2. Theoretisch kader
4.4 Samenvoeging literatuur en praktijkonderzoek
Ergotherapie
Ergotherapeuten hebben een rol bij het belichten van betekenisvol dagelijks handelen van de cliënt (R1,7 en 8; Granse, Hartingsveldt, & Kinébanian, 2012). Ergotherapeuten zijn
waardevol bij stressmanagement en het graderen van activiteiten om cliënten te helpen bij de terugkeer naar het leven dat ze voor de hartaandoening hadden (R3). Ook kan een ergotherapeut cliënten met cardiale problematiek helpen om door middel van
energiemanagement de kwaliteit van leven te vergroten (R4; Norberg et al., 2014).
Finlayson (2005) toetst een energiemanagementinterventie door middel van de telefoon, gegeven door ergotherapeuten. Dit onderzoek toont positieve effecten. Het gebruiken van coaching strategieen door ergotherapeuten is aan te bevelen bij cliënten met cardiale problematiek (Alcorn & Broome, 2014).
Zelfmanagement/gedragsverandering
Zelfmanagement kan opgedeeld worden in medisch-, emotioneel- en rolmanagement (R1; Lorig et al., 2003; Packer, 2013). Educatie is een belangrijk aspect bij
zelfmanagementinterventies (R2,3,6,7,8 en 11; Barnason et al., 2011; Clark et al., 2009; O’Toole et al., 2013; Norberg et al., 2014). O’Toole et al. (2013) benoemt dat wanneer educatie in de vorm van ‘counseling’ wordt uitgevoerd, dit helpt bij het verkrijgen van ‘self-
efficacy’. Om gedrag te veranderen is het stimuleren van ‘self-efficacy’ noodzakelijk (R1,2,5
en 6), om zelfmanagement aan te leren en te behouden (R5; Laforest et al., 2007). Het daadwerkelijk doen en ervaren van activiteiten is eveneens belangrijk om inzicht te krijgen in het eigen handelen (R1,2,5,6 en 8). Een programma op de computer, uitgevoerd door een ergotherapeut, gaf betere ‘self-efficacy’- en zelfmanagementuitkomsten ten opzichte van de face-to-face versie (Ghahari & Packer, 2012). Ook het stellen van doelen is essentieel bij het stimuleren van zelfmanagement (R2,4,7,8 en 11) om revalidatie te bevorderen en educatie in de praktijk te brengen (O’Toole et al., 2013).
Tot slot zijn rust nemen (R1 en 11), focus op acceptatie (R11), vaardigheden verkrijgen en toepassen (R2), reflecteren (R1), positieve bekrachtiging (R5 en 6), motivational interviewing (R6 en 10) en ontspanningsoefeningen (R8 en 11) belangrijke onderwerpen om aandacht aan te besteden bij zelfmanagement.
De behoeften die cliënten met cardiale problematiek hebben wat betreft zelfmanagement verschilt per fase van de cardiale problematiek (Vosbergen et al., 2013). Kerr et al. (2010) benoemt dat de deelname van participanten aan de interventie vermindert, als de tijd tussen de interventie en de diagnose langer is. In de post-acute fase van cardiale problematiek is intensieve begeleiding bij zelfmanagement noodzakelijk (Boren et al., 2009). Een generiek zelfmanagementprogramma is dan passend (Vosbergen et al., 2013). In een later stadium moet aandacht besteed worden aan persoonsgebonden informatie (Boren et al., 2009) en kan een geïndividualiseerd risicoprofiel opgesteld worden, zodat de cliënt inzicht krijgt in de eigen risico’s (Peterson et al., 2010). Ook blijkt in een later stadium een telefonische
coaching interventie passend te zijn, die bepaald wordt aan de hand van de fysiologische gegevens (Dennis et al., 2013).
“Je hebt een lange periode nodig om tot gedragsverandering te kunnen komen” (R2).
Barrières als geen motivatie (R5 en 11; Rosser et al., 2009), depressie (R5 en 11), niet open staan voor acceptatie (R8) en niet open staan voor zelfmanagement (R5) staan
gedragsverandering in de weg. Depressie, angst en verminderde cognitie maken het de cliënt eveneens moeilijk om zichzelf te managen, symptomen waar te nemen en een oordeel
probleemoplossende interventie op de computer kan bijdragen aan het verminderen van depressie en angst (Straten et al., 2008). Om gedrag te veranderen moeten cliënten de noodzaak van de verandering inzien (R10) en klaar zijn om te veranderen (R11).
Zelfmanagement is niet passend wanneer cliënten weinig controle ervaren over de eigen situatie (Vosbergen et al., 2013).
Interventies op afstand
De interventies op afstand, die gevonden zijn in de literatuuronderzoeken, vinden plaats via computer (Jaglal et al., 2013; Piette et al., 2008; Brough et al., 2014; Kerr et al., 2010, Rosser et al., 2009; Straten et al., 2008), telefoon (Piette et al., 2008; Dennis et al., 2013; Finlayson, 2005), video en monitor (Danksy et al., 2008). De telefonische interventie van Finlayson (2005) heeft positieve effecten op energiemanagement en de interventie op de computer van Ghahari en Packer (2012) op ‘self-efficacy’ en zelfmanagement.
Door interventies op afstand kunnen cliënten, die niet in staat zijn om naar een locatie toe te komen, thuis behandeld worden (R4). Volgens de respondenten zijn er verschillende voor- en nadelen bij het gebruik van interventies op afstand:
Voordelen
- Verkorte reistijd voor therapeut en cliënt (R4,5,11 en 12) - Kostenbesparend (R12)
- Grotere bereikbaarheid (R3,6 en 11; Piette et al., 2008; Ghahari & Packer, 2012) - Gemakkelijke toegang tot een interventie (Kerr et al., 2010)
- Betrekken van familieleden (R3 en 10; Piette et al., 2008) - Grotere freqentie van de behandeling (R4 en 7)
- Follow-up (R8; Kodiath et al., 2005) - Educatie (R8 en 12; Piette et al., 2008) - Observeren van de leefomgeving (R12)
- Meer vertrouwen om de hartproblematiek te managen (Dansky et al., 2008)
Nadelen
- Gevoelsaspect van de cliënt is anders, soms passiever (R1)
- Contact is anders/minder persoonlijk met de therapeut en groepsleden (R1,5,6,11 en 12; Kerr et al., 2010)
- In online-groepsverband weet je niet waarom iemand stil is of niet spreekt (R4) - Online is niet voor iedereen geschikt (R5)
- Missen van signalen bij observatie (R7 en 8) - Risico op minder privacy (R7)
- Minder controle over activiteiten (R7 en 12)
- Therapeuten laten cliënten minder lang zelf nadenken (R4)
- Drempel om deel te nemen is hoger dan bij een face-to-face groep (R11)
R10 geeft aan dat cliënten positief over de interventie op afstand zijn, wanneer dit niet als vervanging dient van sociale interactie.
Instapvoorwaarden
De instapvoorwaarden voor interventies op afstand zijn: motivatie (R2,3 en 6), veilig zelfstandig handelen thuis (R3), toegang tot technologie (R3,4 en 9), geen cognitieve belemmeringen (R3), zelfvertrouwen (R4), bereidwilligheid (R4,9,10 en 12), vaardig met technologie (R9) en ondersteuning van het netwerk (R10).
R7 is van mening dat niet alle ouderen in staat zijn om technologie te kunnen gebruiken. Dansky et al. (2008) weerlegt dat in zijn artikel waarin hij zegt: ‘Het is een stereotype
gedachte dat ouderen niet in staat zijn of niet bereid zijn om technologie te gebruiken’. R8 en 12 zijn ook van mening dat iedere cliënt kan leren omgaan met de technologie, wanneer de juiste training wordt gegeven.
Follow-up
Alle respondenten staan positief tegenover follow-up sessies. Een follow-up sessie zou het beste één keer kort na de interventie gegeven moeten worden en één keer op langere termijn (drie maanden tot een jaar) (R2,6 en 7). Daarnaast kan een therapeut de cliënt positief bekrachtigen (R5). Dit kan door telefonisch contact zodat het behoud van
gedragsverandering bevorderd wordt (R6 en 8; Graven & Grant, 2014). Cliënten vinden het belangrijk dat het mogelijk is om in contact te blijven zodat twijfels over de cardiale
problematiek besproken kunnen worden (O’Hagen et al., 2012; Kodiath et al., 2005).
Blended-therapie
R1,2,3,4,5,7,9,10,11 en 12 zien de noodzaak van blended-therapie bij een interventie op afstand. Danksy et al. (2008) benoemt dat, wanneer video gecombineerd wordt met face-to- face interventies, de effectiviteit voor het zelf managen van de cardiale aandoening hoger is. Volgens R9,11 en 12 moet de eerste sessie face-to-face plaats vinden om contact te maken
belang van face-to-face contact omdat hiermee de uitval van cliënten minder is. Finlayson (2005) en Straten et al. (2008) benoemen dat een interventie geheel op afstand net zo veel effecten heeft als wanneer dit face-to-face plaats vindt.
Softwareprogramma’s
Softwareprogamma’s die gebruikt kunnen worden voor het aanbieden van interventies via een online platform op de computer zijn: ‘Reacts’ (R9 en 10) en ‘Karify’ (Karify, 2015).
Dagelijks handelen
Een ergotherapeut kan de brug slaan tussen de (bedrijfs)arts en het toepassen van copingstrategieën op het werk. Ook biedt een ergotherapeut de mogelijkheid om in een veilige omgeving over werkproblemen te praten (O’Hagan et al., 2012). Eveneens kan een ergotherapeut een belangrijke rol hebben bij het terugkeren naar werk en bij het identificeren en verhelpen van omgevingsbarièrres (Beaglehole & Magnus, 2002). Factoren die
zelfmanagement op de werkpek bemoeilijken zijn fysiek zwaar werk, precies en complex werk, geen controle hebben over het tempo van de werkzaamheden en weinig steun van leidinggevenden en collega’s (Detaille, Gulden, Engels, Heerkens, & Dijk, 2010). Adviezen van een professional die gericht zijn op het ‘rustiger aan doen’ werken niet volgens cliënten in het onderzoek van O’Hagen et al. (2012). Dit omdat zij hun rol als kostverdiener nog willen vervullen. R4 is van mening dat ergotherapeuten te veel aandacht besteden aan het
besparen van energie en te weinig tijd besteden aan het spenderen van energie. Ook voor het stellen van prioriteiten voor activiteiten die de kwaliteit van leven verbeteren, is nog te weinig aandacht.
Bij zelfmanagementinterventies gericht op de arbeidssituatie is het raadzaam om aandacht te besteden aan communicatie met familie, vrienden en medische professionals (Detaille et al., 2010).
Brough et al. (2014) benoemt dat de voorkeur van werkende cliënten met cardiale
problematiek uitgaat naar een revalidatieprogramma op de computer, in plaats van een face- to-face programma.
Naasten/ervaringsdeskundigen
Naasten kunnen zowel een positieve als een negatieve invloed hebben op de cliënt en zijn gezondheid (Piette et al., 2008; Reeves et al., 2014) en het welzijn van de cliënt (Reeves et
ondersteunen en meer begrip tonen (R2,10 en 12). Soms kunnen familieleden echter te veel helpen en daarom moeten zij geholpen worden om hier een goede balans in te vinden (R4 en 8). Doordat de familie vaker aanwezig is in de omgeving van de cliënt is het van belang om de familie te betrekken volgens R5,7 en 12. Wanneer de therapie stopt kan de familie verder steun bieden bij het behouden van de gedragsverandering. Ook kan volgens Piette et al. (2008) en R7 familie helpen bij het verwezenlijken van leefstijlveranderingen. Tot slot is het van belang om familie bij educatie te betrekken, om cliënten te helpen informatie te onthouden (die gegeven is) en zelfkennis te verkijgen over de aandoening (R5,6,7,8 en 11).
De behoeften aan steun is verschillend in de fase waarin de cliënt met cardiale problematiek zich bevindt. In de fase van de cardiale problematiek verschilt ook de behoefte aan steun van de naasten (Vosbergen et al., 2013). Bij het identificeren van vroegtijdige symptomen van acute ziekten kunnen naasten een belangrijke rol spelen (Piette et al., 2008).
Ervaringsdeskundigen hebben een belangrijke rol bij het uitwisselen van kennis en ervaring volgens alle respondenten met wie over ervaringsdeskundigen is gesproken. Steun van ervaringsdeskundigen bevordert ‘self-efficacy’ wanneer educatie gegeven wordt (O’Toole et al., 2013). R5 geeft aan dat een ervaringsdeskundige een programma zonder professional kan leiden als het om voorlichting gaat. Voor cliënten blijkt dit ook geen probleem te zijn (R5). R11 is echter van mening dat de perfecte combinatie voor het leiden van een zelfmanagementprogramma uit een professional en ervaringsdeskundige bestaat. De behoeften van cliënten aan ervaringsdeskundigen verschilt per cultuur (R4).
R2 en 4 zijn van mening dat iedere cliënt ervaringsdeskundig is tijdens een programma. Een therapeut heeft de rol om het delen van deze ervaringen door cliënten te stimuleren (R4).
Individueel/groep
Negen van de twaalf respondenten noemen het belang van het combineren van individuele en groepssessies. Voordelen van groepsinterventies zijn het uitwisselen van ervaringen (R1,5,11 en 12), blijvende deelname door de sociale interactie (O’Toole et al., 2013), het gevoel niet alleen te zijn (R1,8 en 12; Kodiath et al., 2005) en de efficiëntie dat een therapeut in één keer een grote groep educatie kan geven (R8). Echter moet er in een groep wel ruimte zijn voor individuele doelen van de cliënten en persoonlijke aandacht (R1 en 2). R1 benoemt dat sommige cliënten het moeilijk vinden om zelf doelen op stellen. Volgens O’Toole et al. (2013) is het samen doelen stellen een belangrijk element in een zelfmanagementprogramma. In sommige gevallen kan de behoefte groter zijn aan
alles heeft begrepen. Volgens Vosbergen et al. (2013) hebben cliënten in een post-acute fase van de cardiale problematiek eveneens minder behoefte aan een programma in groepsverband.
Eigenschappen groepsinterventie
De antwoorden die de respondenten geven over het geschikte aantal cliënten in een groep is uiteenlopend. R4 geeft voorkeur aan zes tot twaalf cliënten bij een face-to-face interventie, omdat bij minder dan zes cliënten de mogelijkheid voor sociale overtuiging en ‘social
modelling’ vermindert. Bij meer dan twaalf cliënten is ‘buiten de groep vallen’ een risico (R4).
De keuze voor het aantal cliënten in een groep ligt tevens aan de vaardigheden van de therapeut (R6).
Verschillende respondenten zijn van mening dat aan een online groepsinterventie niet meer dan tien cliënten moeten deelnemen (R4,10,11 en 12) omdat antwoord geven veel tijd van cliënten en de therapeut in beslag neemt. Betrokkenheid kan hierdoor verloren gaan (R4). Cliënten verliezen hun aandacht, waardoor de interactie vermindert en de tijd ontbreekt voor individuele verhalen (R10). Bij het geven van educatie op afstand kunnen echter twintig cliënten deelnemen volgens R10.
Ook de voorkeur voor het aantal groepssessies van een zelfmanagementinterventie zijn verschillend. Volgens R1,4 en 9 is het wenselijk om zes groepssessies plaats te laten vinden, waarvan twee na een langere periode (R1). Om alles wat geleerd is tijdens de interventie in de praktijk toe te passen (R9) dient één keer in de twee weken een sessie plaats te vinden (R5 en 9).
Het zelfmanagement groepsprogramma ‘Living with a stroke’ bevat een combinatie van onder andere: het bespreken en delen van ervaringen over het dagelijks handelen, opstellen van doelen, het betrekken van naasten en het uitvoeren van fysieke activiteiten.