Rapport
Pakketadvies 2011
Op 1 april 2011 uitgebracht aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Publicatienummer
296
Uitgave College voor zorgverzekeringen Postbus 320 1110 AH Diemen Fax (020) 797 85 00 E-mail info@cvz.nl Internet www.cvz.nl Volgnummer Afdeling Auteur 2010136176 Zorg Advies
Marianne den Haan en Johan de Wit Doorkiesnummer Tel. (020) 797 85 05 / 797 87 97
Inhoud:
pag.
Samenvatting
1 1. De context van pakketbeheer
1 1.a. Inleiding
1 1.b. Dynamiek in de zorg
2 1.c. Consequenties voor pakketbeheer 5 2. Pakketbeheer in de Zvw
5 2.a. Inleiding
5 2.b. Wat is risicogericht pakketbeheer
6 2.c. Systeemrisico’s
6 2.c.1. Open en gesloten systeem
6 2.c.2. Uitvoeringstoets geneesmiddelenbeleid 8 2.d. Voorwaardelijke financiering
8 2.d.1. Inleiding
9 2.d.2. Dure geneesmiddelen en weesgeneesmiddelen 10 2.d.3. Doel van het instrument van voorwaardelijke
financiering
12 2.d.4. Nader advies CVZ: strategie en besluitvorming
14 2.d.5. Selectie onderwerpen 2012
17 2.e. Gepast gebruik in de Zvw
18 2.e.1. Gezamenlijk traject
19 2.e.2. Belemmeringen en voorbeelden
21 2.e.3. Vervolgtraject
22 3. Pakketbeheer in de AWBZ
22 3.a. Inleiding
22 3.b. De zorgketen in de AWBZ 24 3.c. Systeemrisico’s in de AWBZ 27 3.d. Risicogericht duiden in de AWBZ 29 3.e. Gepast gebruik in de AWBZ
29 3.e.1. De indicatiestelling
30 3.e.2. De zorgverzekeraars en de NZa
31 3.e.3. De zorgaanbieders
32 3.e.4. De verzekerden
33 3.e.5. Andere domeinen
33 3.e.6. Het ministerie van VWS
34 3.e.7. Conclusie
35 3.f. De contouren van een nieuwe visie op de langdurige zorg
35 3.f.1. Centrale vraag
36 3.f.2. Veranderende eisen, nieuwe oplossingen
37 3.f.3. Uitwerking
38 3.f.4. Publiek debat en adviezen
40 4. Methodiek van pakketbeheer
40 4.a. Inleiding 40 4.b. Ziektelast 42 4.c. Medische tests 43 4.d. Internationaal 43 4.d.1. Inleiding 44 4.d.2. EUnetHTA 46 4.d.3. MEDEV 47 4.d.4. Overige activiteiten 48 5. Adviezen 48 5.a. Inleiding
48 5.b. Instroom-, geen instroomadviezen en nadere voorwaarden
51 5.c. Systeemadviezen 51 5.c.1. In de Zvw 53 5.c.2. In de AWBZ 54 5.c.3. Zvw en AWBZ 56 6. Standpunten 56 6.a. Inleiding
56 6.b. Het belang van standpunten
57 6.c.1. In de Zvw
65 6.c.2. In de AWBZ
70 6.c.3. Zvw en AWBZ
71 6.d. Standpunten CVZ: geen te verzekeren zorg
71 6.d.1. In de Zvw
78 6.d.2. In de AWBZ
79 7. Financiële gevolgen van adviezen en standpunten 79 7.a. Kostenontwikkeling algemeen
79 7.b. Het financiële effect van standpunten en uitstroomadviezen in algemene zin
81 7.c. De financiële effecten van standpunten in dit Pakketadvies
81 7.c.1. Opbrengsten
84 7.c.2. Kosten
87 8. Reacties belanghebbende partijen 87 8.a. Geconsulteerde partijen 88 8.b. Ontvangen reacties
88 8.b.1. Risicogericht pakketbeheer – langetermijnbeleid geneesmiddelen
89 8.b.2. Gepast gebruik in de Zvw
91 8.b.3. Voorwaardelijke financiering
92 8.b.4. Ziektelast
93 8.b.5. Gepast gebruik in de AWBZ
96 8.b.6. Visie op de langdurige zorg
97 8.b.7. Internationaal
99 9. Adviescommissie Pakket 101 10. Besluit CVZ
Bijlage(n)
1. Reactie minister van VWS op het Pakketadvies 2010 2. Overzicht pakket 2011
3. Afkortingenoverzicht
4. Taak en samenstelling adviescommissies CVZ 5. Overzicht van adviezen en standpunten
6. Overzicht ontvangen reacties bestuurlijke consultatie met reactie CVZ
Samenvatting
Pakketadvies 2011 Het Pakketadvies bevat beschouwingen over de ontwikkelingen op het gebied van de zorg, de consequenties daarvan voor het pakketbeheer en het belang van gepast gebruik van het verzekerde pakket. Daarnaast presenteert het CVZ de contouren van zijn visie op de toekomst van de langdurige zorg en gaat het in op het belang van voorwaardelijke financiering van (innovatieve) zorg. Ten slotte bevat het Pakketadvies een bundeling van alle adviezen en standpunten die sinds het vorige Pakketadvies zijn uitgebracht.
Verantwoord pakket en gepast gebruik
Het CVZ streeft naar een verantwoord basispakket Zorgverzekeringswet (Zvw) en Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Daarmee bedoelen we: een pakket voor nu en in de toekomst dat berust op een balans tussen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid en waarvoor maatschappelijk draagvlak bestaat.
Gepast gebruik Het CVZ benadrukt opnieuw het grote belang van gepast gebruik: het voorkomen van over- en onderbehandeling. De mate waarin verzekerden op gepaste wijze gebruik maken van het pakket van verzekerde zorg wordt beïnvloed door de inhoud en omvang ervan, maar óók door hun eigen wensen, het handelen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Die keuzes staan onder invloed van allerlei factoren waaronder de omschrijving van de aanspraken, financiële prikkels,
informatievoorziening, en toezicht. De verantwoordelijkheid voor deze factoren ligt bij verschillende uitvoerende, besturende en toezichthoudende partijen. Betere samenwerking tussen de die verschillende partijen Is
onmisbaar voor het realiseren van gepast gebruik. Dat leidt tot kostenreducties gepaard aan kwaliteitswinst en kan zo
Gezamenlijk document
Ter bevordering van gepast gebruik heeft het CVZ een aantal rondetafelbijeenkomsten gehouden met onder meer de NZa, ZN, patiënten/consumenten en beroepsgroepen. In de tweede helft van 2011 zullen zij een gezamenlijk document
presenteren met aanknopingspunten voor mogelijke acties en samenwerkingsverbanden.
Gepast gebruik en standpunten
Het CVZ stimuleert gepast gebruik ook via zijn standpunten. Meer dan voorheen maakt het CVZ hierin expliciet welke zorg voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, bij welke indicatiegebieden de zorg bewezen effectief is welke plaats de betreffende interventie in een stepped care benadering verdient. Het CVZ ondersteunt zo richtlijnconforme
zorgverlening door zorgaanbieders en risicogericht toezicht door zorgverzekeraars en de NZa. In het oog springende voorbeelden hiervan zijn de standpunten die het CVZ heeft ingenomen over de Continue glucose monitoring en de behandeling van spataderen (zie hoofdstuk 6).
Uitvoeringstoets toelatingsdrempels Zvw
Het CVZ zal in de Uitvoeringstoets langetermijnbeleid
geneesmiddelen uitwerken bij welke zorgvormen het wettelijk systeem vanuit de risicogerichte benadering meer of juist minder toelatingsdrempels moet bevatten. Het CVZ beperkt zich in die uitvoeringstoets dus niet alleen tot het gesloten deel van de Zvw, maar bekijkt ook de open omschreven prestaties zoals de medisch-specialistische zorg.
Voorwaardelijke financiering
Voor onder meer bepaalde innovatieve zorg bepleit het CVZ de introductie van een regime van voorwaardelijke financiering onder de conditie van gerichte evaluatie. Zo’n regime versnelt de definitieve besluitvorming tot opname in of uitstroom uit het pakket. Het CVZ adviseert de minister van VWS in dat kader om per 1 januari 2012 een viertal pilots te starten.
Pakketbeheer en de AWBZ
Met de advisering over de beleidsregels, de indicatiestelling en indicatiegeschillen geeft het CVZ richting aan de inhoud en omvang van het AWBZ-pakket. Verder zijn de omschrijvingen van de inhoud van de zorg in de AWBZ dermate open, dat het CVZ ook op dat gebied regelmatig uitspraken doet over de
effectiviteit van die zorg. Daarbij vormt de verdere
ontwikkeling van een beoordelingssystematiek voor de care sector een belangrijke uitdaging voor de komende jaren.
Langdurige zorg De houdbaarheid van de AWBZ staat ter discussie. Voor de langdurige zorg presenteert het CVZ de contouren van zijn toekomstvisie. Centraal daarin staat de vraag: Wat is noodzakelijk te verzekeren zorg voor mensen met een langdurige zorgbehoefte? Bij de beantwoording van die vraag hanteert het CVZ de activerende verzorgingsstaat als
uitgangspunt. Aan de hand van nog te voeren publieke
debatten zal het CVZ een aantal adviezen uitbrengen waarin de toekomst van de langdurige zorg concreet gestalte krijgt.
Methodiek en pakketcriteria
In samenwerking met verschillende universiteiten gaat het CVZ door met de ontwikkeling van de methodiek van pakketbeheer. Met betrekking tot het pakketcriterium effectiviteit heeft het CVZ vastgesteld op welke manier medische tests beoordeeld kunnen worden. Daarnaast werkt het CVZ op Europees niveau aan de ontwikkeling van het criterium kosteneffectiviteit. Voor het criterium ziektelast heeft de minister van VWS het CVZ recent verzocht om begin januari 2012 een uitvoeringstoets uit te brengen. Deze uitvoeringstoets is gerelateerd aan het voornemen van het kabinet om de behandeling van
aandoeningen met een lage ziektelast uit het basispakket te halen, een maatregel die met ingang van 2015 moet leiden tot een structurele besparing van € 1,3 miljard.
Financiële effecten standpunten
Het CVZ benadrukt dat standpunten, net als
uitstroomadviezen, een reëel beperkend effect kunnen hebben op de kosten van de verzekerde zorg. Aan de hand van een aantal in dit Pakketadvies opgenomen standpunten, illustreert het CVZ een beperking van de kosten(-stijging) met € 100 tot € 135 miljoen per jaar. Voor zowel pakketwijzigingen als voor duidingen geldt niettemin dat de beoogde besparingen alleen gerealiseerd kunnen worden bij een sluitende invoering en adequaat toezicht.
Geneesmiddelen-beoordeling
Het CVZ heeft In 2010 43 beoordelingen uitgevoerd op in totaal 37 geneesmiddelen. Vijf TNF-alfa-blokkers werden beoordeeld voor twee of drie indicaties per product ten behoeve van opname in het geneesmiddelenvergoedings-systeem (GVS) en/of uitbreiding van de geregistreerde indicatie. Drie middelen werden beoordeeld voor de
behandeling van de zeldzame aandoening ‘pulmonale arteriële hypertensie’. Het CVZ beoordeelde zeven middelen tegen verschillende vormen van kanker.
Bijlage 1A en 1B Naar aanleiding van verzoeken tot opname van
geneesmiddelen in het GVS adviseerde het CVZ 11 keer het geneesmiddel te clusteren op bijlage 1A en zes keer om een aparte vergoedingsstatus toe te kennen op bijlage 1B. Vijf keer adviseerde het CVZ een geneesmiddel niet op te nemen in het GVS.
Dure en wees-geneesmiddelen
Naar aanleiding van verzoeken tot opname van
geneesmiddelen in de Beleidsregels Dure Geneesmiddelen en Weesgeneesmiddelen adviseerde het CVZ bij vier middelen positief en bij twee middelen negatief.
Systeemadviezen Het CVZ geeft in dit Pakketadvies zeven adviezen om de zorgverzekeringen te kunnen laten functioneren zoals beoogd, de zogenoemde systeemadviezen. Het betreft:
• De gecombineerde leefstijlinterventie (Zvw);
• Behandeling bovenoogleden (Zvw);
• AWBZ-zorg in en om ADL-clusterwoning (AWBZ); • Verpleging ‘in de wijk’ (Zvw en AWBZ);
• Functiegerichte omschrijving hulpmiddelenzorg: - hulpmiddelen voor stoornissen in de visuele functie; - hulpmiddelen voor stoornissen in het
spijsverteringsstelsel;
- hulpmiddelen voor beperking in het spreken.
Standpunten Zvw Het CVZ oordeelde dat de volgende 11 zorgvormen geheel of gedeeltelijk tot de te verzekeren prestaties van de Zvw behoren:
• aanvraag MRI door een huisarts;
• prestatiebeschrijving farmaceutische zorg;
• Preïmplantatie Genetische Diagnostiek (PGD) met exclusietest bij de ziekte van Huntington;
• proefplaatsing CPAP;
• endovasculaire behandeltechnieken bij stamvarices;
• continue glucose monitoring;
• hulpmiddelen voor airstacken;
• begeleiding bij zelfmanagement chronische ziekten;
• multidisciplinaire behandeling van kinderen met
chronische voedselweigering;
• autologe kraakbeencelimplantatie bij een kraakbeendefect in het kniegewricht;
• casemanagement. Geen te verzekeren
prestatie Zvw
De volgende 13 zorgvormen behoren niet tot de te verzekeren prestaties van de Zvw:
• multidisciplinaire behandeling van subjectieve tinnitus (behandelprogramma Adelante);
• vertebroplastiek en ballonkyphoplastiek;
• cochleair implantaat bij tinnitus;
• orthopedische behandelingen bij enkelartrose door middel
van hyaluronzuur injecties;
• zelfcontrole bij mensen met type 2 diabetes die geen insuline gebruiken;
• Fear Fighter, een op basis van cognitieve gedragstherapie gecomputeriseerde behandeling van agorafobie met en zonder paniek;
• genexpressie test Mammaprint bij de behandeling van mammacarcinoom;
• target training bij cerebrale parese;
• nesovic operatie met adductorenrelease bij pubalgie;
• deep brain stimulation bij obsessieve compulsieve stoornis, depressie en Gilles de la Tourette;
• Descemet Membrane Endothelial Keraoplasty (DMEK);
• invasieve behandeling van C0, C1 en C2 varices;
• behandeling van chronische aspecifieke rugklachten door middel van injectie- en denervatietechnieken.
Standpunten AWBZ Het CVZ heeft twee standpunten ingenomen over AWBZ-uitvoeringsregels en 10 algemeen geldende standpunten naar aanleiding van AWBZ-geschillen.
Het betreft:
• van grondslagen naar cliëntprofielen;
• aanvullende dienstverlening;
• herindicatie van ADL-assistentie naar AWBZ-zorg;
• indicatiestelling in verband met overheveling ADL-assistentie naar AWBZ;
• bevoegdheidsverdeling Bureau Jeugdzorg en CIZ;
• tijdelijk verblijf en toepassing van de 18-dagdelenregel uit de beleidsregels;
• indicatie voor verblijf van Bureau Jeugdzorg;
• bevoegdheidsverdeling CIZ en Bureau Jeugdzorg bij indicatiestelling voor jeugdigen;
• relevante criteria respijtzorg en Begeleiding ter vervanging
van school en kinderopvang;
• indicatie voor verblijf bij kinderen;
• begeleiding bij zintuiglijk gehandicapten;
1. De context van pakketbeheer
1.a. Inleiding
CVZ:
pakketbeheerder
In dit Pakketadvies gaat het CVZ nader in op drie actuele onderwerpen rond de verzekerde zorg, namelijk gepast gebruik, de toekomst van de langdurige zorg en
voorwaardelijke financiering. Daarnaast geeft het CVZ met het Pakketadvies een overzicht van de eerder uit gebrachte adviezen tot wijziging van het pakket per 1 januari 2012 en een aantal systeemadviezen. Verder vindt u in dit Pakketadvies een overzicht van de standpunten die het CVZ heeft
ingenomen.
Verantwoord pakket
Met zijn advisering over de gehele breedte van het pakket streeft het CVZ naar een verantwoord basispakket voor de Zvw en de AWBZ. Onder een verantwoord pakket verstaat het CVZ een pakket voor nu en in de toekomst dat berust op een balans tussen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid en waarvoor maatschappelijk draagvlak bestaat.
Met ingang van 2011 zijn de adviezen en standpunten op het terrein van de hulpmiddelenzorg integraal opgenomen in het Pakketadvies. De aparte uitgave van het jaarlijkse deelrapport Hulpmiddelenzorg, als onderdeel van het Pakketadvies, is hiermee vervallen.
1.b. Dynamiek in de zorg
Zorg ontwikkelt voortdurend
Vraag en aanbod, inhoud en organisatie van zorg ontwikkelen zich voortdurend in hoog tempo. Nieuwe technologie biedt nieuwe kansen en heeft daarmee effect op de plaats van oudere technologie, op de volgorde in zorgpaden en op de organisatie. Het heeft ook effect op de vraag naar zorg, want wat mogelijk is, wordt ook snel als noodzakelijk ervaren. De plaats van langer bestaande behandelingen in het
therapeutisch arsenaal verandert daarmee. Soms verdwijnen die, maar lang niet altijd; en daarmee gaat het simpele “nieuw voor oud” adagium lang niet altijd op. Nieuwe beeldvormende
technieken maken de vertrouwde röntgenfoto niet overbodig, maar hebben wel invloed op de plaats ervan in de diagnostiek. Dus moet de pakketbeheerder niet alleen beoordelen of nieuwe zorg in aanmerking komt voor vergoeding, maar ook of vergoeding van sommige bestaande zorgvormen nog wel nodig is. En als er een rationele plek overblijft voor de bestaande technologie dan is de vraag aan de orde wat het nieuwe ‘evidence based’ toepassingsgebied is. Dit verandert namelijk met de komst van een nieuwe techniek.
Belangen van bedrijven en overheid
Er is veel te doen rond innovaties. Patiënten, behandelaars en producenten vragen om snelle beschikbaarheid zodra er aanwijzingen zijn voor werkzaamheid. Ook de overheid wil nieuwe zorg snel beschikbaar maken voor de patiënt. Maar daarnaast heeft de overheid een verantwoordelijkheid voor de besteding van de collectieve middelen die voor zorg
beschikbaar zijn. Die middelen moeten gaan naar zorg die veilig, effectief en doelmatig is.
Beide soorten belangen en waarden zijn legitiem; beide spelen ook voor de overheid een rol1. De overheid heeft valide argumenten voor snelle introducties maar ook voor een kritische toets. Tegen die achtergrond moet de overheid haar positie bepalen en haar instrumenten inrichten en richten, waaronder het beheer van het basispakket.
1.c. Consequenties voor pakketbeheer
Beschikbaarheid en kosten
Keuzes over welke zorg al dan niet moet worden verzekerd, hebben directe consequenties voor de beschikbaarheid en de kosten van zorg. De grote belangstelling van alle partijen in de zorg voor keuzes in het pakket is daarvoor het bewijs. Bij de keuzes gaat het altijd om het vinden van de balans tussen toegankelijkheid van zorg, de kwaliteit van zorg en de kosten ervan. Naarmate het beschikbare budget voor zorg beperkter is, is de spanning tussen toegang tot kwalitatief goede zorg en de beheersing van kosten groter. Bij elke keuze moet de
1 Dit spanningsveld is herkenbaar in het regeerakkoord, waarin enerzijds een meer stringent pakketbeheer wordt aangekondigd maar anderzijds een snellere toegang van innovaties.
pakketbeheerder zich de vraag stellen of het gerechtvaardigd is om de kosten van een zorgvorm of behandeling ten laste te brengen van de collectief gedefinieerde solidariteit.
De dynamiek in de zorg en de toenemende druk op de beschikbare middelen voor de zorg, hebben tot een bezinning geleid op de wijze waarop het CVZ het pakket beheert. Het CVZ heeft daaruit de volgende conclusies getrokken.
Risicogericht pakketbeheer
1. Het CVZ gaat zich richten op het identificeren en aanpakken van risico’s bij zijn pakketbeheer (zie hoofdstuk 2 en 3 voor Zvw en AWBZ). Het
verzekeringssysteem zit nu zo in elkaar dat risico’s voor de toegankelijkheid en/of voor kosten op nogal ongelijke manier worden beheerst. De farmacie is zeer nauwgezet geregeld met een toets en plaatsbepaling van elk nieuw middel. De ziekenhuiszorg is zeer globaal geregeld en er vindt geen systematische toetsing plaats. Deze
onevenwichtigheid in regeling loopt zeker niet parallel aan de risico’s voor toegang en kosten. Het CVZ werkt aan een meer rationele wijze van omschrijving van het pakket en beoordeling van zorgvormen, die rekening houdt met de aan een bepaalde zorgvorm verbonden risico’s.
Voorwaardelijke financiering
2. Voorlopige, geconditioneerde vergoeding van zorg onder doorgaande evaluatie (zie paragraaf 2.d.). Het CVZ heeft eind 2009 de minister geadviseerd om een systeem mogelijk te maken van voorwaardelijke vergoeding van zorgvormen onder de conditie van gerichte evaluatie die een later, meer definitief besluit mogelijk moet maken. Daarmee wordt het probleem van de bestaande spanning tussen beschikbaarheid van zorg, beschikbaarheid van bewijs van effectiviteit van die zorg en het moment waarop over vergoeding wordt besloten, voor een groot deel opgelost.
Gepast gebruik 3. Meer focus op gepast gebruik van het pakket. (zie paragrafen 2.e. en 3.e. voor Zvw en AWBZ). In zijn advies van vorig jaar heeft het CVZ aangekondigd concreet werk
te maken van meer gepast gebruik van de zorg. Samen met andere partijen werkt het CVZ aan het terugdringen van onnodige kosten die samenhangen met inadequate indicatiestelling voor zorg die veelal leidt tot
“overservicing”. Door daarop in te grijpen gaan
kwaliteitsbevordering en kostenbeheersing hand in hand. In het voorliggende advies geeft het CVZ een aantal eerste bevindingen en resultaten aan.
Toekomst langdurige zorg
4. Het verminderen van ‘oneigenlijke’ elementen in de zorgverzekeringen. Op dit moment worden verschillende diensten vergoed via de zorgverzekeringen die eigenlijk niet tot de gezondheidszorg kunnen worden gerekend. Dit heeft onder andere bijgedragen aan de toenemende kosten in de AWBZ en de ervaren onbeheersbaarheid hiervan (zie hoofdstuk 3). Op dit moment wordt vooral via het instrument van de bekostiging en een nauwgezette, complexe indicatiestelling geprobeerd de groei in toom te houden, terwijl de aanspraken open en tamelijk
ongelimiteerd zijn geformuleerd. Het CVZ is van oordeel dat de basale vraag welke langdurige zorg verzekerd zou moeten zijn in alle beschouwingen op de toekomst van de AWBZ tot nu toe onderbelicht is, terwijl dat de kernvraag is. In het voorliggende rapport presenteert het CVZ de contouren van zijn visie op de toekomst van de langdurige zorg (zie paragraaf 3.f.).
2. Pakketbeheer in de Zvw
2.a. Inleiding
Verschillende verantwoordelijk-heden
De Zvw gaat uit van een decentraal georganiseerd stelsel van gereguleerde concurrentie. Partijen in de zorg hebben
vrijheden en verantwoordelijkheden gekregen, zodat zij onder gelijkwaardige condities hun rol kunnen vervullen.
Binnen de Zvw behoudt de overheid de
systeemverantwoordelijkheid voor de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van zorg. Om het op private leest geschoeide stelsel goed te laten functioneren, heeft de overheid een drietal publieke randvoorwaarden geformuleerd, namelijk de zorgplicht, de acceptatieplicht en de
verzekeringsplicht: Publieke
randvoorwaarden
• het basispakket moet alle noodzakelijke zorg van goede kwaliteit bevatten (zorgplicht);
• iedereen moet een zorgverzekering afsluiten en dus premie betalen (verzekeringsplicht);
• zorgverzekeraars moeten iedereen accepteren voor de basisverzekering (acceptatieplicht).
CVZ:
pakketbeheerder
Als pakketbeheerder adviseert het CVZ over de samenstelling van het basispakket en verduidelijkt wat daartoe behoort door het innemen van standpunten.
2.b. Wat is risicogericht pakketbeheer
Opsporen en benoemen risico’s
Bij het beheer van het pakket is de spanning tussen toegang tot kwalitatief goede zorg en de beheersing van kosten voelbaar. Ook de vraag of het gerechtvaardigd is om de zorgvorm of behandeling ten laste te brengen van de collectief gedefinieerde solidariteit is een fundamentele. Voor het CVZ zijn deze afwegingen de grondslag voor risicogericht
pakketbeheer. Risicogericht pakketbeheer concentreert zich op het opsporen en benoemen van risico’s. Risico’s kunnen zich voordoen op het terrein van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Risico’s komen tot uiting op drie niveaus: het
systeem van de zorgverzekering, de verzekerde zorg en de zorg die in de praktijk wordt geleverd. Het CVZ zal zich bij het beheer van het pakket gaan richten op die risico’s, hetgeen zal leiden tot wijzigingen in het systeem.
2.c. Systeemrisico’s
2.c.1. Open en gesloten systeem
Open systeem Verzekeringsprestaties die grotendeels generiek zijn omschreven, leveren doorgaans een open systeem van te verzekeren prestaties op. Er vindt als het ware automatische in- en uitstroom plaats. Voor medisch-specialistische zorg kennen we bijvoorbeeld een generieke omschrijving. Zorg die medisch-specialisten plegen te bieden en die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk valt onder de
verzekeringsdekking. Innovatieve zorg die (op een gegeven moment) aan die voorwaarden gaat voldoen (onder die generieke noemer valt), gaat als vanzelf tot de te verzekeren prestaties behoren. Voorafgaande toetsing en aanpassing van regelgeving zijn daarvoor niet nodig; een systematische toetsing ontbreekt. Zorg die op enig moment als obsoleet moet worden beschouwd en geen toepassing meer vindt in de medisch-specialistische praktijk, zal uit het te verzekeren pakket verdwijnen. De gekozen wettelijke formulering zorgt er als het ware voor dat er altijd een actueel, de laatste
ontwikkelingen volgend, verzekeringspakket bestaat.
Gesloten systeem Vergaande specifieke (gedetailleerde) omschrijvingen (zoals positieve lijsten) vormen een gesloten systeem van te
verzekeren prestaties. Een voorbeeld hiervan is de farmacie. Er vindt in dat geval geen automatische in– en uitstroom plaats. Een wijziging in het te verzekeren pakket kan alleen door middel van wijziging van regelgeving worden gerealiseerd. 2.c.2. Uitvoeringstoets geneesmiddelenbeleid
Langetermijnvisie minister
In april 2010 heeft de minister van VWS het CVZ om een uitvoeringstoets gevraagd over het geneesmiddelenbeleid. Deze uitvoeringstoets past binnen de langetermijnvisie van de
minister om over te gaan van een gedetailleerde omschrijving van de aanspraak op farmaceutische zorg naar een meer algemene omschrijving, waarin ook richtlijnen van de beroepsgroep een rol spelen. De minister vindt namelijk dat het huidige geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) niet flexibel genoeg is als het gaat om de instroom van innovaties. Daarom vraagt de minister het CVZ te onderzoeken of het mogelijk is over te gaan naar een systeem, waarin sommige interventies vooraf en andere slechts incidenteel achteraf worden getoetst. Ook vraagt de minister hoe de overgang naar dit systeem kan plaatsvinden en wat de
uitvoeringsconsequenties zijn voor de betrokken partijen. Tot slot vraagt de minister wat de rol van een voorwaardelijke financiering of aanspraak in dit systeem kan zijn en of het opnemen van farmaceutische zorg in de keten consequenties kan hebben voor het regelen van de te verzekeren prestatie.
Waar is centrale sturing gewenst
Het CVZ gaat na op welke manier het stelsel zo kan worden ingericht dat hij als pakketbeheerder de focus kan leggen op de zogenoemde hoog risicogebieden. Dit zijn die zorgvormen waar centrale sturing is gewenst. Centrale sturing op zorg in zijn algemeenheid kan bijvoorbeeld plaatsvinden door middel van een meer gesloten omschrijving van de te verzekeren prestaties, beoordeling vooraf, door tariferingsmaatregelen of door bepaalde zorgvormen onder de werkingssfeer van de Wet bijzondere medische verrichtingen te brengen. In laag
risicogebieden is minder sturing nodig en kan meer
verantwoordelijkheid bij partijen worden gelegd. De verdeling van deze risico’s over de zorg staat dwars op het onderscheid tussen open en gesloten vormen van verzekerde zorg. Met andere woorden: het kan zijn dat onderdelen van een gesloten regeling een zeer laag risico kennen (voor toegang of voor kosten), terwijl onderwerpen in de open regelingen meer sturing zouden vereisen vanwege risico’s voor toegang en/of kosten. In de uitvoeringstoets geneesmiddelenbeleid brengt het CVZ de risico’s van de verschillende sturingssystemen in beeld. Het CVZ heeft besloten deze uitvoeringtoets zodanig uit te voeren dat de uitkomsten ervan zorgbreed hun toepassing kunnen vinden.
Conceptueel raamwerk
Om dit waar te kunnen maken, moeten we weten wat die risico’s zijn en of het mogelijk is deze risico’s bij voorbaat in te schatten. Immers dan pas is het zinvol een besluit te nemen over al dan niet expliciet regelen. Het CVZ is daarom gestart, om samen met mensen uit de praktijk, de risico’s voor de zorg in kaart te brengen.
Dit zal in het tweede kwartaal van 2011 resulteren in een conceptueel raamwerk voor het risicogericht pakketbeheer. Als de minister zich in dat raamwerk kan vinden, zal het CVZ dit uitwerken aan de hand van een casus.
2.d. Voorwaardelijke financiering
2.d.1. Inleiding
Eerder rapport CVZ Het CVZ heeft in zijn rapport van 30 november 20092 de minister van VWS geadviseerd het instrument van
voorwaardelijke financiering te introduceren in de Zvw en de AWBZ. Dat instrument zou volgens het CVZ ingezet moeten kunnen worden voor:
• 'bestaande zorg': zorg die al vanuit de (basis)verzekering wordt vergoed3, maar waarbij twijfels bestaan/zijn ontstaan over de effectiviteit of veiligheid van de zorg, waardoor deze zorg niet (langer) voldoet aan het criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ en daarmee niet langer wordt aangemerkt als een te verzekeren prestatie (standpunt of uitstroomadvies CVZ);
• 'innovatieve zorg': zorg die geen deel uitmaakt van het basispakket, omdat voor een positieve beslissing over ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ essentiële gegevens ontbreken respectievelijk onvoldoende zijn.
Voorwaardelijke financiering maakt het ook mogelijk een innovatieve zorgvorm op beheerste wijze te introduceren.
2 CVZ. Voorwaardelijke financiering in het kader van een verantwoord pakket. Diemen, 2009. Rapportnr. 283. Beschikbaar via www.cvz.nl.
3 Vanwege de open omschrijving van geneeskundige zorg is deze zorg als ‘vanzelf ingestroomd in het verzekerde pakket’.
Pakketadvies 2010 In het Pakketadvies 2010 heeft het CVZ er nogmaals bij de minister van VWS voor gepleit het instrument van
voorwaardelijke financiering te realiseren. Het kan er immers aan bijdragen dat verantwoorde (innovatieve) zorg tijdig beschikbaar komt voor verzekerden en dat definitieve
besluitvorming over de vraag of die zorg voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’ wordt bespoedigd. Ook kan onderzoek naar zorg die (wellicht al enige tijd) uit de basisverzekering wordt betaald maar waarover twijfel is ontstaan over de effectiviteit, met deze financiering worden gefaciliteerd, hetgeen kan leiden tot uitstroom als te verzekeren prestatie.
2.d.2. Dure geneesmiddelen en weesgeneesmiddelen Beleidsregels NZa Nieuw DBC-systeem, beleidsregels worden overbodig Mogelijkheid handhaven
Op het gebied van dure geneesmiddelen en
weesgeneesmiddelen vindt op dit moment al een bijzondere vorm van voorlopige financiering met evaluatie plaats. Beleidsregels van de NZa maken mogelijk dat dure- en weesgeneesmiddelen die een bepaalde kostendrempel overschrijden en waarvan de therapeutische waarde is aangetoond, gedurende maximaal vier jaar kunnen worden gefinancierd, in aanvulling op de intramurale budgetten. Na deze periode moet er informatie zijn verzameld over de kosteneffectiviteit van het geneesmiddel en de toepassing in de praktijk. ZonMw heeft hiervoor een onderzoeksprogramma in het leven geroepen. Het CVZ formuleert vervolgens op basis van deze gegevens een advies aan de NZa over continuering van de aanvullende financiering.
Deze beleidsregels zullen per 1 januari 2012 worden gewijzigd of mogelijk zelfs komen te vervallen: de kosten van dure- en weesgeneesmiddelen zullen dan in het DBC-systeem worden opgenomen. Daarmee dreigt een nuttig instrument, waarmee onderbouwde besluitvorming over wel of niet aanvullend financieren van deze geneesmiddelen wordt bevorderd, te verdwijnen.
Het CVZ adviseert daarom om voor de dure- en wees-
geneesmiddelen een systeem van voorwaardelijke financiering in stand te houden, zodat het verzamelen van gegevens over
kosteneffectiviteit kan worden gecontinueerd. Daarnaast zal het kunnen voorkomen dat er ook gegevens over de
therapeutische waarde (‘de stand van de wetenschap en praktijk’) ontbreken.
2.d.3. Doel van het instrument van voorwaardelijke financiering
Verschil
beleidsregel NZa en CVZ-beoordeling
Nieuwe situatie
Het instrument voorwaardelijke financiering zoals het CVZ dat voor ogen heeft, richt zich vooral op het bevorderen van onderbouwde besluitvorming over ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ en over kosteneffectiviteit ten opzichte van gebruikelijke zorg. Dit komt niet helemaal overeen met de doelstelling van de NZa beleidsregels, deze zijn namelijk primair financieel van aard.
De beleidsregels zijn bedoeld om dure geneesmiddelen, die uit het ziekenhuisbudget worden betaald, in principe voor
iedereen toegankelijk te maken, en dit niet meer te laten afhangen van de financiële belasting voor het ziekenhuis (dat leidde tot zogenoemde ‘postcodegeneeskunde’). Concreet betekenen de beleidsregels dat de instellingen bovenop hun budget de behandeling met dure geneesmiddelen grotendeels krijgen gecompenseerd, mits aan enkele voorwaarden is voldaan. Het CVZ adviseert daarbij aan de NZa over toelating tot/continuering van de financiering, maar doet geen formele uitspraak over de vraag of de zorg tot het basispakket behoort. In de praktijk worden deze geneesmiddelen
gedeclareerd bij en betaald door de zorgverzekeraars ten laste van de basisverzekering.
In de nieuwe situatie, die ontstaat zodra de beleidsregels zijn gewijzigd of vervallen, zullen de dure geneesmiddelen in het DBC-systeem worden opgenomen, ofwel binnen een DBC, ofwel als add-on. De intramurale geneesmiddelen vallen in de Zvw onder ‘geneeskundige zorg’. Dit is zorg die open is omschreven: alle zorg die conform ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ is en ‘pleegt te worden geboden’, maakt deel uit van het basispakket, enkele uitzonderingen daargelaten. De wetgever gaat ervan uit dat zorgaanbieders uitsluitend dergelijke zorg zullen aanbieden en ten laste van
Kosteneffectiviteit
Belang van voorwaardelijke financiering
de basisverzekering brengen, er vindt dus geen beoordeling vooraf plaats.4
Een ongunstige kosteneffectiviteitsratio bij dure
geneesmiddelen kan voor het CVZ aanleiding zijn om de minister te adviseren zorg die wel effectief is, uit het basispakket te verwijderen. Vaak zijn deze gegevens er niet, en dit staat doelmatig en ‘stringent’ pakketbeheer in de weg. Het is dus zaak om het verzamelen van gegevens over kosteneffectiviteit zoveel mogelijk te bevorderen.
Voor bepaalde nieuwe en dure vormen van zorg vindt het CVZ gegevens die uitsluitend de effectiviteit betreffen onvoldoende voor een verantwoorde besluitvorming over opname in het pakket. De vergoeding van dergelijke zorg legt een onevenredige druk op de betaalbaarheid van de
zorgverzekeringen. Voor die vormen van zorg moet er in de ogen van het CVZ de mogelijkheid komen tot voorwaardelijke toelating tot het pakket, waarbij de voorwaarde bestaat uit het opleveren van gegevens over de kosteneffectiviteit. Dit geldt uitdrukkelijk niet alleen voor geneesmiddelen, maar ook voor toepassing van diagnostiek, hulpmiddelen, inwendige
protheses en andere interventies.
Dit betekent kort gezegd dat het instrument voorwaardelijke financiering gebruikt kan worden voor twee verschillende doelen:
a) financiering op voorwaarde dat er gegevens worden verzameld over de effectiviteit (wettelijke term: ‘de stand van de wetenschap en praktijk’);
b) financiering op voorwaarde dat er gegevens worden verzameld over de kosteneffectiviteit.
Over de manier waarop dit instrument wettelijk wordt
verankerd, vindt verder overleg plaats tussen VWS en het CVZ.
4 ter vergelijk: de extramurale geneesmiddelen worden alle vooraf getoetst, o.a. op stand van de wetenschap en praktijk. Dit is dus in de Zvw een ‘gesloten systeem’, leidend tot een positieve lijst van toegelaten geneesmiddelen.
2.d.4. Nader advies CVZ: strategie en besluitvorming Nader advies Uit het Regeerakkoord VVD-CDA5 valt af te leiden dat
inderdaad overwogen wordt het instrument van voorwaardelijke financiering te introduceren.
Het CVZ stelt hierover, voortbouwend op zijn eerdere advies, het volgende voor. Het CVZ bepaalt jaarlijks of zorg in aanmerking zou kunnen komen voor voorwaardelijke financiering. Het gaat dan om zorgvormen waarbij twijfel bestaat over de effectiviteit of waarvan de (kosten)effectiviteit (nog) niet bewezen is. Enkele voorbeelden:
• zorg waarvan het CVZ heeft vastgesteld (door middel van een duiding) dat deze niet tot het basispakket behoort, omdat niet voldaan is aan het criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ door het ontbreken van voldoende gegevens. In dat geval zal aanvullende informatie over effectiviteit verzameld moeten worden;
• zorg die nu vergoed wordt, maar waarover twijfels zijn gerezen over de effectiviteit;
• zorg die weliswaar voldoet aan ‘de stand van de
wetenschap en praktijk’ en die daarmee in principe deel uitmaakt van het basispakket, maar waarbij gegevens ontbreken over de kosteneffectiviteit ten opzichte van de gebruikelijke zorg. In dit geval zullen gegevens over kosteneffectiviteit verzameld moeten worden. De gegevens kunnen leiden tot een advies aan de minister: ofwel dat de zorg deel blijft uitmaken van het pakket en dat de voorwaarden vervallen, ófwel tot het advies om de zorg uit het basispakket te verwijderen (uitstroomadvies).
In het pakketadvies adviseert het CVZ jaarlijks over de geselecteerde onderwerpen die per 1 januari van het jaar daarop voor voorwaardelijke financiering in aanmerking zouden moeten komen. Besluitvorming hierover is aan de minister van VWS.
5 Vrijheid en verantwoordelijkheid. Regeerakkoord VVD-CDA. Den Haag, 2010. Beschikbaar via www.rijksoverheid.nl.
Selectiecriteria onderwerpen
Volgens het CVZ kunnen de volgende overwegingen respectievelijk punten een rol spelen bij de selectie van onderwerpen:
• de interventie is het experimentele stadium ontstegen; • er is consensus binnen de relevante beroepsgroepen over
nut en noodzaak van voorwaardelijke financiering van de desbetreffende interventie;
• er bestaat duidelijkheid over de ontbrekende gegevens (bijvoorbeeld blijkend uit een systematische review);
• er is een (concept)onderzoeksvoorstel (op hoofdlijnen) dat
erop gericht is om binnen redelijke termijn de vraag te kunnen beantwoorden of voldaan wordt aan het criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ (o.a. welk soort onderzoek is nodig, welke uitkomsten zijn relevant);
• er is een tarief of er zal voorzien worden in een tarief waarmee de voorwaardelijk te financieren interventie kan worden afgerekend;
• andere mogelijkheden om de zorg, waarvoor gegevens verzameld moeten worden, gefinancierd te krijgen zijn niet mogelijk gebleken.
Vormgeving voorwaardelijke financiering
De manieren waarop het instrument van voorwaardelijke financiering vorm kan krijgen, heeft het CVZ in zijn rapport van 2009 besproken. De voorkeur van het CVZ gaat uit naar het inzetten van de al bestaande mogelijkheid om op grond van de Zvw (of de AWBZ) een subsidieregeling te treffen.6 Vanwege de afwijkende financiering die een subsidieregeling met zich meebrengt, lijkt bij het ministerie van VWS de voorkeur uit te gaan naar een constructie waarbij via aanpassing van regelgeving een tijdelijke afwijking van het criterium ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ in de wetgeving wordt gerealiseerd.
Als het gaat om voorwaardelijke financiering ten behoeve van de kosteneffectiviteitsvraag (waarbij het dus in principe gaat om zorg die al wel aan het effectiviteitscriterium voldoet), zal eveneens de regelgeving moeten worden aangepast.
6 Zie artikel 68 Zvw en artikel 44 AWBZ.
Over de technisch-juridische vormgeving van de
voorwaardelijke financiering vindt nog verder overleg plaats. 2.d.5. Selectie onderwerpen 2012 Geselecteerde onderwerpen Pilots Minimaal invasieve pijnbehandelingen
Het CVZ heeft op basis van de hiervoor genoemde
overwegingen/punten van aandacht een aantal onderwerpen geselecteerd die in aanmerking kunnen komen om te experimenteren met voorwaardelijke financiering vanuit de Zvw per 1 januari 2012. Deze staan hieronder kort beschreven.
Het gaat om een innovatieve interventie, een interventie die nu vergoed wordt maar waarover twijfels zijn, een kwestie waarbij de vraag is of er überhaupt nog hogere evidence is te
genereren en om een alternatief voor een bestaande regeling voor voorwaardelijke financiering.
De nu voorliggende onderwerpen zullen dienen als pilots, om na te gaan of het instrument voorwaardelijke financiering levensvatbaar is. Ervaringen opgedaan in het buitenland zullen hierbij worden betrokken. In de komende maanden zal het CVZ de selectiecriteria verder ontwikkelen: welke onderwerpen komen al dan niet in aanmerking en hoe prioriteer je die onderwerpen.
• Injectie- en denervatie technieken bij chronische
aspecifieke lage rugklachten (zie ook 6.d.1.)
Het gaat hierbij om minimaal invasieve pijnbehandelingen, meestal uitgevoerd door de anesthesioloog.
Deze technieken zijn onvoldoende evidence-based als behandeling van patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten. Hierover is het CVZ al lange tijd in gesprek met de beroepsgroepen; het gaat om ‘bestaande zorg’ waarvoor een degelijke onderbouwing omtrent effectiviteit ontbreekt. Het lijkt echter wel goed mogelijk om patiënten te
identificeren die wél baat zullen hebben bij deze behandelingen, mits zorgvuldig geselecteerd en mits de behandeling is ingebed in een multidisciplinair traject.
Onderzoeksvoorstel ingediend bij ZonMw Hypertensie Veelbelovende Innovatie Bevorderen van gegevens- verzameling én beheerste introductie
Hiernaar is echter nog geen onderzoek van voldoende kwaliteit gedaan. Inmiddels is een multidisciplinair (neurochirurgie, orthopedie, anesthesiologie, epidemiologie)
onderzoeksvoorstel ingediend bij ZonMw. In dit
onderzoeksvoorstel worden de te onderzoeken technieken (gerandomiseerd) toegevoegd aan state-of-the-art
multidisciplinaire behandeling en wordt de effectiviteit hiervan vergeleken met de multidisciplinaire behandeling alleen. Met een dergelijk onderzoek, waarbij de zorg voorwaardelijk wordt gefinancierd en het onderzoek door ZonMw wordt bewaakt, worden naar verwachting de gegevens opgeleverd die een definitief antwoord geven op de vraag of deze behandelingen meerwaarde hebben.
• Renale denervatie bij therapieresistente hypertensie
(hoge bloeddruk)
Het gaat hierbij om een minimaal invasieve behandeling, waarbij via een catheter in de nierarterie de autonome zenuwen rondom de arterie worden uitgeschakeld. Deze zenuwen spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van hoge bloeddruk. In het verleden werden in geval van
therapieresistente hypertensie deze zenuwen chirurgisch doorgenomen; een grote ingreep met veel bijwerkingen. Nu er een minimaal invasieve methode is ontwikkeld is de drempel om deze behandeling uit te voeren, veel lager geworden, en zijn er potentieel veel in aanmerking komende patiënten. Hypertensie wordt nu vrijwel altijd medicamenteus behandeld. Medicamenteuze behandeling is echter maar beperkt effectief (lage compliantie), heeft bijwerkingen en duurt levenslang. Het gaat hierbij dus om innovatieve zorg, die veelbelovend, éénmalig en mogelijk kosteneffectief is en potentieel een groot volume betreft. Enerzijds willen we snel duidelijkheid over de effectiviteit, anderzijds staan we een ‘beheerste introductie’ voor, aangezien er zeker een risico bestaat op niet-passend gebruik. Gezien het open karakter van de zorgverzekering en het niet herkenbaar zijn van deze zorg in de DBC’s bestaat er grote kans op (te) ruime toepassing van deze behandeling, zonder goede selectie van patiënten of het verzamelen van klinische gegevens.
Doofheid op de kinderleeftijd Intramurale geneesmiddelen Aanspraak handhaven of uitstroom
Met de beroepsgroepen (cardiologen, internisten,
epidemiologen) is het CVZ hierover sinds kort in gesprek. Er is een onderzoeksvoorstel in behandeling genomen door ZonMw.
• Bilateraal cochleair implantaat bij jonge kinderen met
congenitale doofheid
Het betreft hier de plaatsing van een tweede cochleair implantaat bij jonge kinderen met bilaterale congenitale doofheid. Er zijn aanwijzingen dat een tweede cochleair implantaat het richtinghoren verbetert. Hiervoor is echter geen evidence van voldoende kwaliteit beschikbaar. Er wordt op dit moment gewerkt aan een onderzoeksvoorstel waarin twee groepen (gerandomiseerd, prospectief) worden vergeleken, één unilateraal en één bilateraal behandelde groep. Na twee jaar kunnen gehoor en taal-spraak-ontwikkeling met elkaar worden vergeleken.
Het CVZ is over dit onderwerp in gesprek met de beroepsgroep. Wellicht kan ook deze interventie voor
voorwaardelijke financiering in aanmerking komen. Dan zal er wel consensus moeten zijn binnen de beroepsgroep en bereidheid bij ouders om aan een dergelijk onderzoek mee te werken.
• Dure en weesgeneesmiddelen
Dit betreft intramurale geneesmiddelen (vaak oncolytica) die een groot beslag leggen op de ziekenhuisbudgetten. De vraag hoe het gesteld is met de kosteneffectiviteit van deze
middelen, is relevant: het zijn vaak dure geneesmiddelen die aan het eind van het leven worden toegepast.
De huidige NZa-beleidsregels hebben als voorwaarde dat er gegevens over kosteneffectiviteit worden verzameld. Deze beleidsregels zullen echter binnenkort komen te vervallen en daarmee dus de regeling voor voorwaardelijke financiering. Het CVZ wil graag deze gegevensverzameling continueren, en de informatie te zijner tijd gebruiken bij het advies aan de minister van VWS over handhaving in het pakket of uitstroom uit het pakket.
In concreto betekent dit dat alle geneesmiddelen met een budget impact van meer dan € 2,5 miljoen die nu op de
beleidsregels staan (behalve diegene waarvan de beoordeling dit jaar wordt afgerond), in het voorwaardelijke
financieringsprogramma zullen instromen.
In de komende maanden zal verder worden overlegd over toekomstige selectie van geneesmiddelen voor het voorwaardelijke financieringsprogramma.
2.e. Gepast gebruik in de Zvw
Stepped care
Gepast gebruik betekent dat de burger die zorg vergoed krijgt waarop hij, gelet op zijn indicatie, is aangewezen. Er vindt een onder- en overbehandeling plaats.
Het toepassen van stepped care geldt hierbij als uitgangspunt. Dit houdt in dat een bepaalde volgorde in de inzet van zorg wordt aangehouden. Een beperkte, eenvoudige behandeling wordt als eerste aangeboden, en pas als deze niet (voldoende) effectief blijkt, wordt overgestapt op een meer ingrijpende behandeling. Een voorbeeld uit de praktijk, beschrijft het CVZ in zijn rapport ‘Robotprostaatchirurgie: vanzelfsprekend?’ (www.cvz.nl). Het CVZ signaleert in dit rapport dat de introductie van de Da Vinci-robot bij prostaatchirurgie gemakkelijk tot overbehandeling kan leiden.
Expliciet duiden Bij het innemen van standpunten bepaalt het CVZ welke zorg voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, bij welke indicaties en op welk moment in de stepped care-benadering die zorg een plaats verdient als verzekerde zorg. Een goed voorbeeld hiervan is het standpunt dat het CVZ heeft ingenomen over de Continue glucose monitoring (CGM). Het CVZ heeft daarbij expliciet geduid voor welke groepen diabetespatiënten CGM effectief is. Daarnaast is door de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF), in samenspraak met het CVZ, een indicatieprotocol opgesteld waardoor CGM is
ingepast in de stepped care-benadering van diabetes. Gepast gebruik betekent dat CGM alleen wordt toegepast bij de aangeduide indicaties.
Het bevorderen van gepast gebruik is van belang, omdat hierdoor niet alleen de kwaliteit van zorg verbetert, maar ook
de toegankelijkheid en betaalbaarheid ervan. 2.e.1. Gezamenlijk traject
Veel partijen betrokken
Veel partijen zijn betrokken bij een gepaste uitvoering van de zorg en het stelsel van publieke zorgverzekering. Dit zijn de beroepsgroepen waar het gaat om het ontwikkelen van richtlijnen, de zorgverzekeraars op het gebied van de zorginkoop, de NZa voor wat betreft het toezicht op het rechtmatig verhalen van zorgkosten op de risicoverevening en het CVZ via het innemen van standpunten. Deze organisaties hebben op verschillende gebieden raakvlakken. De onderlinge afstemming en de timing van de uitvoering is niet altijd goed. Ook lopen de belangen van diverse partijen niet parallel. Dit kan negatieve gevolgen hebben voor de toegankelijkheid, de kwaliteit of de betaalbaarheid van de zorg.
Rondetafel-bijeenkomsten
Omdat het bereiken van gepast gebruik alleen maar lukt als dat in gezamenlijkheid gebeurt, heeft het CVZ voor een gemeenschappelijke aanpak samenwerking gezocht met de NZa, DBC–Onderhoud, de Regieraad Kwaliteit van Zorg, de KNMG, de NPCF, ZonMw, ZN en het ministerie van VWS. Dat heeft geleid tot een serie rondetafelbijeenkomsten.
Bevorderen gepast gebruik
Samenwerking is de enige manier
Het doel van deze besprekingen is gezamenlijk gepast gebruik te bevorderen om zodoende te voorkomen dat de inhoud en omvang van de Zvw en de AWBZ verkleind moeten worden om de kosten van de sociaal verzekerde zorg in de hand te houden. Daarnaast levert gepast gebruik een positieve bijdrage aan de kwaliteit van zorg.
De gesprekken zijn gestart vanuit het besef dat partijen alle op bepaalde onderdelen invloed hebben op gepast gebruik, maar nog onvoldoende met elkaar samenwerken. Het moet mogelijk zijn om de effectiviteit van de afzonderlijke werkzaamheden beter te coördineren, zodat zorgverlening en zorgverzekering tegelijkertijd gepast gebruik van zorg bevorderen, zonder dat hiervoor nieuwe wettelijke en/of juridische instrumenten nodig zijn.
2.e.2. Belemmeringen en voorbeelden
Kwaliteit van zorg
Toegankelijkheid van zorg
Betaalbaarheid van zorg
Toezicht
De deelnemers aan de rondetafelbijeenkomsten hebben 14 projecten ingebracht en de volgende belemmeringen voor het bereiken van gepast gebruik geanalyseerd.
Belemmeringen op het gebied van gepast gebruik in relatie tot de kwaliteit van zorg:
• er is onvoldoende bewijs over de effectiviteit van zorgvormen;
• er is sprake van een verruiming of beperking van het indicatiegebied van effectieve zorgvormen (over- en onderbehandeling);
• er is onvoldoende informatie over de kwaliteit van zorg;
• de effectiviteit van de zorgvorm staat ter discussie. Op het gebied van toegankelijkheid zijn de volgende belemmeringen:
• de (juiste) zorg wordt niet ingekocht;
• de kwaliteit en indicatie worden bij de zorginkoop niet benoemd;
• de registratie van de indicatiegebieden is beperkt;
• er is onvoldoende toezicht op (wettelijke) indicatiebeperkingen.
In de relatie tussen gepast gebruik en betaalbaarheid zijn de volgende belemmeringen benoemd:
• er is geen (tijdige) bekostigingstitel of tarief;
• de financiële prikkels ‘staan de verkeerde kant op’;
• het is niet duidelijk onder welke bekostigingstitel of tarief de zorg valt;
• de bekostiging moet worden aangepast.
Tot slot zijn op het gebied van toezicht de volgende belemmeringen onderkend:
• zorgverzekeraars maken te weinig gespecificeerde afspraken in de overeenkomsten met zorgaanbieders en zorgverleners;
• zorgverzekeraars kunnen declaraties moeilijk controleren op feitelijk geleverde zorg en op de individuele
omstandigheden van verzekerde;
• het toezicht is makkelijker te richten op de vraag of verzekerden minder zorg krijgen dan waarop zij recht hebben dan op de vraag of verzekerden meer zorg krijgen dan waarop zij recht hebben.
Voorbeelden Enkele voorbeelden van de hierboven geconstateerde belemmeringen.
• vanuit het kwaliteitsperspectief is het werken volgens richtlijnen, die gestoeld zijn op goed onderzoek en evidence based principes, een gezamenlijk doel van zorgverleners, onderzoekers en zorgverzekeraars. Alleen effectieve zorg valt onder de zorgverzekering. Bij
innovaties is het echter vaak moeilijk het bewijs van effectiviteit rond te krijgen omdat het onderzoeksbudget meestal uitsluitend bedoeld is voor het onderzoek en niet voor de kosten van de behandeling zelf;
• vanuit het kwaliteitsperspectief is het vermijden van overbehandeling en van onderbehandeling zowel voor zorgverleners, zorgverzekeraars als voor patiënten van belang. Het leveren van de zorg is echter voor
zorgverleners een inkomstenbron en voor zorgverzekeraars een uitgavenbron;
• vanuit het perspectief van betaalbaarheid is beheersing van de kosten van belang. De tarifering van de
verschillende zorgprestaties is bedoeld om de geleverde zorg op reële wijze te honoreren. Sommige vormen van tarifering hebben echter onbedoelde neveneffecten, waardoor bijvoorbeeld bepaalde combinaties van zorg toch minder reëel worden gehonoreerd. Dit kan tot gevolg hebben dat onder- of overhonorering plaatsvindt, hetgeen ongewenste gevolgen kan hebben voor de keuzen in de spreekkamer.
De wetgever heeft op de vlakken waar de belangen
uiteenlopen de nodige waarborgen ingevoerd in de Zvw en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Dit zijn onder meer de acceptatieplicht en de vereveningssystematiek, het verplichte basispakket en het rechtmatigheidstoezicht en de
tariferingsregels. De vraag is of deze waarborgen voldoende zijn om de belangen zodanig te richten en te beheersen dat gepast gebruik wordt bevorderd.
2.e.3. Vervolgtraject
De partijen, die betrokken zijn bij de rondetafelbijeenkomsten over gepast gebruik, zullen in de tweede helft van 2011 gezamenlijk een document publiceren.
Dit document zal het verloop en de resultaten van de ingebrachte projecten weergeven. Ook zal dit document een verkenning bevatten van factoren die gepast gebruik bevorderen of belemmeren. Deze analyse moet aanknopingspunten bieden voor mogelijke acties en samenwerkingsverbanden tussen verschillende partijen, die gepast gebruik in de toekomst kunnen bevorderen. Voorts streven de betrokken partijen naar het identificeren van nieuwe onderwerpen waarbij zij door onderlinge
3. Pakketbeheer in de AWBZ
3.a. Inleiding
In paragraaf 3.f. presenteert het CVZ zijn visie op de toekomst van de langdurige zorg. In de paragrafen 3.b. tot en met 3.e. gaat het CVZ in op de manier waarop de zorgketen binnen de huidige AWBZ is georganiseerd en op de rollen die de
betrokken partijen daarbinnen vervullen.
Context Doel hiervan is niet om te laten zien dat er van de huidige AWBZ en de manier waarop partijen daarbinnen opereren niets deugt. Integendeel, binnen de AWBZ werken partijen en zorgverleners hard aan een goede zorgverlening. Veel mensen maken tot hun tevredenheid gebruik van de geboden zorg, al dan niet door middel van een PGB en met behulp van de inzet van mantelzorgers.
Waar het in onderstaande paragrafen wel over gaat, is dat er binnen de AWBZ-systematiek onvoldoende prikkels zijn voor gepast gebruik, waardoor geen optimaal gebruik van de zorgketen wordt gemaakt. Daarnaast worden op dit moment verschillende diensten vergoed vanuit de AWBZ die eigenlijk niet tot de gezondheidzorg behoren. Dit heeft onder meer een bijdrage geleverd aan de toenemende kosten en de ervaren onbeheersbaarheid ervan. Vanuit dat perspectief, waarbij het CVZ grote waarde hecht aan de eigen regie en
verantwoordelijkheid van verzekerden, en met het oog voor de beleidsdoelstellingen die de staatssecretaris van VWS heeft beschreven in haar brief aan de Tweede Kamer “Vertrouwen in de zorg’, presenteert het CVZ zijn toekomstvisie.
3.b. De zorgketen in de AWBZ
Stappen in de zorgketen
De zorgketen in de AWBZ onderscheidt de volgende logische stappen:
• de aanspraken zijn vastgelegd in het Bza;
• het CVZ legt aard en inhoud van de aanspraken uit;
aangewezen;
• de zorgverzekeraar (het zorgkantoor) koopt zorg in bij aanbieders op grond van tariefprestaties die de NZa vaststelt;
• de zorgverzekerden wenden zich tot een gecontracteerde aanbieder die zorg levert;
• de verzekeraar betaalt de geleverde verzekerde prestaties;
• de NZa houdt toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ en Wmg door zorgkantoren.
Onvoldoende aansluiting
Toch zijn deze elementen van het verzekeringssysteem niet altijd voldoende op elkaar aangesloten. In de AWBZ is de aansluiting tussen de aanspraken, indicatiestelling en bekostiging niet goed geregeld. Het systeem start met een open omschrijving van de aanspraken, waarin niet bij voorbaat beperkingen zijn aangebracht. De aanspraken van de
verzekerden worden in de praktijk door middel van
indicatiestelling geüniformeerd, waarbij de individuele vragen van de verzekerden onvoldoende centraal staan, de
vraagverheldering ontbreekt hier. De gevolgen van
onduidelijke aanspraken of het ontbreken van een volledige indicatiestelling worden door de NZa via aanvullende bekostigingstoeslagen achteraf opgevangen. Binnen het verzekeringssysteem hebben de verschillende elementen (actoren) dus te maken met verschillende
sturingsmechanismen. Dat bemoeilijkt een goede onderlinge afstemming.
Bij de invoering van de zorgzwaartepakketten werd de regelgeving voor de aanspraken (Bza) en de indicatiestelling niet aangepast. Bij de uitleg van de aanspraken moest het CVZ zich baseren op de bestaande functies, terwijl de bekostiging werd geformuleerd in ZZP’s, die het indicatieorgaan moest indiceren.
Prikkels werken anders uit
Het CVZ constateerde in eerdere rapporten dat de prikkels in het AWBZ-systeem om de zorgketen optimaal passend te gebruiken, regelmatig anders uitwerken. Hieronder gaat het CVZ dieper in op een aantal structurele systeemfouten, die het
risico op niet-gepast gebruik vergroten. Ook zal het CVZ laten zien dat er binnen de AWBZ onvoldoende prikkels zijn om te komen tot innovaties die met eenzelfde inzet van middelen meer effect sorteren.
3.c. Systeemrisico’s in de AWBZ
Functiegerichte omschrijving Spanningsveld Aanspraken geen logisch geheela. Aanspraken binnen de AWBZ
Bij de modernisering van de AWBZ (2003) zijn de aanspraken functiegericht omschreven. Er is bewust gekozen voor een ruime omschrijving van de aanspraken. Deze keuze is ook in het Bzv gemaakt. Wat binnen die ruime omschrijving gepast gebruik is, wordt in de Zvw voor een belangrijk deel ingevuld door richtlijnen van de beroepsgroepen.
Bij de AWBZ-zorg ontbreken die richtlijnen vrijwel. Waar precies de grenzen van de aanspraak liggen, is daarom niet duidelijk. Dat geldt niet alleen voor de inhoud van de aanspraken, maar ook voor de omvang ervan.
Met de invoering van de functiegerichte aanspraken heeft de wetgever expliciet bedoeld de aanspraken niet in detail te regelen. Partijen moeten de mogelijkheid hebben om de zorg aan te passen aan de individuele vraag. Dat zorgt bij de uitleg van de aanspraken voor een spanningsveld. Een al te strikte en gedetailleerde uitleg belemmert de vrijheid van het veld, maar de geschillen en vragen zijn vaak juist wel gedetailleerd. In de praktijk dreigt dat de aanspraken steeds verder worden dichtgetimmerd door een strikte uitleg. En al snel werden vanwege de noodzaak tot beheersing andere schakels in de zorgketen (indicatiestelling, bekostiging) tot in detail geregeld.
In de loop der jaren zijn de aard en inhoud van de aanspraken van de AWBZ gewijzigd. Wisselende beleidsdoelen hebben ertoe geleid dat de aanspraken niet meer een logisch geheel vormen. Naast de oorspronkelijke zorgvormen (langdurige intramurale zorg) zijn ook kortdurende zorgvormen onderdeel van de AWBZ geworden.
