‘Een stap dichterbij,
op afstand’
Zelfmanagementinterventies op afstand voor cliënten met
cardiale problematiek, geboden door een ergotherapeut
Bachelorthesis - Theoretische onderbouwing
Auteurs | Olga Veldhuis 500645766| Rosemarijn Wijk 500642860 | Zoya de Rond 500638717
Opdrachtgever | Dhr. K. van Dijk OT, MSc Afstudeerbegeleidster | Drs. C.A.M. Smit
Opleiding | Ergotherapie, Hogeschool van Amsterdam Aantal woorden | 9844
In samenwerking met | Université de Montréal | Johanne Filliatrault OT, PhD | Lise Poissant OT, PhD
‘Een stap dichterbij,
op afstand’
Zelfmanagementinterventies op afstand voor cliënten met
cardiale problematiek, geboden door een ergotherapeut
Voorwoord
Voor u ligt de bachelorthesis ‘Een stap dichterbij, op afstand’. Een onderzoek naar
zelfmanagementinterventies op afstand voor cliënten met cardiale problematiek, geboden door een ergotherapeut. De bachelorthesis is geschreven in het kader van het
afstudeerprogramma van de opleiding ergotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. Gedurende de periode van februari 2015 tot en met juni 2015 hebben wij, Olga Veldhuis, Rosemarijn Wijk en Zoya de Rond, ons bezig gehouden met het verzamelen van informatie en het schrijven van deze bachelorthesis.
De bachelorthesis is geschreven in opdracht van de heer Koen van Dijk, werkzaam als ergotherapeut op de afdeling Polifysiek van het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam. In de bachelorthesis wordt ingegaan op de stand van zaken over de
onderwerpen ergotherapie, cardiale problematiek, zelfmanagement en interventies op afstand. Dit is gedaan door middel van literatuur- en praktijkonderzoek. Door de resultaten hiervan bijeen te brengen wordt antwoord gegeven op de hoofdvraagstelling.
Gedurende de bachelorthesis hebben wij ondersteuning gehad van onze
afstudeerbegeleidster Ineke Smit (verbonden aan de Hogeschool van Amsterdam) en onze opdrachtgever. Bij deze willen wij beiden graag bedanken.
Tijdens ons werkbezoek in Canada (Montréal) hebben Johanne Filiatrault en Lise Poissant (verbonden aan de universiteit van Montréal) ons alle mogelijkheden geboden om een grote diversiteit aan respondenten (professoren, projectleiders, ervaringsdeskundigen en
therapeuten) te kunnen interviewen. Daar willen wij hen graag voor bedanken, zij zijn van grote waarde geweest voor de bachelorthesis. Verder willen wij bij deze ook alle
respondenten bedanken, uit Nederland en Canada. Zonder hun medewerking waren wij niet tot de conclusies van de bachelorthesis gekomen.
Tot slot willen wij onze ouders en vriendjes bedanken voor de steun waarmee zij ons (ook op afstand!) hebben voorzien.
We wensen u veel plezier met het lezen van onze bachelorthesis.
Zoya de Rond, Olga Veldhuis en Rosemarijn Wijk.
Samenvatting
Achtergrond: Elke dag overlijden in Nederland meer dan 100 mensen aan hart- en
vaatziekten (Hartstichting, z.d.). Het risico op hart- en vaatziekten wordt deels bepaald door de leefstijl (Hartstichting, z.d.). Om de kans op nieuwe cardiovasculaire gebeurtenissen te verlagen en winst op de eigen gezondheid te behalen, moet de leefstijl veranderd worden (Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR, 2011).
Zelfmanagementprogramma’s hebben een positieve invloed op gedragsverandering en gezondheid (Lorig, Halsted, & Holman, 2013). Vanwege het beperkte aantal contacturen die de opdrachtgever nu kan bieden, is het idee ontstaan te onderzoeken hoe en op welke manier zelfmanagementinterventies op afstand in de toekomst een rol kunnen spelen bij het verbeteren van de ergotherapeutische behandelingen op de afdeling Polifysiek.
Deze bachelorthesis is innovatief omdat de combinatie van ergotherapie, cardiale problematiek, zelfmanagement en interventies op afstand nog niet eerder is onderzocht. Doel: Het onderzoeken van de ‘state of the art’ van ergotherapeutische
zelfmanagementinterventies voor cardiale problematiek, die toegepast kunnen worden bij interventies op afstand.
Methode: De hoofdvraag is beantwoord door middel van drie systematische
literatuuronderzoeken en een praktijkonderzoek. De literatuuronderzoeken zijn opgedeeld in drie onderdelen: 1) ergotherapeutische interventies, 2) zelfmanagementinterventies en 3) interventies op afstand. Alle drie zijn gecombineerd met de doelgroep cardiale problematiek. Praktijkonderzoek is gedaan middels semigestructureerde interviews in Nederland en Canada met experts op het gebied van de onderwerpen die centraal staan in de bachelorthesis.
Resultaten: In het literatuuronderzoek zijn 25 artikelen geïncludeerd, 12 respondenten geïnterviewd en is extra informatie ingewonnen over softwareprogramma’s en een zelfmanagementprogramma.
Conclusie: Uit literatuur- en praktijkonderzoek is gebleken dat er diverse
zelfmanagementinterventies bestaan die geboden kunnen worden door ergotherapeuten. Het stimuleren van zelfmanagement op afstand biedt veel voordelen omdat de cliënt hiermee de regie zelf meer in handen krijgt. Het is raadzaam om interventies op afstand blended aan te bieden zodat het contact persoonlijk blijft. Een groepsinterventie heeft een positieve invloed op gedragsverandering bij cliënten met cardiale problematiek. Het is wenselijk om familie bij bepaalde onderdelen van de interventie te betrekken.
Door de overkoepelende blik van een ergotherapeut op medisch-, emotioneel- en
Inhoudsopgave
Voorwoord ... 2 Samenvatting ... 3 Inhoudsopgave ... 4 1. Inleiding ... 5 1.1 Aanleiding/probleemstelling ... 5 1.2 Hoofdvraagstelling ... 6 1.3 Doelstelling ... 6 1.4 Relevantie ... 61.5 Het nieuwe paradigma ... 8
2. Theoretisch kader ... 9 2.1 Begripsafbakening ... 9 2.2 Centrale concepten ... 9 3. Methode ... 10 3.1 Literatuuronderzoek ... 10 3.2 Praktijkonderzoek ... 12 3.3 Overige activiteiten ... 15 3.4 Ethische waarborging ... 16 3.5 Analyse bachelorthesis ... 16 4. Resultaten ... 17 4.1 Literatuuronderzoek ... 17 4.2 Praktijkonderzoek ... 26 4.3 Overige activiteiten ... 28
4.4 Samenvoeging literatuur- en praktijkonderzoek ... 29
5. Discussie ... 36
5.1 Kritische beoordeling resultaten ... 36
5.2 Generaliseerbaarheid ... 37 5.3 Ethiek ... 37 5.4 Sterke kanten ... 38 5.5 Implicaties ... 38 5.6 Vervolgonderzoek ... 39 6. Conclusie ... 40 7. Referentielijst... 42 Bijlagen ... 48 Bijlage 1 - Adviesrapport ... 49
Bijlage 2 - Centrale begrippen ... 54
Bijlage 3 – Overige begrippen ... 56
Bijlage 4 - Zoektermen ... 59
Bijlage 5 - Bronnenlijst geïncludeerde artikelen per literatuuronderzoek ... 60
1. Inleiding
1.1 Aanleiding/probleemstelling
Elke dag overlijden in Nederland meer dan 100 mensen aan hart- en vaatziekten
(Hartstichting, z.d.). Dit betekent op jaarbasis dat van de 141 duizend overledenen (in 2014), 27 procent (38 duizend) is overleden ten gevolge van hart- en vaatziekten (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2014).
Het risico op hart- en vaatziekten wordt deels bepaald door de leefstijl (Hartstichting, z.d.). Om winst op de eigen gezondheid te behalen, moeten cliënten in veel gevallen hun leefstijl veranderen (Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR, 2011). Dit kan onder andere door stoppen met roken, voldoende beweging en het behouden van een gezond gewicht (Hartstichting, z.d.). Voor het in gang zetten van gedragsveranderingen ter bevordering van een gezonde leefstijl en voor het herstel na een cardiaal accident, biedt de afdeling Polifysiek van het AMC een intensief revalidatietraject. De samenstelling van de cliëntenpopulatie van vorig jaar is te lezen in Tabel 1. Het revalidatietraject bestaat uit de volgende onderdelen: fitheidstraining, ondersteunende informatiebijeenkomsten en een verpleegkundig spreekuur. Daarnaast verzorgt de opdrachtgever drie
ergotherapiebijeenkomsten die zich richten op de terugkeer naar werk. De inhoud van die bijeenkomsten bevat zelfmanagementinterventies en educatiecomponenten. Lorig, Halsted en Holman (2013) benadrukken dat zelfmanagementprogramma’s een positieve invloed hebben op gedragsverandering en gezondheid.
Vanwege het beperkt aantal contacturen die de opdrachtgever nu kan bieden, is het idee ontstaan om te onderzoeken: hoe en welke interventies op afstand (zoals eHealth) op de afdeling Polifysiek een rol kunnen spelen bij de ergotherapiebehandelingen, om
1.2 Hoofdvraagstelling
Deze bachelorthesis beantwoordt de volgende hoofdvraagstelling:
‘Wat is de stand van zaken in literatuur en praktijk op het gebied van
zelfmanagementinterventies op afstand geboden door een ergotherapeut bij cliënten vanaf 18 jaar met cardiale problematiek, gericht op gedragsverandering in alle gebieden van het dagelijks handelen?’
De ‘praktijk’ staat hier voor: interviews en overige activiteiten (die verder in de bachelorthesis worden toegelicht).
1.3 Doelstelling
Naast de bachelorthesis die als theoretische onderbouwing dient, is een adviesrapport opgesteld voor de opdrachtgever (zie Bijlage 1). Met de theoretische onderbouwing en het adviesrapport kan de opdrachtgever mogelijk zijn therapieaanbod verbeteren en daarmee zijn marktpositie versterken.
1.4 Relevantie
De relevantie van de bachelorthesis blijkt ten eerste uit de prevalentie van cardiale problematiek die de ‘Hartstichting’ en het ‘CBS’ aangeven.
Ten tweede is de verwachting dat de vraag naar zorg sterk zal toenemen, doordat in de toekomst sprake zal zijn van een dubbele vergrijzing (een toename van 65-plussers en 80-plussers en een stijgende levensverwachting). Door deze vergrijzing zal ook het aantal mensen met een chronische ziekte, zoals hartfalen, toenemen. De stijgende zorgvraag vraagt om een andere organisatie van de zorg (Peeters, Wiegers, Bie, & Friele, 2013). Ook de stijgende zorgkosten van de laatste jaren (Horst, Erp, & Jong, 2011) spelen een rol. Als gevolg hiervan is het van maatschappelijk belang dat veranderingen gerealiseerd worden om de kosten in bedwang te houden (Rijksoverheid, z.d.). Zorg op afstand, zoals Peeters et al. (2013) interventies op afstand noemt, kan kostenbesparing als meerwaarde hebben. Bijvoorbeeld wanneer het een vervanging is van het huidige zorgaanbod of als problemen eerder gesignaleerd worden (Peeters et al., 2013).
Ten derde is de verwachting dat in de toekomst het arbeidsaanbod in de zorg achter zal blijven bij de vraag naar personeel, waardoor de kwaliteit van de zorg ernstig onder druk kan komen te staan. Verhoogde arbeidsproductiviteit in de zorg zou een bijdrage kunnen leveren
stijgen door gebruik te maken van technologische vernieuwingen. Omdat zorg op afstand meestal minder arbeidsintensief is, kan de meerwaarde zijn dat minder inzet van
zorgpersoneel nodig is (Peeters et al., 2013).
Ten vierde is de bachelorthesis relevant voor het beroep ergotherapie. In het huidige opleidingsprogramma van de opleiding ergotherapie op de HvA blijft cardiale problematiek onbesproken. Daarnaast zijn ook interventies op afstand nog weinig onderzocht door ergotherapeuten (Cason, 2015).
Ten vijfde is de bachelorthesis innovatief omdat de combinatie van ergotherapie, cardiale problematiek, zelfmanagement en interventies op afstand nog niet eerder is onderzocht. De uitkomsten van de bachelorthesis kunnen bijdragen aan het bekender maken van
ergotherapeutische interventies bij cardiale problematiek.
Ten zesde is de bachelorthesis relevant ten aanzien van de toegankelijkheid. De
gezondheidszorg wordt toegankelijker voor cliënten wanneer ook gekozen kan worden voor een interventie op afstand. Geïsoleerde cliënten of cliënten met een beperking kunnen dankzij interventies op afstand toch participeren in een zelfmanagementprogramma. In Nederland wordt zorg op afstand momenteel al regelmatig gebruikt in de gehandicapten- en ouderenzorg (Peeters et al., 2013).
Tot slot houdt de cliënt door zelfmanagement meer controle over het eigen leven en krijgt een cliënt het heft meer in handen. Dit heeft een positief effect op de kwaliteit van leven. Zelfmanagement kan het gebruik van medische zorg terugdringen en complicaties van de ziekte voorkomen. Door de gelijkwaardige relatie tussen behandelaar en cliënt bij zorg op afstand, wordt er een groter beroep gedaan op de zelfredzaamheid van de cliënt. Dit is een belangrijke meerwaarde (Peeters et al., 2013).
1.5 Het nieuwe paradigma
De zorg is de afgelopen jaren naar een ‘nieuw paradigma’ gekanteld naar de visie dat nu eerst gekeken wordt wat mensen zelf en samen kunnen. Pas daarna wordt in kaart gebracht welke professionele zorg nodig is (ActiZ1, NPCF2, & STOOM3, 2011).
ActiZ, NPCF en STOOM (2011) beschrijven de veranderingen voor cliënten binnen het nieuwe paradigma met de volgende kernelementen:
De cliënt als regisseur van het zorgproces Zelf- en samen-redzaamheid
Preventie en gezond leven
Professionals en cliënten zullen een nieuwe dialoog aan moeten gaan, waarbij de professional zich van autoriteit naar partnerschap zal moeten ontwikkelen.
Hierdoor geeft de cliënt zelf vorm aan de zorg (ActiZ, NPCF, & STOOM, 2011), wat veel zelfmanagement van de cliënt vereist.
1
Brancheorganisatie voor Zorgondernemers
2
2. Theoretisch kader
2.1 Begripsafbakening
De belangrijkste begrippen die centraal staan in deze bachelorthesis zijn: ergotherapie, cardiale problematiek, zelfmanagement, interventies op afstand en blended-therapie. De definities hiervan zijn te vinden in Bijlage 2: Centrale begrippen.
Overige termen die gebruikt worden in de bachelorthesis zijn, met bijbehorende definities, te lezen in Bijlage 3: Overige begrippen.
2.2 Centrale concepten
Zelfmanagement is één van de centrale concepten in de bachelorthesis. Een aantal jaar geleden ging zelfmanagement vooral over therapietrouw en leefstijlaanpassingen. Tegenwoordig ligt de nadruk op zelfbehandeling, zelfmonitoring, het coördineren van de eigen zorg, communicatie met zorgverleners, eigen regie, eigen verantwoordelijkheid en actieve deelname aan besluitvormingsprocessen. Cliëntenorganisaties hechten veel waarde aan het behoud van de eigen regie en de zeggenschap over het eigen leven bij mensen met een chronische aandoening (Peeters et al., 2013).
Het verbeteren van de situatie voor de individuele cliënt is het voornaamste doel van
zelfmanagement. Door de regie in eigen hand te hebben, blijven cliënten langer zelfstandig. Mede door ontwikkelingen rondom eHealth en technologie in de zorg, nemen de
mogelijkheden voor cliënten toe om zelf de regie te houden (Peeters et al., 2013).
De projectgroep benadert de hoofdvraagstelling van de bachelorthesis vanuit een conditioneel perspectief (Granse, Hartingsveldt, & Kinébanian, 2012) omdat naar een mogelijk toekomstbeeld gekeken is voor cliënten met cardiale problematiek, waarvan interventies op afstand deel uit kunnen maken.
Naast de geïncludeerde artikelen uit de literatuuronderzoeken is ook andere literatuur bestudeerd. De meest gebruikte extra literatuur is de Multidisciplinaire Richtlijn
Hartrevalidatie 2011 (Revalidatiecommisie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR, 2011), Nivel overzichtstudies: technologie in de zorg thuis, nog een wereld te winnen! (Peeters et al., 2013) en Grondslagen van de ergotherapie (Granse et al., 2012).
De Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie dient tevens voor de projectgroep als
3. Methode
De bachelorthesis bestaat uit literatuur- en praktijkonderzoek om antwoord te kunnen geven op de vraag wat de stand van zaken is met betrekking tot zelfmanagementinterventies op afstand voor cliënten met cardiale problematiek, geboden door een ergotherapeut.
3.1 Literatuuronderzoek
Voor het literatuuronderzoek zijn de volgende drie onderzoeksvragen opgesteld:
1. ‘Wat is de stand van zaken met betrekking tot ergotherapeutische interventies,bij cliënten vanaf 18 jaar met cardiale problematiek, om gedragsverandering te stimuleren in alle
gebieden van het dagelijks handelen?’
2. ‘Wat is de stand van zaken met betrekking tot zelfmanagement, bij cliënten vanaf 18 jaar met cardiale problematiek, om gedragsverandering te stimuleren in alle gebieden van het dagelijks handelen?’
3. ‘Wat is de stand van zaken met betrekking tot interventies op afstand, bij cliënten vanaf 18 jaar met cardiale problematiek, om gedragsverandering te stimuleren in alle gebieden van het dagelijks handelen?’
Naast de bovengenoemde onderzoeksvragen zijn de volgende onderwerpen ook betrokken in het literatuuronderzoek:
Naasten (familie/vrienden)
Groepsinterventies versus individuele interventies Ergotherapie
Blended-therapie
Dit is gedaan omdat de projectgroep en de opdrachtgever hier meer over willen weten. De hoofdvraagstelling wordt op deze manier vanuit verschillende perspectieven belicht.
Bij het zoeken naar relevante literatuur zijn per onderzoeksvraag de meest relevante databanken gebruikt, namelijk:
CINAHL: bevat circa 1,8 miljoen referenties uit biomedische tijdschriften (Reijnders, Eggink, & Warmerdam, 2010).
PubMed: bevat circa 20 miljoen referenties van biomedische artikelen. MeSH-termen zijn toegevoegd tijdens de zoektocht (Reijnders et al., 2010).
Cochrane: bevat systematische reviews uit de gezondheidszorg (Reijnders et al., 2010).
ScienceDirect: bevat peer-reviewed referenties op wetenschappelijk, technisch en medisch gebied (Elsevier, 2015).
De databanken zijn geselecteerd vanwege de hoge kwaliteit van referenties (Reijnders et al., 2010). Naast het verkrijgen van artikelen uit de databanken is gebruik gemaakt van
‘snowballing’.
Voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen zijn verschillende zoekstrategieën gebruikt. In Bijlage 4 staan de zoektermen van de individuele onderzoeksvragen vermeld. Eveneens zijn verschillende inclusie- en exclusiecriteria gebruikt bij de
literatuuronderzoeken. In Tabel 2 zijn alle gehanteerde criteria voor het in- en uitsluiten van de artikelen samengevoegd.
Vanwege het beperkt aantal beschikbare artikelen over cardiale problematiek en ergotherapie is chronische problematiek aanvullend als zoekterm gebruikt om de
zoekresultaten te vergroten. Wanneer de cardiale problematiek irreversibel is en uitzicht op herstel niet volledig aanwezig is, behoren cliënten tot de categorie chronische problematiek
Gekozen is om artikelen vanaf 2005 te includeren. Vanwege de snelle veranderingen in de zorg is het mogelijk dat oudere artikelen niet aansluiten bij de huidige situatie. Daarnaast worden enkel Nederlandse en/of Engelse artikelen geïncludeerd om de betrouwbaarheid bij het samenvatten van de artikelen te waarborgen. Het inclusiecriterium ’18 jaar en ouder’ was een voorwaarde van de opdrachtgever.
De selectieprocedure van de drie literatuuronderzoeken is bij elk onderzoek afzonderlijk visueel weergegeven door middel van een ‘flowchart’. Ook zijn de correlaties tussen de onderwerpen van de geïncludeerde artikelen afzonderlijk visueel weergegeven.
3.1.1 Kwaliteitswaarborging
Om de artikelen kritisch te beoordelen zijn kwalitatieve en kwantitatieve McMaster lijsten gebruikt (Law et al., z.d.; Law et al., 1998; Letts et al., 2007). Voor het beoordelen van systematische reviews is de ‘systematic review checklist’ van Cochrane gebruikt (Dutch Cochrane Centre, 2014).
Het ‘level of evidence’ is bepaald aan de hand van ‘hiërarchie of evidence’ (Kuiper, Verhoef, Cox, & Louw, 2008). Voor het kiezen van het best beschikbare bewijs ten aanzien van de onderzoeksvragen is eerst een afweging gemaakt in hoeverre artikelen relevant zijn voor de onderzoeksvraag. Vervolgens is het ‘level of evidence’ doorslaggevend geweest bij het includeren van artikelen.
3.1.2 Samenbrengen van de resultaten van de onderzoeksvragen
De uitkomsten van de drie onderzoeksvragen zijn samengebracht door deze te
categoriseren op onderwerp. Vervolgens zijn de overeenkomsten en verschillen van de uitkomsten in kaart gebracht. Dit heeft ervoor gezorgd dat antwoord gegeven kon worden op de hoofdvraagstelling. Dit antwoord is terug te lezen in hoofdstuk 4.4: Samenvoeging
literatuur- en praktijkonderzoek.
Naast het literatuuronderzoek is gebruik gemaakt van (beleids-)documenten, richtlijnen en wetenschappelijke artikelen om de bachelorthesis te onderbouwen.
3.2 Praktijkonderzoek
De bachelorthesis bestaat uit exploratief onderzoek omdat naast literatuuronderzoek ook onderzoek in de praktijk is gedaan. Het praktijkonderzoek heeft plaats gevonden in Nederland en Canada door interviews face-to-face, per mail en via Skype af te nemen.
‘Wat is de stand van zaken in de praktijk op het gebied van zelfmanagementinterventies op afstand, geboden door een ergotherapeut bij cliënten vanaf 18 jaar met cardiale
problematiek, gericht op gedragsverandering in alle gebieden van het dagelijks handelen?’
Het onderzoek in de praktijk bestaat uit opinies en ervaringen van professionals met expertise op het gebied van cardiale problematiek, zelfmanagement en interventies op afstand. De resultaten zijn verkregen door middel van interviewvragen die zijn afgestemd op de expertise van de professionals.
Net zoals in het literatuuronderzoek zijn ook de topics ‘naasten’, ‘groepsinterventies versus individuele interventies’, ‘ergotherapie’ en ‘blended-therapie’ betrokken om resultaten te vergelijken en de bevindingen uit het literatuuronderzoek aan te vullen.
Om respondenten te selecteren, die het meest geschikt zijn voor het praktijkonderzoek, zijn inclusie- en exclusiecriteria opgesteld, zie Tabel 3.
3.2.1 Wijze van dataverzameling
Interviews
De meeste interviews zijn mondeling en face-to-face (Baarda et al., 2013) op een
semigestructureerde wijze afgenomen. De volgorde bij het stellen van vragen ligt niet vast en de mogelijke antwoorden zijn niet vooraf voor de respondent bepaald. Het verloop van de interviews is hierdoor afhankelijk van de antwoorden die de respondent geeft en kan door deze interactie meer diepgang krijgen (Boeije, 2015). Alleen wanneer het niet anders kon is een interview via Skype of mail afgenomen.
Het grootste deel van de interviewvragen zijn voor de respondenten hetzelfde maar afhankelijk van de respondent wordt dieper ingegaan op de expertise die zij hebben.
De leden van de projectgroep zijn allen bij de interviews aanwezig geweest. Hiervoor is gekozen zodat één groepslid als hoofdinterviewer aandacht kon besteden aan de gespreksrelatie met de respondent (Boeije, 2005), één groepslid bij hield of alle
interviewvragen wel aan de orde geweest waren en één groepslid de antwoorden noteert om geen informatie mis te lopen.
De projectgroep had de intentie om minimaal zes en maximaal vijftien respondenten te interviewen, in verband met het tijdsbestek van de bachelorthesis.
3.2.2. Analyse
Inductieve benadering
De analyse van de interviews gebeurt volgens een inductieve benadering. Een inductieve benadering houdt in dat eerst gegevens worden verzameld om deze vervolgens te
onderzoeken. Hierna wordt bepaald op welke thema’s of onderwerpen geconcentreerd zal worden (Saunders, Lewis, Thornhill, Booij, & Verckens, 2011).
Het ‘weergeven en analyseren van gegevens’ is de strategie en -procedure die bij de analyse van de interviews is toegepast. Dit proces bestaat uit drie subprocessen:
1. Gegevensreductie = ‘Het samenvatten en vereenvoudigen van gegevens die zijn
verzameld, en/of het zich selectief concentreren op bepaalde delen van deze gegevens’. De projectgroep maakt samenvattingen van de interviews en de
resultaten uit het literatuuronderzoek, die vervolgens zijn gecodeerd en gecategoriseerd (Saunders et al., 2011).
Codes zijn korte woorden of combinaties van woorden waarmee wordt aangegeven waar de geanalyseerde tekst over gaat. Door middel van codes is een verband gelegd met het empirische materiaal (de woorden van de respondent) en het conceptuele kader (interpretatiekader van de onderzoeker) (Baarda et al., 2013). 2. Gegevens weergeven = ‘Gegevens worden georganiseerd en gecombineerd in een
visuele weergave’ (Saunders et al., 2011).
De projectgroep gebruikt tabellen om de resultaten visueel weer te geven met vooraf opgestelde codes.
3. Conclusies trekken en verifiëren (Saunders et al., 2011):
De projectgroep trekt en verifieert conclusies van de interviews in combinatie met de resultaten uit het literatuuronderzoek. Dit is verder te lezen bij hoofdstuk 3.5: Analyse bachelorthesis.
3.2.3 Kwaliteitswaarborging
Alle interviewvragen in Nederland zijn voor afname door de coach Ineke Smit beoordeeld. De Engelstalige interviews in Canada zijn door de begeleiders Johanne Filiatrault en Lise Poissant beoordeeld.
De audio opnames van de interviews zijn nageluisterd en puntsgewijs uitgetypt door één groepslid per interview. Vanwege het tijdsbestek van de bachelorthesis is gekozen om niet te transcriberen. Daarnaast spelen onderliggende gegevens over emoties geen rol bij het beantwoorden van de hoofdvraagstelling. Bij waardevolle informatie van de respondenten zijn quotes in zijn geheel opgeschreven, om te voorkomen dat informatie onjuist
geïnterpreteerd wordt.
Het uitwerken van de interviews is verdeeld over de leden van de projectgroep. Om de betrouwbaarheid van de codering te waarborgen is eerst door één projectlid de informatie van de interviews in een tabel verwerkt. Vervolgens is dit gecontroleerd door een ander groepslid.
3.3 Overige activiteiten
Naast literatuur- en praktijkonderzoek vonden ook andere activiteiten plaats die
ondersteunend zijn geweest voor de hoofdvraagstelling. In het vervolg van de bachelorthesis worden deze overige activiteiten onder praktijkonderzoek benoemd.
Om een goede indruk te krijgen van het huidige programma van de opdrachtgever, is in Nederland het programma van de opdrachtgever geobserveerd. In Canada is het zelfmanagementprogramma ‘Living with a stroke’ geobserveerd. Dit is gedaan om te
onderzoeken welke werkvormen en inhoud (in combinatie met de verkregen resultaten uit de literatuur en praktijk) passend zijn bij een zelfmanagementprogramma. De dataverzameling van deze observaties vindt volgens de methode van participerende observatie plaats (Boeije, 2005).
Voor het verkrijgen van informatie over softwareprogramma’s, die de opdrachtgever kan aanschaffen voor het bieden van interventies op afstand, heeft een bezoek aan de Zorg & ICT beurs in Utrecht plaatsgevonden. Daar is informatie ingewonnen over het ‘Karify’ softwareprogramma. In Canada is de projectgroep in gesprek gegaan met gebruikers van het ‘Reacts’ softwareprogramma. Dit wordt verder toegelicht in hoofdstuk 4.3: Overige
3.4 Ethische waarborging
Voorafgaand aan de interviews zijn de respondenten op papier en door een mondelinge toelichting geïnformeerd over het doel van het interview. Alle interviews zijn, na toestemming middels een ‘informed consent’, met audiotape opgenomen. In het ‘informed consent’
verklaart de projectgroep het recht op privacy te respecteren en belooft de projectgroep dat het interview de respondent niet zal schaden. Ook wordt verklaart dat de audio-opnames alleen gebruikt worden door de projectgroep, om de data secuur te verwerken (Baarda et al., 2013).
De projectgroep tekende voorafgaand aan het ‘Living with a stroke’ programma een
‘informed consent’, waarin verklaard werd vertrouwelijk met de informatie uit de groep om te gaan. In overeenstemming met de ethische richtlijnen gebruikt de projectgroep een ‘open optreden’, wat inhoudt dat vooraf aan de participanten om hun medewerking wordt gevraagd en de projectgroep eerlijk is over hun onderzoek/bedoelingen (Boeije, 2005).
3.5 Analyse bachelorthesis
De verkregen data bestaat uit een combinatie van alle resultaten uit literatuur- en
praktijkonderzoek. Als eerste zijn de resultaten uit de literatuuronderzoeken vergeleken met de resultaten uit het praktijkonderzoek en vervolgens samengebracht tot een conclusie die antwoord geeft op de hoofdvraagstelling.
4. Resultaten
4.1 Literatuuronderzoek
De selectieprocedures en resultaten van de drie literatuuronderzoeken verschillen van elkaar. Hieronder wordt per literatuuronderzoek eerst een ‘flowchart’ en vervolgens een schematische weergave van de geïncludeerde artikelen getoond. In verband met de beperkte ruimte in de schema’s is hier alleen de eerste auteur van het geïncludeerd artikel benoemd. Per literatuuronderzoek is de complete bronnenlijst met geïncludeerde artikelen in Bijlage 5 terug te vinden. Na de schematische weergave zijn de belangrijkste resultaten van de literatuuronderzoeken samengevat.
Om te veranderen benadrukt Kodiath, Kelly, & Shively (2005) dat cliënten met cardiale problematiek de noodzaak moeten inzien en het veranderen een onderdeel van hun identiteit moeten maken. Het geven van educatie is een belangrijke bijdrage aan het veranderen (Norberg, Boman, Löfgren, & Brännström, 2014). Naast educatie zijn volgens Alcorn en Broome (2014) ‘skill development’ en ‘self-efficacy’ ook belangrijk. ‘Energy Conservation
Management‘ (Norberg et al., 2014) is een strategie die ergotherapeuten gebruiken bij
cliënten met cardiale problematiek die kampen met energietekort tijdens hun dagelijkse activiteiten.
Het programma ‘Mindfulness Based Stress Reduction’ (MBSR) kan cliënten helpen hun stress te regulieren (Merkes, 2010). Daarnaast bestaat er ook het ‘Occupational
Performance Coaching’ (Alcorn & Broome, 2014) programma, dat coaching strategieën
Groepen vs. individueel
Kodiath et al. (2005) toont aan dat cliënten met cardiale problematiek het fijn vinden om in groepsverband te werken. Tijdens zo’n gezamenlijke activiteit merken cliënten dat ze niet de enige zijn die bepaalde problemen ervaren.
Nazorg
Uit diverse artikelen is het belang van nazorg bij interventies die gericht zijn op
gedragsveranderingen gebleken. Volgens Graven & Grant (2014) worden ‘reinforcement
calls’ gebruikt om het behoud van gedragsverandering te bevorderen. Ergotherapie
Volgens O’Hagan et al. (2012) kan een ergotherapeut een brug slaan naar de bedrijfsarts door het toepassen van (coping)strategieën op het werk te begeleiden. Daarnaast benoemt O’Hagen, Coutu, Thomas, & Mertens (2012) dat een ergotherapiebehandeling als een veilige omgeving door cliënten wordt gezien om over werkproblemen te praten. Volgens Beaglehole en Magnus (2002) beschikt een ergotherapeut over de kennis om omgevingsbarrières te identificeren en te verhelpen. Dit bevestigt dat een ergotherapeut een belangrijke rol zou moeten spelen bij het terugkeren naar werk van cliënten met cardiale problematiek.
Ervaringsdeskundigen/naasten
Graven en Grant (2014) benoemt dat een goede sociale ondersteuning een positief effect heeft voor het behouden van zelfzorg alsmede het monitoren en promoten van
gezondheidsvaardigheden en een gezonde leefstijl. Support, aanmoediging en minder kritiek (door naasten) leveren de cliënt betere zelfzorg op. Vanuit hier kan vertrouwen ontstaan en autonome motivatie groeien om therapietrouw te blijven (Stamp et al., 2015).
Zelfmanagement is in het literatuuronderzoek opgedeeld in drie gebieden van
zelfmanagement: medisch-, emotioneel- en rolmanagement. Het belangrijkste element dat bijdraagt aan zelfmanagement op basis van medisch management is educatie. Educatie verbetert echter alleen het kennisniveau (Barnason, Zimmerman, & Young, 2011).
Om gedragsverandering te veroorzaken en ‘self-efficacy’ te verbeteren is een psychosociale benadering nodig, zoals ‘counseling’ of steun van een ervaringsdeskundige (Barnason et al., 2011; Clark et al., 2009; O’Toole, Connolly, & Smith, 2013).
De behoefte aan zelfmanagementinterventies en steun is bij cliënten met cardiale
problematiek in de post-acute anders dan bij cliënten in de chronische fase. In de post-acute fase bleken de cliënten in het onderzoek van Boren, Wakefield, & Gunlock (2009)
intensievere begeleiding bij zelfmanagement nodig te hebben en leek een generiek programma passender (Vosbergen et al., 2013). In het onderzoek van Boren et al., (2009) blijkt echter dat persoonsgebonden informatie in deze fase belangrijk is.
Een geïndividualiseerd risicoprofiel kan inzicht bieden in de specifieke eigen risico’s (Vosbergen et al., 2013). Cliënten moeten wel de ruimte krijgen om zelf te kiezen waar zij aan willen werken (Peterson et al., 2010).
Wanneer cliënten ervaren dat ze weinig invloed hebben over de eigen situatie is een zelfmanagementinterventie niet passend (Vosbergen et al., 2013). Daarnaast beïnvloeden depressie, angst en verminderde cognitie de bereidheid en het vermogen om zichzelf te managen, symptomen waar te nemen en een oordeel te kunnen geven over de ernst van de eigen situatie (Barnason et al., 2011).
De meest recente studies laten zien dat delen van zelfmanagementinterventies op het gebied van educatie uitgevoerd kunnen worden door middel van huiswerk, telefonisch contact of een online programma (Vosbergen et al., 2013; Ghahari & Packer, 2012; Boren et al., 2009; Barnason et al., 2011; O’Toole et al., 2013)
Het wekelijks opstellen van doelen is waardevol bij het ondersteunen van cliënten zodat ze verkregen educatie beter in de praktijk kunnen brengen (O’Toole et al., 2013).
Groepen versus individueel
Aangesloten zijn bij een groep heeft een positieve invloed op zelfmanagement, gezond gedrag en mentaal welzijn (Reeves et al., 2014).
Cliënten in de post-acute fase van de cardiale problematiek hebben vaak minder behoefte aan een programma in groepsverband dan op chronisch niveau (Vosbergen et al., 2013).
Ergotherapie
In een zelfmanagementprogramma linken ergotherapeuten participatie in dagelijkse activiteiten aan gezondheid en welzijn (O’Toole et al., 2013; Packer, 2013).
De ergotherapeutische blik leent zich goed voor een zelfmanagementinterventie bij cliënten met cardiale problematiek.
Ervaringsdeskundigen/naasten
De invloed van het sociale netwerk en familie op zelfmanagement van cliënten met cardiale problematiek blijkt zowel positief als negatief te kunnen zijn. Dit is onder meer afhankelijk van de fase van de aandoening (Vosbergen et al., 2013; Reeves et al., 2014).
Computer
De geïncludeerde artikelen gaan over verschillende soorten interventies op afstand. Zes artikelen zijn interventies via de computer (Jaglal et al., 2013; Piette et al., 2009; Brough, Boyce, Wollof, Sewell, & Singh, 2014; Kerr et al., 2010; Rosser, Vowles, Keogh, Eccleston, & Mountain, 2009; Straten, Cuijpers, & Smits, 2008). Conclusies uit deze artikelen zijn dat wanneer de tijd tussen de interventie en diagnose/het accident langer is, de deelname van participanten aan de interventie verminderd (Kerr et al., 2010). Ook moeten motivatie en efficacy’ binnen de therapie voorop staan (Rosser et al., 2009). Daarnaast is
‘self-efficacy’ van belang om zelfmanagementgedrag aan te leren, aan te passen en te behouden
(Laforest et al., 2007). Straten et al. (2008) geeft aan dat zijn probleemoplossende interventie op het web depressie en angst vermindert. Dit is van belang voor cliënten met cardiale problematiek want bij het aanhouden van deze symptomen is de kans op herhaling van een cardiaal incident groter.
Telefoon
Drie artikelen zijn gericht op telefonische interventies (Piette et al., 2008; Dennis et al., 2013; Finlayson, 2005). Wanneer coaching door middel van de telefoon plaatsvindt, zijn
verschillende interventiestructuren mogelijk (gepland/ongepland en
gestructureerd/ongestructureerd) die invloed hebben op de effectiviteit. Bij een
ongestructureerde vorm is het voordeel dat de interventie aangepast wordt aan de cliënt (Dennis et al., 2013). Deze vorm sluit het beste aan bij ergotherapie, omdat de behoeften en wensen van cliënten centraal staan (Kinébanian & Granse, 2006).
Video- en monitor
Eén artikel is gericht op een interventie door middel van video- en monitoren (Dansky, Vasey, & Bowles, 2008). De videogroep toonde meer effect ten aanzien van het verbeteren van zelfvertrouwen en het managen van de cardiale problematiek (Dansky et al., 2008).
Blended-therapie
Over het aanbieden van blended-therapie zijn verschillende resultaten beschikbaar.
Blended-therapie kan de effectiviteit ten aanzien van het managen van cardiale problematiek verhogen (Dansky et al., 2008). Face-to-face contact is volgens Rosser et al. (2009) van belang om minder uitval tijdens het programma te hebben. Ook kan hierdoor direct op het gedrag van de cliënt gereageerd worden. Straten et al. (2008) en Finlayson (2005) tonen aan dat de interventies op afstand net zo effectief zijn als wanneer dit op de traditionele manier wordt gegeven. Brough et al. (2014) geeft aan dat de voorkeur van werkende cliënten uit gaat naar een webgebaseerde interventie.
Ergotherapie
Ergotherapeutische interventies op afstand zijn in de literatuur nog weinig te vinden. De interventie op afstand ‘Managing Fatique’ (energiemanagement) is de enige interventie, van de geïncludeerde artikelen in het literatuuronderzoek, die is uitgevoerd door ergotherapeuten (Finlayson, 2005). Energiemanagement wordt veel gebruikt door ergotherapeuten vanwege hun expertise op dat gebied.
Cason (2015) benadrukt dat interventies op afstand ergotherapeuten de mogelijkheid biedt om gezondheiduitkomsten, gezondheid, welzijn en management van chronische
problematiek bij cliënten te verbeteren. In alle contexten waarin een ergotherapeut werkzaam is, blijken interventies op afstand positieve uitkomsten te hebben.
Naasten
Naasten kunnen: 1) een belangrijke bijdrage leveren aan de gezondheidstoestand, 2) kostenbesparend zijn, 3) een mogelijke effectieve bijdrage hebben bij het managen van cardiale problematiek, 4) ondersteunend zijn bij het identificeren van vroege symptomen van acute ziekten en 5) leefstijlveranderingen verwezenlijken (Piette et al., 2008).
4.2 Praktijkonderzoek
In totaal zijn 12 respondenten geïnterviewd. Van de respondenten zijn: land van afkomst, opleidingsniveau, jaar van afstuderen, beroep en specialisme in Tabel 4 terug te lezen.
De resultaten van de interviews zijn schematisch vormgegeven in tabellen en in Bijlage 6 terug te lezen. In verband met het duidelijk weergeven van de resultaten is besloten om vier respondenten naast elkaar in de tabel te plaatsen.
In verband met ethische procedures zijn respondenten in de rest van de bachelorthesis, net als in Tabel 4, aangeduid met een nummer (R1 tot en met R12).
4.3 Overige activiteiten
Observaties zelfmanagementprogramma ‘Living with a stroke’
De groepsleiders gebruiken een gestructureerde handleiding om het programma vorm te geven. Daarin is wel ruimte om als groepsleider af te wijken van de handleiding.
Duur van de interventie: 13:30-16:30
Groepsleiders: één kinesioloog, één verpleegkundige en één ervaringsdeskundige Onderwerpen waarbij de projectgroep aanwezig was:
o Fysieke activiteiten en uitdagingen o Cognitie en uitdagingen
o Activiteiten en relaties
Iedere interventie begint met het bespreken van het doel. Vervolgens wordt het specifieke onderwerp van die dag geïntroduceerd en besproken. Hierbij wordt over ervaringen van cliënten en hun naasten gepraat. Om informatie te bieden wordt gedurende de interventie gebruik gemaakt van videobeelden en folders.
Halverwege de interventie gaan de cliënten naar de sportzaal om fysieke activiteiten in een parcours uit te voeren (ongeveer 45 minuten). Het parcours bestaat uit diverse activiteiten, zowel zittende als staande. De gedachte achter het doen van fysieke activiteiten tijdens de interventie is dat niet alleen gesproken wordt over gezond gedrag en bewegen maar dat dit ook daadwerkelijk wordt uitgevoerd. Cliënten ervaren hierdoor hoe het is om fysiek bezig te zijn. Na de fysieke activiteit worden nieuwe onderwerpen en doelen besproken. Eerst worden de doelen van de vorige week geëvalueerd en vervolgens stellen de cliënten nieuwe doelen vast voor de aankomende week.
Partners van de cliënten worden gestimuleerd om mee te doen tijdens de interventies. Dit is bedoeld om de cliënt te ondersteunen. De deelname van een partner werkt bovendien inzichtgevend. Zij kunnen zien hoe hun partner handelt en meemaken welke beperkingen hun partner ervaart.
Het programma is relevant voor de hoofdvraagstelling vanwege de volgende elementen: Combinatie van gezondheidsprofessionals en een ervaringsdeskundige
Componenten van fysiek bewegen Groep met cliënten en naasten
Softwareprogramma’s
Gedurende het bezoek aan de Zorg & ICT beurs heeft de projectgroep kennis opgedaan over het softwareprogramma ‘Karify’. ‘Karify’ biedt een beveiligd online platform voor het (multidisciplinair) behandelen van cliënten op afstand. Op het platform is het mogelijk om behandelmodules (standaard en/of zelfontworpen) te plaatsen waaruit behandelaren kunnen werken. Ook kunnen cliënten op het online platform vragenlijsten in vullen, filmfragmenten bekijken, opdrachten uitvoeren en ervaringsverhalen lezen. Eveneens biedt ‘Karify’ de mogelijkheid voor psycho-educatie, trainen van vaardigheden, zicht op gedragspatronen, werken aan acceptatie en verandering en het voorkomen van terugval. ‘Karify’ is eenvoudig te koppelen aan een elektronisch cliëntendossier en voldoet aan de nieuwste Europese privacy regels (Karify, 2015).
Naast het programma ‘Karify’ heeft de projectgroep ook een presentatie over het softwareprogramma ‘Reacts’ bijgewoond. ‘Reacts’ (remote, education, augmented communication, training and supervision) is een uniek, individueel en beveiligd online platform die ontwikkelt is om op afstand educatie, assistentie en interactie plaats te laten vinden. Ook geeft ‘Reacts’ de mogelijkheid om van andere gebruikers te leren, kunnen bestanden gedeeld worden en is videocontact mogelijk. Tevens is het mogelijk om tijdens videocontact ondersteunende beelden aan de cliënt te tonen (Reacts, 2014).
4.4 Samenvoeging literatuur- en praktijkonderzoek
Ergotherapie
Ergotherapeuten hebben een rol bij het belichten van betekenisvol dagelijks handelen van de cliënt (R1,7 en 8; Granse, Hartingsveldt, & Kinébanian, 2012). Ergotherapeuten zijn
waardevol bij stressmanagement en het graderen van activiteiten om cliënten te helpen bij de terugkeer naar het leven dat ze voor de hartaandoening hadden (R3). Ook kan een ergotherapeut cliënten met cardiale problematiek helpen om door middel van
energiemanagement de kwaliteit van leven te vergroten (R4; Norberg et al., 2014).
Finlayson (2005) toetst een energiemanagementinterventie door middel van de telefoon, gegeven door ergotherapeuten. Dit onderzoek toont positieve effecten. Het gebruiken van coaching strategieen door ergotherapeuten is aan te bevelen bij cliënten met cardiale problematiek (Alcorn & Broome, 2014).
Zelfmanagement/gedragsverandering
Zelfmanagement kan opgedeeld worden in medisch-, emotioneel- en rolmanagement (R1; Lorig et al., 2003; Packer, 2013). Educatie is een belangrijk aspect bij
zelfmanagementinterventies (R2,3,6,7,8 en 11; Barnason et al., 2011; Clark et al., 2009; O’Toole et al., 2013; Norberg et al., 2014). O’Toole et al. (2013) benoemt dat wanneer educatie in de vorm van ‘counseling’ wordt uitgevoerd, dit helpt bij het verkrijgen van
‘self-efficacy’. Om gedrag te veranderen is het stimuleren van ‘self-efficacy’ noodzakelijk (R1,2,5
en 6), om zelfmanagement aan te leren en te behouden (R5; Laforest et al., 2007). Het daadwerkelijk doen en ervaren van activiteiten is eveneens belangrijk om inzicht te krijgen in het eigen handelen (R1,2,5,6 en 8). Een programma op de computer, uitgevoerd door een ergotherapeut, gaf betere ‘self-efficacy’- en zelfmanagementuitkomsten ten opzichte van de face-to-face versie (Ghahari & Packer, 2012). Ook het stellen van doelen is essentieel bij het stimuleren van zelfmanagement (R2,4,7,8 en 11) om revalidatie te bevorderen en educatie in de praktijk te brengen (O’Toole et al., 2013).
Tot slot zijn rust nemen (R1 en 11), focus op acceptatie (R11), vaardigheden verkrijgen en toepassen (R2), reflecteren (R1), positieve bekrachtiging (R5 en 6), motivational interviewing (R6 en 10) en ontspanningsoefeningen (R8 en 11) belangrijke onderwerpen om aandacht aan te besteden bij zelfmanagement.
De behoeften die cliënten met cardiale problematiek hebben wat betreft zelfmanagement verschilt per fase van de cardiale problematiek (Vosbergen et al., 2013). Kerr et al. (2010) benoemt dat de deelname van participanten aan de interventie vermindert, als de tijd tussen de interventie en de diagnose langer is. In de post-acute fase van cardiale problematiek is intensieve begeleiding bij zelfmanagement noodzakelijk (Boren et al., 2009). Een generiek zelfmanagementprogramma is dan passend (Vosbergen et al., 2013). In een later stadium moet aandacht besteed worden aan persoonsgebonden informatie (Boren et al., 2009) en kan een geïndividualiseerd risicoprofiel opgesteld worden, zodat de cliënt inzicht krijgt in de eigen risico’s (Peterson et al., 2010). Ook blijkt in een later stadium een telefonische
coaching interventie passend te zijn, die bepaald wordt aan de hand van de fysiologische gegevens (Dennis et al., 2013).
“Je hebt een lange periode nodig om tot gedragsverandering te kunnen komen” (R2).
Barrières als geen motivatie (R5 en 11; Rosser et al., 2009), depressie (R5 en 11), niet open staan voor acceptatie (R8) en niet open staan voor zelfmanagement (R5) staan
gedragsverandering in de weg. Depressie, angst en verminderde cognitie maken het de cliënt eveneens moeilijk om zichzelf te managen, symptomen waar te nemen en een oordeel
probleemoplossende interventie op de computer kan bijdragen aan het verminderen van depressie en angst (Straten et al., 2008). Om gedrag te veranderen moeten cliënten de noodzaak van de verandering inzien (R10) en klaar zijn om te veranderen (R11).
Zelfmanagement is niet passend wanneer cliënten weinig controle ervaren over de eigen situatie (Vosbergen et al., 2013).
Interventies op afstand
De interventies op afstand, die gevonden zijn in de literatuuronderzoeken, vinden plaats via computer (Jaglal et al., 2013; Piette et al., 2008; Brough et al., 2014; Kerr et al., 2010, Rosser et al., 2009; Straten et al., 2008), telefoon (Piette et al., 2008; Dennis et al., 2013; Finlayson, 2005), video en monitor (Danksy et al., 2008). De telefonische interventie van Finlayson (2005) heeft positieve effecten op energiemanagement en de interventie op de computer van Ghahari en Packer (2012) op ‘self-efficacy’ en zelfmanagement.
Door interventies op afstand kunnen cliënten, die niet in staat zijn om naar een locatie toe te komen, thuis behandeld worden (R4). Volgens de respondenten zijn er verschillende voor- en nadelen bij het gebruik van interventies op afstand:
Voordelen
- Verkorte reistijd voor therapeut en cliënt (R4,5,11 en 12) - Kostenbesparend (R12)
- Grotere bereikbaarheid (R3,6 en 11; Piette et al., 2008; Ghahari & Packer, 2012) - Gemakkelijke toegang tot een interventie (Kerr et al., 2010)
- Betrekken van familieleden (R3 en 10; Piette et al., 2008) - Grotere freqentie van de behandeling (R4 en 7)
- Follow-up (R8; Kodiath et al., 2005) - Educatie (R8 en 12; Piette et al., 2008) - Observeren van de leefomgeving (R12)
- Meer vertrouwen om de hartproblematiek te managen (Dansky et al., 2008)
Nadelen
- Gevoelsaspect van de cliënt is anders, soms passiever (R1)
- Contact is anders/minder persoonlijk met de therapeut en groepsleden (R1,5,6,11 en 12; Kerr et al., 2010)
- In online-groepsverband weet je niet waarom iemand stil is of niet spreekt (R4) - Online is niet voor iedereen geschikt (R5)
- Missen van signalen bij observatie (R7 en 8) - Risico op minder privacy (R7)
- Minder controle over activiteiten (R7 en 12)
- Therapeuten laten cliënten minder lang zelf nadenken (R4)
- Drempel om deel te nemen is hoger dan bij een face-to-face groep (R11)
R10 geeft aan dat cliënten positief over de interventie op afstand zijn, wanneer dit niet als vervanging dient van sociale interactie.
Instapvoorwaarden
De instapvoorwaarden voor interventies op afstand zijn: motivatie (R2,3 en 6), veilig zelfstandig handelen thuis (R3), toegang tot technologie (R3,4 en 9), geen cognitieve belemmeringen (R3), zelfvertrouwen (R4), bereidwilligheid (R4,9,10 en 12), vaardig met technologie (R9) en ondersteuning van het netwerk (R10).
R7 is van mening dat niet alle ouderen in staat zijn om technologie te kunnen gebruiken. Dansky et al. (2008) weerlegt dat in zijn artikel waarin hij zegt: ‘Het is een stereotype
gedachte dat ouderen niet in staat zijn of niet bereid zijn om technologie te gebruiken’. R8 en 12 zijn ook van mening dat iedere cliënt kan leren omgaan met de technologie, wanneer de juiste training wordt gegeven.
Follow-up
Alle respondenten staan positief tegenover follow-up sessies. Een follow-up sessie zou het beste één keer kort na de interventie gegeven moeten worden en één keer op langere termijn (drie maanden tot een jaar) (R2,6 en 7). Daarnaast kan een therapeut de cliënt positief bekrachtigen (R5). Dit kan door telefonisch contact zodat het behoud van
gedragsverandering bevorderd wordt (R6 en 8; Graven & Grant, 2014). Cliënten vinden het belangrijk dat het mogelijk is om in contact te blijven zodat twijfels over de cardiale
problematiek besproken kunnen worden (O’Hagen et al., 2012; Kodiath et al., 2005).
Blended-therapie
R1,2,3,4,5,7,9,10,11 en 12 zien de noodzaak van blended-therapie bij een interventie op afstand. Danksy et al. (2008) benoemt dat, wanneer video gecombineerd wordt met face-to-face interventies, de effectiviteit voor het zelf managen van de cardiale aandoening hoger is. Volgens R9,11 en 12 moet de eerste sessie face-to-face plaats vinden om contact te maken
belang van face-to-face contact omdat hiermee de uitval van cliënten minder is. Finlayson (2005) en Straten et al. (2008) benoemen dat een interventie geheel op afstand net zo veel effecten heeft als wanneer dit face-to-face plaats vindt.
Softwareprogramma’s
Softwareprogamma’s die gebruikt kunnen worden voor het aanbieden van interventies via een online platform op de computer zijn: ‘Reacts’ (R9 en 10) en ‘Karify’ (Karify, 2015).
Dagelijks handelen
Een ergotherapeut kan de brug slaan tussen de (bedrijfs)arts en het toepassen van copingstrategieën op het werk. Ook biedt een ergotherapeut de mogelijkheid om in een veilige omgeving over werkproblemen te praten (O’Hagan et al., 2012). Eveneens kan een ergotherapeut een belangrijke rol hebben bij het terugkeren naar werk en bij het identificeren en verhelpen van omgevingsbarièrres (Beaglehole & Magnus, 2002). Factoren die
zelfmanagement op de werkpek bemoeilijken zijn fysiek zwaar werk, precies en complex werk, geen controle hebben over het tempo van de werkzaamheden en weinig steun van leidinggevenden en collega’s (Detaille, Gulden, Engels, Heerkens, & Dijk, 2010). Adviezen van een professional die gericht zijn op het ‘rustiger aan doen’ werken niet volgens cliënten in het onderzoek van O’Hagen et al. (2012). Dit omdat zij hun rol als kostverdiener nog willen vervullen. R4 is van mening dat ergotherapeuten te veel aandacht besteden aan het
besparen van energie en te weinig tijd besteden aan het spenderen van energie. Ook voor het stellen van prioriteiten voor activiteiten die de kwaliteit van leven verbeteren, is nog te weinig aandacht.
Bij zelfmanagementinterventies gericht op de arbeidssituatie is het raadzaam om aandacht te besteden aan communicatie met familie, vrienden en medische professionals (Detaille et al., 2010).
Brough et al. (2014) benoemt dat de voorkeur van werkende cliënten met cardiale
problematiek uitgaat naar een revalidatieprogramma op de computer, in plaats van een face-to-face programma.
Naasten/ervaringsdeskundigen
Naasten kunnen zowel een positieve als een negatieve invloed hebben op de cliënt en zijn gezondheid (Piette et al., 2008; Reeves et al., 2014) en het welzijn van de cliënt (Reeves et
ondersteunen en meer begrip tonen (R2,10 en 12). Soms kunnen familieleden echter te veel helpen en daarom moeten zij geholpen worden om hier een goede balans in te vinden (R4 en 8). Doordat de familie vaker aanwezig is in de omgeving van de cliënt is het van belang om de familie te betrekken volgens R5,7 en 12. Wanneer de therapie stopt kan de familie verder steun bieden bij het behouden van de gedragsverandering. Ook kan volgens Piette et al. (2008) en R7 familie helpen bij het verwezenlijken van leefstijlveranderingen. Tot slot is het van belang om familie bij educatie te betrekken, om cliënten te helpen informatie te onthouden (die gegeven is) en zelfkennis te verkijgen over de aandoening (R5,6,7,8 en 11).
De behoeften aan steun is verschillend in de fase waarin de cliënt met cardiale problematiek zich bevindt. In de fase van de cardiale problematiek verschilt ook de behoefte aan steun van de naasten (Vosbergen et al., 2013). Bij het identificeren van vroegtijdige symptomen van acute ziekten kunnen naasten een belangrijke rol spelen (Piette et al., 2008).
Ervaringsdeskundigen hebben een belangrijke rol bij het uitwisselen van kennis en ervaring volgens alle respondenten met wie over ervaringsdeskundigen is gesproken. Steun van ervaringsdeskundigen bevordert ‘self-efficacy’ wanneer educatie gegeven wordt (O’Toole et al., 2013). R5 geeft aan dat een ervaringsdeskundige een programma zonder professional kan leiden als het om voorlichting gaat. Voor cliënten blijkt dit ook geen probleem te zijn (R5). R11 is echter van mening dat de perfecte combinatie voor het leiden van een zelfmanagementprogramma uit een professional en ervaringsdeskundige bestaat. De behoeften van cliënten aan ervaringsdeskundigen verschilt per cultuur (R4).
R2 en 4 zijn van mening dat iedere cliënt ervaringsdeskundig is tijdens een programma. Een therapeut heeft de rol om het delen van deze ervaringen door cliënten te stimuleren (R4).
Individueel/groep
Negen van de twaalf respondenten noemen het belang van het combineren van individuele en groepssessies. Voordelen van groepsinterventies zijn het uitwisselen van ervaringen (R1,5,11 en 12), blijvende deelname door de sociale interactie (O’Toole et al., 2013), het gevoel niet alleen te zijn (R1,8 en 12; Kodiath et al., 2005) en de efficiëntie dat een therapeut in één keer een grote groep educatie kan geven (R8). Echter moet er in een groep wel ruimte zijn voor individuele doelen van de cliënten en persoonlijke aandacht (R1 en 2). R1 benoemt dat sommige cliënten het moeilijk vinden om zelf doelen op stellen. Volgens O’Toole et al. (2013) is het samen doelen stellen een belangrijk element in een zelfmanagementprogramma. In sommige gevallen kan de behoefte groter zijn aan
alles heeft begrepen. Volgens Vosbergen et al. (2013) hebben cliënten in een post-acute fase van de cardiale problematiek eveneens minder behoefte aan een programma in groepsverband.
Eigenschappen groepsinterventie
De antwoorden die de respondenten geven over het geschikte aantal cliënten in een groep is uiteenlopend. R4 geeft voorkeur aan zes tot twaalf cliënten bij een face-to-face interventie, omdat bij minder dan zes cliënten de mogelijkheid voor sociale overtuiging en ‘social
modelling’ vermindert. Bij meer dan twaalf cliënten is ‘buiten de groep vallen’ een risico (R4).
De keuze voor het aantal cliënten in een groep ligt tevens aan de vaardigheden van de therapeut (R6).
Verschillende respondenten zijn van mening dat aan een online groepsinterventie niet meer dan tien cliënten moeten deelnemen (R4,10,11 en 12) omdat antwoord geven veel tijd van cliënten en de therapeut in beslag neemt. Betrokkenheid kan hierdoor verloren gaan (R4). Cliënten verliezen hun aandacht, waardoor de interactie vermindert en de tijd ontbreekt voor individuele verhalen (R10). Bij het geven van educatie op afstand kunnen echter twintig cliënten deelnemen volgens R10.
Ook de voorkeur voor het aantal groepssessies van een zelfmanagementinterventie zijn verschillend. Volgens R1,4 en 9 is het wenselijk om zes groepssessies plaats te laten vinden, waarvan twee na een langere periode (R1). Om alles wat geleerd is tijdens de interventie in de praktijk toe te passen (R9) dient één keer in de twee weken een sessie plaats te vinden (R5 en 9).
Het zelfmanagement groepsprogramma ‘Living with a stroke’ bevat een combinatie van onder andere: het bespreken en delen van ervaringen over het dagelijks handelen, opstellen van doelen, het betrekken van naasten en het uitvoeren van fysieke activiteiten.
5. Discussie
5.1 Kritische beoordeling resultaten
In de literatuur komt naar voren dat interventies bij cardiale problematiek vaak gericht zijn op fysieke en medische aspecten. De emotionele- en rolaspecten blijven vaak onbehandeld. Dit is een mogelijke verklaring voor het beperkte aantal artikelen over ergotherapeutische zelfmanagement interventies bij deze doelgroep. De vraag is waarom dit niet al eerder is onderzocht, omdat een ergotherapeut de aangewezen professional lijkt te zijn om naast het medisch management ook de emotionele- en rolaspecten van zelfmanagement te
behandelen.
Het betrekken van een ervaringsdeskundige of een andere professional zou een
zelfmanagementprogramma sterker maken omdat ieder zijn of haar expertise in kan zetten. Het is echter de vraag of iedere persoon die zelf ook cardiale problematiek heeft in staat is om als ervaringsdeskundige een groep te leiden en/of het delen van ervaringen onderling (door cliënten in een groep) niet net zo veel waarde heeft.
Reeves et al. (2014) benoemt dat het aangesloten zijn bij een groep een positieve invloed heeft op zelfmanagement, gezond gedrag en mentaal welzijn. In een groep deelnemen zorgt ervoor dat cliënten ervaringen kunnen delen, hetgeen aanzet tot gedragsverandering
(Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR, 2011). Te bediscussiëren valt of een groepsinterventie voor iedere cliënt geschikt is, omdat behoeften verschillend kunnen zijn.
Ervaringen delen is in het ‘Living with a stroke’ programma ook relevant voor naasten. Het is een manier om inzicht te krijgen in belemmeringen en oplossingen. In de multidisciplinaire richtlijn wordt aangegeven dat sociale steun uit de naaste omgeving van de cliënt een cruciale rol speelt bij het fysiek en mentaal herstel van een cliënt met cardiale problematiek (Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR, 2011). Uit het praktijkonderzoek kwam echter naar voren dat naasten ook te veel kunnen helpen, waardoor zelfmanagement juist wordt beperkt. Een goede balans hierin blijkt nodig.
Aan interventies op afstand zitten zowel voor- als nadelen. Ondanks dat literatuur uitwijst dat een interventie geheel op afstand plaats zou kunnen vinden, gaat de voorkeur van
respondenten uit het praktijkonderzoek hier niet naar uit. Redenen zijn onder andere de passieve vorm van de interventie, geen ‘hands-on’ aspecten mogelijk en het verminderd persoonlijk contact. Ook kan de drempel te hoog zijn om deel te nemen aan een interventie
op afstand. Vergt het te veel vaardigheden van cliënten en therapeuten? Hebben cliënten en therapeuten bezwaren tegen deze innovatieve veranderingen? En zijn die te ondervangen? Dit zijn een aantal vragen die nog bij de projectgroep leven. De literatuur laat namelijk zien dat sommige cliënten juist een voorkeur hebben voor een interventie op afstand (Brough et al., 2014).
Het stimuleren van zelfmanagement op afstand kan enerzijds positief zijn omdat de regie bij de cliënt in handen ligt (Peeters et al., 2013). Anderzijds is er een risico dat de therapeut het zelfmanagement van de cliënt belemmert door te snel antwoord te geven in plaats van ruimte bieden voor het bedenken van eigen oplossingen.
5.2 Generaliseerbaarheid
Doordat de bachelorthesis bestaat uit een theoretische onderbouwing is het mogelijk dat resultaten ook voor andere organisaties relevant zijn dan het AMC. Wel moet dan specifiek gekeken worden naar de generaliseerbaarheid voor de doelgroep.
5.3 Ethiek
In verband met de ethische procedures die in Canada gelden mogen de interviews door de projectgroep daar geen ‘semigestructureerde interviews’ genoemd worden.
Wanneer dit wel gedaan zou worden zou een officiële goedkeuring van een ethische
commissie nodig zijn. Om die reden heeft de projectgroep de interviews in Canada ‘informele conversaties’ genoemd.
De officiële ethische goedkeuring is ook nodig om respondenten bij naam te kunnen
noemen, vandaar dat ervoor gekozen is de respondenten in de bachelorthesis te nummeren.
Het bieden van interventies op afstand kan tegen de ethiek van het professioneel handelen van een ergotherapeut in gaan wanneer deze het behoud of verbeteren van de kwaliteit van de behandeling niet ten goede komt. De band tussen de therapeut en cliënt (Cup &
Hartingsveldt, 2012), welke ontstaat door persoonlijk contact, is de kern van een effectieve ergotherapeutische behandeling. Bij interventies op afstand is de afweging dat wel
individuele aandacht gegeven kan worden maar dat het persoonlijke contact en een fysiek gebaar, zoals een bemoedigend schouderklopje, beperkt zijn. Daar staan andere voordelen tegenover waaronder de laagdrempeligheid, een groter appèl op de zelfredzaamheid en de aansluiting bij het dagelijks leven van de cliënt. De professionele afweging van de
5.4 Sterke kanten
Uiteindelijk zijn er meer respondenten geïnterviewd dan het streven was. Hierdoor beschikt de projectgroep ook over meer data uit het praktijkonderzoek. De respondenten bestaan niet alleen uit onderzoekers maar ook uit projectontwikkelaars in de zorg, ervaringsdeskundigen en ergotherapeuten werkzaam in de praktijk. Het voordeel van deze diversiteit aan
respondenten is dat de projectgroep vanuit veel verschillende perspectieven antwoorden heeft gekregen. Het merendeel van de respondenten is in het bezit van een MSc of PhD level.
Daarnaast zijn een aantal extra activiteiten uitgevoerd. Het bezoeken van de Zorg & ICT beurs en het krijgen van een uitleg over het systeem ‘Reacts,’ stonden niet op de planning. Beide hebben er wel voor gezorgd dat nu suggesties gegeven kunnen worden over
softwaresystemen die zich goed lenen voor een interventie op afstand.
5.5 Implicaties
Het beperkte aantal relevante artikelen had tot gevolg dat niet alleen op cardiale problematiek gefocust kon worden, maar ook de doelgroep chronische problematiek geïncludeerd is.
In de provincie van Canada, waar de projectgroep onderzoek deed, werd voornamelijk Frans gesproken. Desalniettemin, sprak vrijwel iedere respondent goed en begrijpbaar Engels. Bij één respondent was de taalbarrière te groot. Achteraf is besloten om dat interview niet te gebruiken in de analyse. Doordat de respondent niet duidelijk genoeg antwoord kon geven op de vragen van de projectgroep, zou informatie verkeerd geïnterpreteerd kunnen worden.
Bij het implementeren van innovaties in de zorg zijn onder andere de volgende kenmerken van belang (Peeters et al., 2013):
- De technologie moet klantvriendelijk zijn in het gebruik, zodat ook cliënten, mantelzorgers en professionals die niet technisch geschoold zijn er mee overweg kunnen. Verdere vereisten zijn: veiligheid en kwaliteit van de technologie.
- De acceptatie door gebruikers (professionals, cliënten en mantelzorgers) is een voorwaarde. Beschikbare technologie is niet altijd succesvol doordat de meerwaarde ervan niet altijd vanzelfsprekend is voor de gebruikers. Weerstand ten aanzien van de technologie kan voortkomen uit onbekendheid en angst over de kwaliteit. Veel zorgprofessionals hechten waarde aan face-to-face contact en sommigen van hen zien de technologie als een verschraling van hun werk. Zorgprofessionals die
verwachting is dat technologie op termijn de kwaliteit van zorg kan verbeteren en meer arbeidsvreugde zal opleveren (Peeters et al., 2013).
Een officiële scholing om interviews af te nemen heeft de projectgroep niet gehad. Dit heeft tot gevolg dat de kwaliteit van de interviews mogelijk minder resultaten opbracht. Maar de opleiding ergotherapie biedt wel gesprekstechnieken aan. Dit heeft volgens de projectgroep een positieve invloed gehad om voldoende diepgang in de interviews te krijgen.
5.6 Vervolgonderzoek
De bachelorthesis richtte zich op de stand van zaken. Daarom was de effectiviteit van ergotherapeutische zelfmanagementinterventie op afstand voor cardiale problematiek geen onderdeel van de bachelorthesis.
In de literatuur is veel onderzoek gedaan naar cardiale problematiek,
zelfmanagementinterventies en interventies op afstand, maar overwegend werden zij als afzonderlijke thema’s gevonden.
Het probleem zit hem in de combinatie van deze drie onderwerpen met ergotherapie. Daar is aanmerkelijk minder over gepubliceerd. Op dat gebied zijn er veel mogelijkheden voor ergotherapeuten om onderzoek te doen.
Om een zelfmanagementinterventie op afstand evidence-based en als meest effectief in praktijk te brengen, is vervolgonderzoek nodig waarin de effectiviteit van verschillende interventies vergeleken wordt. Voor de opdrachtgever is het van belang dat vervolgens een pilotstudie uitgevoerd wordt waarin de toepasbaarheid en effectiviteit van de uitkomsten getoetst wordt.
Bij het onderzoeken van de effectiviteit van zelfmanagementinterventies op afstand bij cliënten met cardiale problematiek moet een onderscheid gemaakt moet worden tussen cliënten met cardiale problematiek op post-acuut niveau en op chronisch niveau.
Tot slot is het van belang dat de invloed van cultuurverschillen wordt onderzocht, aangezien dit niet aan bod is geweest in de bachelorthesis. De effectiviteit van interventies kan
verschillen door uiteenlopende normen, waarden en gewoonten van cliënten. Bij het vormgeven van de interventies is het van belang om hier rekening mee te houden.
6. Conclusie
In deze bachelorthesis is onderzoek gedaan naar de volgende hoofdvraagstelling:
‘Wat is de stand van zaken in literatuur en praktijk op het gebied van
zelfmanagementinterventies op afstand, geboden door een ergotherapeut bij cliënten vanaf 18 jaar met cardiale problematiek, gericht op gedragsverandering in alle gebieden van het dagelijks handelen?’
De stand van zaken is dat er diverse zelfmanagementinterventies op afstand zijn, die door een ergotherapeut geboden kunnen worden. Het is raadzaam om de interventie blended aan te bieden. Afhankelijk van het doel van de interventie kunnen verschillende technologieën gebruikt worden voor het aanbieden van de interventie op afstand. Platformen met een diversiteit aan mogelijkheden als: educatie (videofragmenten en documenten), de
mogelijkheid tot de discussie (forum), webcam en ruimte om vragen te stellen zijn geschikt bij een zelfmanagementinterventie op afstand. De softwareprogramma’s ‘Reacts’ en ‘Karify’ zijn voorbeelden van platformen die hiervoor geschikt zijn.
Bij een face-to-face behandeling is het raadzaam om cliënten fysiek bezig te laten zijn waardoor niet alleen gepraat wordt over een gezonde leefstijl, maar cliënten ook daadwerkelijk ervaren hoe het is om actief bezig te zijn.
Aspecten van zelfmanagement zoals educatie, coaching, doelen stellen, follow-up en het vinden van steun bij elkaar, kunnen goed geïmplementeerd worden in een
zelfmanagementinterventie op afstand bij cliënten met cardiale problematiek onder leiding van een ergotherapeut.
Het is raadzaam dat in een zelfmanagementinterventie op afstand het medisch-, emotioneel- en rolaspect van zelfmanagement wordt behandeld door een ergotherapeut. Een
ergotherapeut betrekt alle aspecten die van invloed zijn op het dagelijks handelen en
functioneren. Hierdoor kan de ergotherapeut medisch-, emotioneel- en rolmanagement goed op elkaar afstemmen.
Instapvoorwaarden voor cliënten om deel te nemen aan een zelfmanagementinterventie op afstand zijn: inzicht dat verandering nodig is, motivatie om te veranderen, affiniteit met een interventie op afstand en het kunnen en bereid zijn om te leren omgaan met de technologie. Geen instapvoorwaarde, maar wel belangrijk, is de ondersteuning van naasten.
Gedragsverandering is een langdurig proces. Wanneer de interventie na een periode beëindigd wordt is het van belang om naasten te betrekken bij de
zelfmanagementinterventie. Zij kunnen hierdoor blijvend ondersteuning bieden om de gedragsverandering in stand te houden.
Een ervaringsdeskundige kan van meerwaarde zijn als tweede groepsleider naast de ergotherapeut, maar training voorafgaand zou wenselijk zijn.
Geconstateerd kan worden dat zelfmanagement vaak face-to-face in groepen plaats vindt. Groepen lenen zich voor zelfmanagementinterventies omdat ervaringen gedeeld kunnen worden, cliënten van elkaar kunnen leren, het gevoel van er alleen voor staan vermindert en cliënten zijn door de interactie eerder geneigd om te blijven deelnemen. Wel moet ruimte zijn voor individuele doelen van de cliënt tijdens een groepsbehandeling. Verder onderzoek moet uitwijzen of een zelfmanagementinterventie op afstand in groepsverband bij cliënten met cardiale problematiek ook daadwerkelijk effectief is, om gedragsverandering te veroorzaken in alle gebieden van het dagelijks handelen.
Binnen de ergotherapie staat cliëntgericht werken centraal. Om deze reden is het van belang dat per cliënt gekeken wordt naar de mogelijkheden die de omgeving biedt (de
beschikbaarheid van technologie, de support van naasten, de culturele invloeden en normen en waarden), het handelen (de leefstijl, vaardigheden en tijdsbesteding) en de persoon, waarbij de persoonlijke overwegingen ten grondslag liggen aan de deelname van een zelfmanagementinterventie op afstand (Townsend & Polatajko, 2007).
