omschrijving Spanningsveld Aanspraken geen logisch geheel
a. Aanspraken binnen de AWBZ
Bij de modernisering van de AWBZ (2003) zijn de aanspraken functiegericht omschreven. Er is bewust gekozen voor een ruime omschrijving van de aanspraken. Deze keuze is ook in het Bzv gemaakt. Wat binnen die ruime omschrijving gepast gebruik is, wordt in de Zvw voor een belangrijk deel ingevuld door richtlijnen van de beroepsgroepen.
Bij de AWBZ-zorg ontbreken die richtlijnen vrijwel. Waar precies de grenzen van de aanspraak liggen, is daarom niet duidelijk. Dat geldt niet alleen voor de inhoud van de aanspraken, maar ook voor de omvang ervan.
Met de invoering van de functiegerichte aanspraken heeft de wetgever expliciet bedoeld de aanspraken niet in detail te regelen. Partijen moeten de mogelijkheid hebben om de zorg aan te passen aan de individuele vraag. Dat zorgt bij de uitleg van de aanspraken voor een spanningsveld. Een al te strikte en gedetailleerde uitleg belemmert de vrijheid van het veld, maar de geschillen en vragen zijn vaak juist wel gedetailleerd. In de praktijk dreigt dat de aanspraken steeds verder worden dichtgetimmerd door een strikte uitleg. En al snel werden vanwege de noodzaak tot beheersing andere schakels in de zorgketen (indicatiestelling, bekostiging) tot in detail geregeld.
In de loop der jaren zijn de aard en inhoud van de aanspraken van de AWBZ gewijzigd. Wisselende beleidsdoelen hebben ertoe geleid dat de aanspraken niet meer een logisch geheel vormen. Naast de oorspronkelijke zorgvormen (langdurige intramurale zorg) zijn ook kortdurende zorgvormen onderdeel van de AWBZ geworden.
Indicatie is afdwingbaar recht Doorlooptijden en uniformiteit Passende indicatie bevordert gepast gebruik Thuis of verblijf? b. Indicatie
Het indicatieorgaan (CIZ of Bureau Jeugdzorg) bepaalt op welke zorg de verzekerde is aangewezen en in welke omvang dat het geval is. Die vaststelling is een besluit dat de
verzekerde een afdwingbaar recht op de geïndiceerde zorg geeft tegenover de zorgverzekeraar/het zorgkantoor. De zorgverzekeraar heeft geen invloed op de omvang van de te leveren zorg. De Centrale Raad van Beroep heeft daarover geoordeeld, dat de verzekeraar (gezien de strikte scheiding tussen bevoegdheden die de wetgever heeft aangebracht) geen belanghebbende is bij een indicatiegeschil. Als de indicatie volgens de verzekeraar (zorgkantoor) te hoog is, kan die daartegen geen bezwaar en beroep instellen.
Het indicatieorgaan wordt in de politiek en de pers vooral afgerekend op de doorlooptijden van de indicatiestelling en de uniformiteit. Te hoge indicaties leiden nauwelijks tot
commotie, maar te lage wel. Ook is er een grote druk om de indicatiestelling terug te leggen bij de aanbieders. Deze druk van buiten af bevordert niet dat de zorgaanspraak passend geïndiceerd wordt.
Daarnaast leidt een sobere indicatiestelling tot meer bezwaar- en beroepszaken, die het indicatieorgaan veel tijd en geld kosten.
De nadruk op uniformiteit en snelheid van de indicatiestelling leidt er toe dat bij de indicatiestelling normtijden,
geautomatiseerde algoritmen, beslisbomen en
aanmeldfaciliteiten bepalend zijn en niet de individuele vraag van de verzekerde. Een passende indicatie impliceert juist dat de persoonlijke (on)mogelijkheden en omstandigheden bepalend moeten zijn voor de te verlenen zorg. Dit bevordert een gepast gebruik van de verzekerde zorg.
Bij de vraag of een verzekerde thuis kan blijven, of dat verblijf nodig is, speelt doelmatigheid een rol. In de toelichting bij het Bza staat dat er omslagpunten komen om te bepalen of verblijf om doelmatigheidsredenen nodig is. Die omslagpunten zijn er nooit gekomen. Het CVZ is van mening dat het indicatieorgaan
Zelf zorg organiseren
Controle op besteding lastig
desondanks een doelmatigheidsafweging moet maken op grond van een vergelijking van de intramurale en extramurale kosten. Het indicatieorgaan stelt echter dat het daartoe niet in staat is, zodat die doelmatigheidsafweging niet plaatsvindt.
c. PGB
Het persoonsgebonden budget (PGB) stelt mensen in staat zelf hun zorg te organiseren. Het PGB kan worden besteed voor verpleging, persoonlijke verzorging of begeleiding. Dat is in veel gevallen een groot goed. Directe naasten kunnen worden gecontracteerd als zorgverlener. Dit zijn ook degenen die, als er alleen zorg in natura beschikbaar zou zijn, de zorg als mantelzorger zouden bieden. Binnen de marges van het PGB heeft de verzekerde er alle belang bij de zorg optimaal in te kopen, gelet op zijn verleende budget. Er is echter geen prikkel om minder te besteden dan het PGB, immers niet besteed budget moet worden terugbetaald aan het zorgkantoor.
De controle op de besteding van het PGB is tijdrovend en moeilijk uitvoerbaar. De regeling is daarom gevoelig voor oneigenlijk gebruik en fraude, door budgethouders of derden. Hierover zijn verschillende signalen beschikbaar. Op korte termijn komen de resultaten van een onderzoek hierover van VWS, in samenwerking met budgethoudersvereniging Per Saldo, beschikbaar.
Het PGB heeft een enorme vlucht genomen. In haar brief aan de Tweede Kamer van 30 november 2010 gaat de
staatssecretaris in op het voornemen het recht op PGB
wettelijk als een aanspraak te verankeren, en benoemt daarbij een aantal problemen dat in dat verband om nadere
maatregelen vraagt.
De staatssecretaris signaleert dat de keuze voor een PGB soms wordt ingegeven door een gebrek aan (passende) zorg in natura. Ook blijkt dat het PGB ertoe leidt dat personen een beroep doen op het PGB die anders niet of later een beroep op AWBZ-zorg zouden hebben gedaan. Bij de budgetstop in de tweede helft van 2010 bleek dat 80% van de mensen die op de
wachtlijst staan niet kiezen voor zorg in natura.
Tenslotte blijkt een PGB niet altijd een overwogen keuze te zijn. Voor sommige budgethouders is de regie en de verantwoordingsplicht een te zware verantwoordelijkheid.