Handreikingen aan partijen
Via het innemen van standpunten geeft het CVZ handreikingen aan verzekeraars, het CIZ, de zorgkantoren en de NZa, om alleen bewezen effectieve zorg te vergoeden vanuit het basispakket en de AWBZ, en geen zorg ten laste van de Zvw of AWBZ te brengen die tot een ander domein behoren. Dit bevordert de kwaliteit en leidt tot een efficiëntere besteding van de voor de zorg beschikbare middelen. Hierdoor leveren standpunten een belangrijke bijdrage aan gepast gebruik.
6.c. Standpunten CVZ: (deels) te verzekeren
zorg
Hieronder geeft het CVZ een overzicht van de belangrijkste standpunten met betrekking tot de Zvw en de AWBZ. 6.c.1. In de Zvw
1. Aanvraag MRI door een huisarts in de Zvw
(april 2010)
Een MRI voldoet als diagnostisch middel bij de indicaties zoals gesteld in richtlijnen en standaarden van de beroepsgroepen naar het oordeel van het CVZ aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk. De uitvoering van een MRI behoort tot de zorg zoals een medisch-specialist die pleegt te bieden.
Het CVZ is van mening dat de aanvraag van een huisarts voor een MRI bij indicaties zoals omschreven in de NHG-richtlijnen en standaarden van de beroepsgroep, behoort tot het
aanvaarde zorgarsenaal van huisartsen en dat dit zorg is zoals huisartsen plegen te bieden. Daarmee behoort het aanvragen van de diagnostiek en het gebruikmaken van de resultaten ervan, indien is voldaan aan de voorwaarde dat dit is omschreven in de richtlijnen en standaarden, tot de te verzekeren prestatie ‘geneeskundige zorg’.
Dus niet elke MRI aangevraagd door een huisarts hoeft te verzekeren zorg te zijn.
2. Prestatiebeschrijvingen farmaceutische zorg, duiding
in het kader van de zorgverzekering (mei 2010)
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft het document prestatiebeschrijvingen farmaceutische zorg opgesteld. Hierin is de farmaceutische zorg ondergebracht in veertien prestaties, elk met een aantal bijhorende activiteiten. De NZa heeft het CVZ verzocht te beoordelen of deze prestatiebeschrijvingen wel of niet onder de
Zorgverzekeringswet vallen.
De meeste geduide prestaties vallen onder de farmaceutische zorg in het kader van de zorgverzekering.
Als het geneesmiddel zelf geen verzekerde zorg is, dan is de advisering die daarmee gepaard gaat ook geen verzekerde zorg.
Sommige activiteiten kunnen zowel vallen onder geneeskundige zorg als onder farmaceutische zorg.
Echter, handelingen die voorbehouden zijn aan artsen kunnen niet onder farmaceutische zorg worden geschaard.
Van een aantal activiteiten is een duiding in het kader van de Zorgverzekeringswet niet aan de orde. Het gaat onder meer om organisatorische zaken en standaardvoorzieningen die nodig zijn om de zorg te kunnen leveren.
Ook het onderdeel farmacotherapiebeleid op populatieniveau (FTO) valt hieronder. FTO is een integraal onderdeel van kwalitatieve zorg. Het CVZ is van mening dat FTO bekostigd kan worden uit premiegelden, maar niet als een eigenstandige prestatie.
3. Proefplaatsing CPAP (september 2010)
Het CVZ heeft een standpunt ingenomen of bij de proefplaatsing van CPAP-apparatuur sprake is van de te verzekeren prestatie ‘geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden’ of dat sprake is van de te verzekeren prestatie ‘hulpmiddelenzorg’.
In de praktijk is het niet eenvoudig de titratieperiode en de proefperiode van elkaar te scheiden. Het CVZ heeft gekozen dit hele traject als ‘proefperiode’ te beschouwen. Door de continue inhoudelijke deskundige inbreng en de
eindverantwoordelijkheid van de medisch specialist tijdens de proefperiode is het CVZ van mening dat hier sprake is van geneeskundige zorg, zoals medisch specialisten die plegen te bieden. Voor de proefperiode is een achterwachtfunctie door de medisch specialist van doorslaggevend belang om de instellingen van CPAP apparatuur met enige regelmaat te kunnen aanpassen. Dit bevordert de therapietrouw van de behandeling en daarmee de effectiviteit van de behandeling. Dit betekent dat zowel de positieve als de negatieve
proefperiodes (inclusief de noodzakelijke toebehoren)
geneeskundige zorg zijn en gefinancierd dienen te worden uit een DBC.
4. Endovasculaire behandeltechnieken bij stamvarices
(oktober 2010)
In 2008 heeft het CVZ een standpunt ingenomen ten aanzien van verschillende endovasculaire behandeltechnieken bij stamvarices. Vragen uit de uitvoeringspraktijk zijn aanleiding om na te gaan of het standpunt uit 2008 herziening behoeft.
Op basis van recent literatuuronderzoek ten aanzien van endoveneuze laserbehandeling en radiofrequentie obliteratie,
komen geen nieuwe (vergelijkende) onderzoeken naar voren die aanleiding geven om het in 2008 ingenomen standpunt te wijzigen. Beide endoveneuze behandeltechnieken van
stamvarices behoren tot de te verzekeren prestaties van de Zvw.
Recent literatuuronderzoek wijst uit dat Foamsclerosering als behandeling van stamvarices niet behoort tot de te verzekeren prestaties van de Zvw.
De update leidt niet tot een wijziging van het eerder in 2008 ingenomen standpunt.
5. Continue glucose monitoring (november 2010)
Het CVZ heeft beoordeeld of continue glucose monitoring (CGM) voldoet aan het wettelijke criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en of het zorg betreft zoals medisch- specialisten die plegen te bieden of ‘hulpmiddelenzorg’.
Het CVZ concludeert dat er patiëntengroepen bestaan waarbij langdurige therapeutische toepassing van (real-time) CGM zinvol is. Voor deze patiëntengroepen voldoet deze interventie aan de stand van de wetenschap en praktijk wanneer de indicatiestelling en de toepassing van CGM op
geprotocolleerde wijze plaatsvindt. Het betreft:
• kinderen met diabetes type 1;
• volwassenen met slecht ingesteld diabetes type 1
(ondanks standaard controle blijvend hoog HbA1c (>8% of > 64 mmol/mol));
• zwangere vrouwen met bestaande diabetes (type 1 en 2). Het CVZ is van oordeel dat CGM bij de bovenvermelde patiëntengroepen alleen voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ als sprake is van een
geprotocolleerde indicatiestelling en toepassing van CGM, inclusief de daarbij benodigde begeleiding. Een
geprotocolleerde toepassing van CGM bevordert het gepast gebruik van deze zorg.
De NDF heeft hiertoe het protocol ‘Indicatiecriteria voor vergoeding van RT-CGM’ vastgesteld. Het CVZ adviseert verzekeraars dit protocol bij de zorginkoop als uitgangspunt te nemen.
Omdat het hier gaat om zorg die plaatsvindt onder
eindverantwoordelijkheid van een arts (medisch-specialist) en een achterwachtfunctie of spoedeisende zorg vanuit het ziekenhuis nodig kan zijn, concludeert het CVZ dat bij CGM sprake is van zorg die medisch specialisten plegen te bieden en niet van ‘hulpmiddelenzorg’.
Ten opzichte van de traditionele meetmethode (vingerprik) leidt toepassing van CGM tot een besparing op het gebruik van teststrips en lancetten. De besparing begroot het CVZ op (afgerond) € 900 per verzekerde per jaar.
Per saldo leidt het toepassen van CGM tot een bedrag aan meerkosten van € 8,7 miljoen per jaar.
6. Hulpmiddelen voor Airstacken (november 2010)
Het CVZ heeft beoordeeld of hulpmiddelen voor airstacken voldoen aan het wettelijk criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en of het zorg betreft zoals medisch-specialisten die plegen te bieden of ‘hulpmiddelenzorg’.
Het CVZ concludeert dat airstacken, gevolgd door manuele hoestondersteuning, bij patiënten met zwakte van de ademhalingsspieren als gevolg van een neuromusculaire aandoening en met een voldoende bulbaire functie, een dusdanig positief effect geeft op de peak cough flow dat hiermee een effectieve hoest bereikt wordt.
Het CVZ is van oordeel dat airstacken voor bovengenoemde patiëntengroep voldoet aan het wettelijk criterium stand van de wetenschap en praktijk.
Omdat het bij airstacken gaat om middelen die in de thuissituatie worden gebruikt en waarbij een
nodig kan zijn, betreft het toepassen van airstacken zorg zoals medisch-specialisten plegen te bieden en geen
hulpmiddelenzorg. Financiering van airstacken dient daarom plaats te vinden via de DBC-systematiek. Op jaarbasis bedragen de kosten van airstacken voor de hele doelgroep € 15.000.
7. Begeleiding bij zelfmanagement chronische ziekten
(november 2010)
Het CVZ heeft een standpunt ingenomen over het begrip begeleiding bij zelfmanagement chronische ziekten en beoordeelt in hoeverre de activiteiten die schuil gaan achter zelfmanagement tot de te verzekeren prestaties van de Zvw behoren.
Het CVZ schaart de volgende activiteiten ter bevordering van zelfmanagement die onderdeel zijn van de behandeling van chronische ziekten, onder de geneeskundige zorg zoals huisartsen, medisch specialisten, klinisch psychologen en para-medici die plegen te bieden:
ziektespecifieke educatie en - voorlichting;
het motiveren van de chronisch zieke zodat deze zo goed mogelijk met zijn chronische ziekte(n) omgaat en de chronisch zieke in overleg met zijn zorgverlener tot afspraken komt over persoonlijke behandeldoelen;
ondersteuning, gericht op de zorg aan de chronische zieke waarbij voorlichting en educatie, het formuleren van behandeldoelen, hulp en feedback (gericht op het halen van persoonlijke behandeldoelen) centraal staan, ook op afstand (telefonisch en/of elektronisch) en in acute situaties buiten de gebruikelijke kantooruren;
het vastleggen in het medisch dossier en/of zorgplan van informatie over de ziekte, de behandeling, de
behandeldoelen, de gemaakte afspraken en de evaluatie daarvan;
de (digitale) infrastructuur ten behoeve van de zorgverlening en de zorgorganisatie.
Voor zelfmanagement benodigde hulpmiddelen kunnen onderdeel zijn van de te verzekeren prestaties
hulpmiddelenzorg en geneeskundige zorg van de Zvw. Van hulpmiddelen die op dit moment nog niet onder de geneeskundige of hulpmiddelenzorg van de Zvw vallen, volgt het CVZ de procedure als beschreven in het rapport
Beoordelingskader hulpmiddelenzorg. Algemeen gebruikelijke hulpmiddelen (bijvoorbeeld een computer) en hulpmiddelen die voor eigen rekening kunnen komen, worden niet beoordeeld.
Educatie gericht op het bevorderen van het
probleemoplossende vermogen betreft de algemene
vaardigheden van de mens zonder dat sprake is van een relatie met een bepaalde ziekte. Dit soort algemene educatie past in de opvoeding en het onderwijs. Het valt om die reden niet onder de geneeskundige zorg zoals huisartsen, medisch specialisten, klinisch psychologen en paramedici die plegen te bieden bij chronische ziekten.
8. Multidisciplinaire behandeling van kinderen met
chronische voedselweigering (december 2010)
Het CVZ heeft een standpunt ingenomen over een gespecialiseerd behandelprogramma voor kinderen met chronische voedselweigering, uitgevoerd door
Behandelcentrum Pluruyn – De Seyshuizen.
Het betreft een behandeling die is ontwikkeld in een instelling voor verstandelijk gehandicapten. Inmiddels heeft de
behandeling een multidisciplinair karakter gekregen en maken ook niet-verstandelijk gehandicapte kinderen er gebruik van. Daardoor zou de AWBZ niet langer passend zijn. Het CVZ is van oordeel dat deze behandeling niet langer past binnen de AWBZ.
Het CVZ beschouwt deze behandeling als een eindfase in een stepped care benadering, waarvan eerdere stappen dienen plaats te vinden in een voor het kind gebruikelijke setting. Een goede indicatiestelling is daarom van belang. De zorg is conform de stand van de wetenschap en praktijk en is een te verzekeren prestatie volgens de Zvw.
Het CVZ raamt de kosten voor het jaar 2011 op € 1,7 miljoen. Op middellange termijn verwacht het CVZ een stijgende vraag naar de aangeboden zorg. Voor de middellange termijn (2013) raamt het CVZ de kosten tussen de € 2,0 en € 3,0 miljoen, afhankelijk van eventuele uitbreidingen.
9. Autologe kraakbeencelimplantatie bij een
kraakbeendefect in het kniegewricht (februari 2011)
Het CVZ is van oordeel dat voldoende is aangetoond dat autologe kraakbeencelimplantatie (ACI) ten minste een vergelijkbare effectiviteit heeft als microfractuurbehandeling (MF) bij kraakbeendefecten tot 4 cm2. De gevonden verbetering is een klinisch relevante verbetering. ACI voldoet daarmee aan het wettelijk criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ bij volwassenen tot ongeveer 50 jaar met symptomatische ‘(near) full thickness’ laesies van het gewrichtskraakbeen in de knie (<4 cm2) (ICRS III of IV), waarbij een conservatieve
behandeling niet tot het gewenste resultaat heeft geleid. Omdat de kalenderleeftijd niet altijd overeenkomt met de biologische leeftijd of toestand van het gewricht is geen absolute leeftijdsgrens opgenomen.
Gezien de meerkosten van ACI ten opzichte van MF en het feit dat de meerwaarde van ACI niet is aangetoond, zijn er op dit moment geen redenen om aan behandeling met ACI een voorkeur te geven ten opzichte van MF bij kraakbeendefecten tot 4 cm2.
10. Casemanagement (maart 2011)
Casemanagement in de zin van zorgdiagnostiek,
zorgcoördinatie, monitoring en evaluatie is onder voorwaarden onderdeel van de te verzekeren prestatie in het kader van de Zvw.
Het gaat om zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, en om zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden. Dat is alleen het geval als de primaire zorgvraag geneeskundig van aard is. Casemanagement voor problematiek die niet primair geneeskundig van aard is, zoals bij sociaal- maatschappelijke
problematiek, of opvoedingsproblemen, valt buiten de te verzekeren prestaties.
Er zijn concrete en toetsbare indicatiecriteria nodig om te bepalen of een verzekerde op casemanagement is
aangewezen. De criteria zijn afhankelijk van de doelgroep en de lokale context. Zorgverzekeraars en aanbieders moeten daarover specifieke afspraken maken.
6.c.2. In de AWBZ
11. Van grondslagen naar cliëntprofielen (november 2010)
Het CVZ heeft een standpunt ingenomen over de problemen die in de uitvoeringspraktijk rond de grondslagen spelen.
De grondslag in de AWBZ is de soort aandoening, beperking of handicap op grond waarvan een verzekerde op zorg is
aangewezen. Oorspronkelijk zijn de grondslagen bedoeld om het domein van de AWBZ-zorg aan te duiden en dienen als voorwaarde voor toegang tot de AWBZ.
Ontwikkelingen in de uitvoeringspraktijk zelf en een aantal andere ontwikkelingen (pakketmaatregelen, de invoering van de zorgzwaarte bekostiging en de introductie van de Bureaus Jeugdzorg) hebben de functie en betekenis van de
grondslagen veranderd.
Die veranderde functie en betekenis heeft geleid tot de volgende uitvoeringsproblemen:
• indicaties voor niet-passende zorgzwaarte pakketten;
• problemen bij partneropname;
• budgettaire gevolgen (extra kosten);
• onduidelijkheid bij grondslagen voor mentale problemen;
• bevoegdheidsverdeling CIZ en BJZ. Het CVZ stelt de volgende oplossingen voor:
• de grondslagen te gebruiken zoals oorspronkelijk bedoeld, namelijk als voorwaarde voor toegang tot de AWBZ;
• de oorspronkelijke definities te hanteren;
• de indicatiestelling voor intramurale zorg direct te baseren op de cliëntprofielen, en niet op de dominante grondslag.
Een structurele oplossing voor de gesignaleerde problematiek rond de bevoegdheidsverdeling tussen BJZ en CIZ vereist wetswijziging.
12. Aanvullende dienstverlening (januari 2011)
Het CVZ biedt duidelijkheid over de aanvullende diensten die aanbieders tegen betaling aanbieden aan verzekerden die in een AWBZ-instelling wonen.
Het CVZ heeft de relevante regelgeving verkend en schetst op grond daarvan de rol- en taakverdeling van de betrokken actoren. Het komt tot de conclusie dat het systeem voldoende is ingericht om een passend aanbod van aanvullende diensten tegen een passende prijs te realiseren.
Belangrijke aspecten zijn daarbij de betrokkenheid van cliëntraden en transparantie over hoe het aanvullende aanbod tot stand is gekomen en wat dit inhoudt.
Uit de praktijk blijkt dat de betrokken partijen nog in een leertraject zitten om hun rol goed op te pakken.
Het CVZ beschrijft de rollen die partijen zouden moeten spelen. Er zijn afspraken gemaakt met VWSen NZa hoe de uitvoeringspraktijk wordt gefaciliteerd en aangestuurd. De zorgkantoren besteden in hun inkoopbeleid aandacht aan het aanvullende aanbod.
Tenslotte geven VWS, NZa en CVZ voorlichting, best-practices verspreiden en faciliteren de uitvoeringspraktijk.
13. Indicatiestelling i.v.m. overheveling ADL-assistentie naar AWBZ (september 2010)
In dit advies gaat het CVZ in op de overheveling van de ADL- assistentie vanuit de Regeling subsidies AWBZ naar de reguliere AWBZ per 1 januari 2012.
Het beschrijft de achtergronden hiervan en de gevolgen voor de ADL-bewoners die gebruik maken van ADL-assistentie. Tevens benadrukt het CVZ dat het Herindicatietraject ADL- assistentie, waarbij het CIZ de ADL-bewoners nu al, op basis van hun huidige situatie, voor de periode vanaf 1 januari 2012 indiceert, niet wegneemt dat ingeval van een wijziging in hun (medische) omstandigheden, ook vóór 1 januari 2012 opnieuw herindicatie nodig kan zijn. Met name als de te verwachten (medische) situatie niet stabiel is, zoals in het geval van verzekerde, is dit voorbehoud op zijn plaats.
14. Herindicatie van ADL-assistentie naar AWBZ-zorg (november 2010)
De subsidie voor ADL-assistentie zal per 1 januari 2012 komen te vervallen. Het CIZ heeft daarom alle bewoners van ADL- woningen geherindiceerd en daarbij vastgesteld op welke AWBZ-zorg zij vanaf 1 januari 2012 zijn aangewezen. In dit advies heeft het CVZ de geschilpunten van de ADL- bewoners naar aanleiding van deze herindicatie gezamenlijk behandeld. Het CVZ geeft in dit advies aan welke (delen van de) zorg die als ADL-assistentie wordt verleend onder de reguliere AWBZ-aanspraak valt.
Het CVZ concludeert dat de zorg die ADL-bewoners gewend zijn te krijgen op grond van de subsidieregeling ruimer is dan de zorg die de AWBZ biedt.
15. Bevoegdheidsverdeling Bureau Jeugdzorg en CIZ (augustus 2010)
Wanneer sprake is van een psychiatrische aandoening die weliswaar wordt veroorzaakt door een erfelijke (somatische) aandoening, is Bureau Jeugdzorg bevoegd om te besluiten ten aanzien van de AWBZ-zorg die verband houdt met een
psychiatrische aandoening. Het is voor de bevoegdheidsvraag bepalend op welk vlak de beperkingen liggen.
16. Tijdelijk verblijf en toepassing van de 18-
dagdelenregel uit de beleidsregels (augustus 2010)
Het CIZ bepaalt aan de hand van de zogenoemde 18- dagdelenregeling of het een indicatie voor verblijf (ZZP) of
voor extramurale zorg afgeeft. Het onverkort toepassen van deze regel kan tot ondoelmatige zorg leiden, ook uit kostenoogpunt. Dat is in dit geschil aan de orde.
Het CVZ acht het aannemelijk dat het indiceren van twee etmalen verblijf naast de overige AWBZ-zorg in dit geval doelmatiger is dan het indiceren van een verblijfsindicatie met een ZZP in de VG-sector. Het College concludeert dit uit Beleidsregel CA-395 van de NZa. Hierin is beschreven dat de component dagbesteding voor cliënten, die zijn aangewezen op een VG-ZZP, geen integraal onderdeel is van het ZZP. De kosten van verblijf, inclusief persoonlijke verzorging en begeleiding, zijn dus het ZZP-tarief plus de kosten van dagbesteding.
Het ZZP-tarief voor de VG-sector (7 dagen verblijf) zal altijd hoger uitkomen dan de kosten van 2 etmalen verblijf per week, nu de bekostiging van de dagopvang losstaat van de verblijfssituatie. Toepassing van de 18-dagdelenregel is in dit geval strijdig met de wettelijke aanspraak van verzekerde op zorg. Op grond van doelmatigheidsoverwegingen is
verzekerde aangewezen op 2 etmalen verblijf.
17. Indicatie voor verblijf van Bureau Jeugdzorg (BJZ) (augustus 2010)
BJZ is de bevoegde instantie om een indicatie af te geven voor minderjarige verzekerden met psychiatrische problematiek. Als blijkt dat de verzekerde is aangewezen op AWBZ-verblijf, dan moet BJZ aan de hand van zijn beperkingen en de daaruit voortvloeiende zorgbehoefte beoordelen welke zorg het best passend is. De (dominante) grondslag hoeft daarbij niet altijd bepalend te zijn. De te stellen indicatie moet aansluiten bij de objectieve zorgbehoefte van de individuele verzekerde, zodat die de zorg krijgt die hij nodig heeft
Dit betekent dat BJZ tot de conclusie zou kunnen komen dat verblijf in een instelling voor verstandelijk gehandicapten beter passend is dan verblijf in een GGZ-instelling. Daarbij moet BJZ overigens ook rekening houden met een eventueel advies van een behandelaar.
18. Bevoegdheidsverdeling CIZ en Bureau Jeugdzorg bij indicatiestelling van jeugdigen (juni 2010)
Verzekerde is een 13-jarige jongen met een dubbele grondslag, namelijk een verstandelijke handicap en een psychiatrische aandoening. In dergelijke gevallen hebben CIZ en de BJZ’s de werkafspraak gemaakt dat dan het CIZ de totale zorg indiceert.
De CRvB heeft in recente uitspraken geconcludeerd dat het BJZ en het CIZ, gezien de wettelijke bevoegdheidsverdeling, ieder voor zich moet vaststellen op welke AWBZ-zorg een verzekerde is aangewezen. Het BJZ voor zover de zorg noodzakelijk is vanwege psychiatrische problematiek, het CIZ voor zover de zorg nodig is in verband met andere grondslagen
Het CVZ adviseert het CIZ om, gelet op deze recente uitspraken van de CRvB, in gevallen waar een dubbele
grondslagproblematiek speelt, in overleg te treden met BJZ en gezamenlijk een indicatiebesluit af te geven.
19. Relevante criteria respijtzorg en Begeleiding ter