er tegelijkertijd voortdurend meer eisen gesteld vanuit financiers en bestuurders (bedrijfs- en stuurkracht), gericht op kostenefficiëntie, maar ook op inhoudelijk gebied zoals de invoering van de participatiewet door de overheid en het vaststellen van herstel als leidend principe in de GGZ. De onzekerheden die bestaan op de afdeling FACT Utrecht over de inzet van ervaringsdeskundigheid, kunnen beschouwd worden als een uiting van de secundaire tegenstellingen: een kenmerk van de double bind-state in de expansieve cyclus. FACT Utrecht staat aan het begin van de derde fase in de cyclus voor expansief leren: ‘modeling the new solution’, waarin het gezamenlijk doel (object) opnieuw bepaald zal worden. Stam’s IBIT principe (inside out, bottom up, inductive en together) (2014) biedt mogelijkheden om de derde fase van deze cyclus vorm te geven. Rekenschap houden met deze elementen vormt dan ook de centrale handreiking voor de onderzochte praktijk.

De conclusie

De (ex-)verslaafden, vanuit het moreel model veelvuldig gestigmatiseerd als zijnde zwak, ongemotiveerd of zelfs junks (letterlijk afval), blijken in staat te zijn om zich te professionaliseren tot specialistische praktijkwerkers: geen hulp- maar hoopverleners: Ze zijn helemaal zo gek nog niet. Daarbij vormt juist zijn/haar eigen (gestigmatiseerde) verslavingservaring en ervaring in herstel, de basis van hun expertise, die exclusief is weggelegd voor ervaringsdeskundigen. Hun professionaliseringslag omvat de ontwikkeling van stigma naar keurmerk.

FACT Utrecht blijkt helemaal zo gek nog niet vanwege de sterke overeenkomsten met bestaande praktijken. De onderscheidende kenmerken van FACT Utrecht worden door de literatuur gezien als bevorderend voor de inzet van ervaringswerkers. Het feit dat er nog geen ervaringswerkers op deze afdeling zijn aangesteld, dit in tegenstelling tot andere praktijken, stelt deze afdeling in de gelegenheid om hiervan te leren, zo ook van de eigen ervaringen van de afdeling uit het verleden. Deze positie biedt de kans om kinderziektes of valkuilen bij de introductie van een relatief nieuwe kennisbron, te voorkomen. Vanuit dit perspectief is deze positie helemaal zo gek nog niet.

Ten slotte biedt de aanstelling van een ervaringswerker FACT, en daarmee het betrekken van deze expertise in het innovatieproces, de afdeling ook de mogelijkheid om tegenmoet te komen aan het

Abstract

This practice-led research project is undertaken as part of the Master Social Work at the Hogeschool van Amsterdam. The project is commissioned by Victas, a centre for addiction treatment in Utrecht. The aim of the project is to offer insights in how the knowledge of former addicts (peers), can be best utilized in the programmes offered. It is VICTAS’ ambition to implement peer support into the

treatment programmes on offer.

This qualitative study focuses on FACT Utrecht, a department of VICTAS, which offers treatment to people with severe addiction. The study covers an analysis of the context in which FACT Utrecht operates followed by an assessment of the needs of the FACT. The latter is led by the changing demands in society, mental healthcare, and current views on addiction.

The main question of the project is as follows: How should FACT Utrecht deal with the challenges of

working with former addicts in the treatments it offers?

To answer the research question the researcher assessed the position of FACT Utrecht in the process of social innovation. For this purpose, FACT Utrecht was compared to practices at other Dutch institutions. A principal finding is that the implementation of knowledge of (former) addicts helps to strengthen the voice of their peers, thus enhancing the design of addiction treatments. This finding is important for three reasons. First, a central role for peer support is essential in light of the new demands generated by the so-called ‘participation society’. Second, it will contribute to acquiring the qualifications necessary for obtaining the required funding. Finally, there is potential for former addicts to become a professional group of social workers. Their experiences of addiction and recovery will form the basis of their contribution to the care of their peers. As such, their former stigma becomes an asset.

This study found overall, FACT Utrecht’s practices concerning peer support are not significantly different compared to other Dutch institutions. Where FACT’s approach differs from comparable Dutch institutions, this study shows that there are only advantageous effects on its practices and outcomes. One example is the acknowledgement by FACT that the contribution of former addicts impacts positively on professionals and clients.

The results of this study are contextualized in Engeström’s Cultural Historical Activity Theory and the model of expansive learning (Stam, 2012a). As a result it was possible to offer suggestions which help FACT Utrecht to achieve its goal. FACT is currently is in the stage called ‘Modeling the new solution’. This means that the department has to define a new joint goal. In this process, the IBIT principle (Stam, 2014) will be helpful: Inside out, Bottom up, Inductive and together. While this study was carried out, FACT made a first start at incorporating three of the four elements (BIT) of the IBIT principle. When in the future a former addict is involved in this process of social innovation, the

Inhoudsopgave

1. Plaatsbepaling van het onderzoek ... 19

1.1 De organisatie Victas ... 19

1.2 De afdeling FACT Utrecht, Victas ... 19

1.2.1 Flexibele Assertive Community Treatment ... 19

1.2.2 FACT Utrecht, Victas ... 21

2. De Context ... 22

2.1 Visie op verslaving ... 22

2.1.1 De geschiedenis ... 22

2.1.2 Het biopsychosociale model ... 23

2.1.3 Herstel ... 24

2.2 Maatschappelijke ontwikkelingen in de verslavingszorg ... 25

2.2.1 De gereguleerde marktwerking in de zorg ... 25

2.2.2 Vraagsturing en dialoogsturing ... 25

2.2.3 De participatiesamenleving ... 26

2.2.4 Effectiviteit in de verslavingszorg ... 27

3. Het praktijkvraagstuk ... 28

3.1 Definiëring van het praktijkvraagstuk ... 28

3.2 Het toenemende belang voor Victas ... 29

Deel I De samenvatting ... 31

Deel II Het onderzoek ... 33

4. Het onderzoeksontwerp ... 34

4.1 Praktijkgericht onderzoek ... 34

4.2.4 Externe subdoelstellingen ... 36

4.2.5 Schematisch overzicht van de doelstellingen... 37

4.3 De vraagstellingen ... 38 4.3.1 De hoofdvraag ... 38 4.3.2 De deelvragen ... 38 4.4 De regulatieve cyclus ... 38 4.5 Het onderzoeksparadigma ... 39 4.6 De onderzoekstrategie ... 40 4.6.1 Ontwerponderzoek ... 40

4.6.2 Voor- en nadelen van ontwerponderzoek ... 40

4.7 Het plan van aanpak: het vooronderzoek ... 41

4.7.1 Behoefte- en contextanalyse... 41

4.7.2 Literatuurstudie ... 41

4.7.3 Voorbeelden uit de praktijk ... 41

4.7.4 De handelingscomponent ... 42

4.8 Methoden van dataverzameling ... 42

4.8.1 De documentanalyse en literatuuronderzoek ... 42 4.8.2 Individuele interviews ... 43 4.8.3 De focusgroep... 44 4.9 Data analyse ... 46 4.10 Kwaliteitscriteria ... 47 4.10.1 Geloofwaardigheid ... 47 4.10.2 Overdraagbaarheid... 47 4.10.3 Betrouwbaarheid ... 47 4.10.4 Objectiviteit ... 47

4.11 De rol van de onderzoeker ... 48

4.11.1 Relatie tot de opdrachtgever ... 48

4.11.2 Relatie tot de onderzoekspopulatie ... 49

4.11.3 Relatie tot het praktijkprobleem ... 49

4.11.4 Relatie tot de wetenschap ... 50

Deel II De samenvatting ... 51

Deel III De onderzoeksresultaten... 53

5. Ervaringsdeskundigheid ... 54

5.2 Ervaringsdeskundigheid in de verslavingszorg, geen nieuw fenomeen ... 54

5. 3 De driedeling: Ervaring, ervaringskennis en ervaringsdeskundigheid ... 55

5. 4 Ervaringsdeskundigheid in de Verenigde Staten en Nieuw-Zeeland ... 57

6 De ervaringsdeskundige ... 58

6.1 De professionalisering van ervaringsdeskundigen ... 58

6.2 Inzetmogelijkheden van ervaringsdeskundigen in de verslavingszorg ... 59

6.2.1 Zelfhulpgroepen ... 59

6.2.2 Het primaire proces in de zorg ... 60

6.2.3 Overige inzetmogelijkheden voor ervaringsdeskundigen ... 60

6.3 De ervaringswerker FACT ... 60

7. Ervaringsdeskundigheid en de ervaringswerker volgens FACT Utrecht ... 61

7.1 De respondenten van FACT Utrecht ... 61

7.2 Hantering van het begrippenkader ... 62

7.3 Meerwaarde van Ervaringsdeskundigheid ... 62

7.3.1 De meerwaarde van de ervaringswerker op cliëntniveau ... 62

7.3.2 De meerwaarde van de ervaringswerker op teamniveau ... 63

8. De condities ... 64

8.1 De voorwaarden volgens FACT Utrecht, Victas ... 64

8.1.1 Voorwaarden gesteld aan de organisatie... 64

8.1.2 Voorwaarden gesteld aan het team ... 67

8.1.3 Voorwaarden gesteld aan de ervaringswerker ... 68

8.2 Bevorderende factoren ... 73

8.3 Belemmerende factoren ... 73

8.4 Onzekerheden ... 75

8.5 De onderzoeksresultaten in perspectief ... 76

Deel III De samenvatting ... 77

Deel IV De sociale innovatie ... 81

9. De positiebepaling in het innovatieproces ... 82

9.1 FACT Utrecht, Victas als activiteitssysteem ... 82

9.2 Expansief leren ... 84

9.2.5 Fase 3: Tertiaire tegenstellingen van de ‘Modeling the new solution’ fase ... 89

9.3 Onderliggende opgaves bij sociale innovatie ... 89

9.3.1 Inside out ... 90

9.3.2 Bottom up ... 90

9.3.3 Inductive ... 90

9.3.4 Together ... 90

Deel IV De samenvatting ... 92

Deel V Conclusie, discussie en aanbevelingen ... 95

10. Conclusies ... 96

10.1 Conclusies op basis van de methoden van dataverzameling ... 96

10.1.1 Expertinterviews met narratief karakter ... 96

10.1.2 Semigestructureerde interviews ... 96 10.1.3 Focusgroep ... 97 10.2 Antwoorden op de deelvragen ... 98 10.2.1 Deelvraag 1 ... 98 10.2.2 Deelvraag 2 ... 98 10.3 Antwoord op de hoofdvraag ... 99

10.4 De bijdrage van het onderzoek aan de gestelde doelstellingen ... 101

10.4.1 De uitdaging ... 101 10.4.2 Hoofddoelstelling ... 101 10.4.3 Interne subdoelstellingen:... 102 10.4.4 Externe subdoelstellingen ... 102 11. Discussie ... 103 11.1 De onderzoeksstrategie ... 103

11.2 Het ontbreken van cliëntperspectief ... 103

11.3 De vergelijking met Nederlandse GGZ praktijken ... 103

11.4 Innoveren in de context van FACT Utrecht ... 104

12. Aanbevelingen ... 104

12.1 Aanbevelingen voor de praktijk ... 104

12.1.1 Directe aanbevelingen door FACT Utrecht en vergelijkbare praktijken ... 105

12.1.2 Overige aanbevelingen ... 105

12.2 Suggesties voor vervolgonderzoek ... 106

Dankwoord ... 108

Bijlagen ... 108 Bijlage 1 Begrippenhantering ... A Bijlage 2 Interview met dossierhouders FACT ... C Bijlage 3 Stroomschema semigestructureerde interviews. ... E Bijlage 4 Selectie van de respondenten FACT Utrecht...F Bijlage 5 Expert interview met narratief karakter ... G Bijlage 6 Presentatie Focusgroep ... H Bijlage 7 Werkblad opdracht 3, focusgroep ... K Bijlage 8 Werkblad opdracht 4, focusgroep ... L Bijlage 9 Codebomen MaxQda ... M Bijlage 10 Opleidingsvormen voor ervaringsdeskundigen in de verslavingszorg. ... P

16

Leeswijzer

Deze thesis is opgebouwd uit vijf delen. Ieder deel start met een inleiding en een afrondende samenvatting. Op deze wijze kunnen de afzonderlijke delen apart worden verspreid en kan de lezer een keuze maken op basis van interesse en relevantie. Hierdoor is het een omvangrijk onderzoeksrapport geworden. Natuurlijk vinden er kruisbestuivingen plaats tussen de delen onderling en is het om deze reden aan te bevelen de hele thesis te lezen.

In Deel I van deze Mastherthesis, ‘De achtergronden’, wordt de organisatie en de afdeling beschreven waar het praktijkgericht onderzoek is uitgevoerd. Vervolgens zal de context worden toegelicht van de organisatie. Zo worden relevante factoren en ontwikkelingen in kaart gebracht die hebben geleid tot het bepalen van het praktijkvraagstuk van dit onderzoek: de uitdaging om

ervaringsdeskundigen aan te stellen bij FACT Utrecht, Victas.

Deel II ‘Het onderzoek’, betreft de beschrijving van het onderzoeksontwerp. Er wordt stil gestaan bij de eigenschappen van praktijkgericht onderzoek en de achterliggende onderwerpen zoals het onderzoeksparadigma en de plaatsing van het onderzoek binnen de regulatieve cyclus. Ook wordt de onderzoeksstrategie, de doelstellingen en vraagstellingen gepresenteerd. Het plan van aanpak, de methoden van data analyse en hantering van de kwaliteitscriteria zijn hier geëxpliciteerd.

Het derde deel van deze thesis omvat een beschrijving van de onderzoeksresultaten waarmee de eerste deelvraag van het onderzoek wordt beantwoord: Hoe verhoudt het gedachtengoed van FACT

Utrecht zich tot de wetenschappelijke literatuur en bestaande praktijken betreffende de inzet van ervaringsdeskundigen? Om een antwoord te kunnen geven op deze vraag wordt in dit deel, voor het

stellen van een diagnose (als een onderdeel van ontwerponderzoek), ingezoomd op de gekozen praktijk. Dit gebeurt door de verkregen data uit de individuele interviews en de focusgroep te beschrijven. Ook wordt deze nieuwe informatie verbonden met bestaande theorieën en praktijkbeschrijvingen.

In Deel IV worden de resultaten op meer afstand beschouwd. Door de inzet van ervaringsdeskundigen in FACT Utrecht te beschouwen als sociale innovatie, wordt de tweede deelvraag centraal gesteld. Deze tweede deelvraag luidt In welke fase van het innovatieproces, dat

de inzet van ervaringsdeskundigen behelst, bevindt FACT Utrecht zich en welke handreikingen kunnen worden gedaan om dichterbij de realisatie van deze uitdaging te komen? Dit heeft als doel

de complexiteit van het praktijkvraagstuk te vatten, waardoor er zicht komt op de diverse factoren die in deze sociale innovatie een rol spelen. Hiertoe is er gebruik gemaakt van de, in 1987 ontwikkelde, Cultural-Historical Activity Theory, het daarmee samenhangende model van expansief leren door Engeström (Stam, 2012a) en het Vijf krachten model (Stam, 2012b).

In Deel V wordt antwoord gegeven op de hoofdvraag: Hoe kan de afdeling FACT Utrecht, Victas

omgaan met de uitdaging om ervaringsdeskundigheid in te zetten ten behoeve van het behandelaanbod van haar multidisciplinaire teams? Naast de conclusie, staan in dit deel ook

discussiepunten en vormen de aanbevelingen voor de toekomst voor FACT Utrecht, het slotstuk. Tenslotte zijn er keuzes gemaakt in het gehanteerde begrippenkader omwille van de leesbaarheid van deze Masterthesis. In Bijlage 1 worden deze keuzes verantwoord.

Deel I

De achtergronden

18

Deel I

De achtergronden

Victas, centrum van verslavingszorg, is een organisatie die opereert in Midden Nederland. De organisatie biedt hulp aan mensen die kampen met verslavingsproblemen. De afdeling FACT Utrecht is een onderdeel van deze organisatie en biedt hulp aan mensen met complexe, meervoudige problematiek, waarbij verslaving op de voorgrond staat.

De afgelopen jaren heeft de verslavingszorg, als onderdeel van de Nederlandse gezondheidszorgsector, te maken met een hoge financiële druk. De huidige economische situatie, het begrotingstekort en de economische crisis vragen om een meer efficiënte aansturing van het zorgproces. Daarnaast is een beweging te herkennen waarin de overheid zich steeds verder terug trekt in het dragen van de verantwoordelijkheid voor het welbevinden en de zorg voor de Nederlandse burgers. Het geloof is dat waar de overheid niet handelt, de burgers zelf in actie komen. Het ideaal draait om het vergroten van de verantwoordelijkheid en participatie van de burger en het leggen van verbindingen binnen de civil society (van Ewijk,2006).

In het actuele meerjarenplan van Victas, instelling voor verslavingszorg, zijn deze ontwikkelingen eveneens te herkennen. Enerzijds streeft de organisatie ernaar om optimale effectiviteit van zorg te realiseren. Anderzijds richten de inhoudelijke doelstellingen van het behandelaanbod zich op het verhogen van de kwaliteit van leven van de cliënten met het oog op het optimaliseren van participatie in de maatschappij (Victas, 2012a). Ook heeft de organisatie de overtuiging dat de manier waarop medewerkers hun cliënten bejegenen een cruciale rol speelt in de effectiviteit van zorg. Aan deze twee componenten wordt ook de inzet van ervaringsdeskundigen in het zorgproces gekoppeld, het onderwerp van deze thesis.

In Deel I ‘De achtergronden’, worden de achtergronden behandeld die van invloed zijn op de inzet van ervaringsdeskundigen. Hiertoe zijn relevante ontwikkelingen beschreven op zowel meso- , als macro niveau. Door de context (en de daaruit voortkomende behoeften en beweegredenen) op deze manier te specificeren, ontstaat er een compleet beeld van het praktijkvraagstuk en de complexiteit die dit omvat.

1. Plaatsbepaling van het onderzoek

1.1 De organisatie Victas

Victas1, centrum voor verslavingszorg, is een organisatie werkzaam in Midden Nederland. Victas biedt behandeling aan mensen die kampen met verslavingsproblematiek, zowel langdurig verslaafden als ook jongeren en mensen met lichte verslavingsproblemen. Om een compleet hulpaanbod te kunnen bieden is de organisatie werkzaam op meerdere terreinen zoals preventie, veldwerk, behandeling en maatschappelijke integratie. Ook biedt Victas forensische zorg, waaronder ook verslavings-reclassering. Als specialist in verslavingsvraagstukken streeft Victas als zelfstandige organisatie naar een belangrijke rol in de behandeling van co-morbiditeit (het gelijktijdig aanwezig zijn van twee of meer stoornissen/aandoeningen bij een cliënt). Hierbij gaat Victas uit van de kracht, kwaliteiten en talenten van de cliënt en helpt deze te versterken. Het maatschappelijk welzijn van de cliënten wordt door Victas essentieel gezien in de strijd tegen verslaving. Ook onderschrijft de organisatie in haar visie dat de cliënt gezien dient te worden in een sociale context, waarbij de sociale omgeving erg belangrijk gevonden wordt. Om deze reden wil Victas zoveel mogelijk gezonde relaties stimuleren (Victas, 2013a).

1.2 De afdeling FACT Utrecht, Victas

1.2.1 Flexibele Assertive Community Treatment

Flexibele Assertive Community Treatment (FACT2) is een in Nederland ontwikkelde variant op de Assertive Community Treatment (ACT). Zowel ACT als FACT zijn modellen om de zorg en behandeling voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen te organiseren (van Veldhuizen, 2007). ACT is ontwikkeld in de Verenigde staten (Stein & Santos, 1998) en biedt proactieve en geïntegreerde hulp aan mensen met ernstige en langdurige psychische stoornissen in de samenleving (Mulder & Kroon, 2005). Letterlijk vertaald betekent ACT ‘assertieve behandeling in de gemeenschap’. Een vorm van bemoeizorg waarbij de omgeving sterk betrokken wordt. ACT kenmerkt zich door een multidisciplinaire teamaanpak, waarbij er sprake is van een gedeelde caseload en waarbij het aantal patiënten per hulpverlener relatief laag is. De intensieve behandeling van ACT biedt hulp op alle levensgebieden. Niet alleen de psychiatrische ziekte wordt behandeld, maar er wordt ook gestreefd naar oplossingen voor de sociaal maatschappelijke problemen die rondom de patiënt een rol spelen. ACT is veelvuldig op effectiviteit onderzocht en boekt - met name- in de Verenigde Staten positieve uitkomsten. ACT is een evidence based practice voor mensen met ernstige psychiatrische stoornissen (Sande & Neijmeijer, 2011). Ondanks de positieve resultaten van ACT in de Verenigde Staten en de implementatie van ACT in Nederland is in 2005 de Nederlands variant op ACT geïntroduceerd door psychiater J. Remmers van Veldhuizen: FACT. Redenen voor de ontwikkeling van FACT is dat ACT zich uitsluitend richt op de ernstig ontregelde patiënten, terwijl FACT daarnaast ook de min of meer stabiel functionerende patiënten behandelt.

20

FACT biedt de mogelijkheid om patiënten naast crisissituaties ook bij te staan in meer stabielere periodes. Volgens Remmers van Veldhuizen is het risico groot dat ACT te veel blijft steken in crisisbestrijding, probleemoplossing en het stabiliseren van de psychische conditie van patiënten. Daarnaast benadrukt hij dat het uitgangspunt van ACT om niet tijdsgebonden te zijn in het hulpaanbod voor cliënten, onpraktisch is in de Nederlandse maatschappij. Daar dient immers steeds meer resultaat gericht gewerkt te worden en geldt uitstroom als een indicatie voor succesvolle behandeling. Ook blijk ACT moeilijk toepasbaar te zijn in de landelijke gebieden, waar grote afstanden en de dunne bevolkingsgraad resulteren in een relatief kleine doelgroep de praktische uitvoering van ACT belemmeren. Naast ACT is het Strenghts Model van Charles Rapp ook een leidraad geweest voor de ontwikkeling voor FACT. De principes van deze benadering zijn Integratie en normalisatie, ecologisch perspectief, veerkracht, hoop, omgevingskrachten, herstel en empowerment (Plooy, 2007).

Door de combinatie van ACT met het Strengths Model beoogt FACT patiënten te ondersteunen in het herstelproces. FACT behandelt, ondersteunt en begeleid de doelgroep zodanig dat zij succesvol en naar tevredenheid optimaal kunnen functioneren en kunnen meedoen in de maatschappij op een wijze die henzelf aanspreekt en die veilig is (van Veldhuizen, Bahler, Polhuis, & Os, 2008).

In 2010 is FACT door Movisie opgenomen in de Databank van Effectieve sociale interventies. Bepalend hiervoor zijn de resultaten geweest uit twee effectonderzoeken (Bak, et al., 2008; Drukker, et al., 2008) en de vaststelling van werkzame elementen op basis van praktijkervaringen en theoretische onderbouwing (Ploegmakers, 2010). Gezien het feit dat FACT zich oorspronkelijk niet specifiek richt op de doelgroep verslaafden, heeft het Trimbos-Instituut in 2011 een modelbeschrijving ontwikkeld voor verslavingspsychiatrie waarin deze doelgroep centraal gesteld wordt (Sande & Neijmeijer, 2011). Het door van Veldhuizen beschreven FACT zorgorganisatiemodel in 2008 en de aanvullingen uit de beschrijving van het Trimbos, vormen de basis voor het aanbod FACT voor de doelgroep van de afdeling FACT van Victas.

De stichting Centrum Certificering ACT en FACT (CCAF) toetst in Nederland FACT teams in de mate waarin deze teams modeltrouw opereren. Om het CCAF keurmerk te behalen dient een team voldoende punten te scoren op zes categorieën, te weten: teamstructuur; teamproces; diagnostiek, behandeling en interventies; zorgorganisatie; maatschappelijke zorg; monitoring en professionalisering (Dijk, Mulder & Roosenschoon, 2010). Een keurmerk is maximaal drie jaar geldig waardoor toetsing, in de vorm van een externe audit, een terugkerend aspect is en een belangrijk onderdeel vormt in de PDCA cyclus3 van de afdeling. Het belang van het behalen en behouden van dit certificaat is sinds 2011 toegenomen vanwege de mogelijke financiële gevolgen voor de afdeling. Vanaf dat moment heeft Zorgverzekeraars Nederland te kennen gegeven dat alleen gecertificeerde FACT wordt ingekocht door de verzekeraars, dan wel dat zorgverzekeraars tijdens de inkoopgesprekken aandringen op certificering bij organisaties (Zorgverzekeraars Nederland, 2011).

3

De Plan Do Check Act-Cyclus vormen de activiteiten van de kwaliteitscirkel ontwikkeld door dhr. W.E.Deming . De kwaliteitscirkel is een hulpmiddel voor kwaliteitsmanagement.

1.2.2 FACT Utrecht, Victas

De ontwikkeling van het Sociaal Medisch Team

In 2002 is het Sociaal Medisch Team (SMT) ontstaan als antwoord op de grote hoeveelheid dakloze verslaafden die destijds in het winkelcentrum Hoog Catharijne in Utrecht hun onderdak hadden gevonden en daar veel overlast veroorzaakten.

De problemen van deze mensen waren complex en op dat moment ontvingen zij daar weinig passende en adequate zorg voor. Het SMT leverde aan deze doelgroep outreachende zorg als bijdrage aan project Binnenplaats Utrecht (1999)4. Het inhoudelijke aanbod van het SMT werd vorm gegeven door een aantal bevlogen hulpverleners. De seculiere roeping, het verlangen van deze professionals om een bijdrage te leveren aan de kwaliteit van leven aan deze, door de maatschappij opgegeven, doelgroep was groot. Er werd gepionierd om de complexe hulpvragen van de doelgroep te beantwoorden en daarnaast de overlast in Utrecht te beperken. De wijze van werken werd afgestemd op de situatie van de cliënt maar werd onvoldoende beschreven. Dit komt overeen met het beeld dat Garretsen, Bongers & Rodenburg (2005) schetsen waarin gesteld wordt dat de vormgeving van het sociaal werk vanuit het verleden, met name bepaald werd door ervaringen gebaseerd op persoonlijke- en professionele overtuigingen. Er werd met name gehandeld vanuit bemoeizorgprincipes en intensief casemanagement. Het uitgangspunt voor de hulpverlening was stabilisatie. Er werd vanuit gegaan dat er geen of weinig perspectief was op herstel en dat stabilisatie van de problematiek het maximaal haalbare was. Jaren later bleek de doelgroep meer mogelijkheden te hebben dan oorspronkelijk werd verwacht. Naast Bemoeizorg en Stabilisatie werden hierdoor ook de behandelfasen Groei en Rehabilitatie aan het behandelaanbod van de afdeling toegevoegd.

De professionaliseringslag van de afdeling

In 2011 werd voor het eerst de missie en visie van het SMT beschreven in het organisatiedocument ‘De Verbeelding’. Hierin committeerde de afdeling zich voor het eerst aan het FACT zorgorganisatiemodel (Schmelter, 2011). Sindsdien heeft de afdeling SMT zich weten te professionaliseren tot een behandelaanbod waarbij kwaliteit gewaarborgd wordt door vaststaande kaders, gesteld en gecontroleerd door het CCAF. Dit resulteerde in het behalen van de eerste CCAF certificaten in 2011 en daarnaast ook de naamsverandering van de afdeling in 2013. SMT Utrecht werd FACT Utrecht5.

Volgens Kwakman (2003) betreft dit professionalisering op het niveau van beroep, waarbij het een proces van beroepsvorming omvat waarin het beroep steeds meer voldoet aan specifieke kenmerken. Een geprofessionaliseerde beroepsgroep heeft bijvoorbeeld een eigen waarde- en kennisbasis, een eigen interventiedomein en is erkend om de deskundigheid. Hierbij is sprake van een beroeps-gecontroleerde arbeidsdeling, van een beroepsopleiding en/of titelbescherming en ten slotte van een hoge organisatiegraad. Hier wordt door Hoijtink (2012) de aanwezigheid van een seculiere roeping aan toegevoegd.

22

Naast het feit dat de hantering van het FACT zorgorganisatiemodel gezien kan worden als een vorm van professionalisering door de kaders die dit model biedt, draagt het model op zichzelf ook bij aan de inhoudelijke professionalisering van dit hulpaanbod. Dit is met name terug te zien in de toetsingscategorie ‘behandeling en interventies’, waarbij de inzet van interventies, op basis van evidence based practices en practice based evidence, het meest gewaardeerd worden. Ook speelt de categorie ‘monitoring’ hier een belangrijke rol. In deze categorie wordt tijdens een audit gescoord op basis van de mate waarin de effectiviteit van de interventies gemeten wordt.

Dit komt overeen met het standpunt van Garretsen et al. (2005): volgens hen zijn transparantie in het werk en streven naar optimale effectiviteit belangrijke pijlers voor professionalisering. Hierbij helpt evidence-based werken dat bestaat uit een wetenschappelijke basis en evaluaties van de ondernomen interventies. Ten slotte doet de categorie ‘professionalisering’ een beroep op de FACT teams om zichzelf continue verder te ontwikkelen op basis van (evidence-based) opleidingen, trainingen en reflectie. Op deze manier draagt hantering van het FACT zorgorganisatiemodel bij aan het verbeteren van de inhoudelijke kwaliteit van de werkpraktijk en levert een bijdrage aan een fundamentele en systematische onderbouwing van het werk zoals van Vliet beschrijft (van Vliet, 2009).

2. De Context

2.1 Visie op verslaving

2.1.1 De geschiedenis

In Nederland is de verslavingszorg een onderdeel van de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ). De GGZ biedt hulp aan mensen met psychische problemen. Het duiden van verslaving als psychisch probleem is niet altijd leidend geweest in de samenleving.

Het begrip verslaving dateert uit de achttiende eeuw. Op dat moment verwees dit begrip naar mensen die zichzelf niet konden beheersen en psychisch afhankelijk waren van alcoholische dranken. De term verwees naar het tot slaaf maken van iemand, een zeer onaangenaam fenomeen dat niemand voor zichzelf wil (van der Stel, 2004). Verklaringen werden vanuit dit uitgangspunt destijds gezocht in de medische wetenschap en vormde de start voor het medisch model. Naast deze definitie bestond ook de morele invalshoek: het zogenaamde morele model, waar verslaving een vorm was van morele zwakte. Verslaafden werden vanuit dit standpunt in deze periode ook vaak opgesloten in gevangenissen of heropvoedingsgestichten (van Galen, 2012). Halverwege de negentiende eeuw ontstond in de Verenigde Staten (VS) en West-Europa een beweging die de oorzaak van verslaving legde bij de verdovende middelen (het farmacologische model). Vanuit dit standpunt werd getracht te voorkomen dat mensen in aanraking zouden komen met deze middelen en werden verslavende stoffen, zoals tijdens de drooglegging in de VS, veelal verboden (van den Brink & Schippers, 2008). Deze maatregelen bleken echter niet afdoende en werd het farmacologische model begin twintigste eeuw vervangen door een benadering geïnspireerd op de psychoanalyse: verslaving zou een symptoom zijn van onderliggende psychologische problematiek (van der Stel, 2004).

Pas halverwege vorige eeuw kreeg het ziektemodel steeds meer aanhang. Volgens dit model bestaan er fundamentele biologische en psychische verschillen tussen verslaafden en niet-verslaafden. Hierin

waren de belangrijkste kenmerken van de ziekte (verslaving) het ongecontroleerde gebruik en de fysieke afhankelijkheid. De overtuiging binnen dit model was dat gematigd middelengebruik door niet-verslaafden goed mogelijk is, terwijl dit voor (latent)verslaafden een onmogelijke opgave zou zijn, waardoor volledige abstinentie het enige alternatief zou zijn. Op deze principes is behandeling volgens het Minnesota model6 gebaseerd. In de jaren die hierop volgen krijgt verslaving steeds meer belangstelling vanuit de psychologische hoek: verslaving zou een vorm zijn van onaangepast aangeleerd gedrag zijn. Dit gedrag zou vanuit dit perspectief ook afgeleerd kunnen worden. Pas vanaf 1970 werd steeds duidelijker dat het absolute verschil tussen niet-verslaafden en (latent) verslaafden niet reëel was en dat ook sociale omstandigheden (naast biologische en psychologische factoren) een belangrijke rol speelden in het ontstaan van verslavingsgedrag. Deze ontwikkeling vormde de basis voor het biopsychosociale model (van den Brink & Schippers, 2008).

2.1.2 Het biopsychosociale model

GGZ Nederland7 _{onderschrijft het biopsychosociale model. Bij dit model van verslaving gaat het om} de interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren. Dit model gaat niet uit van de eenzijdige werking van de stof zoals het farmacologische model. Ook wordt er niet uitgegaan van alleen het individu, zoals het morele of het ziekte model. Bij het biopsychosociale model van verslaving gaat het om de interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren. Onder biologische factoren vallen bijvoorbeeld hersenstructuur, genen en aangeboren kwetsbaarheid. Psychologische factoren zijn persoonlijke ontwikkelingen en leerervaringen, maar ook psychische stoornissen kunnen hieronder vallen. Ten slotte spelen sociale factoren zoals de opvoeding, vrienden, scholing en het sociale netwerk waartoe iemand behoort een rol (van den Brink & Franken, 2009).

Ook vormt deze invalshoek de basis voor de behandeling van verslaving voor Victas: Bij de diagnostiek en behandeling van de patiënten worden deze factoren geïnventariseerd en in hun onderlinge samenhang betrokken in de behandeling. Psychologische en sociaal-maatschappelijke interventies worden dan ook als fundamenteel onderdeel gezien van het totale aanbod voor verslaafde patiënten (Victas, 2012b).

Ondanks dat deze benadering meer ruimte geeft voor de wisselwerking van de verschillende factoren, lijkt het alsof de biologische en medische aspecten binnen het biopsychosociale model in de afgelopen jaren een steeds dominantere plaats in hebben genomen. Er wordt gesproken over verslaving als een hersenziekte en er is steeds meer aandacht voor neurobiologische aspecten van verslaving. Het feit dat verslaving is opgenomen in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), is ook een operationalisatie van het ziektemodel. De DSM is internationaal het meest gebruikte classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen. Het biedt een geclusterde beschrijving van alle stoornissen op basis van symptomen. Deze classificatie is een belangrijk onderdeel van het bepalen van de behandeling en interventies en heeft tevens een grote invloed op de financiering van het behandelaanbod8. Craving en controleverlies zijn belangrijke kenmerken in het ziektemodel van verslaving, waarbij medicatie en gedragstherapieën als meest effectieve

24

instantie zou kunnen duiden op een verschuiving terug naar het medische model, kan deze conclusie niet zo gesteld worden. Er is namelijk een andere ontwikkeling gaande binnen de GGZ en verslavingszorg: de opmars van de herstelbenadering vanuit cliëntperspectief. Ook in de visie op verslaving en verslavingszorg van GGZ Nederland wordt deze beweging erkend en omarmd: zij stellen in 2013 nogmaals de focus van deze branche vast op preventie en herstel (GGZ Nederland, 2013a).

2.1.3 Herstel

Al in 2009 kiest GGZ Nederland de mogelijkheden tot herstel principieel als perspectief. Daarbij bedoelen zij met ‘herstel’ niet zozeer het medisch herstel maar het herstel vanuit cliëntenperspectief. Hiermee bedoelen zij het unieke proces waarin iemand met een psychische aandoening de draad weer probeert op te pakken, de regie te hervinden en het leven opnieuw inhoud en richting te geven (GGZ Nederland, 2009).

Herstel gaat over het (leren) leven met een ontwrichtende aandoening, beperking, of kwetsbaarheid waarbij de mogelijkheden en kracht van de mens centraal staan. Dit in tegenstelling tot de onmogelijkheden van de beperking, aandoening of kwetsbaarheid. Overeenkomstig is de definitie van herstel gehanteerd in New-Zeeland waar het door de Mental Health Commission wordt omschreven als: een goed leven hebben, met of zonder psychische aandoening (“living well in the presence or absence of mental illness”) (Mental Health Commission, 1998). Herstel is dan ook een individueel en persoonlijk proces waarbij het weer gaan functioneren in sociale rollen een belangrijk streven is. Belangrijk hierbij is om herstel steeds te blijven zien als een proces dat niet altijd een uitkomst aanduidt: herstellen is ook zeer goed mogelijk wanneer de aandoening niet geheel verdwijnt. Het impliceert een actieve acceptatie van kwetsbaarheden, problemen en beperkingen en een geleidelijke inwisseling van patiëntidentiteit naar burgerschap (Hendriksen-Favier, Nijnens & van Rooijen, 2012). Herstel betekent dat cliënten leren zien waar eigen kwetsbaarheden en talenten liggen, waarbij met gebruikmaking van deze kennis cliënten weer baas worden over het eigen leven. Herstel wil ook zeggen dat cliënten eigen verantwoordelijkheid nemen in een proces om de ziekte te plaatsen binnen een steeds breder perspectief van het eigen leven. Gaandeweg groeit de eigen regie over het eigen leven en de plaats in de samenleving; ten aanzien van de zorg meebeslissen over de behandeling (Weerman, 2012). Kernaspecten van Herstel die genoemd worden zijn hoop en optimisme, empowerment, herwonnen controle over het eigen leven en verhoogd zelfvertrouwen, leren omgaan met beperkingen, verbeterd sociaal functioneren, deelname aan betekenisvolle dagactiviteiten, identiteit, betekenisgeving en het belang van het eigen verhaal (Moradi, Brouwers, Bogaard & Nieuwenhuizen, 2012).

Herstelondersteunende zorg

De voornaamste ondersteuning van herstel vindt plaats door lotgenoten, familie, vrienden en collega’s. Van hulpverleners wordt in de eerste plaats gevraagd dat zij deze ondersteuning faciliteren en dat ze ruimte maken voor herstel. Maar vervolgens kan ondersteuning vanuit de zorg waardevol en soms zelfs cruciaal zijn (Dröes & Witsenburg, 2012). Herstelondersteunende behandeling houdt in dat cliënt en hulpverlener in dialoog bepalen wat wanneer nodig is. In die dialoog leert de cliënt om zelf weer aan het roer te staan (Dröes, 2012). De meeste vormen van behandeling in de GGZ zijn gericht op het verminderen van symptomen of het verminderen van lijden. Behandeling betreft hier iedere vorm van professionele hulpverlening die gericht op de genezing van ziekte en de vermindering van ziektesymptomen en lijden, door het toepassen van geneeswijzen of door ondersteuning van de cliënt (volgens het medisch model). Een goede behandeling kan vanuit dit

oogpunt een belangrijke bijdrage leveren aan herstel. Behandeling dringt de ziekte terug, zodat er ruimte ontstaat voor nieuwe gevoelens, doelen en zingeving. Vanuit dit perspectief ondersteunt behandeling herstel indirect.

Herstelondersteuning door Victas

Ondanks de druk die de overheid en zorgverzekeraars uitoefenen op het behalen en aantonen van resultaten in de zorg, zijn er eveneens eisen te herkennen op grond van meer inhoudelijke veranderingen. Er bestaat namelijk ook een druk vanuit de overheid voor actief burgerschap, toeleiding naar werk, uitstroom van cliënten in de GGZ en de nadruk op eigen verantwoordelijkheid. Dit zijn ontwikkelingen waardoor het belang van herstelondersteuning is toegenomen (de Haan, 2013). Herstel is geen behandeling of methode, maar een principe, een uitgangspunt voor de vormgeving van de zorg aan cliënten, gerelateerd aan specifieke hersteldoelen.

2.2 Maatschappelijke ontwikkelingen in de verslavingszorg

2.2.1 De gereguleerde marktwerking in de zorg

Sinds 2006 is het zorgstelsel gewijzigd in een systeem van gereguleerde marktwerking. Dit betekent dat de concurrentie tussen zorginstellingen bevorderd wordt, waardoor de kwaliteit van de zorg zal worden verbeterd en de kosten hiervan minder snel zullen stijgen. Een belangrijke rol in dit nieuwe stelsel is weggelegd voor de zorgverzekeraars. Deze partijen contracteren instellingen op basis van goede kwaliteit en scherpe prijs (Bes, Wendel & de Jong, 2012). Wat kwaliteit inhoudt, wordt hierdoor steeds meer bepaald door de verwachtingen en eisen van de verzekerden (dus de mogelijke cliënten). Dit maakt het nieuwe zorgstelsel meer vraaggestuurd dan voorheen. De cliënten kiezen immers ieder jaar hun zorgverzekeraar op basis van prijs, maar ook speelt het geboden aanbod van de verzekeraars (zoals ook de instellingen waarvan verzekerden gebruik kunnen maken) hierin een rol. Voor zorginstellingen wordt het hierdoor steeds belangrijker om te weten wat hun cliënten verstaan onder kwaliteit en op basis van welke aspecten zij hun keuze voor een instelling maken. Uit het onderzoek van Bes et al. (2012) blijkt dat mensen cliëntgerichtheid, effectiviteit, ervaring met de aandoening9 en wachttijd het meest belangrijk vinden bij het kiezen van een GGZ instelling. Hierin werd cliëntgerichtheid het vaakst als (zeer) belangrijk aangegeven. Hoewel dit onderzoek slechts vergelijkbaar is met een deel van de doelgroep waar Victas zich op richt (de respondenten betroffen cliënten van GGZ instellingen die zelf in staat zijn om te kiezen, dus niet de cliënten die kampen met een aandoening van zodanig ernstige aard dat zij zelf geen keuze kunnen maken), is het niet ondenkbaar dat deze aspecten ook van waarde zijn voor de overige populatie waar de instelling zich op richt.

2.2.2 Vraagsturing en dialoogsturing

Door de marktwerking in de zorg neemt de vraagsturing in deze sector toe. Dit principe is te herleiden uit de benadering volgens New Public Management (NPM), waar vraaggerichtheid en vraagsturing de belangrijkste pijlers zijn voor de inrichting van de zorg, waardoor de democratisering

26

niet alleen het centraal stellen van de vraag van de cliëntgroep, maar met name een betere dialoog tussen de professionals en cliënten. Zij pleit dan voor dialoogsturing in de zorg, waarbij instellingen en hun professionals hun visie en procedures zo veel mogelijk aan cliënten dienen voor te leggen. Hierdoor erkennen zij de eigen kennis van cliënten en komen via een dialoog tot een gemeenschappelijke visie op problemen en oplossingen. Door Friele, Verhaak en Andela (2000) wordt eveneens naar dialoogsturing verwezen wanneer het gaat om het winnen van het vertrouwen van clienten door een instelling. Zij stelden vast dat het vertrouwen in de GGZ samenhangt met de zeggenschap van de cliënt in de behandeling. Hoe beter het met de zeggenschap van de cliënt is gesteld, des te meer vertrouwen men stelt in de GGZ (Friele, Verhaak & Andela, 2000). De keuze van de cliënt voor een zorginstelling wordt vanuit deze invalshoek bepaald door de mate van democratisering in het behandelaanbod. Cliënten kiezen namelijk eerder voor een instelling waarin ze vertrouwen hebben, dan wanneer dit niet het geval is. Ook in de Meerjarenvisie van GGZ Nederland, wordt gepleit voor meer regie bij de patiënt in het zorgproces. Shared decision making wordt hierin aangedragen als een antwoord op de nieuwe opvatting over wat goede zorg zou moeten zijn. In deze context betekent goede zorg dat behandelaar en cliënt samen tot beslissingen komen over de behandeling op basis van een gezamenlijke afweging tussen medisch-wetenschappelijke inzichten en de persoonlijke wensen en voorkeuren van de cliënt (GGZ Nederland, 2013b). De cliënten worden vanuit deze optiek beschouwd als deelnemers, niet als afhankelijke ontvangers. Hierbij wordt het maatschappelijk belang en de intrinsieke roeping van de professionals gewaarborgd, maar blijft, zoals Duyvendank, Hoijtink & Tonkens (2009) beschrijven, er ook ruimte voor optimaal gebruik van kennis en vaardigheden van de betrokkenen, zowel van profesionals als van patienten.

Ook het beeld dat men heeft van mensen met psychische problemen blijkt samen te hangen met het vertrouwen in de GGZ. Mensen die een negatief beeld hebben van mensen met psychische problemen hebben ook minder vertrouwen in de GGZ, benoemen Friele et al. (2000). Vanuit deze invalshoek zal destigmatisering van deze doelgroep, een bijdrage leveren in de toename van het vertrouwen in instellingen die in deze sector werkzaam zijn.

2.2.3 De participatiesamenleving

Met de invoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) in 2007, is er een belangrijke stap gezet in de verandering van verzorgingsstaat naar participatiesamenleving. Hoewel deze wet regelmatig beschouwd wordt als enkel een maatregel om de kosten van de zorg te verlagen, omvat deze verandering een belangrijk inhoudelijk of maatschappelijk doel. Sociale cohesie, als resultaat van participatie of ‘meedoen’, wordt in dit verband als hoogste maatschappelijk doel genoemd (Kwekkeboom & Vreugdenhil-Jager, 2009).

De belangrijkste financieringsbron van het behandelaanbod van Victas, is niet de Wmo maar de zorgverzekeringswet (Zvw). Hierdoor is de organisatie niet direct afhankelijk van de veranderingen binnen de Wmo. Desondanks zijn deze veranderingen wel duidelijk merkbaar voor Victas. De gemeentelijke gefinancierde ondersteuning en zorg op basis van de Wmo, raakt immers aan de zorg die geboden wordt op basis van de Zvw. Daar waar de Wmo gericht is op de participatie en de begeleiding van de mensen thuis, biedt de Zvw een verzekerd recht op lijfgebonden zorg, gericht op genezing, behandeling en verpleging. Zo pleit de gemeente Utrecht (2014) voor intensieve samenwerking tussen gemeente en zorgverzekeraars vanwege het gezamenlijke belang: ‘Het vergroten van de kwaliteit van de dienstverlening, het beheersen van de kosten en het delen van

informatie over de zorg- en ondersteuning van cliënten. De samenwerking is erop gericht dat er een continuüm ontstaat tussen ondersteuning en begeleiding op basis van de Wmo en verzorging, verpleging en behandeling op basis van de Zvw.

Ook de participatiewet, die in werking is getreden per januari 2015, betreft een verandering die samenhangt met de vorming van de participatiesamenleving. Deze wet zal gelden als een vervanging van de Wet Werken naar Vermogen (WWNV). De doelstelling van deze wet is om iedereen met arbeidsvermogen naar werk toe te leiden, bij voorkeur naar reguliere banen. Op deze manier levert de Participatiewet een bijdrage aan de ambitie van het kabinet om zoveel mogelijk mensen mee te laten doen in de maatschappij. Meedoen biedt kansen op zelfontplooiing, geeft mensen eigenwaarde en zorgt voor sociale contacten.

De doelgroep van de wet bestaat uit mensen met arbeidsvermogen die zijn aangewezen op, al dan niet tijdelijke, ondersteuning om in hun bestaan te voorzien en/of op ondersteuning om aan het werk te komen (Ministerie van Sociale zaken en Werkgelegenheid [SZW], 2013). Deze wet doet niet alleen een beroep op de toekomstige werknemers, maar ook op de werkgevers. De werkgevers nemen in het sociaal akkoord verantwoordelijkheid met de garantstelling (vastgelegd in een quotum) voor extra banen voor mensen met een arbeidsbeperking. Hieruit kan geconcludeerd kan worden dat participatiesamenleving mogelijkheden biedt voor de inzet van ervaringsdeskundigen in de zorg. Op de eerste plaats zullen door deze ontwikkeling, de hulpvragen van de cliënten veranderen en kunnen ervaringsdeskundigen mogelijk een rol spelen in de beantwoording hiervan. Daarnaast dient de organisatie (vanuit het sociaal akkoord) extra banen te bieden voor mensen met een arbeidsbeperking en biedt dit vacatureruimte voor ervaringsdeskundigen.

2.2.4 Effectiviteit in de verslavingszorg

In de GGZ, waaronder ook Victas valt, is het belang van effectiviteit van de behandeling toegenomen. Een concreet recent voorbeeld waarin dit toenemende belang tot uiting komt is de vraag die Minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport [VWS] stelt aan het college voor Zorgverzekeringen omtrent de effectiviteit en efficiëntie van de verslavingszorg in januari 2014. De aanleidingen voor deze vraag zijn de vermeende kostengroei sinds 2008 in deze sector, de toename van het aantal zorgaanbieders en de toename van soorten therapie. De beantwoording hiervan, door het Zorginstituut Nederland, heeft geleid tot het rapport ‘Verslavingszorg in beeld – alcohol en drugs’10 (2014). In dit rapport wordt de aanname van de Minister over de kostenstijging genuanceerd. Er wordt aangetoond dat er juist sprake is van een dalende tendens in de kosten van de verslavingszorg sinds 2009. Daarnaast worden de kosten in verband gebracht met de maatschappelijke baten van deze sector waardoor de opbrengsten van de hiervan in een breder perspectief wordt geplaatst. Verslaving houdt namelijk verband met slechtere gezondheid, toename van agressie en geweld, uitval van school en arbeid (World Health Organization, 2011). De verslavingszorg levert vanuit dit perspectief een positieve bijdrage aan de maatschappelijke problemen en indirect dus een kostenbesparing voor de hele samenleving. Ondanks deze nuancering blijft het signaal van de Minister dat de verslavingszorg effectiever en efficiënter ingericht dient te

28

Evidence based werken

De toenemende aandacht voor evidence based werken hangt nauw samen met de behoefte aan het aantonen van effectiviteit van de geboden zorg. Garretsen et al. (2005) pleiten voor transparantie in het werk en het streven naar optimale effectiviteit. Volgens hen helpt evidence-based werken hierbij en bestaat dit uit een wetenschappelijke basis en evaluaties van de ondernomen interventies. Ook in het Nederlands zorginstituut doet de aanbeveling voor nader onderzoek naar de effectiviteit en kosteneffectiviteit van verslavingsbehandelingen, waarbij bewezen effectieve behandelingen in aanmerking zullen komen voor vergoeding vanuit de zorgverzekeringswet (2014).

In de huidige vergoedingssystematiek voor de verslavingszorg is het belang van effectiviteit van de behandeling eveneens te herleiden. Het uitgangspunt voor de financiering van de verslavingszorg (met name door de zorgverzekeraars) is de diagnose-behandelcombinatie (DBC). Voor iedere cliënt wordt bij de intake een diagnose (D) gesteld volgens de criteria vanuit de DSM IV12. Gebaseerd op de diagnose wordt een behandeling of behandelmethode (B) gekozen op basis van wetenschappelijke effectiviteit. Deze combinatie (C) zal er toe moeten leiden dat de cliënt het best, evidence based, geholpen zal worden met zijn probleem en er kostenefficiënt gehandeld wordt. Niet iedere professional wordt in staat geacht om deze behandelinterventies uit te voeren. Enkel de zogenaamde CONO-erkende beroepen kunnen hun inspanningen, ten behoeve van een DBC, declareren bij de zorgverzekeraars. Het Centraal Orgaan voor Nascholing en Opleiding GGZ [CONO GGZ], hanteert een beroepenschema met als oorspronkelijk doel om helderheid aan te brengen in de verschillende opleidingsrichtingen in de GGZ (CONO GGZ, 2014). Als reactie hierop heeft Victas onder andere sinds 2013 het productenboek ontwikkeld en geïmplementeerd. In dit document staan alle producten omschreven die door Victas aan de cliënten worden geboden. Enkel evidence based behandelingen zijn hier in opgenomen. Wanneer de startdiagnose passend is, zal een evidence based behandeling aan een cliënt worden toegekend en door een professional met een CONO-erkende opleiding worden uitgevoerd (Victas, 2013b).

3. Het praktijkvraagstuk

3.1 Definiëring van het praktijkvraagstuk

Een thema dat sinds enkele jaren een rol speelt voor zowel de organisatie als de afdeling FACT Utrecht is de inzet van ervaringsdeskundigen. Een onderwerp dat direct valt te verbinden met het toenemende belang van herstelondersteuning, maar ook met de vraag- en dialoogsturing in de verslavingszorg. Eveneens vraagt de gereguleerde marktwerking meer cliëntgerichtheid van de organisatie. De participatiesamenleving doet daarbij vervolgens een steeds groter beroep op de cliënten en vraagt zorginstellingen hen hierin te ondersteunen en faciliteren. Hoewel de ervaringsdeskundige een vaste expertise in een FACT team13 is, blijkt de realisatie hiervan voor Victas niet eenvoudig: op dit moment zijn er geen ervaringsdeskundigen werkzaam bij FACT Utrecht.

eventueel bij te stellen. Sinds 2010 werkt Victas met ROM en gebruikt hiervoor het meetinstrument Meten van Addicties voor Triage en Evaluatie (MATE).

12

In mei 2013 is de Nederlandse versie van de DSM V verschenen, de opvolger van DSM IV. Aangezien in de praktijk nog veelvuldig gebruik wordt gemaakt van de DSM IV, wordt in dit rapport naar deze versie verwezen.