Het CVZ heeft van de volgende zorgvormen vastgesteld dat deze niet behoren tot de te verzekeren zorg:
6.d.1. In de Zvw
1. Multidisciplinaire behandeling van subjectieve tinnitus
(april 2010)
Het CVZ heeft een achtergrondstudie verricht naar de effectiviteit van het behandelprogramma dat Adelante levert aan mensen die leiden aan ernstig oorsuizen (tinnitus).
De conclusie hiervan is, dat deze behandeling niet bewezen effectief is en niet voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Het CVZ neemt het standpunt in dat de interventie geen te verzekeren prestatie in het kader van de Zvw of de AWBZ is.
2. Vertebroplastiek en ballonkyphoplastiek
(augustus 2010)
Osteoporotische compressie wervelfracturen komen steeds meer voor (vergrijzing) en kunnen leiden tot ernstige
morbiditeit en een toenemend beroep op de voorzieningen binnen de gezondheidszorg.
Vertebroplastiek (VP) en ballonkyphoplastiek (BK) zijn percutane invasieve technieken voor de behandeling van compressie wervelfracturen die klachten geven. Het CVZ heeft beoordeeld of VP en BK tot de te verzekeren prestaties ingevolge de Zvw behoren.
Het CVZ concludeert dat VP en BK niet voldoen aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en daarmee geen te verzekeren zorg zijn ingevolge de Zvw.
3. Cochleair implantaat bij tinnitus (augustus 2010)
Het plaatsen van een cochleair implantaat (CI) bij mensen met (zeer) ernstige slechthorendheid of doofheid, is zorg conform de stand van de wetenschap en daarmee verzekerde zorg. Aan het CVZ is de vraag voorgelegd of tinnitus (met eenzijdige ernstige gehoorstoornissen en onbehandelbaar oorsuizen ipsilateraal) een nieuwe indicatie is voor een CI.
Als uitkomstmaat is de afname (suppressie) of verdwijnen van tinnitusklachten na CI implantatie geformuleerd.
Er zijn geen publicaties gevonden waarbij een CI geïndiceerd wordt bij tinnitus zonder dat er tevens sprake is van zeer ernstige slechthorendheid. Het CVZ is van oordeel dat het niet voldoet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk en geen te verzekeren prestatie is op grond van de Zvw.
4. Orthopedische behandelingen bij enkelartrose door
middel van hyaluronzuur injecties (september 2010)
Bij enkelartrose is er een langzaam verlies van het kraakbeek dat de botuiteinden in het gewricht bedekt. Voor ernstige enkelartrose is een operatie geïndiceerd. Lichte of matige enkelartrose wordt behandeld met pijnstillers,
ontstekingsremmers, gewichtsbeperking, schoenaanpassing of oefentherapie.
Uit literatuuronderzoek blijkt dat er onvoldoende
onderbouwing is voor een therapeutische meerwaarde ten opzichte van placebo of voor een gelijke waarde als oefentherapie. Het CVZ is van oordeel dat behandeling met hyaluronzuur injecties bij enkelartrose niet conform de stand van de wetenschap en praktijk is en geen te verzekeren prestatie op grond van de Zvw.
5. Zelfcontrole bij mensen met type 2 diabetes die geen
insuline gebruiken (september 2010)
Sinds de beoordeling van zelfcontrole bij mensen met type 2 diabetes die geen insuline gebruiken in 2005, zijn er
verschillende nieuwe onderzoeken naar (kosten)effectiviteit van zelfcontrole gepubliceerd. Het CVZ heeft een
herbeoordeling uitgevoerd naar de effectiviteit van de behandeling van deze doelgroep.
De systematische reviews vinden alleen een kleine, maar significante verbetering op het HbA1c gehalte in het bloed. Op grond van de literatuur oordeelt het CVZ dat deze kleine significante verbetering op het HbA1c gehalte in het bloed niet klinisch relevant is. De relatie tussen HbA1c en mogelijke complicaties blijkt niet lineair. Daarnaast is sprake van analytische variatie bij laboratoriummeting van HbA1c. Bovendien zijn er in recente RCT’s (van goede kwaliteit) ongewenste neveneffecten met betrekking tot kwaliteit van leven gevonden.
Het CVZ is daarmee tot de conclusie gekomen dat langdurige zelfcontrole bij mensen met diabetes type 2 die geen insuline gebruiken niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en geen te verzekeren prestatie op grond van de Zvw.
6. Fear Fighter, een op basis van cognitieve
gedragstherapie gecomputeriseerde behandeling van agorafobie met en zonder paniek
(september 2010)
Agorafobie, ofwel pleinvrees, is een angststoornis. De interventie Fear Fighter is gebaseerd op cognitieve
gedragstherapie (CGT). Deze therapie valt onder de zorg zoals huisartsen, medisch specialisten en klinisch psychologen plegen te bieden. De literatuur bevat onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van Fear Fighter en voldoet niet aan de stand van de wetenschap en praktijk.
Het CVZ concludeert dat Fear Fighter niet behoort tot een te verzekeren prestatie op grond van de Zvw.
7. Genexpressie test Mammaprint bij de behandeling van
mammacarcinoom (oktober 2010)
Mammaprint meet met behulp van micro-array techniek expressie van 70 genen in tumorweefsel. De claim is dat een doelmatiger inzet van adjuvante chemotherapie mogelijk is door middel van toepassing en navolging van de Mammaprint om, nauwkeuriger dan met de standaard gebruikte
risicoschattingen, patiënten in te kunnen delen in een hoog of laag risico groep voor metastasering op afstand binnen 5 jaar. Alleen patiënten in de hoog risicogroep zouden zijn
geïndiceerd voor adjuvante CT. Overbehandeling zou daarmee kunnen worden beperkt.
Het CVZ concludeert dat op basis van de resultaten van de literatuursearch betreffende het klinisch nut de toepassing van de medische test Mammaprint® niet voldoet aan het criterium ‘stand van wetenschap en praktijk’ en niet behoort tot de te verzekeren prestatie geneeskundige zorg.
De beschikbare literatuur is uitsluitend gebaseerd op retrospectief onderzoek, die de uitkomsten van de Mammaprint®, de standaard risicoprofilering tests en de werkelijke overlevingsuitkomsten beschrijft. Belangrijk nadeel hierbij is dat de geïncubeerde patiëntengroepen verschillende behandelingen hebben ondergaan die mogelijkerwijs de overleving hebben beïnvloed en daarmee tevens de associatie van de Mammaprint®-uitkomst en de prognose op
ziektebeloop. Met prospectief onderzoek kan worden aangetoond of de keuze voor wel of geen adjuvante CT op basis van de Mammaprint® uitslag daadwerkelijk leidt tot gezondheidswinst. Deze gegevens zijn echter nog niet
beschikbaar. Daarmee is het klinische nut van gebruik van de Mammaprint® nog niet aangetoond.
8. Targeted Training bij cerebrale parese
(november 2010)
Het CVZ heeft een beoordeling van de beschikbare evidence uitgevoerd met betrekking tot Targeted Training bij Cerabrale Parese.
“Targeted Training” is een behandeling gebaseerd op een biomechanisch model. “Targeted Training” maakt gebruik van speciaal ontwikkelde instrumenten waarmee ondersteuning van een tot twee gewrichten per tijdseenheid plaatsvindt. Na onderzoek wordt de behandeling gestart bij het hoogste lichaamsdeel waarbij sprake is van onvoldoende controle of balans. Meestal is dit bij Cerebrale Parese het hoofd. Wanneer controle van de hoofdbalans is verkregen, kan de behandeling verschuiven naar lagere lichaamsdelen. Dagelijks gebruik van “Targeted Training” is noodzakelijk maar dit kan onder supervisie plaatsvinden van een ouder, verzorger of de eigen fysiotherapeut.
Het CVZ concludeert dat er onvoldoende bewijs beschikbaar is waaruit blijkt dat “Targeted Training” behandeling bij
Cerebarale Parese voldoet aan de criteria voor stand van wetenschap en praktijk en behoort niet tot de te verzekeren prestatie op grond van de Zvw.
9. Nesovic operatie met adductorenrelease bij pubalgie
(november 2010)
Het CVZ heeft de vraag beantwoord of een Nesovic operatie, in combinatie met adductoren release, bij chronische pubalgie voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk.
Op dit moment is onvoldoende aangetoond dat behandeling van sportgerelateerde liesklachten, niet zijnde hernia
inguinalis, met een Nesovic operatie of soortgelijke (liesbreuk-) operatie, al dan niet in combinatie met adductorenrelease, ten minste even effectief is, ook op de lange termijn, als de gebruikelijke conservatieve behandeling.
Goed opgezette studies naar het effect van deze operaties, met een adequate controlegroep en voldoende follow-up tijd, ontbreken op dit moment.
Het CVZ neemt het standpunt in dat deze behandeling niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en niet behoort tot de te verzekeren prestatie Zvw.
10. Deep Brain Stimulation bij obsessieve compulsieve stoornis, depressie en Gilles de la Tourette (december 2010)
Deep Brain Stimulation (DBS) is een operatieve ingreep waarbij elektrodes in specifieke delen van de hersenen worden geplaatst. Via een onderhuids geplaatste neurostimulator kunnen kleine impulsen worden gegeven via deze elektrodes met als doel de hersengebieden waarin zij zijn geplaatst, tijdelijk te beïnvloeden.
DBS als behandeling van OCS, therapieresistente depressie en therapieresistente Gilles de la Tourette voldoet niet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk en kan niet worden aangemerkt als een te verzekeren prestatie ingevolge de Zvw en aanverwante regelgeving.
11. Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty DMEK (december 2010)
DMEK is een nieuwe en in opzet zeer verfijnde lamellaire techniek van hoornvliestransplantatie. Over DMEK is onvoldoende bewijsmateriaal aanwezig om te kunnen
concluderen dat de techniek effectief en veilig is toe te passen in plaats van de conventionele technieken.
Het CVZ komt tot de conclusie dat DMEK daarom niet voldoet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk.
12. Medisch noodzakelijke versus cosmetische varicesbehandelingen (maart 2011)
Alleen de medisch noodzakelijke behandeling van varices valt onder verzekeringsdekking van de Zvw. In 2008 heeft het CVZ
aangegeven in welke gevallen een invasieve behandeling van varices noodzakelijk is, en is welke gevallen het om een cosmetische ingreep gaat.
Omdat in de uitvoeringspraktijk het onderscheid medisch noodzakelijk en cosmetisch niet consequent wordt gemaakt én om het in 2008 gemaakte onderscheid te verhelderen heeft het CVZ een nadere duiding uitgevoerd.
Het CVZ is van oordeel dat voor C0, C1 en C2 varices geldt dat medische noodzaak om invasief te behandelen niet
respectievelijk onvoldoende in komen vast te staan.. C0, C1 en C2 varices veroorzaken ook geen ernstige
bewegingsbeperking (‘lichamelijke functiestoornis’); evenmin kunnen zij als een ernstige misvorming (‘verminking’) worden aangeduid. Verder is psychisch lijden als mogelijk gevolg van (ervaren) ontsiering van het been/de benen, geen grond voor vergoeding van invasieve behandeling van varices. Dat betekent dat behandeling van C0, C1 en C2 varices niet onder de verzekeringsdekking van de Zvw valt. In het kader van de Zvw krijgen deze behandelingen het predicaat ‘cosmetisch’.
Hoewel robuuste cijfers ontbreken, heeft het CVZ een schatting gemaakt van de financiële consequenties van dit standpunt (met inbegrip van de financiële consequentie van het standpunt uit 2008). Op basis van het DBC-
informatiesysteem schat het CVZ de kosten die gemoeid zijn met invasieve varicesbehandeling ongeveer € 122 miljoen bedragen (2009). Zorgverzekeraars ramen het aantal
cosmetische behandelingen op 20 tot 50%. Uitgaande van deze gegevens, berekent het CVZ de kostenbesparing van het niet (langer) vergoeden van invasieve behandeling van C0, C1 en C2 varices op € 22 tot € 56 miljoen per jaar.
13. Behandeling van chronische aspecifieke rugklachten door middel van injectie- en denervatietechnieken (maart 2011)
Het CVZ is van oordeel dat de behandeling van chronische aspecfieke rugklachten door middel van injectie- en
denervatietechnieken niet voldoet aan het wettelijk criterium stand van de wetenschap en praktijk en daarmee niet behoort tot de te verzekeren prestaties op grond van de Zvw.
Het CVZ onderkent echter ook dat invasieve pijnstilling d.m.v. injectie/denervatie in de praktijk veel wordt toegepast bij chronische lage rugpijn, er een duidelijke zorgvraag is bij patiënten en dat er aanwijzingen zijn dat de behandeling voor bepaalde subgroepen van patiënten (indien ingebed in een multidisciplinair behandelprogramma) mogelijk wel als effectief kan worden beschouwd. Hiernaar is echter nog geen onderzoek van voldoende kwaliteit gedaan. Inmiddels is een multidisciplinair onderzoeksvoorstel (neurochirurgie, orthopedie, anesthesiologie en epidemiologie) ingediend bij ZonMw. Het CVZ adviseert de minister van VWS de zorg binnen dit onderzoeksvoorstel in aanmerking te laten komen voor voorwaardelijke financiering (zie verder paragraaf 2.d.). 6.d.2. In de AWBZ
14. Indicatie voor AWBZ-verblijf in geval van dakloosheid (februari 2011)
Dakloosheid op zich leidt niet tot een aanspraak op AWBZ- verblijf. Er moet sprake zijn van een grondslag op basis waarvan een indicatie voor AWBZ-zorg mogelijk is en de beperkingen van verzekerde moeten zodanig zijn dat hij aan de criteria van de AWBZ-functie Verblijf voldoet. Dit is niet anders dan in geval van een verzekerde die niet dakloos is en aanspraak op AWBZ-verblijf wil maken.
De vraag is of de betrokken dakloze verzekerde als hij niet dakloos was, zou zijn aangewezen op verblijf in de zin van de AWBZ of dat hij met een indicatie voor bijvoorbeeld
begeleiding zelfstandig zou hebben kunnen blijven wonen. In dat geval heeft verzekerde geen aanspraak op AWBZ-verblijf. Hij zal dan gebruik moeten maken van voorliggende
voorzieningen als maatschappelijke opvang. Aangezien dit een voorziening is in het kader van de Wmo, valt de uitvoering hiervan onder de verantwoordelijkheid van de gemeente.