Afstudeerscriptie
Master Gezondheidsrecht
Magistrale bereiding van geneesmiddelen:
‘Dé oplossing tegen dure medicijnen!’
…of toch niet?
DOOR JUDITH KOK (11956836)
Docent:
Dhr. mr. dr. Wouter Koelewijn
Inleverdatum:
9 juli 2019
Aantal woorden:
14.303
Inhoudsopgave
Abstract ... 4
1. Inleiding ... 5
1.1 Aanleiding onderzoek en verantwoording relevantie ... 5
1.2 Onderzoeksvraag ... 7
1.3 Deelvragen en leeswijzer ... 7
1.4 Onderzoeksmethode ... 7
1.5 Afbakening ... 8
2. Magistrale bereiding en het oordeel van de rechter ... 9
2.1 Inleiding... 9
2.2 Juridisch kader ... 9
2.2.1 Verboden handelingen ... 9
2.2.2 Uitzondering magistrale bereiding ... 10
2.2.3 Octrooiwetgeving ... 11
2.3 Nederlandse jurisprudentie ... 12
2.3.1 Regenboog Apotheek Bavel B.V / Eurocept B.V. & Inspectie voor de Gezondheidszorg 12 2.3.2 Magistraal bereidende dierenarts ... 13
2.4 Europese jurisprudentie ... 13
2.4.1 Abcur v. Apoteket Farmaci ... 13
2.4.2 Novartis Farma v. AIFA & Roche Italia ... 14
2.5 Tussenconclusie ... 15
3. Juridische knelpunten in de praktijk ... 16
3.1 Inleiding... 16
3.2 De AMC-casus ... 16
3.3 Overige mogelijke problemen ... 17
3.3.1 Collegiaal doorleveren en de eigen patiënt ... 17
3.3.2 Octrooiwetgeving ... 18
3.4 Belemmering voor innovatie ... 18
3.5 Tussenconclusie ... 20
4. De gevolgen van de beslissing van de IGJ in perspectief ... 21
4.2 IGJ oordeel ... 21
4.3 Gevolgen voor systeem van geneesmiddelen ... 22
4.4 Gevolgen voor partijen ... 23
4.4.1 Fabrikanten ... 23 4.4.2 Zorgverzekeraars ... 23 4.4.3 Zorgaanbieder ... 24 4.4.4 Patiënten ... 25 4.4.5 Overheid ... 25 4.5 Tussenconclusie ... 25 5. Alternatieve instrumenten ... 27 5.1 Inleiding... 27 5.2 Mededingingsrecht ... 27 5.3 Dwanglicenties ... 28 5.4 Sectorspecifieke regulering ... 29 5.5 Tussenconclusie ... 31 6. Conclusie ... 32 Literatuur ... 34 Jurisprudentie ... 38
Abstract
Bunschoten-Spakenburg, 5 juli 2019 Vanuit de maatschappij en de politiek is de afgelopen jaren steeds meer weerstand ontstaan tegen hoge geneesmiddelenprijzen. Er wordt vanuit verschillende invalshoeken nagedacht over middelen om weerstand te bieden tegen excessieve vraagprijzen van farmaceuten. Een van de instrumenten die aangewend is ziet op het bevorderen van magistrale bereidingen. In dit onderzoek stond de vraag centraal in hoeverre het magistraal bereiden van geneesmiddelen een effectieve en juridisch toelaatbare oplossing biedt in de strijd tegen dure geneesmiddelen.
Om een antwoord op deze vraag te kunnen formuleren is allereerst het wettelijk kader uiteengezet en gekeken naar de heersende leer in de jurisprudentie. Magistrale bereiding is een uitzondering op het Europese vergunningensysteem voor geneesmiddelen en in Nederland gecodificeerd in artikel 40 lid 3 sub a Geneesmiddelenwet. Met het voldoen aan de wettelijke criteria is de puzzel echter nog niet compleet. In de praktijk moet men attent zijn op additionele juridische elementen die zijdelings van invloed zijn op een gerechtvaardigde uitvoering. Daarnaast mag het octrooirechtelijk kader dat parallel loopt aan het regulatoire systeem, niet uit het oog verloren worden.
Het stimuleren van magistraal bereiden kan verschillende gevolgen teweeg brengen, zowel positief als negatief, afhankelijk van de belangen van de verschillende marktpartijen. Problematischer wordt het als men de aanmoedigingen tot apotheekbereiding beoordeelt in het licht van het huidig systeem voor geneesmiddelen. Dit onderzoek beargumenteert dat de inzet van magistrale bereiding in lijn moet blijven met de aard en de bedoeling van de regel: als uitzondering. De volksgezondheid is de voornaamste reden van de geneesmiddelenregulering en de strenge marktautorisatieprocedures. Overheden zijn binnen het Europees bepaalde kader vrij om maatregelen te nemen ter bevordering van de volksgezondheid, zoals de minister nu wilt bereiken met het bevorderen van magistrale bereiding, maar niet toegestaan is dat de maatregel een belemmering vormt voor de innovatie. De apotheker mag geen concurrent worden van de farmaceut.
Alternatieve oplossingen voor de hoge-prijzendiscussie kunnen gezocht worden in het mededingingsrecht, de dwanglicentie of sectorspecifieke regulering, waarbij de laatste het meest effectief lijkt te zijn. Het introduceren van een vorm van tariefregulering kan het probleem op voorhand bestrijden, in plaats van achteraf ingrijpen.
Uit dit onderzoek blijkt dat het stimuleren van magistrale bereidingen ter bestrijding van excessieve geneesmiddelenprijzen juridisch toelaatbaar kan zijn, maar dat het niet de meest effectieve oplossing is voor het probleem. Daarnaast is het niet wenselijk om een uitzonderingsregel aan te wenden als structurele oplossing. De uitkomst van dit onderzoek zou de praktijk en de politiek moeten stimuleren om het idee tot bevordering van magistrale bereidingen te heroverwegen, en onderzoek te doen naar andere wegen die leiden tot betere een oplossing.
1. Inleiding
1.1 Aanleiding onderzoek en verantwoording relevantie
‘Een wereldprimeur in de strijd tegen zeer dure geneesmiddelen.’1
Zo begon de NOS het nieuwsbericht waarin het bekend maakte dat de apotheek van het AMC Amsterdam het medicijn chenodeoxycholzuur (CDCA) gaat namaken en dat de zorgverzekeraars het gaan vergoeden. Het medicijn wordt gebruikt ter behandeling van de zeldzame stofwisselingsziekte cerebrotendineuze xanthomatose (CTX) en werd tot voor kort enkel verstrekt door farmaceut en fabrikant Leadiant GmbH, die als enige een handelsvergunning heeft verkregen van het European Medicines Agency (EMA) voor het verstrekken van dit middel ter behandeling van CTX.2
Het initiatief van het AMC werd bejubeld in verschillende kranten, door het Zorginstituut Nederland, zorgverzekeraars en zelfs door minister Bruno Bruins van Medische Zorg en Sport.3 De aanleiding voor het AMC om onderzoek te doen en uiteindelijk het medicijn zelf te bereiden was de exorbitante prijsverhoging door Leadiant in 2017. De prijs steeg van €40.000 per patiënt per jaar naar ongeveer €200.000 per patiënt per jaar, waardoor de beschikbaarheid van het middel in gevaar kwam.4
Leadiant voerde de prijsverhoging door nadat het in februari 2017 een weesgeneesmiddelen-handelsvergunning verkreeg voor CDCA, wat betekent dat zij tien jaar lang marktexclusiviteit verkrijgen voor het middel tegen CTX.5 Het medicijn onder de vernieuwde handelsvergunning werd door Leadiant nooit aangemeld voor vergoeding uit het basispakket, omdat de kans dat het toegelaten zou worden onwaarschijnlijk was gezien de prijs. Zorgverzekeraars hanteerden gedurende deze periode een coulanceregeling waardoor zij het medicijn bleven vergoeden, maar deze regeling eindigde per 1 april 2018.6 Zonder het initiatief van het AMC zou de patiënt na april 2018 maar één optie resten: zelf twee ton per jaar ophoesten.
De AMC-casus is niet het enige voorbeeld van een apotheker die vanwege een hoge prijs een medicijn zelf wil gaan bereiden. Een half jaar eerder maakte de Haagse apotheker Paul Lebbink bekend het taaislijmziekte-medicijn Orkambi na te gaan maken.7 Op dit medicijn rust nog een patent, waardoor farmaceut Vertex de enige is die het middel mag maken en verhandelen.8 Orkambi kreeg veel aandacht in de media omdat toenmalig minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) weigerde de vraagprijs van €170.000 van farmaceut Vertex te betalen. De minister liet in de Kamer weten dat zij streeft naar een prijskorting van 63%.9 Na maanden van onderhandelen is een (geheime) deal gesloten tussen de minister en de farmaceut: Orkambi wordt toegelaten tot het basispakket. Ondanks de deal stelt apotheker Lebbink dat minister Schippers te veel betaald voor het
1
Van den Brink, NOS 5 april 2018. 2 EMA, EU/3/14/1406 2017.
3 Van den Brink, NOS 5 april 2018; Steenbergen & Hordijk, nrc 24 augustus 2018; De Visser, de Volkskrant 5 april 2018; Paauw, Medisch Contact 5 april 2018.
4
Amsterdam UMC Locatie AMC, ‘AMC maakt medicijn voor zeldzame stofwisselingsziekte’ geraadpleegd op 21 maart 2019 op: https://www.amc.nl/web/amc-maakt-medicijn-voor-zeldzame-stofwisselingsziekte.htm. 5 EMA, EU/3/14/1406 2017; Steenbergen & Hordijk, nrc 5 april 2018.
6 Van den Brink, NOS 5 april 2018.
7 Herderschee & Vleugels, NOS 21 november 2017. 8
EMA, overview Orkambi (online) geraadpleegd op 21 maart 2019 op:
https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/orkambi, zie ook US Securities and Exchange Commission, Annual report Vertex Pharmaceuticals Incorporated, p. 7, geraadpleegd op
https://investors.vrtx.com/static-files/f7e15632-7e10-45a1-9b00-6ec26b487a3b. 9 Handelingen II 2017-18, 10, item 2, p. 1-5.
medicijn: zelfs met de korting van 63% zouden apothekers het voor een derde van de prijs kunnen maken.10
Op 16 januari 2019 heeft minister Bruins een nieuw laboratorium geopend bij de Haagse apotheker. Ondanks dat de apotheker nu alle faciliteiten en grondstoffen binnen handbereik heeft, is hij in januari niet gestart met het bereiden van het medicijn Orkambi. Als reden hiervoor geeft Lebbink aan dat het middel nog steeds in het basispakket zit en daarom vergoed wordt door zorgverzekeraars, en dat de octrooiwetgeving in februari (2019) verandert; een interessante ontwikkeling die men even wil afwachten.11
In zowel de AMC-casus als die van de Haagse apotheker was het idee om over te gaan tot magistrale bereiding van geneesmiddelen. ‘Formula magistralis’ zoals het officieel wordt genoemd in artikel 3 van de Europese Geneesmiddelenrichtlijn12 is een vorm van apothekersbereiding waarbij geneesmiddelen volgens medisch recept voor een bepaalde patiënt worden bereid. De apothekersbereiding zien we ook terug in artikel 40 lid 3 sub a van de Geneesmiddelenwet, waarin wordt bepaald dat geneesmiddelen die door of in opdracht van een apotheker of huisarts in diens apotheek op kleine schaal zijn bereid en ter hand worden gesteld, niet onderworpen zijn aan het verbod tot het verhandelen van geneesmiddelen zonder handelsvergunning. Zie voor een verdere uitwerking van het juridisch kader hoofdstuk 2.2 van deze scriptie.
In de politiek is magistrale bereiding van geneesmiddelen geregeld onderwerp van het debat. In de zomer van 2017 werden er Kamervragen gesteld aan minister Schippers van VWS over de mogelijkheid dure (biologische) medicijnen in de toekomst goedkoper te laten maken door apothekers.13 De minister gaf op dat moment geen duidelijk antwoord. In november 2017 werd het advies ‘Ontwikkeling nieuwe geneesmiddelen – beter, sneller, goedkoper’ van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (de Raad) gepubliceerd.14 In dit advies wordt o.a. geadviseerd dat de overheid gebruik gaat maken van de wettelijke instrumenten die haar ter beschikking staan om haar grondwettelijke taak (artikel 22 Grondwet) tot bevordering van de volksgezondheid te vervullen.15 De overheid voldoet aan deze taak door medicijnen waarvoor een maatschappelijk onacceptabele hoge prijs wordt gevraagd niet toe te laten tot het verzekerde pakket, maar het betekent ook dat de overheid moet streven naar het toegankelijk maken van dure geneesmiddelen door instrumenten aan te wenden om de prijzen te beteugelen. Het advies draagt hiervoor een viertal onorthodoxe maatregelen aan: dwanglicenties, stimuleren van apotheekbereiding, toestaan dat patiënten dure geneesmiddelen uit het buitenland importeren en de aanpak van misbruik van machtspositie door farmaceuten.16
Minister Bruins geeft in de begeleidende Kamerbrief bij het advies aan dat hij samen met het ministerie van Economische Zaken en Klimaat een onderzoek gaat starten naar de octrooi- en geneesmiddelenwetgeving en de mogelijkheden voor het verwezenlijken van de verschillende maatregelen. Ook wil de minister het gesprek aangaan met de Autoriteit Consument en Markt (ACM) ter beoordeling van eventuele overtredingen van de mededingingswetgeving door fabrikanten van
10 Van Harreveld, Business Insider 22 november 2017; Sedee, nrc 21 november 2017.
11 Van den Brink, NOS 16 januari 2019; Vaessen, Financieel Dagblad 1 februari 2019; Van de Wier, Trouw 16 januari 2019.
12 Richtlijn 2001/83/EG van het Europees Parlement en de Raad van 6 november 2001 tot vaststelling van een communautair wetboek betreffende geneesmiddelen voor menselijk gebruik.
13 Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 29 juni 2017, 1141059-164530-DMO. 14 Raad voor Volksgezondheid en Samenleving 2017.
15
Raad voor Volksgezondheid en Samenleving 2017, p. 40. 16 Raad voor Volksgezondheid en Samenleving 2017, p. 41-47.
merkgeneesmiddelen.17 De maatregelen die het Kabinet-Rutte III bekend heeft gemaakt te willen nemen met betrekking tot het beheersen van de uitgaven van geneesmiddelen komen grotendeels overeen met het advies van de Raad.18 Een van de pijlers is een verduidelijking rondom magistrale bereidingen en de belemmeringen in dit kader zo veel mogelijk wegnemen.19
1.2 Onderzoeksvraag
Het doel van deze scriptie is om, naar aanleiding van de AMC – Leadiant casus, de juridische toelaatbaarheid te onderzoeken van het idee om magistrale bereiding van geneesmiddelen te gebruiken als tool om de hoge kosten te drukken. De vraag die in deze scriptie centraal zal staan is:
In hoeverre biedt het magistraal bereiden van geneesmiddelen, zoals de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft toegestaan in de zaak AMC – Leadiant, een effectieve en juridisch toelaatbare oplossing in de strijd tegen dure medicijnen, of is het een ondermijning van het systeem voor geneesmiddelen?
1.3 Deelvragen en leeswijzer
Het antwoord op deze vraag zal onderzocht worden aan de hand van de volgende deelvragen:
I. Wanneer is magistrale bereiding van geneesmiddelen toegestaan en hoe oordeelt de Nederlandse en Europese rechter hierover?
II. Welke juridische knelpunten kan men verwachten in de praktijk?
III. Wat zijn de te verwachten gevolgen van de beslissing die de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd heeft genomen om de magistrale bereiding door het AMC toe te staan en hoe verhoudt dit zich tot het huidige systeem voor geneesmiddelen?
IV. Zijn er alternatieven beschikbaar die tegenwicht kunnen bieden tegen de hoge prijzen die farmaceuten voor sommige geneesmiddelen vragen?
Hoofdstuk 2 zal dit onderzoek beginnen met een toelichting op de verschillende wettelijke kaders die spelen in het geval van magistrale bereiding. Tevens zal een aantal (inter)nationale rechterlijke uitspraken besproken worden ter illustratie van de problematiek en de huidige stand van de rechtspraak. Hoofdstuk 3 tracht een (niet limitatieve) weergave te geven van de juridische knelpunten die men kan verwachten bij de uitvoering van een magistrale bereiding. Vervolgens wordt in hoofdstuk 4 de beslissing van de IGJ inzake de bereiding door het AMC geanalyseerd en onderzocht welke gevolgen de uitkomst van de beslissing kan hebben voor het systeem van (wees-) geneesmiddelen en de verschillende marktpartijen. Hoofdstuk 5 bespreekt een drietal alternatieve instrumenten en onderzoekt in hoeverre deze geschikt zijn in de strijd tegen excessieve geneesmiddelenprijzen. De scriptie wordt afgesloten met een conclusie (hoofdstuk 6).
1.4 Onderzoeksmethode
Het onderzoek naar de probleemstelling zal voornamelijk gedaan worden aan de hand van literatuuronderzoek. Verder wordt aandacht besteedt aan nationale en Europese jurisprudentie, alsook parlementaire documenten en officiële publicaties door bijvoorbeeld de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). 17 Kamerstukken II 2017-18, 29 477, nr. 453, p. 5-6. 18 Kamerstukken II 2017-18, 29 477, nr. 489, p. 1-3. 19 Kamerstukken II 2017-18, 29 477, nr. 489, p. 13-14.
1.5 Afbakening
De categorieën van geneesmiddelen met een handelsvergunning en toelating tot de markt kunnen grofweg opgedeeld worden in drie groepen:
i) Innovatieve geneesmiddelen die nog onder bescherming staan van een octrooi en daardoor eigendomsbescherming (en eventueel marktexclusiviteit) genieten,
ii) Generieke geneesmiddelen: vanaf het moment dat het octrooi verloopt, vervalt vaak ook de exclusiviteit en de dossierbescherming waardoor andere fabrikanten het geneesmiddel mogen maken en aanbieden,
iii) Weesgeneesmiddelen: geneesmiddelen voor zeldzame ziekte (minder dan 5 patiënten op de 10.000 personen) die bij de toekenning van de status ‘weesgeneesmiddel’ tevens 10 jaar marktexclusiviteit verkrijgen. Deze bescherming is in het leven geroepen om farmaceuten te stimuleren onderzoek te blijven doen naar zeldzame ziekte, ondanks het hoge financiële risico en de kleine afzetmarkten.20
Deze scriptie zal in het kader van magistrale bereiding enkel zien op innovatieve geneesmiddelen en weesgeneesmiddelen. Beide groepen geneesmiddelen genieten marktexclusiviteit en/of eigendomsbescherming en worden daardoor benadeeld in geval van apothekersbereidingen. Ook hanteren beide groepen vaak hogere prijzen, omdat in de relatief korte periode waarin zij een monopolypositie bezitten ernaar wordt gestreefd de investeringskosten terug te verdienen. Deze hoge prijzen zijn in bijvoorbeeld de AMC- en de Orkambi-casus de aanleiding geweest om over te gaan tot magistrale bereiding. In het geval van generieke geneesmiddelen ontstaat er concurrentie op de markt, waardoor de prijzen aanzienlijk dalen en er vaak geen behoefte is aan een goedkopere apothekersbereiding.
De termen apothekersbereiding en magistrale bereiding zijn geen perfecte synoniemen van elkaar, maar zullen ten behoeve van de leesbaarheid van deze scriptie wel zo gebruikt worden. ‘Apothekersbereiding’ is de overkoepelende term waar zowel magistrale bereiding als officinale bereiding onder vallen. Magistrale bereiding ziet op de individuele patiënt: er wordt een medicijn vervaardigd op recept dat is opgesteld door een bevoegd beroepsbeoefenaar, voor een bepaalde patiënt. Bij officinale bereiding besluit de apotheker het medicijn te bereiden volgens de aanwijzingen van een farmacopee21 en kan de apotheker een voorraad houden voor verstrekking aan zijn klanten, bijvoorbeeld omdat de vraag naar het middel frequent voorkomt.2223 De officinale bereiding zal in het kader van dit onderzoek buiten beschouwing blijven.
20
EMA, EMA/551338/2017.
21 Een Farmacopee is een officieel, van staatswege uitgegeven handboek met voorschriften voor de bereiding van geneesmiddelen.
22
KNMP-richtlijn bereiden 2016, p. 24.
2. Magistrale bereiding en het oordeel van de rechter
2.1 Inleiding
De apothekersbereiding is een oud verschijnsel. Al van oudsher worden geneesmiddelen door een apotheker voor zijn klanten bereidt, maar door onder andere industrialisering van de markt is de regelgeving op dit gebied verandert. De apothekersbereiding is de uitzondering op de regel geworden. In dit hoofdstuk wordt het juridisch kader van magistrale bereiding uiteengezet (paragraaf 2.2), waarbij aandacht wordt geschonken aan de Europese Geneesmiddelenrichtlijn, de Geneesmiddelenwet en de relevante bepalingen op het gebied van octrooiwetgeving. Daarna zal in paragraaf 2.3 twee Nederlandse arresten worden geëvalueerd die beide ingaan op de toelaatbaarheid van magistrale bereiding. Paragraaf 2.4 geeft een weergave van de meest relevante Europese rechtspraak op het onderwerp. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een voorlopige conclusie.
2.2 Juridisch kader
In 1865 trad in Nederland de eerste wetgeving op het gebied van de artsenijbereidkunst in werking. In die tijd bestonden er nog geen farmaceutische bedrijven die geneesmiddelen op grote schaal bereiden, dus lag het zwaartepunt van de wet bij de apothekersbereiding.24 Het omslagpunt van de apothekersbereiding naar de farmaceutische industrie kwam pas in 1952 met de invoering van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening, waarin voor het eerst voorschriften voor fabrieksmatig geproduceerde geneesmiddelen werden voorgeschreven.25 In 1963 werd een vergunningsstelsel geïntroduceerd, wat de grondslag heeft gelegd voor de huidige geneesmiddelensystematiek.26
De huidige Geneesmiddelenwet (Gmw) ziet niet meer primair op de beroepsuitoefening van de apotheker, maar op het geneesmiddel zelf en de industriële vervaardiging en distributie hiervan. De Geneesmiddelenwet is van kracht sinds 2007 en sterk beïnvloed door Europese regelgeving. Door invoering van de Europese Geneesmiddelenrichtlijn in 2001 is het vergunningsstelsel voor het industrieel bereiden, vervaardigen, invoeren en afleveren van geneesmiddelen op de Europese markt geharmoniseerd. Farmaceutische fabrikanten hebben allereerst een vergunning nodig voor de werkzaamheden met betrekking tot geneesmiddelen en de werkzame stoffen. Om het eindproduct, het medicijn, daarna in het handelsverkeer te mogen brengen is een handelsvergunning vereist. Deze kan verstrekt worden door het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG)27 of de European Medicines Agency (EMA)28, afhankelijk van het soort medicijn.
2.2.1 Verboden handelingen
De Geneesmiddelenwet behelst een aantal verboden handelingen, vastgelegd in artikel 18 lid 1, artikel 40 lid 1 en lid 2.29 Het verbod van artikel 18 ziet op o.a. het bereiden van geneesmiddelen zonder fabrikanten- of groothandelsvergunning. Dit verbod strekt zich uit over de bereiding, invoer en groothandel van geneesmiddelen door farmaceutische bedrijven in het algemeen, maar is daarnaast ook van toepassing op apothekers die medicijnen voor onderzoeksdoeleinden bereiden.30 Voor het op
24 Kamerstukken II 2003-04, 29 359, nr. 3, p. 1. 25
Kamerstukken II 2003-04, 29 359, nr. 3, p. 1-2.
26 Kamerstukken II 2018-19, 29 477, nr. 569, bijlage 879133, p. 1.
27 Artikel 9 jo. 40 Geneesmiddelenwet. Indien het CBG de handelsvergunning verleent geldt deze enkel voor de Nederlandse markt. Daarnaast kan de nationale procedure gevolgd worden in het kader van een wederzijdse erkenningsprocedure.
28
Verordening (EG) 726/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 31 maart 2004 tot vaststelling van communautaire procedures voor het verlenen van vergunningen en het toezicht op geneesmiddelen voor menselijk en diergeneeskundig gebruik en tot oprichting van een Europees Geneesmiddelenbureau. 29
Deze verboden zijn een implementatie van de artikelen 6, 40 en 76 Geneesmiddelenrichtlijn. 30 Moss in: T&C Gezondheidsrecht, art. 18 Geneesmiddelenwet, aant. 1.
kleine schaal bereiden van geneesmiddelen in een apotheek, zowel de magistrale als de officinale bereiding, wordt in lid 5 een uitzondering gemaakt: zolang het niet gaat om geneesmiddelen voor onderzoek, is de apotheekbereiding vrijgesteld van de vergunningplicht.
Artikel 40 lid 1 verbiedt het om een geneesmiddel in het handelsverkeer te brengen zonder dat daar een handelsvergunning voor is verkregen van de Europese Unie (lees: EMA) of het CBG. Het tweede lid, en tevens laatste verbod, ziet op de distributie van geneesmiddelen zonder handelsvergunning.
2.2.2 Uitzondering magistrale bereiding
In zowel de Geneesmiddelenwet als de Europese richtlijn is een uitzondering gemaakt in het geval van magistrale bereiding op de vergunningsplichten voor apothekers, alsook voor apotheekhoudende huisartsen die in het bezit zijn van een vergunning om UR- of UA-geneesmiddelen31 te bereiden en verstrekken.32 Om onder de uitzondering te vallen moet voldaan zijn aan een drietal criteria:
(i) het geneesmiddel moet in de apotheek op kleine schaal zijn bereid en verstrekt, (ii) volgens medisch recept, opgesteld door een bevoegd beroepsbeoefenaar, (iii) voor een bepaalde, nauwkeurig aangeduide patiënt.
Deze criteria moeten richtlijnconform worden uitgelegd. De magistrale bereiding moet daarnaast ook voldoen aan artikel 2 Besluit Geneesmiddelenwet, wat ziet op de Europese farmacopee, en de vereisten voor ‘goede zorg’ uit de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).
33
Het merendeel van de criteria zijn duidelijk en voor weinig interpretatie vatbaar. Waar discussie over kan ontstaan is wat moet worden verstaan onder ‘op kleine schaal bereiden en verstrekken’. Al in december 1998 heeft de minister van VWS in een brief aan de kamer duidelijk gemaakt dat grootschalige apothekersbereidingen kan conflicteren met de Europese regelgeving. Bij productie op grote schaal neemt het risico voor de volksgezondheid toe.34 De preambule bij de Geneesmiddelenrichtlijn benoemt de volksgezondheid als primaire doelstelling, maar stelt daarnaast dat bij het nastreven van dit doel enkel gebruikt mag worden gemaakt van maatregelen die geen belemmering vormen op de ontwikkeling van de farmaceutische industrie en de handel in geneesmiddelen binnen de EU.35 Het is volgens de minister in dat kader wenselijk duidelijk te stellen wanneer geneesmiddelen magistraal bereid mogen worden en wanneer het bereiden en verhandelen van een geneesmiddel enkel de vergunninghoudende fabrikant toekomt.36 Bij deze beoordeling zou
31 Zie artikel 1 lid 1 sub s en s.l. Geneesmiddelenwet.
32 Zie artikel 3 lid 1 Geneesmiddelenrichtlijn, artt. 40 lid 3 sub a jo 61 lid 1 sub a en b Geneesmiddelenwet. 33 IGJ, infographic eigen bereiding apotheek, geraadpleegd op
https://www.igj.nl/zorgsectoren/geneesmiddelen/geneesmiddelen-zonder-handelsvergunning/eigen-bereidingen-apotheek op 2 april 2019.
34 Kamerstukken II, 2003-04, 29 359, nr. 3, p. 18. 35
Richtlijn 2001/83/EG, preambule (2-3). 36 Kamerstukken II, 1998-99, 26 344, nr. 1.
rekening moeten worden gehouden met de beschikbaarheid van het medicijn op de commerciële markt en de schaal waarop de bereiding gaat plaatsvinden.37 Het heeft ruim twintig jaar geduurd voor er duidelijkheid is verstrekt omtrent het criterium ‘verstrekking op kleine schaal’. Minister Bruins heeft in een kamerbrief van 8 april 2019 een getalscriterium geïntroduceerd.38 Voor toepassing van het getalscriterium wordt een onderscheid gemaakt tussen lang- en kortdurend gebruik. Kortdurend gebruik is gebruik korter dan een week. In dat geval mag een geneesmiddel maximaal aan circa 150 patiënten per maand worden verstrekt om te classificeren als ‘kleine schaal’. Van langdurend gebruik is sprake indien het gaat om een termijnen van langer dan een week tot maximaal drie maanden. Het geneesmiddel mag dan verstrekt worden aan maximaal circa 50 unieke patiënten per maand. Deze getallen sluiten aan bij praktijkvoorbeelden die verstrekt zijn na onderzoek door de Koninklijke Nederlandse maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA).39 De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) is belast met het toezicht op apothekersbereidingen en zal beleidsregels opstellen waarbij aangesloten wordt bij het getalscriterium voor de beoordeling van het criterium ‘kleine schaal’.
2.2.3 Octrooiwetgeving
Innovatieve geneesmiddelen en nieuwe medische indicaties voor bestaande substanties zijn uitvindingen die beschermt kunnen worden door een octrooirecht.40 Een octrooirecht strekt tot bescherming van uitvindingen en geeft recht op een tijdelijk uitsluitend exploitatierecht. Nederlandse en Europese octrooien hebben een geldigheidsduur van twintig jaar, met het verstrijken van deze termijn vervallen de rechten uit het octrooi.41 De termijn van twintig jaar vangt aan met de indieningsdatum van de octrooiaanvraag. In het geval van geneesmiddelen ligt deze datum vaak jaren voor het moment dat het geneesmiddel vergunningen verkrijgt voor markttoelating. De effectieve beschermingsduur is hierdoor altijd korter dan twintig jaar, wat ook betekent dat de uitvinder een kortere periode heeft om zijn investering terug te verdienen.42
De politiek speelt al een tijd met het idee om magistrale bereiding te gebruiken als middel om de zorgkosten beheersbaar te houden in het geval van extreem hoge prijzen door farmaceuten. Om dit te bewerkstelligen moet niet enkel gekeken worden naar de toelaatbaarheid op grond van de Geneesmiddelenwet, maar ook of het mogelijk is op grond van de octrooiwetgeving. In een artikel in The Lancet stelde minister Schippers zelfs dat ‘Patent and intellectual property exclusivities are the only cornerstone of the current model. Companies can ask the price they like. This will no longer do. We need to develop alternative business models.’43
Minister Bruins heeft in de zomer van 2018 aangekondigd dat een uitzondering voor apothekers om geoctrooieerde geneesmiddelen te bereiden mogelijk is door inwerkingtreding van een reeds bestaande, maar nooit van kracht geworden bepaling in de octrooiwetgeving.44
De Rijksoctrooiwet 1995 (ROW 1995) kent een beperking van het exclusieve recht dat de octrooihouder van een geneesmiddel toekomt, de zogenaamde ‘apothekersvrijstelling’. De beperking houdt in dat het exclusieve octrooirecht niet geldt voor ‘de bereiding voor direct gebruik ten behoeve van individuele gevallen op medisch voorschrift van geneesmiddelen in apotheken, noch handelingen
37 Kamerstukken II, 2003-04, 29 359, nr. 3, p. 18. 38 Kamerstukken II, 2018-19, 29 477, nr. 569, p. 1-2. 39 Kamerstukken II, 2018-19, 29 477, nr. 569, p. 3-5. 40
Huydecoper e.a. (red.) 2016, p. 93-94.
41 Huydecoper e.a. (red.) 2016, p. 274; artikel 36 lid 6 en artikel 49 lid 2 Rijksoctrooiwet 1995. 42 Huydecoper e.a. (red.) 2016, p. 63.
43
Ploumen & Schippers, The Lancet 7 november 2016. 44 Kamerstukken II 2017-18, 29 477, nr. 491, p. 1-2.
betreffende die geneesmiddelen’. Deze uitzondering is gecodificeerd in artikel 53 lid 3 ROW 1995 en is op 1 februari 2019 in werking getreden. De achtergrond van de bepaling was om in individuele gevallen het bereiden en verstrekken van geneesmiddelen vrij te stellen, om zo het werk van artsen te verlichten.45 De Nederlandse parlementaire geschiedenis uit 1981 benadrukt dat misbruik van de uitzonderingsregel moet worden voorkomen en dat daarom bereiding op grote schaal voor meerdere patiënten, zoals bijvoorbeeld voorkomt in ziekenhuisapotheken, niet is toegestaan.46 Ook de minister van Economische Zaken en Klimaat heeft een toelichting gegeven bij het besluit tot inwerkingtreding van artikel 53 lid 3 ROW 1995. Hij stelt dat de bepaling onder andere wenselijk is met het oog op de rechtszekerheid. Het is nu mogelijk voor apothekers om door middel van magistrale bereiding een individuele patiënt beter van dienst te zijn, bijvoorbeeld wanneer een geschikte dosering of toedieningswijze voor een geneesmiddel niet beschikbaar is. Toepassing op structurele schaal moet worden tegengegaan volgens de minister, omdat dan de rechten van de octrooihouders zouden worden uitgehold.47
Als laatst is in dit kader interessant om te zien dat een beperking op octrooirechten ook op mondiaal niveau toelaatbaar wordt geacht, mits voldaan is aan een strikte toets. Artikel 30 van het TRIPs-verdrag48 stelt dat een beperking mogelijk is indien ‘deze niet op onredelijke wijze strijdig is met de normale exploitatie van het octrooi en niet op onredelijke wijze de legitieme belangen van de houder van het octrooi schaadt, rekening houdend met de legitieme belangen van derden’. Deze bepaling, alsook de toelichting bij de Nederlandse apothekersvrijstelling, lijken beide te doelen op een restrictieve uitleg van de mogelijkheid het recht van de octrooihouder te beperken.49 Het is dan ook maar de vraag of de intentie van minister Bruins, om magistrale bereiding te gebruiken als middel ter bestrijding van hoge geneesmiddelenprijzen, te verenigen is met de octrooiwetgeving.
2.3 Nederlandse jurisprudentie
De Nederlandse rechtspraak met betrekking tot toetsing van de criteria en de toelaatbaarheid van magistrale bereiding is schaars. De meeste jurisprudentie over dit onderwerp wordt gewezen in het kader van de vergoedbaarheid door de zorgverzekeraar. Twee Nederlandse uitspraken verdienen behandeling, beide gaan in op toelaatbaarheid van de bereiding. Dat er weinig nationale rechterlijke uitspraken zijn die de magistrale bereiding zelf toetsen komt mede doordat de IGJ belast is met het toezicht op de apothekersbereiding.50 Het besluit van de IGJ omtrent magistrale bereiding inzake de AMC-casus zal in het volgende hoofdstuk besproken worden.
2.3.1 Regenboog Apotheek Bavel B.V / Eurocept B.V. & Inspectie voor de Gezondheidszorg
In deze uitspraak uit 2013 van De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State51 staat Eurocept, de distributeur van het ADHD-geneesmiddel Medikinet CR, tegenover Regenboog Apotheek. Laatst genoemde partij bereidt in haar apotheek een geneesmiddel met dezelfde werkzame stof als Medikinet CR; methylfenidaat, en deze magistraal bereide variant wordt eveneens voorgeschreven ter behandeling van ADHD. Eurocept heeft een verzoek gedaan aan de IGZ (thans: IGJ) om handhavend op te treden tegen Regenboog Apotheek vanwege het bereiden en in de handel brengen van een geneesmiddel zonder handelsvergunning en het maken van reclame voor een ongeregistreerd geneesmiddel. De IGZ heeft hier in 2011 een besluit over genomen waarin het zich op
45 Ribbert, Berichten IE 2019/2, p. 67.
46 Kamerstukken II 1981-82, 17 373, nr. 3, p. 27. 47
Stb. 2018, 469.
48 Agreement on Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights 15 april 1994, Trb. 1995, 130. 49 De Lange, IEF 18232, p. 3-5.
50
Kamerstukken II, 2003-04, 29 359, nr. 3, p. 18-19; Kamerstukken I 1006-07, 29 359, F, p 6-7. 51 ABRvS 1 mei 2013, ECLI:NL:RVS:2013:BZ9066.
het standpunt stelde dat magistrale bereiding in dit geval is toegestaan.52 Het discussiepunt zag op de schaal van de bereiding. Regenboog Apotheek verstrekte per maand ongeveer 20.000 tabletten aan driehonderd patiënten. Omdat dit slechts 0,25% van de totale patiëntenpopulatie betreft die methylfenidaat gebruikt in Nederland, was volgens de IGZ voldaan aan het criterium ‘kleine schaal’.
De Afdeling volgt de rechtbank in de conclusie dat de bereiding van de apotheek in dit geval niet kan worden aangemerkt als maatwerk voor eigen cliënten waarvoor de vergunningsuitzondering is bedoeld. Dat Regenboog Apotheek aanzienlijk minder tabletten produceert dan een fabrikant is niet relevant voor het begrip ‘kleine schaal’. Volgens de Afdeling moet het gaan om maatwerk voor de eigen patiënten van de apotheek en was daar in dit geval geen sprake van. In een groot deel van de gevallen i.c. werd het bereide middel voorgeschreven door een arts ergens in Nederland, vervolgens door de apotheek toegezonden aan de patiënt, welke patiënt verder op geen enkele andere wijze patiënt was van Regenboog Apotheek. Voor het argument van de apotheek dat de IGZ belast is met toezicht op magistrale bereiding en daarom de rechter terughoudend dient te toetsen en het oordeel van de IGZ moet volgen, zag de Afdeling geen grondslag in de wet.53
De toenmalige beslissing van de IGZ is niet dezelfde als die de IGJ vandaag de dag zou nemen en was verrassend, omdat het daarnaast ook niet in lijn is met de toelichtingen op de Geneesmiddelenwet die voor 2011 al gedaan waren op het onderwerp magistrale bereiding. De overweging van de Afdeling dat het hier niet ging om ‘eigen patiënten’ is relevant voor de huidige gang van zaken, omdat het in essentie stelt dat een patiënt die enkel voor een magistraal bereid middel naar een bepaalde apotheek wordt verwezen niet als een ‘eigen patiënt’ van die apotheek kan worden gezien.
2.3.2 Magistraal bereidende dierenarts
De uitspraak van de Hoge Raad54 is gewezen in het kader van diergeneesmiddelen, maar niettemin relevant voor de reikwijdte van magistrale bereiding. Hoewel het i.c. gaat om andere wetgeving, kan voor het leerstuk magistrale bereiding enige juridische parallellen worden herkent. De advocaat-generaal (A-G) neemt in zijn conclusie55 een duidelijk standpunt in, wat volledig gevolgd wordt door de Hoge Raad. De wetsgeschiedenis bij de Diergeneesmiddelenwet laat er geen twijfel over bestaan dat magistrale bereiding mogelijk is. De ruimte voor toepassing is echter zeer beperkt: het is enkel gerechtvaardigd in bijzondere gevallen omdat anders het registratiesysteem wordt ondergegraven, het is beperkt tot gevallen waarin het medisch noodzakelijk is wegens het ontbreken van een geregistreerd equivalent en bereiding op voorhand is niet toegestaan.56 De strikte benadering van de A-G sluit aan bij Europese jurisprudentie over magistrale bereiding als uitzondering bij humane geneesmiddelen, maar gaat door het vereisen van ‘medische noodzakelijkheid’ zelfs nog iets verder.
2.4 Europese jurisprudentie
2.4.1 Abcur v. Apoteket Farmaci
Dit arrest van het Hof van Justitie van de Europese Unie gaat in op de reikwijdte van de Europese Geneesmiddelenrichtlijn en de uitleg van de apothekersbereiding-uitzondering.57 Naar aanleiding van een geschil tussen farmaceut Abcur en leverancier van geneesmiddelen Apoteket, tevens ziekenhuisapotheek-eigenaar, heeft een Zweedse rechter prejudiciële vragen gesteld aan het Hof. De
52 Besluit Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg van 20 april 2011, 2011-311888/Pr8/NW/sm. 53
ABRvS 1 mei 2013, ECLI:NL:RVS:2013:BZ9066, r.o. 8.3-8.5. 54 HR 29 maart 2016, ECLI:NL:HR:2016:519.
55 PHR 2 februari 2016, ECLI:NL:PHR:2016:152. 56
PHR 2 februari 2016, ECLI:NL:PHR:2016:152, r.o. 9.
meest relevante vraag was of de Geneesmiddelenrichtlijn van toepassing is op apothekersbereidingen. Het Hof legt uit dat de richtlijn krachtens artikel 2 bedoeld is voor geneesmiddelen op de Europese markt die industrieel of middels industrieel procedé worden vervaardigd. Deze termen moeten breed worden uitgelegd: ‘een opeenvolging van handelingen, mechanisch of chemisch, waarmee wordt beoogd aanzienlijke hoeveelheden van een gestandaardiseerd product te verkrijgen (…) alsook productie op grote schaal of in serie van formulae magistrales’.58 De uitleg maakt dat de richtlijn een groot toepassingsbereik heeft.
Vervolgens wordt uitgebreid stil gestaan bij de verschillende uitzonderingen die maken dat de richtlijn buiten toepassing blijft, waarbij het Hof opmerkt dat uitzonderingen op een hoofdregel strikt moeten worden uitgelegd. Toepassing van de exceptie magistrale bereiding is afhankelijk van de drie eerder genoemde harde en cumulatieve wettelijke eisen. Irrelevant volgens het Hof voor de toepassing van de uitzondering, is of er al een vergelijkbaar geneesmiddel (zelfde werkzame stof, concentratie, vorm) met handelsvergunning op de markt is.59 Hierdoor is voor het eerst expliciet gesteld dat ‘medische noodzakelijkheid’ geen vereiste is voor een toelaatbare apotheekbereiding.60
De strikte uitleg van de voorwaarden leidt ertoe dat pas magistraal bereid mag worden op het moment dat er een recept is, waardoor de ziekenhuisapotheek niet volgens een ‘abonnementssysteem’ of op basis van logisch te verwachten herhaalrecepten vooruit mag werken. Bereide geneesmiddelen mogen daarnaast enkel rechtstreeks aan de specifieke patiënt worden verstrekt, niet toegestaan is dat het middel van de bereidende apotheek via doorlevering61 aan een andere apotheek bij de patiënt komt. Als laatst is opvallend dat het Hof met geen woord rept over - het in Nederland veel besproken - ‘op kleine schaal’. De schaal-toevoeging lijkt op zichzelf gezien strenger dan de Europese uitleg, maar misschien onnodig indien strikte toepassing van de drie voorwaarden uit de richtlijn plaatsvindt; wanneer hieraan voldaan wordt, is de verwachting dat geen productie op grote schaal plaats vindt. Het schaalcriterium is geïmplementeerd uit de richtlijn in artikel 18 lid 5 Gmw, waarbij de groothandel-vergunning niet vereist is in geval van ‘op kleine schaal bereiden voor terhandstelling in een apotheek’. De Europese basis; artikel 40 Geneesmiddelenrichtlijn, spreekt van ‘retail supply’.
2.4.2 Novartis Farma v. AIFA & Roche Italia
Een Italiaanse rechter heeft het Hof recentelijk gevraagd om een beoordeling van nationale wetgeving welke het mogelijk maakt geneesmiddelen te vergoeden voor een andere indicatie dan waarvoor de handelsvergunning is verstrekt62, terwijl er geneesmiddelen op de markt zijn voor die specifieke indicatie, met als enig doel de nationale zorgkosten te beperken. Het antwoord wat het Hof heeft gegeven is relevant, omdat een parallel gevonden kan worden met wat de regering in Nederland wilt doen: magistrale bereide geneesmiddelen vergoeden terwijl er een equivalent geneesmiddel mét handelsvergunning beschikbaar is, enkel uit budgettaire overwegingen.
Het Hof stelt voorop dat de organisatie en het beheer van gezondheidsdiensten tot de verantwoordelijkheid van de lidstaten behoort, zowel op gezondheids- als economische overwegingen.63 Desondanks moet deze bevoegdheid worden uitgeoefend met eerbiediging van het Unierecht. Het vergoeden van een ander middel dan het geneesmiddel met de handelsvergunning voor de indicatie is daarom enkel toegestaan indien het ‘andere’ middel is vervaardigd en in de handel
58 HvJ EU 16 juli 2015, C-544/13 en C-545/13, ECLI:EU:C:2015:481 (Abcur), r.o. 50-51. 59 HvJ EU 16 juli 2015, C-544/13 en C-545/13, ECLI:EU:C:2015:481 (Abcur), r.o. 55.
60 HvJ EU 16 juli 2015, C-544/13 en C-545/13, ECLI:EU:C:2015:481 (Abcur) m.nt. Schutjens, in tegenstelling tot de ‘named patiënt-regeling’ van artikel 40 lid 3 sub c Gmw, waarbij de medische noodzakelijkheid wel een eis is. Zie hiervoor ook HvJ EU 29 maart 2012, C-185/10 (Commissie/Polen).
61 Ook wel ‘collegiale doorlevering’. Hierover meer in paragraaf 3.3 van deze scriptie. 62
In de literatuur ook wel aangeduid als ‘off-label’ gebruik van geneesmiddelen. 63 Artikel 168 lid 7 VWEU.
gebracht in overeenstemming met de Europese regelgeving.64 Indien lidstaten ongelimiteerd beleid zouden mogen bepalen, zou dat het nuttig effect van de Geneesmiddelenrichtlijn ontnemen en een ondermijning zijn van Uniewetgeving. Uit dit arrest kan de conclusie worden getrokken dat indien een geneesmiddel conform eisen van magistrale bereiding uit de Geneesmiddelenrichtlijn wordt bereidt en verstrekt, het de overheid is toegestaan dit middel te vergoeden over een geregistreerde, maar duurdere tegenhanger.
2.5 Tussenconclusie
De huidige geneesmiddelenwetgeving is gericht op de grotere industrie, de zelf bereidende apotheker is de uitzondering in het vergunningensysteem geworden. Om aan de uitzondering voor magistrale bereiding te voldoen moet aan een drietal voorwaarden worden voldaan: het geneesmiddel moet in de apotheek op kleine schaal zijn bereid en verstrekt, volgens medisch recept en voor een bepaalde, nauwkeurig aangeduide patiënt. Daarnaast moet naar het bredere plaatje gekeken worden en beoordeeld worden of de magistrale bereiding geen inbreuk maakt op het octrooirecht. Ook de Rijksoctrooiwet 1995 kent sinds dit jaar een apothekersuitzondering. De wetgever benadrukt wel dat toepassing op structurele schaal hiervan niet de bedoeling is, om te voorkomen dat de rechten van octrooihouders worden uitgehold.
De wettelijke voorwaarden voor de magistrale-bereidingsuitzondering worden door de Nederlandse en Europese rechter strikt geïnterpreteerd. Het standpunt van de Afdeling in het Regenboogarrest over de ‘eigen patiënt’ zou in de weg kunnen staan aan het idee om apothekers dure geneesmiddelen na te laten maken voor eigen patiënten, puur vanwege het feit dat er maar een beperkt aantal apothekers in Nederland goed genoeg zijn om dit te kunnen doen en niet alle patiënten ‘klant’ zijn bij die bereidende apotheek. Ook in het Abcur-arrest benadrukt het Hof dat collegiale doorlevering van magistraal bereide geneesmiddelen niet is toegestaan. Uit de Europese rechtspraak blijkt verder dat ‘medische noodzaak’ niet vereist is en dat nationale overheden veel ruimte hebben om beleidsbeslissingen te nemen op budgettaire gronden, mits voldaan wordt aan de Europese regelgeving.
3. Juridische knelpunten in de praktijk
3.1 Inleiding
In het vorige hoofdstuk is het juridisch kader geschetst van de magistrale bereiding en vastgesteld welke wet- en regelgeving van belang is voor een juiste uitvoering. In de praktijk zijn veelal ook additionele (juridische) elementen van belang waar rekening mee moet worden gehouden. In dit hoofdstuk zullen een aantal obstakels welke kunnen spelen bij magistrale bereiding, besproken worden. Paragraaf 3.2 gaat in op twee van de hindernissen waar het AMC mee geconfronteerd werd tijdens het bereiden van CDCA, waarvoor zij een waarschuwing hebben gekregen van de IGJ. De volledige beoordeling van de IGJ inzake AMC – Leadiant zal in hoofdstuk 4 besproken worden. Paragraaf 3.3 adresseert de collegiale doorlevering en de belemmeringen rond het vereisten van ‘de eigen patiënt’. Daarnaast zal gekeken worden of de apotheekvrijstelling in de Rijksoctrooiwet 1995 gelijk opgaat met de uitzondering in de Geneesmiddelenwet, of dat daar wellicht frictie tussen bestaat. Het laatste onderdeel ziet op een meer economisch argument, maar speelt in de huidige discussie een grote rol, namelijk dat magistrale bereiding een belemmering kan vormen voor de innovatie op farmaceutisch vlak. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een voorlopige conclusie.
3.2 De AMC-casus
Dat er in de praktijk nog wel wat hobbels in de weg kunnen zitten op de route naar een (juridisch) succesvolle magistrale bereiding, blijkt ook uit de AMC-casus. Naar aanleiding van een handhavingsverzoek van fabrikant Leadiant is op 12 juni 2018 een inspectiebezoek gebracht aan de ziekenhuisapotheek van het AMC Amsterdam.65 Door de IGJ zijn twee overtredingen geconstateerd: er is gebruik gemaakt van een vervuilde grondstof bij het bereiden van het geneesmiddel CDCA en er is reclame gemaakt voor het medicijn.
Artikel 66 lid 1 in combinatie met artikel 2 Besluit Geneesmiddelenwet bepaalt dat apotheek-bereide geneesmiddelen moeten voldoen aan de voorschriften van de Europese Farmacopee en moeten bestaan uit deugdelijke bestanddelen. De Europese Farmacopee bevat standaarden voor werkzame stoffen en voor de bereiding van geneesmiddelen. Deze voorschriften gelden voor alle geneesmiddelen op de Europese markt, industrieel- en apotheekbereid, en vormen de grondslag voor het bewaken van de kwaliteit en veiligheid. Tijdens het inspectiebezoek heeft de IGJ verschillende monsters genomen van de werkzame stof voor analytische testen. Uit deze testen bleek dat de grondstoffen die door het AMC werden gebruikt niet voldeden aan de kwaliteitsstandaarden van de Europese Farmacopee. Er werden meerdere onzuiverheden geconstateerd, meer dan de toegelaten limiet van 0,25%.66 De Inspectie heeft op grond hiervan geoordeeld dat de, door het AMC bereidde en verstrekte, CDCA-capsules niet voldoen aan de kwaliteitseisen en dat geen deugdelijke bestanddelen zijn gebruikt, wat een overtreding oplevert van de wet. Het AMC heeft een officiële waarschuwing gekregen en de mogelijkheid tot herstel op straffe van een boete bij herhaalde overtreding. In reactie hierop heeft het AMC alle verstrekte medicijnen teruggeroepen en een andere leverancier voor de grondstoffen gekozen.
Reclame maken voor geneesmiddelen is streng gereguleerd, maar bovendien volledig verboden voor geneesmiddelen zonder handelsvergunning.67 Dit verbod is dus van toepassing op het magistraal bereide CDCA van het AMC. Door de politieke discussies op het thema ‘dure geneesmiddelen’ waren er verschillende landelijke media die het AMC benaderde voor informatie over de magistrale bereiding
65 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Rapport van het inspectiebezoek AMC 2018. 66 Brief van de IGJ van 20 september 2018 betreffende ‘Waarschuwing overtreding artikel 66 lid 1 Geneesmiddelenwet in samenhang met artikel 2 Besluit Geneesmiddelen’, BB2001487 2018-2175822. 67 Artikel 84 Geneesmiddelenwet.
van het geneesmiddel tegen de zeldzame stofwisselingsziekte CTX, waarvan de geregistreerde variant op korte termijn niet meer vergoed zou worden door de zorgverzekeraars. Het AMC heeft medewerking verleend aan deze media en heeft daarnaast op de dag van publicatie van de nieuwsberichten zelf ook een informatiebericht geplaatst op haar site. De Inspectie was van mening dat het bericht ‘AMC maakt medicijn voor zeldzame stofwisselingsziekte’ op de website van het AMC is aan te merken als reclame en in strijd is met artikel 84 Geneesmiddelenwet.68 Het bericht was lovend en aanprijzend van aard, het vergeleek het eigen geneesmiddel met dat van Leadiant en benadrukte dat het AMC-middel wel vergoed wordt door zorgverzekeringen. De bewoording die gebruikt werd in het bericht was te gekleurd, het AMC kreeg hiervoor een officiële waarschuwing en de opdracht de tekst binnen 7 dagen aan te passen, op straffe van een boete. Het bericht is hierna verwijderd van de site.
3.3 Overige mogelijke problemen
3.3.1 Collegiaal doorleveren en de eigen patiënt
In het kader van het Abcur-arrest is al kort het fenomeen collegiale doorlevering van geneesmiddelen genoemd. Collegiale doorlevering wordt door de IGJ gedefinieerd als de situatie waarin een apotheker een eigen bereiding van een ongeregistreerd geneesmiddel doorlevert aan een andere apotheker.69 Op grond van de wet is een dergelijke doorlevering niet toegestaan, het systeem verbiedt het bereiden en verhandelen van geneesmiddelen zonder de juiste vergunningen. De wettelijke uitzondering voor magistrale bereiding geldt enkel indien sprake is van ‘verstrekking aan eigen patiënten’ en hiervan is bij collegiale doorlevering geen sprake. De minister van VWS was echter van mening dat het collegiaal doorleveren van apotheekbereidingen een instrument is waar in de praktijk behoefte aan is. Er zijn in Nederland steeds minder apothekers in staat een kwalitatief hoogwaardig geneesmiddel te bereiden en concentratie van dit vakmanschap komt de kwaliteit en de zorg aan patiënten ten goede. Daarom heeft de Inspectie in overleg met de minister een circulaire opgesteld waarin voorwaarden zijn opgenomen in welk geval van collegiaal doorleveren de Inspectie niet handhavend zal optreden. Deze circulaire is in augustus 2016 vernieuwd voor een periode van drie jaar.70
Met Abcur-uitspraak in 2015 heeft het Hof van Justitie een duidelijk standpunt ingenomen over collegiale doorlevering: het is niet toegestaan. Ook de Inspectie was hiervan op de hoogte en heeft de uitspraak in overweging genomen. In plaats van het intrekken van de circulaire heeft de Inspectie haar gedoogbeleid heroverwogen en het slechts iets aangescherpt om industriële en grootschalige apotheekbereiding tegen te gaan. Het uitgangspunt van de circulaire is dat collegiale doorlevering enkel is toegestaan indien er geen geregistreerd adequaat alternatief beschikbaar is op de markt. Verder verplicht het een aantal kwaliteits- en dossiereisen. Door Schutjens wordt in de noot bij het Abcur arrest verschillende vragen opgeworpen naar aanleiding van het standpunt van het Hof over doorlevering.71 Een van haar vragen is of een wijziging van de definitie ‘apotheek’ wellicht een oplossing kan bieden, zodat de definitie niet strikt wordt geïnterpreteerd naar één apotheek, maar dat een organisatorische eenheid van apotheken eronder kan vallen. Op die manier zou geen sprake zijn van collegiale doorlevering tussen apotheken in de organisatorische eenheid, omdat het om dezelfde apotheek gaat. Daarnaast betwijfelt Schutjens of het wenselijk is dat elke apotheek weer zelf gaat bereiden voor de eigen patiënten, omdat dit hoogstwaarschijnlijk af gaat doen aan de kwaliteit van geneesmiddelen, niet efficiënt is en daardoor de kosten zal verhogen. Om deze situatie te voorkomen
68
Brief van de IGJ van 20 september 2018 betreffende ‘Waarschuwing overtreding artikel 84 lid 1 Geneesmiddelenwet’, 2018-2175630/BB2000783/.
69 IGZ, Circulaire collegiaal doorleveren 2016. 70
IGZ, Circulaire collegiaal doorleveren 2016, p. 2. 71 Schutjens JGR 2015/17.
zou elke patiënt met een recept voor een magistraal bereid geneesmiddel doorverwezen kunnen worden naar de betreffende bereidende apotheek. Ook aan deze oplossing zitten haken en ogen, denk bijvoorbeeld aan de logistieke problemen voor ‘ter hand stelling’ aan patiënten die op grote afstand van de apotheek wonen en de versnippering van zorg dat het met zich brengt. Daarnaast heeft de Afdeling in 2013 in het Regenboog-arrest de stelling ingenomen dat de patiënt die enkel voor een magistraal bereid geneesmiddel naar een bepaalde apotheek wordt verwezen, geen ‘eigen patiënt’ van die apotheek is.72
3.3.2 Octrooiwetgeving
Indien voldaan wordt aan de voorwaarden voor de apothekersvrijstelling uit de Rijksoctrooiwet 1995, maakt de magistrale bereiding geen inbreuk op de rechten die een octrooihouder toekomt. Het is dus met name voor de octrooihouder van belang hoe ruim of strikt de uitzondering wordt uitgelegd. De Memorie van Toelichting is vrij beknopt met de toelichting op het artikel.73 De apothekersvrijstelling kent zijn grondslag in Gemeenschapsoctrooiverdrag 1975 (GOV 1975), waarin artikel 31 luidt: ‘the extemporaneous preparation for individual cases in a pharmacy of a medicine in accordance with a medical prescription or acts concerning the medicine so prepared’. Volgens Benyamini moet ‘extemporaneous preparation for individual cases’ worden uitgelegd als ad hoc bereiding voor onmiddellijk gebruik door een patiënt. Het impliceert een sporadische handeling en voorkomt dat de uitzondering systematisch gebruikt wordt.74 Artsen zullen volgens de redenering van Benyamini enkel een magistraal bereid middel voorschrijven indien zij dit medisch noodzakelijk vinden. In geval van medisch noodzaak moet een octrooi geen obstakel vormen. De vrijstelling is volgens de auteur daarom niet van toepassing indien het bereide geneesmiddel identiek in vorm en sterkte is aan een geregistreerde variant, omdat dan een reden voor inbreuk op het octrooi ontbreekt.75 Ook andere auteurs bepleiten dat in de bewoording ‘op medisch voorschrift’ moet worden gelezen dat een bereiding op medisch gronden (noodzaak) moet worden uitgevoerd.76 Dit wijkt af van het oordeel van het Hof in de Abcur-zaak, waar aan de hand van de Geneesmiddelenrichtlijn getoetst werd.
Een strikte uitleg van de apothekersvrijstelling is ook compliant met het wereldwijd erkende TRIPs-verdrag, waarin is afgesproken dat beperkingen op een octrooi niet op onredelijke wijze de legitieme belangen van de octrooihouder mogen schaden. Een magistrale bereiding in een specifiek geval van medische noodzaak is verdedigbaar, maar structurele bereiding van een geregistreerd geneesmiddel enkel om de kosten te drukken zou de onredelijkheids-toets waarschijnlijk niet doorstaan.
Er moet, kort gezegd, rekening gehouden worden met twee verschillende systemen naast elkaar: de regulatoire vrijstelling van de vergunningsplicht voor magistrale bereidingen en de octrooirechtelijke apothekersvrijstelling Er zijn veel overeenkomsten, maar zij zijn niet gelijk. Het is ook nog maar de vraag in hoeverre zij gelijk zullen worden beoordeeld en uitgelegd als een dergelijke casus voor de rechter komt. Op basis van het voorgaande kan de conclusie worden getrokken dat de octrooirechtelijke vrijstelling wel eens strikter kan zijn dan die in de Geneesmiddelenwet.
3.4 Belemmering voor innovatie
Een belangrijk knelpunt voor de praktijk is het (economische) argument dat het bevorderen van magistrale bereiding een belemmering vormt voor de innovatie van geneesmiddelen. Het is algemeen bekend dat de ontwikkelingskosten voor geneesmiddelen hoog zijn, maar er is veel controversie over
72
ABRvS 1 mei 2013, ECLI:NL:RVS:2013:BZ9066, r.o. 83-8.5. 73 Kamerstukken II 1984-85, 19 131, nr. 3.
74 Benyamini 1993, p. 281. 75
Benyamini 1993, p. 281-283.
hoe hoog deze kosten daadwerkelijk zijn. In een recente studie wordt gesteld dat de ontwikkelingskosten variëren van een half miljard tot 6,5 miljard Amerikaanse dollar.77 Zoals ook te zien is in onderstaande afbeelding worden de gemiddelde kosten in Europa geschat rond de 1,25 miljard euro. Deze kosten zijn zo hoog omdat er veel tijd en onderzoek vooraf gaan aan het uiteindelijke eindproduct. Het ontwikkelen van een geneesmiddel kan je vergelijken met een trechter: het traject gaat breed van start en gaandeweg vallen er veel geneesmiddelen af omdat ze niet doeltreffend en/of veilig zijn. Na een proces van gemiddeld 10-14 jaar blijft één geneesmiddel over waar een handelsvergunning voor wordt aangevraagd. Daarnaast mislukt circa 40% van de studies en komt er helemaal geen geregistreerd geneesmiddel uit voort78, de kosten voor die studies moeten ook gedekt worden. Indien een studie succesvol is en een handelsvergunning wordt verkregen rest een farmaceut vaak nog maar 6-10 jaar bescherming op grond van het octrooi. In deze relatief korte periode moet het bedrijf de investeringen terugverdienen en moet een winst worden behaald, want na afloop van de octrooitermijn (en de dossierbescherming) mogen generieke fabrikanten het middel ‘namaken’ en krijgt de innovatieve farmaceut aanzienlijke concurrentie.
79
De kritiek vanuit de farmaceutische industrie op magistrale bereiding is dat een dergelijke werkwijze van apothekers een aanslag is op de mogelijkheid voor innovatieve farmaceuten om hun investeringen terug te verdienen.80 Indien magistrale bereiding van innovatieve geneesmiddelen vaker gaat voorkomen wordt het voor farmaceuten steeds minder interessant om geneesmiddelen te ontwikkelen, de apotheker verandert in een concurrent die niet belemmerd wordt door het octrooi. Als de innovatie belemmerd wordt, is uiteindelijk de vooruitgang van de zorg in het gedrang en is de patiënt daar het slachtoffer van.
77
Gupta Strategists 2019, p. 8. 78 Gupta Strategists 2019, p. 9.
79 Vlaams Instituut Biotechnologie, schema ontwikkeling geneesmiddelen in Europa. 80
AmCham, ‘Het belang van registratie in de geneesmiddelensector’, geraadpleegd op 15 mei 2019 op https://www.amcham.nl/het-belang-van-registratie-de-geneesmiddelensector.
Het tegengeluid is dat farmaceuten verweten wordt op onredelijke wijze de periode van marktexclusiviteit te verlengen door kleine aanpassingen te maken in het geneesmiddel en het dan opnieuw te octrooieren, gedrag dat wordt aangeduid als ‘evergreening’.81
Ook zijn farmaceuten niet transparant in de kosten die ze maken en de cijfers die er wel zijn duiden erop dat een groot gedeelte van de kosten opgebouwd is uit andere dingen dan het onderzoek, zoals kosten voor het aantrekken van kapitaal en marketingkosten.82 Het feit dat farmaceutische bedrijven private instellingen zijn en geen inzicht geven in de financiën werkt niet mee in de verantwoording van sommige hoge vraagprijzen voor geneesmiddelen.
3.5 Tussenconclusie
Om tot een succesvolle magistrale bereiding te komen moet voldaan worden aan de toepasselijke wetgeving. Een aantal elementen hiervan kunnen in de praktijk extra aandacht vereisen. De problemen die speelden in de AMC-casus zagen op het gebruik van een vervuilde grondstof en een overtreding van het reclameverbod. Het ziekenhuis heeft hiervoor een tik op de vingers gekregen van de IGJ en zal bij een volgende bereiding deze fouten waarschijnlijk niet weer maken. Maar ook de collegiale doorlevering, het doorleveren van een zelfbereid ongeregistreerd geneesmiddel tussen apothekers, levert een juridisch knelpunt op. Niet alleen wordt hiermee niet voldaan aan het vereisten van verstrekken aan de eigen patiënt, ook is het fenomeen voor sommige een doorn in het oog omdat het in strijd is met Europese rechtspraak. Het meest voor de hand liggende alternatief; de patiënt voor enkel de magistrale bereiding doorverwijzen naar de bereidende apotheek, lijkt ook niet zonder haken of ogen.
Daarnaast spelen nog de rechten van de octrooihouder een belangrijke rol. Het is hierom voor de praktijk van belang dat een magistrale bereiding ook voldoet aan de octrooirechtelijke vrijstelling. Op grond van de toelichting bij de wet en de overwegingen bij internationale verdragen lijkt het erop dat deze drempel nog wel eens hoger kan zijn dan de vereisten in de Geneesmiddelenwet. Of een apotheker daardoor alsnog aansprakelijk kan worden gehouden door een octrooihouder moet in de toekomst blijken, als een concrete zaak zich voor de rechter voordoet. Farmaceuten maken hoge kosten voor het ontwikkelen van geneesmiddelen. De kritiek vanuit de farmaceutische hoek op apotheekbereidingen is dat het afbreuk doet aan de mogelijkheid van de innovatieve farmaceut om zijn investeringen terug te verdienen en het hierdoor minder aantrekkelijk wordt om nieuwe geneesmiddelen te ontwikkelen. Innovatie door de geneesmiddelensector komt hierdoor in het gedrang en daar heeft niemand baat bij.
81
Carrier, Florida Law Review 2010/62.
4. De gevolgen van de beslissing van de IGJ in perspectief
4.1 Inleiding
Het besluit van de IGJ in de AMC-casus heeft nogal wat stof doen opwaaien. Op het hoogtepunt van de maatschappelijke discussie rond hoge geneesmiddelenprijzen zijn de voorstanders van magistrale bereiding publiekelijk gesterkt door de toezichthoudende autoriteit. In paragraaf 4.2 wordt de beslissing van de IGJ geanalyseerd. De mogelijke impact van de beslissing op het wettelijk geneesmiddelensysteem komt in paragraaf 4.3 ter sprake. Hierbij zal toegespitst worden op het systeem voor weesgeneesmiddelen, omdat een magistrale bereiding in dat kader het meest waarschijnlijk is vanwege de geringe patiëntenpopulatie. Als laatste zullen de verschillende belangen en gevolgen voor de relevante marktpartijen belicht worden, waarna paragraaf 4.5 afsluit met een tussenconclusie.
4.2 IGJ oordeel
Farmaceut Leadiant had een handhavingsverzoek ingediend bij de IGJ vanwege het overtreden door (o.a.) het AMC van de Geneesmiddelenwet, de Wkkgz en mogelijk titel 7.7.5 BW. In haar besluit hierop gaat de Inspectie uitgebreid in op het standpunt van Leadiant dat ten onrechte geen overtreding is geconstateerd van artikel 18 en 40 Gmw.83 Leadiant klaagt allereerst over de interpretatie van ‘retail supply’ (artikel 40 Geneesmiddelenrichtlijn) en stelt dat de Europese wetgever niet heeft beoogd een uitspraak te doen over de schaal waarop een bereidende apotheker is uitgezonderd van de vergunningsplicht. Deze stelling wordt snel van tafel geveegd door de IGJ nu de Nederlandse vertaling van de richtlijn letterlijk luidt ‘verstrekking in het klein’. De Nederlandse wetgever heeft terecht dit schaalcriterium opgenomen in de Geneesmiddelenwet.
Het AMC heeft de geneesmiddelen bereidt en verstrekt aan patiënten uit heel Nederland die voorafgaand geen ‘eigen klant’ van de ziekenhuisapotheek waren. De IGJ ziet hier geen probleem in, omdat de wetsgeschiedenis uitdrukkelijk bepaald dat een terhandstelling aan een patiënt van een magistraal bereid middel ook kan plaatsvinden aan vaste patiënten van een andere apotheek.84 ‘Eigen patiënt’ ziet erop dat het recept is verstrekt aan de bereidende apotheek, dat deze apotheek ook de medicijnbewaking verzorgt en een zelfstandige geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënt sluit. De IGJ verwijst hierbij ook naar het beginsel van vrije artsenkeuze, wat ook geldt voor apotheken. Dat de patiënt enkel gebruik maakte van de AMC-apotheek voor dit specifieke medicijn is toegestaan op grond van de vrije apotheekkeuze. In dezelfde lijn oordeelt de Inspectie dat de ±65 patiënten voor het magistraal bereide middel ter behandeling van CTX zijn aan te merken als normale klandizie, zeker voor een ‘grote’ ziekenhuisapotheek. De vergelijking die Leadiant maakt met de Regenboog-casus, waar de Afdeling oordeelde dat 20.000 tabletten per maand geen kleine schaal of normale klandizie is, is niet van toepassing vanwege het verschil in kwantiteit. Het AMC leverde naar aanleiding van individuele recepten maatwerk voor de patiënt, van een gestandaardiseerd productieproces was geen sprake.
Omdat de patiënten afkomstig waren uit verschillende delen van het land werd voor de terhandstelling gebruik gemaakt van een bezorgdienst, waardoor volgens Leadiant geen sprake is van rechtstreekse verstrekking. Deze redenering treft echter geen doel, terhandstelling wordt in artikel 1 lid 1 sub ll Gmw gedefinieerd als ‘het rechtstreeks verstrekken of doen bezorgen aan de betreffende patiënt’. De
83 Brief van de IGJ van 19 november 2018 betreffende ‘Besluit op verzoek om handhaving’, V2006337 2018-2204250/, p. 14-18.
MvT verduidelijkt dit met de toelichting dat feitelijke terhandstelling niet persoonlijk door de apotheker hoeft plaats te vinden.85
Het sluitstuk van Leadiants betoog is dat de magistrale bereiding door het AMC een ondermijning is van het Europeesrechtelijke vergunningsstelsel. De richtlijn biedt een uitzonderingsmogelijkheid ten behoeve van geïndividualiseerde patiëntenzorg, maar volgens de farmaceut enkel wanneer geregistreerde middelen niet toereikend zijn en een apotheekbereiding meerwaarde heeft. Het besluit van de Inspectie is kort en stellig: zij leest enkel een uitzonderingsmogelijkheid voor apotheekbereidingen, de aanvullende voorwaarden van Leadiant ziet zij nergens in de wet.
4.3 Gevolgen voor systeem van geneesmiddelen
Zoals hiervoor al is benoemd, is de bereiding en toelating tot de markt van geneesmiddelen strikt gereguleerd en vindt plaats aan de hand van een vergunningensysteem. Het regelgevend kader rond weesgeneesmiddelen verdient hier extra toelichting, omdat dit type geneesmiddel het meest waarschijnlijk is als kandidaat voor een magistrale bereiding vanwege de kleine patiëntengroep. De farmaceutische industrie had tot 1999 weinig interesse om onderzoek te doen naar geneesmiddelen voor zeldzame aandoeningen, omdat de kleine afzetmarkt niet toereikend zou zijn om de investeringen terug te verdienen. De Europese Unie heeft daarom stimuleringsmaatregelen ontwikkeld om een impuls te geven aan onderzoek en ontwikkeling in deze sector.86 Uit onderzoek in Japan en de Verenigde Staten blijkt dat marktexclusiviteit de voornaamste prikkel is voor farmaceuten om te investeren in weesgeneesmiddelenonderzoek.87 De verordening voorziet daarom in een Europese marktexclusiviteit van tien jaar voor de specifieke therapeutische indicatie bij het verlenen van een handelsvergunning voor een weesgeneesmiddel en twaalf jaar exclusiviteit indien het medicijn is bedoeld voor toepassing bij kinderen.88 Deze termijn kan verkort worden tot zes jaar als halverwege blijkt dat de exploitatie van het geneesmiddel dermate winstgevend is dat exclusiviteit niet langer gepast is,89 maar gelet op het gebrek aan praktijkvoorbeelden vindt dit zelden toepassing. De stimuleringsmaatregelen werpen hun vruchten af, er wordt meer onderzoek gedaan naar zeldzame ziekten en het slagingspercentage bij weesgeneesmiddelen is hoog: EMA verstrekte in 91% van de aanvragen een handelsvergunning.90 In de periode 2012-2016 is door het Zorginstituut Nederland een jaarlijkse stijging van gemiddeld 10% vastgesteld met betrekking tot het totaal vergoede bedrag voor (niet-oncologische) weesgeneesmiddelen.91
Een succesvolle apotheekbereiding is een uitzondering op het vergunningensysteem. De beslissing die de IGJ heeft genomen inzake AMC-Leadiant lijkt veel belemmeringen voor een succesvolle magistrale bereiding op te heffen. Het besluit is in lijn met het beleid wat de afgelopen tijd in de politiek nagestreefd wordt ten aanzien van magistrale bereiding. Uit het Besluit taakuitoefening IGJ blijkt duidelijk dat de minister geen bijzondere aanwijzingen mag geven ten aanzien van besluiten van de Inspectie,92 maar het is niet ondenkbaar dat het politieke en maatschappelijke debat van invloed is geweest op de besluitvorming. Het goedkeuren van magistrale bereidingen in situaties zoals die van het AMC, waarbij een geregistreerd maar duur equivalent beschikbaar is, leidt er mogelijk toe dat de
85
Kamerstukken II 2003-04, 29 359, nr. 3, p. 60.
86 Verordening (EG) nr. 141/2000 van het Europees Parlement en de Raad van 16 december 1999 inzake weesgeneesmiddelen, preambule (2-3).
87 Verordening 141/2000, preambule (8).
88 Artikel 8 Verordening 141/2000; artikel 37 Verordening (EG) 1901/2006 van het Europees Parlement en de Raad van 12 december 2006 betreffende geneesmiddelen voor pediatrisch gebruik.
89 Artikel 8 lid 2 Verordening 141/2000.
90 Kreeftmeijer-Vegter, Veldhuizen e.a., Ned Tijdschr Geneeskd, 2012;156:A4252, p. 2. 91
Zorginstituut Nederland, Monitor weesgeneesmiddelen 2018, p. 6. 92 Artikel 3 lid 3 Besluit Taakuitoefening IGJ.
