MASTER IN DE ERGOTHERAPEUTISCHE WETENSCHAP
Interuniversitaire master in samenwerking met:UGent, KU Leuven, UAntwerpen, UHasselt,
AP Hogeschool Antwerpen, Odisee, Vives, Thomas More, HoGent, PXL, HoWest, Arteveldehogeschool, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Een systematische review over implementatie van revalidatietechnologie
in de thuissituatie bij personen met centraal neurologische aandoeningen,
met klemtoon op het perspectief van therapeuten
Sanne UYTTENDAELE
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master of science in de ergotherapeutische wetenschap Promotor: Prof. dr. Annemie Spooren
Copromotor: Mevrouw Els Knippenberg Academiejaar 2019-2020
ABSTRACT (NEDERLANDS)
Achtergrond: Door de vergrijzing en toename van chronische aandoeningen wordt het moeilijker om cliënt-gecentreerde, taak-georiënteerde en geïndividualiseerde the-rapie aan te bieden. Een mogelijke oplossing voor de stijgende druk op de revalidatie-centra is het thuis verderzetten van de therapie mét revalidatietechnologie. Over de implementatie hiervan in de thuisomgeving bestaat echter nog weinig evidentie. Daarom is via een systematische review getracht een overzicht te maken van reeds beschikbare evidentie en dit vanuit het perspectief van therapeuten.
Methode: Een zoeksearch werd uitgevoerd in vier informatiebronnen (PubMed, CINAHL, Web of Science, CENTRAL) met volgende zoektermen: rehabilitation, tech-nology, home, nervous system diseases, stroke, parkinson disease, traumatic brain injuries en cerebral palsy. Daarna volgden drie screeningsfases (op titel en abstract, op full-text, op kwaliteit). De publicaties mochten niet ouder zijn dan 10 jaar.
Resultaten: In totaal werden acht studies van matige tot lage kwaliteit geïncludeerd. Het betreft interventies in de thuisomgeving met revalidatietechnologie. Vier studies bevatten een co-interventie. De betrokken aandoeningen zijn cerebrovasculair acci-dent, Parkinson en cerebrale parese. In elke studie wordt een andere revalidatietech-nologie gebruikt en de opzet van de interventies varieert op verschillende vlakken. De mening van therapeuten komt vrijwel niet aan bod in de studies. Het effect van therapie met revalidatietechnologie verschilt niet significant van het effect van traditionele therapie. Extra motivatie van de revalidanten en hogere productiviteit van de therapeu-ten zijn pluspuntherapeu-ten van de revalidatietechnologie.
Conclusie: Therapeuten hebben een cruciale rol in het revalidatieproces, waarbij cliënt-gecentreerd en taak-georiënteerd werken altijd centraal staan. Revalidatietech-nologie kan hierbij een groot hulpmiddel zijn.
Trefwoorden: centraal neurologische aandoeningen, revalidatietechnologie, thera-peuten, thuissituatie
ABSTRACT (ENGLISH)
Background: The ageing population and increase in chronic conditions makes it harder to offer client-centred, task-oriented and individualised therapy. A possible so-lution for the increasing pressure on rehabilitation centres is to continue therapy at home using rehabilitation technology. However, there is still little evidence about the implementation hereof in the home environment. Therefore, this systematic review at-tempts to create an overview of evidence already available, and from the perspective of therapists.
Methods: A search was conducted in four information sources (PubMed, CINAHL, Web of Science, CENTRAL) using the following search terms: rehabilitation, technol-ogy, home, nervous system diseases, stroke, parkinson disease, traumatic brain inju-ries and cerebral palsy. This was followed by three screening phases (title and ab-stract, full-text, quality). Publications older than 10 years were excluded.
Results: A total of eight studies with moderate to low quality were included. These concern interventions in the home environment using rehabilitation technology. Four studies include a co-intervention. The conditions involved are cerebrovascular acci-dent, Parkinson and cerebral palsy. Every study uses different rehabilitation technolo-gies and the set-up of the interventions varies in several areas. The opinion of thera-pists is hardly discussed in the studies. The effect of therapy with rehabilitation tech-nology does not differ significantly from the effect of traditional therapy. Extra motiva-tion of the rehabilitants and greater productivity of the therapists are advantages of rehabilitation technology.
Conclusion: Therapists have a crucial role in the rehabilitation process, in which a client-centred and task-oriented approach are central. Rehabilitation technology can be a great tool for this.
Keywords: central nervous system disorders, rehabilitation technology, therapists, home situation
INHOUDSTAFEL
1 Inleiding ... 1 1.1 Achtergrond en relevantie ... 1 1.2 Onderzoeksdoel en onderzoeksvraag ... 2 2 Definiëring ... 4 3 Methode ... 5 3.1 Eligibility criteria ... 5 3.1.1 Onderzoeksdesign ... 5 3.1.2 Participanten ... 5 3.1.3 Interventie ... 5 3.1.4 Co-interventie ... 6 3.1.5 Outcomes ... 6 3.1.6 Timing ... 6 3.1.7 Setting ... 6 3.1.8 Taal ... 6 3.1.9 Beschikbaarheid ... 6 3.2 Informatiebronnen ... 7 3.3 Zoekstrategie ... 7 3.4 Study records ... 8 3.4.1 Datamanagement ... 8 3.4.2 Selectieproces ... 9 3.4.3 Datacollectieproces ... 9 3.5 Data-items ... 10 3.6 Outcomes en prioriteiten ... 103.7 Risico op bias in individuele studies ... 11
3.8 Datasynthese ... 12
3.9 Meta-bias(es) ... 13
3.10 Confidence in cumulative estimate ... 13
4 Resultaten ... 14
4.1 Selectieproces ... 14
4.2 Kenmerken individuele studies ... 15
4.2.1 Kwaliteit ... 16
4.2.2 Doelgroep en requirements ... 16
4.2.3 Revalidatietechnologie ... 16
4.2.4 Interventie ... 19
4.3 Resultaten individuele studies ... 20
5 Discussie ... 23
5.1 Samenvatting van de resultaten ... 23
5.2 Kritische bespreking van de resultaten ... 23
5.3 Sterktes en zwaktes van het onderzoek ... 28
6 Conclusie ... 31
7 Literatuurlijst ... 32
8 Bijlagen ... 35
8.1 Bijlage 1: ECLIPSE-onderzoeksvraag ... 35
8.2 Bijlage 2: Critical appraisal tools ... 36
8.3 Bijlage 3: Gedetailleerde samenvatting geïncludeerde studies ... 37
8.4 Bijlage 4: Oorspronkelijk protocol ... 44
8.4.1 Inleiding ... 44
8.4.2 Definiëring ... 47
8.4.3 Methode ... 48
8.4.4 Literatuurlijst ... 55
8.4.5 Bijlagen bij oorspronkelijk protocol ... 58
WOORD VOORAF
Ik ben dankbaar dat ik voor mijn masterproef door mevrouw Spooren geselecteerd werd voor het onderzoek over implementatie van revalidatietechnologie in de thuis situatie. Tijdens mijn bacheloropleiding kreeg ik immers de kans om stage te lopen in het National Spinal Injuries Centre van het Stoke Mandeville Hospital in Aylesbury, Engeland. Daar werd mijn voorkeur voor het domein van de fysieke revalidatie beves-tigd en werd mijn interesse voor revalidatietechnologieën aangewakkerd.
De laatste maanden waarin deze masterproef gerealiseerd werd, vormden een uitzon-derlijke periode. Door COVID-19 en de lockdown kwam er eind maart een heroriënte-ring: er werd omgeschakeld van een kwalitatieve, explorerende studie naar een be-perkte systematische review. Daarom werd achteraan in dit werk het goedgekeurde protocol van de eerste studie toegevoegd. Ik hoop dat het kan dienen als uitgangspunt voor toekomstige onderzoekers rond dit onderwerp.
In de eerste plaats wil ik Annemie Spooren en Els Knippenberg bedanken voor hun deskundige begeleiding en ondersteuning. Na de heroriëntering stonden zij zelfs dagelijks klaar om feedback te geven. Door hun snelle aanpak kon ik mij – ondanks de omschakeling en de tijdsdruk – optimaal concentreren op het uitwerken van de inhoud.
Vervolgens richt ik een woord van dank aan Jari De Jaegere. Delen van de systema-tische review werden door ons beiden uitgewerkt. Ondanks de corona-hindernissen verliep deze samenwerking bijzonder vlot.
Tot slot wil ik mijn ouders en zussen bedanken. Zij gaven mij van begin tot einde hun onophoudelijke steun door dik en dun. Zij vormden deze laatste maanden mijn ideale bubbel.
Sanne Uyttendaele 2 juni 2020
1 INLEIDING
1.1 Achtergrond en relevantie
Over heel de wereld stijgt de gemiddelde leeftijd van de mens. Volgens de World Health Organization (2011) zouden tegen 2050 1,5 miljard mensen van de totale we-reldbevolking 65 jaar of ouder zijn. Deze vergrijzing brengt een toenemend aantal zo-genoemde noncommunicable diseases, chronische en degeneratieve aandoeningen voort. Hierdoor komt de focus van de gezondheidszorg steeds meer op chronische zorg te liggen in plaats van op acute zorg (World Health Organization, 2011). Bijgevolg zal door de vergrijzing het aantal zorgvragen stijgen waardoor revalidatiecentra steeds meer patiënten zullen ontvangen. Om die reden zal het steeds moeilijker worden om voor iedereen geïndividualiseerde trainingsprogramma’s en therapiebegeleidingen te voorzien. Om gepaste therapieën te kunnen blijven aanbieden is er dus nood aan een andere aanpak, waarbij therapeuten geen extra inspanningen moeten leveren en waarbij bij voorkeur geen extra kosten worden gemaakt (Knippenberg et al., 2017). Cliënt-gecentreerd en taak-georiënteerd werken houdt in dat die taken, die belangrijk zijn voor de patiënt, getraind worden in de revalidatie. Dat resulteert in geïndividuali-seerde revalidatieprogramma’s en therapie. Cliënt-gecentreerde revalidatie betrekt de patiënt actief bij het opstellen van zijn eigen behandelplan en houdt rekening met zijn wensen en noden (Knippenberg et al., 2017). Bij taak-georiënteerde revalidatie wordt gefocust op specifieke functionele doelen (Timmermans, Spooren, Kingma, & Seelen, 2010).
Een cliënt-gecentreerde en taak-georiënteerde werking heeft veel voordelen voor de resultaten van de interventie. Om te beginnen verbeteren zowel specifiek getrainde functies en vaardigheden als het algemeen functioneren van de patiënt aanzienlijk. Dit effect kan bovendien tot ver na de behandeling aanhouden. Daarnaast raken patiënten meer gemotiveerd en zetten ze zich beter in tijdens de therapieën als cliënt-gericht wordt gewerkt (Spooren, Janssen-Potten, Kerckhofs, Bongers, & Seelen, 2011). Deze manier van werken heeft echter ook nadelen. Een groot nadeel is dat er veel tijd en geld geïnvesteerd wordt in de geïndividualiseerde trainingsprogramma’s en therapie-begeleidingen (Knippenberg et al., 2017).
Een mogelijke aanpak om de stijgende druk op de revalidatiecentra op te vangen en tegelijkertijd geïndividualiseerde revalidatieprogramma’s en therapiebegeleidingen aan te bieden, waarbij tijd en investering van de therapeut laag kunnen gehouden wor-den, is het gebruik van revalidatietechnologie. Dit soort technologie wordt reeds op kleine, maar wel toenemende, schaal ingezet in revalidatiecentra. In de wetenschap-pelijke literatuur wordt revalidatietechnologie voornamelijk beschreven bij neurolo-gische aandoeningen: cerebrovasculair accident (CVA), hersenschade, dwarslaesie, ziekte van Parkinson en Multiple Sclerose (MS) (Hamilton, Lovarini, McCluskey, Folly de Campos, & Hassett, 2018; Hochstenbach-Waelen & Seelen, 2012; Knippenberg & Spooren, 2015; Knippenberg et al., 2017; Langan, Subryan, Nwogu, & Cavuoto, 2018; Rintala et al., 2019; Tetteroo, 2017). Het wordt echter ook beschreven bij amputaties of problematieken die typisch zijn voor ouderdom, zoals een hoog valrisico (Hamilton et al., 2018).
revalidatie-fysieke functies te verbeteren op motorisch vlak, op mobiliteitsvlak en op vlak van fy-sieke activiteit. Ten tweede draagt revalidatietechnologie bij tot de ADL-vaardigheden, het functioneren van de bovenste en onderste ledematen, het evenwicht, het stappen, de fysieke activiteit en de participatie (Rintala et al., 2019). Tot slot kan de technologie ook ingezet worden om de patiënt de eigen revalidatie te leren en te laten managen (Langan et al., 2018).
Het voordeel van het gebruik van revalidatietechnologie is dat therapeuten minder tijd moeten besteden aan het geven van therapie, omdat ze ondersteund worden door de technologie. Op deze manier kunnen ze meer tijd spenderen aan het behandelen van andere patiënten én kan er ook intensiever therapie gegeven worden per patiënt (Hochstenbach-Waelen & Seelen, 2012).
De opkomst van revalidatietechnologie kan dus een belangrijke rol spelen om in de revalidatiecentra de vergrijzing en de daarbij horende toenemende vraag naar therapie op te vangen. Maar ook met technologie kunnen revalidatiecentra verzadigd geraken. Er moet dus een bijkomende oplossing gevonden worden waarmee ook het probleem van overvolle centra verholpen kan worden.
Een mogelijke oplossing om aan dit laatste probleem tegemoet te komen, is het imple-menteren van revalidatietechnologie in de thuissituatie. Patiënten kunnen zo hun the-rapie verderzetten in hun thuisomgeving waardoor er in de revalidatiecentra meer tijd en plaats vrijkomt voor nieuwe patiënten.
De evidentie rond revalidatietechnologie groeit in hoeveelheid, al is de technologie momenteel vaak (nog) niet beschikbaar of wordt hij niet veel gebruikt (Langan et al., 2018). Bijgevolg is er nog weinig geweten over de implementatie ervan in de thuis-situatie. Omdat technologie reeds intramuraal en ambulant wordt ingezet, maar nog zelden in de thuissituatie, wordt getracht om via een systematische review (SR) een overzicht te maken van reeds beschikbare evidentie in verband met het gebruik van revalidatietechnologie in de thuissituatie. Verder dient dit onderzoek als basis voor toekomstig onderzoek binnen dit onderwerp.
1.2 Onderzoeksdoel en onderzoeksvraag
Het doel van dit onderzoek is om via een SR een overzicht te maken van reeds be-schikbare evidentie in verband met het gebruik van revalidatietechnologie in de thuis-situatie. Verder dient het onderzoek als basis voor toekomstig onderzoek binnen dit onderwerp.
De bijhorende onderzoeksvraag, opgesteld aan de hand van ECLIPSE (tabel 1 in bij-lage 1), is de volgende: Welke evidentie is tot op heden beschikbaar in verband met het gebruik van revalidatietechnologie in de thuissituatie bij mensen met centraal neu-rologische aandoeningen?
Er wordt voor de patiëntenpopulatie gefocust op frequent voorkomende centraal neu-rologische aandoeningen bij alle leeftijden, omdat dit de aandoeningen zijn waarbij revalidatietechnologie in de literatuur het meest beschreven wordt. Het onderzoek richt zich bovendien specifiek op ergotherapeutische en kinesitherapeutische interventies waarbij gebruik gemaakt wordt van revalidatietechnologie.
Het antwoord op de onderzoeksvraag kan gegeven worden vanuit verschillende per-spectieven. Ten eerste kan de informatie dienen voor patiënten die in aanmerking ko-men om in de toekomst revalidatietechnologie te gebruiken in de thuissituatie. Ten tweede kan het overzicht dienen voor therapeuten die in de toekomst overwegen om revalidatietechnologie in te zetten in de thuissituatie.
Dit onderzoek wordt gedeeltelijk uitgevoerd in samenwerking met een mede-onder-zoeker, Jari de Jaegere. Het opstellen van de methodologie, het uitvoeren van de zoekstrategie en het dataselectie-, datacollectie- en data-extractieproces verlopen ge-zamenlijk. De datasynthese, -analyse en de rapportering van het gehele onderzoek gebeuren individueel. Jari de Jaegere, mede-onderzoeker, biedt het antwoord op de onderzoeksvraag vanuit het perspectief van de patiënten. Voor dit perspectief wordt verwezen naar zijn onderzoek. Sanne Uyttendaele focust zich in de analyse van de resultaten op het perspectief van de therapeuten. Dit perspectief komt in dit onderzoek aan bod.
2 DEFINIËRING
Om het begrip revalidatietechnologie te definiëren, worden verschillende omschrijvin-gen gebruikt. Het revalidatiecentrum (Roessingh, n.d.) hanteert een bondige, maar eenvoudige definitie: “…verschillende technologieën voor mensen met lichamelijke
be-perkingen… De patiënten kunnen deze technologieën inzetten voor training en ter on-dersteuning of vervanging van aangedane lichaamsdelen.”
In dit onderzoek wordt echter gekozen voor een complexere, maar meer volledige de-finitie die gehanteerd wordt in wetenschappelijke literatuur: “Rehabilitation technology
is used to act on and modify a disabled person in order to overcome their ‘limitations’ rather than to modify their environment to overcome barriers they might experience. Thus, the underlying philosophy of rehabilitation technology is based on the medical model of disability.” (Hersh & Johnson, 2008, p. 195)
In tabel 2 zijn een aantal voorbeelden gegeven die in de literatuur worden aangehaald (Hamilton et al., 2018; Knippenberg & Spooren, 2015; Knippenberg et al., 2017; Langan et al., 2018; Rintala et al., 2019; Tetteroo, 2017). Deze lijst is niet volledig en andere voorbeelden van revalidatietechnologieën kunnen uiteraard ook aan bod ko-men.
Tabel 2: Voorbeelden revalidatietechnologie Virtual Reality: - Nintendo - Wii - Gesture Xtreme - IREX - YouGrabber - Etc. Specifieke toestellen: - UniTherapy - TagTrainer - Etc. Specifieke computerprogramma’s: - Embedded Arts
- Computer Assisted Arm Rehabilitation - Etc.
Revalidatie games: - Elinor - TARGET
- Kinect Games (Microsoft Kinect) - Etc.
Self-instructional DVD of video’s op een website, tablet etc. Fitbit, stopwatch, hartritmemonitor etc.
3 METHODE
De uitwerking van deze sectie werd gebaseerd op het artikel van Shamseer et al. (2015) en op het PRISMA-formulier van Moher, Liberati, Tetzlaff, Altman, & The PRISMA Group (2009). De methodologie werd opgesteld in samenwerking met de mede-onderzoeker Jari de Jaegere, tenzij anders vermeld. Het onderzoek werd niet geregistreerd in het PROSPERO-register omwille van de korte tijdspanne (2 maanden en 1 week) waarin de SR uitgevoerd is.
3.1 Eligibility criteria
Studies werden geselecteerd op basis van de criteria die hieronder beschreven zijn. 3.1.1 Onderzoeksdesign
Publicatievormen die wegens hun zeer lage evidentiegraad geëxcludeerd werden voor deze SR zijn: brieven, editorials, commentaren en conferentiedocumenten. Daarnaast werden ook reviews (onderzoeksdesigns: meta-analyse, systematische review, litera-tuurreview etc.) geëxcludeerd omdat een review geen primaire bron van onderzoek is. De volgende onderzoeksdesigns werden wel geïncludeerd: randomized controlled trial (RCT), cohort studie, cross-sectionele studie, case-control studie, case serie, case re-port of case studie en kwalitatieve studie. Een RCT heeft een hoge evidentiegraad. De andere onderzoeksdesigns hebben een minder hoog niveau van evidentie, maar wer-den toch opgenomen in deze SR. De onderzoekers vermoedwer-den immers dat er niet voldoende RCT’s bestaan van het eerder nieuwe onderwerp van revalidatietechnolo-gie in de thuissituatie.
3.1.2 Participanten
Deze SR heeft betrekking op thuisrevaliderende patiënten met frequent voorkomende centraal neurologische aandoeningen. Eerder is reeds aangegeven dat op deze po-pulatie werd gefocust omdat revalidatietechnologie het meest beschreven is bij dit soort aandoeningen.
Specifiek ging het om mensen met (1) een cerebrovasculair accident (CVA), (2) de ziekte van Parkinson, (3) een niet-aangeboren hersenletsel (NAH) met traumatische oorzaak en (4) cerebrale parese (CP). De onderzoekers maakten deze specificatie ten eerste omdat deze vier aandoeningen bij de meest voorkomende centraal neurolo-gische aandoeningen horen. Ten tweede betreft deze specificatie mensen van alle leeftijdscategorieën, wat interessante inzichten kon bieden over het gebruik van reva-lidatietechnologie. Ten derde zorgde de korte tijdspanne voor het uitvoeren van de SR ervoor dat de onderzoekers zich niet op de volledige populatie van mensen met cen-traal neurologische aandoeningen konden focussen.
3.1.3 Interventie
De interventies die betrokken werden, voldeden aan een aantal voorwaarden. Om te beginnen vond de revalidatie plaats in de thuisomgeving van de revalidanten. Boven-dien ging het bij deze revalidatie om ergotherapeutische en/of kinesitherapeutische verstrekkingen. Deze keuze werd gebaseerd op het feit dat, afhankelijk van het reva-lidatiecentrum of ziekenhuis, sommige kinesitherapeutische behandelingen ook door
over mogelijke behandelingen in de thuisomgeving uit te sluiten, werd dus zowel ergo-therapie als kinesiergo-therapie geïncludeerd.
De revalidatie gebeurde verder aan de hand van revalidatietechnologie. Dit was de laatste voorwaarde, maar wel een zeer specifieke. Op basis van de definitie van Hersh & Johnson (2008) is duidelijk dat revalidatietechnologie inwerkt op de persoon met een beperking en niet op de omgeving. Technologie die inwerkt op de omgeving wordt assistieve technologie genoemd en studies hierover werden geëxcludeerd.
De onderzoekers legden ten slotte nog een extra criterium vast om revalidatietechno-logie toe te staan. Therapieën waarbij de technorevalidatietechno-logie zich beperkt tot online live in-structie en feedback of tot inin-structie op een videofilmpje met feedback achteraf, wer-den niet opgenomen in deze SR.
3.1.4 Co-interventie
Voor de interventies van de controlegroep werden geen speciale criteria opgelegd door de onderzoekers. Zowel studies met als zonder co-interventies werden geïncludeerd. 3.1.5 Outcomes
Deze SR heeft als doel een weergave te geven van de evidentie omtrent het gebruik van revalidatietechnologie in de thuisomgeving, die bovendien in de toekomst gebruikt kan worden voor verder onderzoek. Om dit overzicht samen te stellen, focusten de onderzoekers op de volgende outcomes: (1) results on effectiveness, (2) applicability, (3) added value, (4) requirements/conditions/terms/demands, (5) usability/feasibility, (6) advantages/benefits and disadvantages, (7) facilitators and barriers en (8)
oppor-tunities and threats. De termen staan in het Engels omwille van het Engelstalig
ka-rakter van de wetenschappelijke onderzoekswereld. 3.1.6 Timing
Artikels die ouder waren dan 10 jaar werden geëxcludeerd. Technologie evolueert zeer snel waardoor technologie van meer dan 10 jaar geleden intussen verouderd is. Enkel artikels die gepubliceerd werden vanaf april 2010 werden toegelaten.
3.1.7 Setting
De revalidatie die aangeboden werd in de geïncludeerde studies, vond plaats in de thuisomgeving van de participanten. Als dit niet het geval was, werden de studies niet opgenomen in deze SR.
3.1.8 Taal
Enkel Engels- en Nederlandstalige artikels werden geïncludeerd. Studies die in andere talen geschreven zijn, werden geëxcludeerd. De onderzoekers zijn andere talen im-mers niet voldoende machtig om wetenschappelijke studies te begrijpen en te analy-seren.
3.1.9 Beschikbaarheid
Van de geïncludeerde studies is de full-text beschikbaar. Indien de zoeksearch geen full-text opleverde, werd de titel ingegeven in Limo (zoekmachine KU Leuven) en Re-searchGate. Als de desbetreffende studie en/of full-text op deze platformen ook niet
eventueel via een andere weg verkregen kon worden. Studies waarvoor uiteindelijk geen full-text gevonden werd, werden geëxcludeerd. Omwille van de korte tijdspanne waarbinnen deze SR uitgevoerd is, werd niet geprobeerd om de full-text van de artikels te verkrijgen door de auteurs in kwestie te contacteren.
Protocollen, studies die nog niet afgerond zijn en studies waarvoor geen resultaten beschikbaar zijn, werden ook geëxcludeerd.
3.2 Informatiebronnen
De informatiebronnen waarin de zoeksearch werd uitgevoerd, zijn ‘PubMed’, ‘CINAHL’, ‘Web of Science (WoS): Core Collection’ en ‘Cochrane Central Register of Controlled Trials’ (CENTRAL). Deze informatiebronnen zijn geschikt om publicaties te vinden over ergotherapeutische en kinesitherapeutische revalidatie bij centraal neuro-logische aandoeningen. PubMed bevat namelijk gezondheids- en medische publica-ties, CINAHL paramedische publicapublica-ties, WoS multidisciplinaire publicaties (University of Cambridge, 2020) en CENTRAL bevat enkel studies met een hoger niveau van evi-dentie (trials) (John Wiley & Sons Inc., 2020). Door gebruik te maken van 4 informa-tiebronnen, was de kans kleiner dat interessante informatie gemist werd.
Er werd niet nadrukkelijk volgens de sneeuwbalmethode gewerkt, waarbij de referen-tielijsten van de geïncludeerde artikels worden doorgenomen op zoek naar andere re-levante studies. Enkel indien bij het lezen van de full-text van een artikel werd verwe-zen naar een andere bron om een belangrijk en bruikbaar aspect uit te leggen, werd een additionele referentie toegevoegd.
In de zoekstrings werd tijdens de dataverzameling gebruik gemaakt van MeSH-termen in combinatie met vrijetekstwoorden. Het gebruik van MeSH-termen leidt tot specifie-kere zoekresultaten dan wanneer vrijetekstwoorden gebruikt worden. Daarom werd geopteerd om de zoektermen waarvoor MeSH-termen beschikbaar waren, één keer in te geven als MeSH-termen en één keer als vrijetekstwoorden. Op deze manier werd de kans op het mislopen van waardevolle informatie verkleind. In WoS daarentegen, zijn MeSH-termen niet beschikbaar dus werden in deze informatiebron alle zoekter-men als vrijetekstwoorden ingegeven.
De zoeksearch werd in de vier eerdergenoemde informatiebronnen uitgevoerd op 2 april 2020 waarbij artikels gepubliceerd tot 10 jaar voor april 2020 werden toegelaten. De onderzoekers besloten om voor geen enkele reden de auteurs van studies te con-tacteren om verdere informatie te vergaren. De redenen hiervoor waren enerzijds de korte tijdspanne en anderzijds de periode waarin deze SR is uitgewerkt. De onderzoe-kers hielden er immers rekening mee dat wetenschappers andere (corona-)prioriteiten stelden gedurende de onderzoeksperiode.
3.3 Zoekstrategie
De zoektermen die werden gebruikt om de zoekstrings samen te stellen, staan in tabel 3 opgesomd. De termen werden gecombineerd aan de hand van Booleaanse operatoren. ‘OR’ en ‘NOT’ staan al vermeld, maar na elke nieuwe regel werd ook ‘AND’ toegevoegd. ‘MeSH’ achter een zoekterm betekent dat die term, indien mogelijk, als MeSH-term werd ingegeven. Dit was het geval voor de zoekstrings in PubMed,
waardoor enkel vrijetekstwoorden ingevoerd werden. Bij het ingeven van de zoekter-men in de vier informatiebronnen werd bovendien telkens naar vrijetekstwoorden ge-zocht in de velden ‘titel’ en ‘abstract’ en niet in de ‘full-text’.
In elke informatiebron werd één zoekstring ingevoerd. Een voorbeeld van een zoek-string is in tabel 3 gegeven. Deze zoekzoek-string werd ingegeven in PubMed.
Tabel 3: Zoektermen en voorbeeld zoekstring Zoektermen:
Rehabilitation (MeSH) OR rehabilitation Technolog* NOT (eye OR speech) Home
Nervous System Diseases (MeSH) OR nervous system diseases OR Stroke (MeSH) OR stroke
OR Parkinson Disease (MeSH) OR parkinson disease
OR Brain Injuries(, Traumatic) (MeSH) OR brain injuries, traumatic OR Cerebral Palsy (MeSH) OR cerebral palsy
Voorbeeld zoekstring:
((((("Rehabilitation"[Mesh]) OR rehabilitation[Title/Abstract])) AND ((technolog*[Title/Abstract]) NOT ((eye[Title/Abstract]) OR speech[Title/Abstract]))) AND home[Title/Abstract]) AND (((((((((("Nervous System Diseases"[Mesh]) OR nervous system diseases[Title/Abstract]) OR "Stroke"[Mesh]) OR stroke[Title/Abstract]) OR "Parkinson Disease"[Mesh]) OR parkinson dis-ease[Title/Abstract]) OR "Brain Injuries, Traumatic"[Mesh]) OR brain injuries, traumatic[Title/Ab-stract]) OR "Cerebral Palsy"[Mesh]) OR cerebral palsy[Title/Abtraumatic[Title/Ab-stract])
Op de zoeksearch in de informatiebronnen werden een aantal limieten toegepast. Om te beginnen werd de leeftijdsrestrictie van maximum 10 jaar oude publicaties toege-past. Daarnaast werden ook taalrestricties toegevoegd, namelijk Engels- en Neder-landstalige publicaties (restrictie niet beschikbaar in CENTRAL). Tot slot werden ook restricties toegepast op de onderzoeksdesigns. RCT’s, cohort studies, cross-sectio-nele studies, case-control studies, case series, case reports/case studies en kwalita-tieve studies werden toegelaten.
Afhankelijk van de gehanteerde informatiebron, verschilden de restricties op onder-zoeksdesign. Ten eerste werden voor PubMed de volgende article types toegelaten: Case Reports, Clinical Study, Clinical Trial, Comparative Study, Controlled Clinical Trial, Observational Study, Pragmatic Clinical Trial en Randomized Controlled Trial. Ten tweede golden in CINAHL de volgende publication types: case study, clinical trial en randomized controlled trial. Ten derde gold voor WoS een document type restrictie: enkel ‘articles’ werden toegelaten. Tot slot werd in CENTRAL de content type ‘trials’ toegestaan.
Meer informatie over de zoeksearch staat in appendix 1. Deze kan opgevraagd worden bij de onderzoekers.
3.4 Study records
3.4.1 Datamanagement
Om de artikels en de referenties te managen, werd gebruik gemaakt van Mendeley. Deze SR bevat geen meta-analyse. Om deze reden werd geen statistische software gebruikt.
3.4.2 Selectieproces
Het samenstellen van het protocol en de zoekstrings en het ingeven van de gekozen zoekstrings met leeftijds-, taal- en designlimieten in de informatiebronnen gebeurde door beide onderzoekers samen. Nadat de resultaten via de informatiebronnen den verkregen, werden eerst de duplicaten verwijderd. Met de bekomen selectie wer-den de volgende stappen doorlopen.
Bij de eerste screening werden de titel en het abstract van de individuele studies na-gelezen en werden studies geëxcludeerd op basis van de eerdergenoemde eligibility
criteria. Bij twijfel werden de studies meegenomen naar de tweede screening. Voor de
eerste screening namen beide onderzoekers elk een helft van de resultaten door. Na-dien keken de onderzoekers elkaars deel van de screening niet na, er was ook geen overleg. De keuze om geen triangulatie toe te passen werd beïnvloed door de korte tijdspanne waarbinnen deze SR is uitgewerkt.
Van de overgebleven individuele studies, werd bij de tweede screening de full-text doorgenomen. Bij deze selectie werden ook de eligibility criteria in rekening genomen. Zoals bij screening één, screenden beide onderzoekers elk een helft van de resultaten zonder nadien elkaars keuzes te reviewen. Opnieuw was de korte tijdspanne de reden voor deze beslissing.
In de derde fase werd gescreend op inhoudelijke en methodologische kwaliteit. Dit gebeurde aan de hand van de gepaste instrumenten voor critical appraisal en de zes criteria, gebaseerd op de GRADE-methode. Onder de titel ‘3.7 Risico op bias in indi-viduele studies’ is deze stap verder uitgewerkt.
Bij de derde screening werd, in tegenstelling tot de eerste twee screenings, wel voor triangulatie gekozen. Screening drie werd namelijk door beide onderzoekers uitge-voerd op alle reeds geselecteerde artikels, onafhankelijk van elkaar. De onderzoekers gaven alle artikels een kwaliteitsscore van A (hoge kwaliteit), B (matige kwaliteit), C (lage kwaliteit) of D (heel lage kwaliteit). Daarna werd een procent van overeenkomst tussen de onderzoekers berekend. Als dit niet 100% bedroeg, werd overleg gepleegd om tot een consensus te komen. Een derde, neutrale onderzoeker werd aangesteld om, indien nodig, te bemiddelen. Zodra 100% overeenkomst bereikt werd, werden alle studies met een kwaliteitsscore D geëxcludeerd omwille van een te lage kwaliteit. Het verloop van het selectieproces is weergegeven in een flowchart in de resultaten-sectie. Hierbij zijn per screening telkens de redenen voor exclusie aangegeven en het aantal artikels dat per reden werd geëxcludeerd.
Meer informatie over het verloop van het selectieproces staat in appendix 2. Deze kan opgevraagd worden bij de onderzoekers.
3.4.3 Datacollectieproces
Op basis van het onderzoeksdoel en de onderzoeksvraag werden de elementen be-paald die geëxtraheerd werden uit de geïncludeerde artikels. Alle elementen zijn sa-mengevat in twee tabellen. Meer informatie over deze elementen en tabellen is gege-ven onder de titel ‘3.5 Data-items’. Tijdens het doornemen van de artikels werden de tabellen door beide onderzoekers onafhankelijk van elkaar ingevuld. Op deze manier
Wanneer beide onderzoekers de artikels hadden doorgenomen en de data-extractie hadden afgerond, reviewden de onderzoekers elkaars ingevulde tabellen. Er werd dus overlegd om de definitieve tabellen op te maken. Indien er hierover geen consensus bereikt werd, werd een derde, neutrale onderzoeker aangesteld om de discussie af te ronden.
Indien belangrijke informatie ontbrak, werd besloten om de auteurs van de betreffende artikels niet te contacteren. In de resultaten- en discussiesectie is daarom bij deze artikels het ontbreken van essentiële informatie vermeld.
3.5 Data-items
De elementen die geëxtraheerd werden uit de geïncludeerde artikels zijn de zoge-noemde data-items. De onderzoekers identificeerden tien data-items die relevant zijn om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden. In tabel 4 is de definitie gegeven van elk data-item zodat duidelijk is wat er onder wordt verstaan.
Tabel 4: Definities data-items
Data-item Definitie
Auteur en jaartal Wie zijn de auteurs en wat is het publicatiejaar? Onderzoeksdesign Wat is het design van de studie?
Populatie Welke doelgroep wordt betrokken?
In- en exclusiecriteria Wat zijn de gehanteerde criteria voor de selectie van de proefpersonen? Methode Welk onderzoeksdesign wordt gebruikt? Welke meetinstrumenten
wor-den gebruikt? Hoe vaak worwor-den deze afgenomen?
Interventie Welke interventie wordt aangeboden? Wat is de frequentie en duur van deze interventie?
Co-interventie Welke co-interventie staat tegenover de interventie? Wat is de frequentie en duur van deze co-interventie?
Onderzochte outcome(s) Wat wil men achterhalen in de studie (primaire, secundaire outcome(s))? Resultaat Wat zijn de bevindingen van de auteurs? Wat is de conclusie?
Kwaliteitsbeoordeling Door middel van critical appraisal instrumenten en 6 criteria, gebaseerd op de GRADE-methode, wordt de kwaliteit gescreend en hier genoteerd met een kwaliteitsscore.
Voor het rapporteren van de data-items zijn twee tabellen voorzien in de resultaten-sectie. In de eerste tabel zijn volgende data-items samengevat: auteur en jaartal, onderzoeksdesign, populatie, in- en exclusiecriteria en kwaliteitsbeoordeling. In de tweede tabel staan volgende data-items uitgelegd: auteur en jaartal, methode, inter-ventie, co-interinter-ventie, onderzochte outcome(s) en resultaat.
3.6 Outcomes en prioriteiten
Bij de eligibility criteria is reeds uitgelegd op welke outcomes gefocust werd. Met als doel een weergave te geven van de evidentie rond het gebruik van
revalidatietechno-on effectiveness, (2) applicability, (3) added value, (4) requirements/crevalidatietechno-ondi- requirements/condi-tions/terms/demands, (5) usability/feasibility, (6) advantages/benefits and disad- vantages, (7) facilitators and barriers en (8) opportunities and threats. Er werd geen
onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire outcomes omdat dit voor het doel van het onderzoek niet noodzakelijk was.
3.7 Risico op bias in individuele studies
Om het risico op bias na te gaan in de individuele studies, werden eerst critical apprai-sal tools ingevuld. De tool die per artikel werd aangewend, hing af van het onderzoeks-design. In tabel 5 (bijlage 2) staat een overzicht van de meest geschikte schalen per onderzoeksdesign.
De resultaten van deze verschillende schalen waren echter niet met elkaar te vergelij-ken. Om de verschillende studies op een vergelijkbare manier te scoren op kwaliteit, werden algemeen toepasbare criteria gebruikt. De onderzoekers baseerden zich hier-voor op de criteria van ‘The Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)’-methode.
De GRADE-methode dient om de kwaliteit van een eigen review te beoordelen (BMJ Publishing Group Ltd., 2020). De criteria konden echter, indien ze licht geherdefinieerd werden, ook gebruikt worden om individuele studies in deze SR te beoordelen. Om duidelijk aan te geven hoe de onderzoekers de verschillende criteria toepasten in deze SR, staan in tabel 6 de definities van de zes criteria, gebaseerd op de GRADE- methode.
Tabel 6: Definities op GRADE-methode gebaseerde criteria
Criterium Definitie
Study design Het onderzoeksdesign van de gescreende studie (enkel RCT begint met hoge kwaliteit, andere designs beginnen met matige kwaliteit)
Risk of Bias Selection bias, performance bias, detection bias, attrition bias, reporting bias, other bias zoals omschreven in de Cochrane’s tool for assessing risk of bias Inconsistency Variabiliteit in de resultaten die niet verklaard kan worden door de verschillen in
karakteristieken en kernmerken van de proefpersonen, van de interventies en van de outcomes
Indirectness De representativiteit van de populatie, interventie, co-interventie en outcomes voor de gestelde onderzoeksvraag
Imprecision De sterkte (power) en de grootte van de steekproef in functie van de studie Publication bias De representativiteit van de steekproef voor de populatie
De informatie over de kwaliteit van de individuele studies die aan de hand van de critical appraisal tools bekomen werd, werd daarna omgevormd naar de algemeen toepasbare zes criteria. Per artikel werd hiervoor een tabel ingevuld waarin de zes criteria toegepast werden op de desbetreffende studie. De template die voor deze ta-bel gebruikt werd, staat in appendix één van de instructies in verband met de GRADE-methode van Ryan & Hill (2016).
Dankzij de algemeen toepasbare criteria was het mogelijk om aan elke studie een vergelijkbare kwaliteitsscore toe te kennen. De scores die werden gehanteerd, waren A (hoge kwaliteit), B (matige kwaliteit), C (lage kwaliteit) en D (heel lage kwaliteit). Zoals reeds vermeld, beoordeelden beide onderzoekers apart alle individuele studies waarna een procent van overeenkomst berekend werd. Indien dit geen 100% bedroeg, werd overleg gepleegd om tot een consensus te komen waarbij eventueel een derde, neutrale onderzoeker betrokken werd. Als 100% overeenkomst bereikt werd en er stu-dies waren met een kwaliteitsscore D, werden deze geëxcludeerd uit de SR omwille van een te lage kwaliteit.
De ingevulde critical appraisal tools en tabellen met de zes criteria, gebaseerd op de GRADE-methode, staan in appendix 3. Deze kan opgevraagd worden bij de onder-zoekers.
3.8 Datasynthese
Er werd geen kwantitatieve datasynthese uitgevoerd voor deze SR. Dit kwam enerzijds omdat de outcomes heel uiteenlopend waren en niet allemaal gekwantificeerd konden worden, anderzijds omdat de korte tijdspanne van dit onderzoek een meta-analyse niet toeliet. Daarom werd ervoor gekozen om de resultaten op een narratieve wijze voor te stellen.
Er werd in eerste instantie in samenvattende tabellen met de geëxtraheerde data-items van elke geïncludeerde studie, een overzicht van de resultaten gegeven. Dankzij deze tabellen was het eenvoudig om de kenmerken van de verschillende studies te verge-lijken. De inhoud van deze tabellen komt overeen met die van mede-onderzoeker Jari de Jaegere.
Voor de verdere datasynthese werkten de onderzoekers niet meer samen. Daarom werkten ze dit onderdeel onafhankelijk van elkaar uit. Voor de uitwerking door mede-onderzoeker Jari de Jaegere, met focus op het patiëntenperspectief, wordt verwezen naar zijn onderzoek. In dit onderzoek is de verzamelde informatie uit de individuele studies verwerkt met focus op het therapeutenperspectief.
De verdere datasynthese werd uitgewerkt door eerst een aantal kenmerken van de individuele studies toe te lichten. De kenmerken die besproken werden, zijn: de kwali-teit van de studies, de geïncludeerde doelgroep en de voorwaarden voor deelname, de gebruikte revalidatietechnologie en de opzet van de interventie(s). Hierna volgde de uiteenzetting van de belangrijkste resultaten. Hierbij werden geïncludeerde artikels aangehaald naargelang de sterkte van evidentie (kwaliteitsscore) en hun relevantie (link met onderzoeksvraag). Afhankelijk van de mate waarin deze twee kenmerken voorkwamen in de artikels, werd een volgorde gemaakt waarin de resultaten voorge-steld werden: (1) hoge evidentiegraad en hoge relevantie, (2) hoge evidentiegraad en minder hoge relevantie, (3) minder hoge evidentiegraad en hoge relevantie en (4) min-der hoge evidentiegraad en minmin-der hoge relevantie. De artikels met een hoge eviden-tiegraad werden eerst aangehaald omdat de mate van evidentie primeerde op de mate van relevantie.
3.9 Meta-bias(es)
In deze SR werd waar mogelijk geprobeerd om publicatiebias en selectieve reporting bias te vermijden. Zo werden de resultaten van de SR aangehaald volgens de volgorde die onder de titel ‘3.8 Datasynthese’ beschreven is. Op deze manier werd niet alleen gegarandeerd dat alle geïncludeerde studies aangehaald werden, maar ook dat de minder significante resultaten en de minder positieve outcomes vermeld werden.
3.10 Confidence in cumulative estimate
De geïncludeerde artikels kregen een kwaliteitsscore zoals vermeld onder de titel ‘3.7 Risico op bias in individuele studies’. Bovendien was tijdens het schrijven van deze SR, het PRISMA-formulier de basis voor de methodologie en de rapportering.
Er werd gekozen om deze SR niet te onderwerpen aan een kwaliteitsbeoordeling aan de hand van AMSTAR 2 of aan een evaluatie volgens de GRADE-methode. Deze be-slissing werd gemaakt wegens de korte tijdspanne voorzien voor de uitwerking van dit onderzoek.
4 RESULTATEN
Deze sectie bestaat uit twee onderdelen: de samenvattende tabellen van de data- extractie en de verwerking van de resultaten vanuit het perspectief van therapeuten. De onderzoekers hebben samengewerkt voor de data-extractie. De samenvattende tabellen komen daardoor inhoudelijk overeen met de tabellen in het onderzoek van Jari de Jaegere. De verwerking van deze resultaten is daarentegen niet in samenwer-king gedaan. In deze resultatensectie is de uitwersamenwer-king vanuit het therapeuten- perspectief terug te vinden. Voor de uitwerking van de resultaten vanuit het patiënten-perspectief wordt naar het onderzoek van mede-onderzoeker Jari de Jaegere verwe-zen.
4.1 Selectieproces
Figuur 1: Flowchart selectieproces (Moher et al., 2009)
In totaal werden 294 artikels geïncludeerd in het selectieproces. Er werden geen additionele referenties uit de referentielijsten van de geïncludeerde studies toege-voegd. Na de eerste screening (op titel en abstract) werden 57 artikels onderworpen aan de tweede screening (op full-text). Voor de derde screening werden 14 artikels op inhoudelijke en methodologische kwaliteit geëvalueerd. Het procent van overeenkomst
tussen de kwaliteitsscores van de onderzoekers bedroeg 57,14% waarna in overleg een consensus bereikt werd. Er werd beslist om 6 studies te excluderen omwille van een te lage kwaliteit. Uiteindelijk werden 8 studies opgenomen in deze SR.
Het verloop van het selectieproces is terug te vinden in de flowchart (figuur 1). In deze figuur zijn ook steeds de redenen van exclusie vermeld.
Meer informatie en details over het verloop van het selectieproces staan in appendix 2 en 3. Deze kunnen opgevraagd worden bij de onderzoekers.
4.2 Kenmerken individuele studies
In tabel 7 staat een korte samenvatting van de kenmerken van de individuele studies. Een gedetailleerder overzicht van de informatie die per geïncludeerde studie tijdens de data-extractie werd verzameld, is terug te vinden in tabellen 8 en 9 (bijlage 3). Tabel 7: Kenmerken individuele studies
Auteur en jaartal
Onderzoeks-design Doel-groep Revalidatie- technologie Outcomes Kwaliteit Buick, Kowalczewski, Carson, & Prochazka, 2016
Cohort studie CVA - ReJoyce
- FES-polsband - Results on effectiveness - Requirements - Feasibility
- Advantages
C
Cherry et al., 2015 Kwalitatieve studie
CVA - Hand MentorTM
- Foot MentorTM - Results on effectiveness - Requirements
- Usability
- Advantages and disadvantages - Facilitators and barriers
C
Chomiak, Watts, Meyer, Pereira, & Hu, 2017
Cohort studie Parkinson iPod Touch met interactieve cues
- Results on effectiveness - Requirements
- Feasibility
C
Held et al., 2018 Cohort studie CVA REWIRE-platform - Requirements - Usability - Feasibility
- Opportunities and threats
C
Isernia et al., 2019 Cohort studie - Parkinson - MS - CVA HEAD program (VR technologie) - Results on effectiveness - Requirements - Usability - Feasibility
- Facilitators and barriers
C
Nijenhuis, Prange-Lasonder, Stienen, Rietman, & Buurke, 2017
RCT CVA - SCRIPT Passive Orthosis - SaeboMAS - Computer met speloefeningen - Results on effectiveness - Requirements - Feasibility - Facilitators C Preston et al., 2016 RCT CP Computer- geassisteerde armrevalidatie gaming technologie - Results on effectiveness - Requirements - Feasibility B Wingham, Adie, Turner, Schofield, & Pritchard, 2015 Kwalitatieve
studie CVA Wii
TM - Results on effectiveness
- Requirements - Usability
- Advantages and disadvantages - Facilitators and barriers
C
Gebruikte afkortingen: CVA = cerebrovasculair accident; ReJoyce = Rehabilitation Joystick for Arm and Hand Exercise; FES = functional electrical stimulation; REWIRE = Rehabilitative Wayout In Responsive home Environments; MS = Multiple Sclerose; HEAD = Human Empowerment Aging and Disability; VR = Virtual Reality; RCT = randomized controlled trial; CP = cerebrale parese
4.2.1 Kwaliteit
De evidentie van de geïncludeerde studies is niet van hoge kwaliteit. De studie van Preston et al. (2016), een RCT met 15 deelnemers, kreeg als enige een kwaliteitsscore B toegekend (matige kwaliteit). De andere studies bieden evidentie van lagere kwaliteit (kwaliteitsscore C). Het betreft een RCT met 19 deelnemers (Nijenhuis et al., 2017), 2 kwalitatieve studies met 10 (Cherry et al., 2015) en 18 participanten (Wingham et al., 2015) en 4 cohort studies met een steekproefgrootte van 11 (Buick et al., 2016), 11 (Chomiak et al., 2017), 15 (Held et al., 2018) en 107 (Isernia et al., 2019).
4.2.2 Doelgroep en requirements
Tijdens het selectieproces werden vier centraal neurologische aandoeningen geïnclu-deerd. Uiteindelijk bestuderen de individuele studies drie van deze aandoeningen, na-melijk CVA, de ziekte van Parkinson en CP. Tijdens het selectieproces werd geen enkele studie weerhouden die de populatie van mensen met een NAH met traumati-sche oorzaak onderzocht. Daarom is deze aandoening niet meer opgenomen in de resultaten van deze SR.
De studie van Preston et al. (2016) onderzoekt revalidatietechnologie bij kinderen met spastische CP. De kinderen moeten over voldoende cognitieve capaciteit beschikken om computerspelletjes te begrijpen.
Als enige evalueert de studie van Chomiak et al. (2017) het gebruik van revalidatie-technologie bij mensen met de ziekte van Parkinson. Mensen met neurologische defi-ciënties zoals auditieve beperkingen of dementie, worden geëxcludeerd.
Vijf studies focussen op mensen met een, al dan niet chronische, CVA (Buick et al., 2016; Cherry et al., 2015; Held et al., 2018; Nijenhuis et al., 2017; Wingham et al., 2015). Een criterium dat in elk onderzoek terugkomt is het cognitieve aspect. Vaak is het voldoende dat de deelnemers de uitleg en de technologie kunnen begrijpen, maar voor Buick et al. (2016) moet dit bevestigd worden met een score van meer dan 26 op de Mini-Mental State Examination (MMSE). Regelmatig komen ook andere neurolo-gische beperkingen zoals afasie, neglect en dementie, terug als exclusiecriterium (Cherry et al., 2015; Held et al., 2018; Nijenhuis et al., 2017).
Isernia et al. (2019) vergelijken in hun studie het effect van revalidatietechnologie bij mensen met de ziekte van Parkinson, MS of CVA. De resultaten zijn per pathologie beschreven dus de gegevens van de pathologie MS zijn achterwege gelaten in deze SR. Vergelijkbaar met de voorgaande studies, excluderen de auteurs van dit onder-zoek ook mensen met een score van minder dan 20 op de MMSE en met andere neurologische deficiënties.
In alle geïncludeerde studies zijn bovendien minimale fysieke functies van de te trainen lichaamsdelen vereist. De participanten moeten immers in staat zijn om de desbetref-fende revalidatietechnologie te hanteren.
4.2.3 Revalidatietechnologie
De technologieën die gebruikt worden in de individuele studies zijn allemaal verschil-lend, maar komen hier en daar wel met elkaar overeen. Om een kort overzicht te bie-den van de gehanteerde revalidatietechnologieën, is hieronder elke technologie kort
Buick et al. (2016) werken met een combinatie van het ‘Rehabilitation Joystick for Arm and Hand Exercise (ReJoyce) workstation’ en een ‘Functional Electrical Stimulation (FES) polsband’. Hiermee worden de arm- en handfunctie van mensen met een CVA getraind. Het ReJoyce workstation bevat een handgreep met verschillende segmenten (figuur 2). Manipulatie van deze handgreep en zijn segmenten wordt omgezet in een 3D-omgeving op de computer. Revalidanten kunnen op deze manier negen speciaal ontworpen Virtual Reality (VR) computerspelletjes spelen. De spelletjes bootsen ver-schillende activiteiten van het dagelijks leven na en vereisen ook enige cognitieve in-spanning. De therapeut kan de therapiesessie vanop afstand, maar wel synchroon, meevolgen via een webcam en via een computerscherm. De keuze van de uit te voe-ren spelletjes en de moeilijkheidsgraad ervan wordt door de therapeut ingesteld. Daarna past het toestel de gradatie automatisch aan de revalidant aan. Het is niet duidelijk of de therapeut de beelden en de gegevens van de sessie ook achteraf kan raadplegen. De op maat gemaakte FES-polsband dient ter ondersteuning van de manipulaties van de handgreep. De stimulaties kunnen door de revalidanten vrijwillig geactiveerd worden.
Figuur 2: SaeboReJoyce (Saebo Inc., 2020)
Cherry et al. (2015) voorzien naast technologie om de hand te trainen (Hand MentorTM) ook technologie om de voet te trainen (Foot MentorTM). Afhankelijk van de deficiënties van de revalidant met een CVA, wordt gewerkt aan een verbetering van de motorische functies en aan een reductie van de spasticiteit van ofwel de hand, ofwel de voet. De toestellen worden met kabels verbonden aan een computer waarop speciaal ontwor-pen computerspelletjes gespeeld kunnen worden. De moeilijkheidsgraad wordt auto-matisch aangepast aan de mogelijkheden van de revalidant. De data van de sessies wordt naar een server gestuurd die de therapeut vanop afstand en asynchroon kan raadplegen om de therapie te monitoren.
Chomiak et al. (2017) maken voor hun ‘Ambulosono step-in-place (SIP) training’ gebruik van interactieve muzikale cues. Deze worden gegenereerd door een iPod Touch die aan de knie van de revalidant bevestigd wordt. Om muziek te doen afspelen, moeten revalidanten ter plekke stappen. Bij een te lage staphoogte (het been gaat niet voldoende omhoog) of bij schuifelen wordt de muziek onderbroken tot de bewegingen weer correct uitgevoerd worden. Deze onderbreking is een vorm van feedback. De drempelwaarde van de staphoogte kan in het begin door de therapeut ingesteld worden en eventueel later aangepast worden. De data van de sessies (het gebruik van de iPod Touch) wordt naar een server gestuurd waarop de therapeut de therapie vanop afstand en asynchroon kan monitoren. Het doel van de training is om de volledige automatisering van stappen te bereiken bij mensen met de ziekte van Parkinson. Voor de controlegroep wordt de muziek vervangen door een podcast (interactieve auditieve cues).
Om het evenwicht en de gang te trainen na een CVA, gebruiken Held et al. (2018) in hun onderzoek het ‘Rehabilitative Wayout In Responsive home Environments (RE-WIRE) platform’. Via het patient station (computer met tv-scherm, 3D-camera en krachtplaat) is het mogelijk om elf speciaal ontworpen videospelletjes te spelen. De bewegingen van de revalidant worden omgezet in een geanimeerde avatar die inter-ageert met de virtuele spelomgeving. Feedback wordt voorzien door de Virtual
Thera-pist met behulp van artificiële intelligentie. De samenstelling en gradatie van de sessies
kan door de therapeut worden ingegeven via het hospital station. Via deze weg kan de therapeut ook de data van de therapie vanop afstand en asynchroon monitoren. Het ‘Human Empowerment Aging and Disability (HEAD) program’ van Isernia et al. (2019) bevat VR technologie waarvoor een computer, internet en motor capture
de-vices nodig zijn. ‘Kinect’ en ‘Leap Motion’ zijn hiervan voorbeelden. Via deze
techno-logie worden revalidatie-activiteiten op een spelachtige manier uitgevoerd. Er worden korte video’s getoond die geregeld onderbroken worden. Om de video verder te laten lopen, moeten de revalidanten motorische of cognitieve activiteiten uitvoeren. Hierdoor worden deze vaardigheden getraind. Tijdens de therapie verschijnt voor de revalidant op het platform feedback in de vorm van sterren. Op basis van een algoritme worden één tot vijf sterren toegekend na elke activiteit. De therapeut kan de kwaliteit van de uitgevoerde bewegingen vanop afstand en asynchroon volgen via het ‘HEAD virtual platform’. Via dit platform kan de therapeut ook de inhoud van de sessies op maat van de revalidant samenstellen en de gradaties aanpassen.
In de RCT van Nijenhuis et al. (2017) wordt de ‘SCRIPT Passive Orthosis’ gecombi-neerd met de ‘SaeboMAS’ en een computer met speloefeningen. De orthese is op maat gemaakt en trekt de pols en vingers passief in extensie door middel van veren en elastieken. De SaeboMAS compenseert voor de zwaartekracht. De speloefeningen hebben verschillende gradaties en worden uitgevoerd via arm- en handbewegingen. Het doel is immers om arm- en handfuncties van mensen met een CVA te trainen. De therapeut kan via een website vanop afstand en asynchroon de vorderingen monito-ren. Via de website kan het therapieprogramma ook aangepast worden.
Preston et al. (2016) gebruiken in hun RCT computer-geassisteerde armrevalidatie gaming technologie. Het doel is om de armfunctie van kinderen met CP te trainen. De revalidatietechnologie die gehanteerd wordt, is verder niet gespecifieerd.
De CVA-revalidanten in het onderzoek van Wingham et al. (2015) gebruiken de ‘WiiTM’ om hun armfunctie te trainen. De spelletjes zijn standaardspelletjes van de WiiTM en zijn dus niet speciaal aangepast aan CVA-revalidatie. Spelmogelijkheden zijn bowlen, tennis, golf, boksen en baseball. De revalidanten moeten zelf noteren hoe lang ze oefenen. Er is verder geen informatie over andere aspecten zoals eventuele monito-ring vanop afstand door een therapeut.
4.2.4 Interventie
Alle geïncludeerde interventies vinden plaats in de thuisomgeving van de patiënten. De therapeut kan met behulp van de technologie de therapie vanop afstand opvolgen. Dit kan synchroon of asynchroon gebeuren. Enkel Buick et al. (2016) kiezen ervoor om de therapeut de interventie live en dus synchroon te laten meevolgen. Cherry et al. (2015), Chomiak et al. (2017), Held et al. (2018), Isernia et al. (2019) en Nijenhuis et al. (2017) opteren dan weer voor een asynchrone monitoring. Preston et al. (2016) en Wingham et al. (2015) geven geen informatie over dit aspect van hun interventie. Naast het al dan niet synchroon opvolgen van de therapie via de technologie, kan een huisbezoek of telefoongesprek toegevoegd worden. Chomiak et al. (2017) en Isernia et al. (2019) opteren voor een wekelijks telefoongesprek met hun revalidanten. Waar Held et al. (2018) en Nijenhuis et al. (2017) voor wekelijkse huisbezoeken kiezen, wordt bij Preston et al. (2016) slechts één huisbezoek uitgevoerd halverwege de inter-ventie (na 3 weken). Specifieke informatie over dergelijk contact ontbreekt in de stu-dies van Buick et al. (2016), Cherry et al. (2015) en Wingham et al. (2015).
De totale lengte van de geïncludeerde interventies bedraagt 4 weken (Chomiak et al., 2017), 6 weken (Buick et al., 2016; Nijenhuis et al., 2017; Preston et al., 2016; Wingham et al., 2015) of 3 maanden (Cherry et al., 2015; Held et al., 2018; Isernia et al., 2019). De exacte frequentie en duur van de voorgeschreven sessies varieert van studie tot studie. Het is moeilijk om hiervoor een gemiddelde per dag te geven omdat de verschillende auteurs deze variabelen vaak op een andere manier noteren. Daarom is het ook niet eenvoudig om de voorgeschreven therapieschema’s van de geïnclu-deerde studies met elkaar te vergelijken. Het is echter wel mogelijk om de voorge-schreven duur per week te vergelijken. Hierna staat de therapieduur van minste naar meeste aantal minuten per week: gemiddeld 45 minuten of meer (Chomiak et al., 2017), gemiddeld 175 minuten (Held et al., 2018), 180 minuten of meer (Nijenhuis et al., 2017), 187,5 minuten (Isernia et al., 2019), 210 minuten (Preston et al., 2016), 300 minuten (Buick et al., 2016), 315 minuten (Wingham et al., 2015) en 840 minuten (Cherry et al., 2015).
Een laatste aspect waarin sommige interventies van elkaar verschillen, is welke func-ties de revalidatietechnologie traint. Hoewel in elke studie andere technologie gehan-teerd wordt, zijn er vier studies die focussen op het trainen van de bovenste ledematen (Buick et al., 2016; Nijenhuis et al., 2017; Preston et al., 2016; Wingham et al., 2015). Bij Cherry et al. (2015) en Isernia et al. (2019) komt de mogelijkheid om ook de onder-ste ledematen te trainen erbij. Isernia et al. (2019) gaan nog verder en betrekken ook het cognitieve aspect in hun training. Tot slot focussen Chomiak et al. (2017) op de stapfunctie terwijl Held et al. (2018) het evenwicht en de gang trainen.
interactieve cues. De controlegroepen van Nijenhuis et al. (2017) en Preston et al. (2016) volgen thuis enkel conventionele of gebruikelijke therapie. De geplande huis-bezoeken gaan ook voor de controlegroep door. Isernia et al. (2019) voorzien geen therapie voor de controlegroep en vragen aan de revalidanten om gedurende de peri-ode van het onderzoek geen fysieke activiteiten uit te voeren die ze anders ook niet zouden doen. De resultaten van deze groep worden echter niet opgenomen in de eva-luatie van de thuisinterventie.
4.3 Resultaten individuele studies
Results on effectiveness
De armrevalidatie van Preston et al. (2016) levert geen klinisch significant verschil op tussen de pre- en postmeting en bij de follow-upmeting. Er is in de metingen ook geen verschil tussen de interventie- en controlegroep op te merken. De kinderen hebben echter gemiddeld slechts 7 minuten per dag gebruik gemaakt van de technologie in plaats van de voorgeschreven 30 minuten. Daarnaast was de technologie gemiddeld 40 dagen aanwezig in de huizen voor dagelijks gebruik, maar werd die slechts gemid-deld 14 dagen benut. De therapietrouw ligt in deze studie dus zeer laag.
Nijenhuis et al. (2017) merken in de interventiegroep matige verbeteringen op in de arm- en handfunctie tussen de pre- en postmeting. Deze veranderingen zijn echter niet verschillend van die in de controlegroep. De revalidanten van Isernia et al. (2019) ge-ven aan dat de interge-ventie een positief effect heeft op hun dagelijks functioneren. Buick et al. (2016) meten significante verbeteringen in arm- en handfuncties na de interven-tie, zowel met als zonder FES-ondersteuning. Chomiak et al. (2017) merken enkel significante verbeteringen op voor dual-task (DT) stap-automatisme en dit enkel in de muziekgroep, niet in de podcastgroep. De revalidanten van de twee kwalitatieve stu-dies (Cherry et al., 2015; Wingham et al., 2015) geven aan dat niet alleen hun ge-trainde functies verbeterd zijn, maar ook dat hun mentale welzijn verbeterd is. Boven-dien ervaren ze een verhoogde mate van zelfstandigheid in het dagelijks leven en een verminderde afhankelijkheid van hun mantelzorgers.
Therapietrouw (feasibility)
De gemiddelde trainingsduur in het onderzoek van Nijenhuis et al. (2017) is consistent gedurende de interventie, maar is in de interventiegroep minder dan vooropgesteld (118 minuten in plaats van 180 minuten). De controlegroep behaalt de voorgeschreven trainingsduur wel. Isernia et al. (2019) spreken over een goede therapietrouw net zoals Held et al. (2018), die aangeven dat 71% van de geplande sessies uitgevoerd is. De revalidanten hebben namelijk consistent gemiddeld 99 minuten per week getraind. Chomiak et al. (2017) merken een klein, maar geen statistisch significant verschil op in de totale trainingsduur van de interventie- (89 minuten) en controlegroep (61 minu-ten).
Usability, opportunities and threats
De bruikbaarheid van de technologie van Isernia et al. (2019) is volgens de System Usability Scale (SUS) mediaanscore 80 wat voor goede bruikbaarheid staat. De reva-lidanten in de onderzoeken van Cherry et al. (2015), Held et al. (2018) en Isernia et al., (2019) vinden de gehanteerde technologie nuttig en gemakkelijk in gebruik. Bij Held et al. (2018) en Isernia et al. (2019) is dit weergegeven met een hoge score op
aan dat de onmiddellijke feedback en de gradatie in de spelletjes van de WiiTM plus-punten zijn voor gebruik (Wingham et al., 2015). In het onderzoek van Isernia et al. (2019) ondervinden de deelnemers geen logistieke hinder. Ze kunnen de technologie bovendien zelfstandig gebruiken, maar hebben wel ondersteuning nodig bij de voor-bereiding van de sessies. Dat laatste gegeven komt ook in andere onderzoeken terug (Cherry et al., 2015; Wingham et al., 2015). De technologieën uit de onderzoeken van Isernia et al. (2019) en Wingham et al. (2015) vertonen soms technische problemen. Held et al. (2018) hebben hun technologie ook getest op veiligheid en dat blijkt in orde.
Motivatie (facilitators and barriers)
In vier studies komt naar voren dat de revalidanten gemotiveerd zijn om de interventie uit te voeren (Cherry et al., 2015; Isernia et al., 2019; Nijenhuis et al., 2017; Wingham et al., 2015). Hiervoor worden verschillende redenen aangehaald. In het onderzoek van Isernia et al. (2019) wordt de technologie relevant en plezierig bevonden, terwijl bij Wingham et al. (2015) het cognitief denkaspect, het interactieve en competitieve karakter en de audio- en visuele aspecten als motiverend naar voor worden gescho-ven. De audio- en visuele aspecten zijn voor sommige revalidanten echter kinderach-tig. De deelnemers aan het onderzoek van Cherry et al. (2015) vinden de technologie leuk en uitdagend en beschouwen de therapie als iets om naar uit te kijken. Nijenhuis et al. (2017) merken wel op dat de motivatie voor de revalidatie in hun onderzoek po-sitief is in zowel de interventiegroep als de controlegroep, die conventionele therapie krijgt. Deze vaststelling komt voort uit de Intrinsic Motivation Inventory (IMI) mediaan-score van 5,4 (interventiegroep) en 4,9 (controlegroep).
Advantages/benefits and disadvantages
De thuisgebaseerde therapie heeft volgens de geïncludeerde studies voor- en nade-len. Zo geeft het veel flexibiliteit waardoor de revalidanten zelf hun sessies kunnen inplannen, onderbreken en voortzetten wanneer het voor hen past en kunnen ze op hun eigen tempo werken (Cherry et al., 2015; Wingham et al., 2015). In vergelijking met therapie op locatie, wordt de therapie thuis als meer ontspannen ervaren (Cherry et al., 2015; Wingham et al., 2015) waarbij de technologie zorgt voor minder verveling tijdens de sessies (Cherry et al., 2015). De therapie kan bovendien goed geïntegreerd worden in de routine (Isernia et al., 2019). Het blijkt een uitlaatklep voor fysieke (spas-ticiteit en hypertonus) en mentale spanning (Cherry et al., 2015). Volgens de Psycho-social Impact of Assistive Devices (PIADS) score heeft de interventie van Buick et al. (2016) een matig positieve impact op de competentie, het aanpassingsvermogen en het zelfvertrouwen van de revalidanten. Nadelen die in het onderzoek van Wingham et al. (2015) ervaren worden, zijn een verhoogde bloeddruk door de spelletjes en pijn in de arm na het spelen. Sommige revalidanten vinden niet genoeg voldoening in de spelletjes en zouden als revalidatie liever activiteiten, gerelateerd aan het dagelijks leven, uitvoeren. Uit de studie van Cherry et al. (2015) komen volgende nadelen naar voor: de grootte en het gewicht van de technologie, de complexe installatie ervanen de moeite om deze op het lichaam aan te brengen en aan te passen.
Standpunt van therapeuten
De mening van de therapeuten wordt in geen van de geïncludeerde studies expliciet bevraagd. Slechts in enkele studies komt de kant van de therapeuten kort aan bod. In het onderzoek van Cherry et al. (2015) observeren de onderzoekers dat er in de
thuis-waardoor optimaal gebruik van de technologie verhinderd wordt. Dit is echter geen uitspraak van de therapeuten, betrokken bij de interventie, maar van de onderzoekers die de studie uitvoeren. Held et al. (2018) vermelden één keer de mening van de be-trokken therapeuten zelf. Om de veiligheid bij het gebruik van het REWIRE-platform te garanderen, vinden zij het zeer zinvol dat ze de toegelaten variabiliteit in bewegingen kunnen aanpassen aan de mogelijkheden per patiënt. Wingham et al. (2015) geven daarnaast nog aan dat sommige therapeuten in hun onderzoek de WiiTM zelf nog moesten leren kennen en dus niet genoeg ervaring hadden om instructies over het gebruik van de technologie te geven. Een klein aantal patiënten meldt trouwens dat de instructies van de therapeuten niet duidelijk en daardoor niet waardevol waren. De patiënten geven nochtans aan dat deze instructies cruciaal zijn.
5 DISCUSSIE
Voor de discussiesectie hebben de onderzoekers niet samengewerkt. In dit onderzoek is dus enkel de verwerking vanuit het therapeutenperspectief te vinden. Voor de dis-cussie omtrent het perspectief van de patiënten wordt verwezen naar het onderzoek van Jari de Jaegere.
5.1 Samenvatting van de resultaten
Het doel van deze SR is in eerste instantie het bieden van een overzicht van reeds beschikbare evidentie in verband met het gebruik van revalidatietechnologie in de thuissituatie. In tweede instantie dient het onderzoek als basis voor toekomstig onder-zoek binnen dit onderwerp. Er werden 8 studies met matige tot lage kwaliteit geïnclu-deerd in deze SR. De studies hebben vooral betrekking op mensen met een CVA, maar ook op mensen met de ziekte van Parkinson of CP. Alle participanten moesten over een zekere cognitieve capaciteit en over minimale fysieke functies beschikken. De revalidatietechnologieën die gebruikt worden, zijn in elke studie verschillend, al kunnen ze wel vergeleken worden met elkaar op basis van een aantal kenmerken. Ook de opzet van de interventies verschilt op enkele vlakken. Elk kenmerk en elke manier van werken heeft steeds voor- en nadelen. In de studies waarbij de therapie-trouw goed is, zien de onderzoekers verbeteringen in de getrainde functies. In de twee RCT’s zijn de veranderingen in functies echter niet significant verschillend van de con-trolegroep die conventionele therapie kreeg (Nijenhuis et al., 2017; Preston et al., 2016). Over de mening van de therapeuten tijdens deze interventies is amper informa-tie te vinden.
5.2 Kritische bespreking van de resultaten
Groot aantal protocollen
In deze SR werden slechts 8 studies geïncludeerd met een matige tot lage kwaliteit. Tijdens het selectieproces werden onder andere 73 resultaten geëxcludeerd met als reden dat het protocollen en (nog) niet afgeronde studies waren. Dit kan erop wijzen dat de onderzoekswereld revalidatietechnologie steeds meer bestudeert, al dan niet in de thuissituatie. Hier kunnen verschillende redenen voor zijn. Allereerst evolueert tech-nologie voortdurend, wordt het alsmaar beter en kan het steeds vaker dienen als op-lossing voor problemen die zich voordoen. De wereld evolueert ook en digitaliseert waardoor de kijk op technologiegebruik verandert. De drempel om technologie te ge-bruiken ligt dus lager. Er wordt bovendien vaker gevraagd en/of verplicht om evidence
based te werken dus er is steeds meer vraag en nood aan onderzoek naar technologie
in de revalidatiepraktijk. Dat blijkt uit een kwalitatieve SR over revalidatie met feed-back-gebaseerde technologie vanuit therapeutenperspectief (Hamilton et al., 2018). Tot slot wil de onderzoeker nog een laatste mogelijke reden geven voor de grote hoe-veelheid aan protocollen. Bepaalde situaties kunnen aanzetten tot nadenken over nieuwe methoden om therapie te geven. De omstandigheden waarin deze SR is uit-gewerkt, waar woorden als ‘lockdown’ en ‘quarantaine’ tijdelijk het dagelijkse leven omschrijven, zijn hiervan een goed voorbeeld. Vormen waarbij via technologie therapie op afstand gegeven wordt, zouden dus zelfs in de nabije toekomst al op de voorgrond kunnen komen.
