8.4 Bijlage 4: Oorspronkelijk protocol
8.4.3 Methode
8.4.3.1 ONDERZOEKSDESIGN
Het onderzoek is een kwalitatieve, explorerende studie. Om te beginnen wordt voor een explorerend design gekozen omdat het een relatief nieuw onderwerp betreft waar nog niet veel evidentie over bestaat. De bedoeling is om een algemeen beeld te cre- eren van de verwachtingen in verband met de implementatie van revalidatietechnolo- gie in de thuissituatie. Hierbij wordt vooral verkennend te werk gegaan en daarom worden de inclusiecriteria zeer breed gehouden.
Het onderzoek heeft verder grounded theory als grondvorm. De studie wil een beschrij- ving geven over de verwachtingen van het toekomstig gebruik, de implementatie en de bijkomende voorwaarden van revalidatietechnologie in de thuissituatie. Volgens het boek van Strauss en Corbin en het boek van Stern (geciteerd in Bowen, 2008) is
grounded theory immers een goede methodologie om een thema waar weinig over
geweten is, beter te begrijpen. 8.4.3.2 POPULATIE
De doelpopulatie van dit onderzoek bestaat uit therapeuten die in Vlaanderen gebruik maken van revalidatietechnologie in de intramurale en/of ambulante praktijk. De pati- enten die zij hiermee behandelen dienen geen specifieke aandoening te hebben. Het onderzoek zal uitgevoerd worden in Vlaanderen. Daardoor zijn de resultaten moei- lijk transfereerbaar naar andere gebieden of landen. Om deze reden wordt gekozen om de populatie te specifiëren naar therapeuten in Vlaanderen.
8.4.3.3 STEEKPROEF Sample size
Saturatie
Een veelgebruikt concept binnen de grounded theory is saturatie. Van dit begrip be- staan verschillende definities. In het boek van Strauss en Corbin (geciteerd in Bowen, 2008) is saturatie “… the point at which no new insights are obtained, no new themes are identified, and no issues arise regarding a category of data”. In een later boek voegen dezelfde onderzoekers er dit nog aan toe: “… reaching the point where … the ‘new’ does not necessarily add anything to the overall story or theory” (Strauss en Corbin, geciteerd in Saunders et al., 2018).
Onderzoekers zijn het in de literatuur eens over het gebrek aan richtlijnen en regels in verband met het saturatieproces (Aldiabat & Le Navenec, 2018; Bowen, 2008; Guest, Bunce, & Johnson, 2006; Morse, 1995). Het blijft vaag en onduidelijk hoe saturatie bereikt wordt en hoe de steekproefgrootte berekend moet worden.
Door het gebrek aan duidelijke richtlijnen, worden andere studies geraadpleegd om- trent de steekproefgrootte en het proces. Francis et al. (2010) ondervinden in hun on- derzoek dat het mogelijk is om na 10 interviews reeds saturatie te bereiken. Guest et al. (2006) houden het daarentegen op 12 interviews. De onderzoekers van de twee studies geven evenwel duidelijk aan dat dit aantal niet zomaar gegeneraliseerd kan worden naar alle kwalitatieve onderzoeken.
Het punt waarop saturatie bereikt wordt, hangt volgens onderzoekers tevens sterk af van de aard van het onderzoek (Francis et al., 2010; Guest et al., 2006; Morse, 1995). De omvang van het onderzochte domein, de complexiteit van de onderzoeksvraag, de methode van data-analyse, de nauwkeurigheid van de uitgewerkte thema’s etc. zijn bijvoorbeeld kenmerken die het aantal proefpersonen kunnen beïnvloeden.
Bovendien stellen sommige onderzoekers dat saturatie nooit helemaal bereikt kan worden. Er is namelijk altijd nieuwe data die naar boven komt die de ontwikkeling van een theorie steeds weer beïnvloedt (Wray, Markovic, & Manderson, 2007). Glaser en Strauss (geciteerd in Saunders et al., 2018) concluderen in hun boek het volgende: “…so the published word is not the final one, but only a pause in the never-ending process of generating theory”.
Vastleggen steekproefgrootte
Om te beginnen halen Francis et al. (2010) in hun studie een methode aan om een steekproefgrootte tot op zekere hoogte op voorhand vast te leggen. De onderzoekers spreken over de initial analysis sample en het stopping criterion. De initial analysis
sample is het aantal initiële interviews waarmee de eerste ronde van de data-analyse
wordt uitgevoerd. Naargelang de resultaten van de eerste analyse, worden meer proef- personen gezocht. Het stopping criterion is het aantal opeenvolgende interviews waar- uit geen nieuwe, zinvolle informatie komt, waarna de datacollectie wordt stopgezet. Jackson et al. (2000) en Jassim & Whitford (2014) voegen in hun studies bijvoorbeeld twee extra interviews bij om er zeker van te zijn dat saturatie bereikt wordt.
Daarnaast hebben Green en Thorogood (geciteerd in O’Reilly & Parker, 2012), Aldiabat & Le Navenec (2018) en Bowen (2008) het over de tijdslimiet die onderzoe- kers vaak dwingt om het aantal proefpersonen te beperken. Er moet dus ook pragma- tisch omgesprongen worden met de keuze van de steekproefgrootte.
Conclusie
Rekening houdend met de bovenstaande informatie, bevat de steekproef van dit on- derzoek 5 tot 10 proefpersonen. De initial analysis sample bestaat uit 5 proefpersonen. Afhankelijk van de analyse kunnen hier extra proefpersonen bijkomen. Het stopping
criterion bevat de opeenvolgende interviews van 2 proefpersonen waaruit geen
nieuwe, zinvolle informatie komt. Omwille van pragmatische redenen wordt ook een maximum van 10 proefpersonen vastgelegd. Als het stopping criterion nog niet bereikt is na deze 10 interviews, is er nog geen saturatie bereikt en is verder onderzoek nodig. Tot slot is het belangrijk het volgende in acht te nemen: “geen saturatie bereiken” wil niet zeggen dat de resultaten niet geldig zijn, maar dat het volledige spectrum aan gegevens nog niet volledig onderzocht is (O’Reilly & Parker, 2012). Het is dus aan- vaardbaar om wegens pragmatische redenen een maximum van 10 proefpersonen in te voeren.
Sampling methode
Initial analysis sample
Voor de initial analysis sample wordt eerst gewerkt met criterion sampling. De criteria hiervoor staan samengevat in tabel 11.
De therapeuten die deelnemen, zijn niet enkel ergotherapeuten. Ook bijvoorbeeld kinesitherapeuten kunnen bruikbare input geven over het toekomstig gebruik van revalidatietechnologie in de thuissituatie. Om deze reden worden andere therapeuten niet geëxcludeerd uit het onderzoek.
Er wordt verwacht dat de therapeuten reeds 6 maanden ervaring hebben met de revalidatietechnologie in de intramurale en/of ambulante praktijk. Om een verwachting te creëren over de toekomst, is namelijk zekere kennis vereist over hoe revalidatie- technologie werkt en ingezet kan worden. Zonder deze achtergrondkennis is het moei- lijk om realistische verwachtingen te stellen in verband met bijvoorbeeld de randvoor- waarden voor gebruik.
De patiënten die door de therapeuten behandeld worden, dienen geen specifieke aan- doening te hebben. Deze keuze wordt gemaakt hoewel in de literatuur revalidatietech- nologie vooral gebruikt wordt bij mensen met neurologische aandoeningen. Ten eerste wordt het volgens Hamilton et al. (2018) soms ook toegepast bij andere doelgroepen, bijvoorbeeld bij patiënten met amputatie(s). Ten tweede wil dit onderzoek zich richten op de verwachtingen van de therapeuten en niet op die van de patiënten. Door be- paalde patiëntengroepen te excluderen, kan het zijn dat potentiële rich cases verloren gaan omdat therapeuten de geëxcludeerde aandoeningen behandelen. Ten derde hebben therapeuten meerdere patiënten waarvan de aandoening varieert. Aan de deelnemende therapeuten kan niet gevraagd worden om enkel te spreken vanuit hun kennis verworven bij mensen met bijvoorbeeld neurologische aandoeningen en om tegelijkertijd hun kennis verworven bij andere patiëntengroepen te elimineren. Tot slot gaat het om een explorerend onderzoek, waarbij de inclusiecriteria zeer breed gehou- den worden om een brede algemene beschrijving te kunnen creëren over de verwach- tingen van therapeuten. Door een bepaalde patiëntengroep te in- of excluderen, wordt er eigenlijk al te specifiek gewerkt. Deze keuze heeft natuurlijk wel effect op de trans-
ferability.
Omdat het onderzoek uitgevoerd wordt in Vlaanderen, wordt verwacht dat de deelne- mende therapeuten Nederlands kunnen begrijpen en spreken. Daarnaast moet ook vóór deelname het toestemmingsformulier (bijlage 1 bij dit protocol), dat in het Neder- lands geschreven is, ondertekend worden.
Tabel 11: Selectiecriteria
- De therapeuten moeten gebruik maken van revalidatietechnologie in de intramurale en/of ambu- lante praktijk.
- Er is een minimum van 6 maand ervaring met de technologie vereist.
- De patiënten die zij hiermee behandelen dienen geen specifieke aandoening te hebben. - De therapeuten moeten Nederlands kunnen begrijpen en spreken.
- De therapeuten moeten toestemming hebben gegeven via het toestemmingsformulier.
Verdere sampling
Nadat de initial analysis sample geanalyseerd is en er meer proefpersonen vereist zijn om tot saturatie te komen, wordt theoretical sampling toegepast. Hierbij moeten de therapeuten steeds voldoen aan de vooropgestelde inclusiecriteria. Om een zo
volledig mogelijk onderzoek te blijven garanderen, let de onderzoeker er ook op dat niet te veel op een specifiek thema wordt gefocust wanneer een therapeut gerekru- teerd wordt.
De onderzoeker kan verdere rekrutering ook mogelijk maken via snowball sampling. Wanneer proefpersonen andere potentiële kandidaten kennen, kunnen deze steeds geïncludeerd worden als ze aan de inclusiecriteria voldoen. Een nadeel van deze aan- pak is dat therapeuten die sterke voorstanders of juist sterke tegenstanders zijn van implementatie van revalidatietechnologie in de thuissituatie, wellicht sneller gelijkden- kende kandidaten zullen voorstellen dan therapeuten wiens mening minder uitgespro- ken is. Hierdoor kunnen de resultaten gebiased zijn.
Wijze van rekrutering
Een eerste manier waarop proefpersonen gerekruteerd worden, is via connecties die de onderzoeker heeft in ziekenhuizen en revalidatiecentra. Via mails met informatie over het onderzoek en een informatiebrief (bijlage 2 bij dit protocol) worden potentiële kandidaten gezocht. De volgende ziekenhuizen worden hiervoor gecontacteerd: (1) AZ Groeninge Kortrijk, (2) BZIO Oostende, (3) UZ Leuven, (4) Jessa Ziekenhuis, (5) Revalidatie & MS Centrum Overpelt en (6) Sint-Trudo Ziekenhuis.
Een tweede manier waarop proefpersonen gerekruteerd worden, is via Facebook. In een Facebookgroep die alumni van Odisee hogeschool bevat, wordt een ‘advertentie’ geplaatst met uitleg over het onderzoek en met de vraag of er geïnteresseerden zijn die willen deelnemen.
8.4.3.4 DATACOLLECTIE
De gegevensverzameling gebeurt aan de hand van semi-gestructureerde diepte- interviews. Bij elke proefpersoon wordt één interview afgenomen. Het interview wordt afgenomen aan de hand van een interviewleidraad (tabel 12 in bijlage 3 bij dit proto- col). Deze leidraad wordt opgesteld op basis van de resultaten van de kwalitatieve systematische review van Hamilton et al. (2018) en op de resultaten van de studies van Hochstenbach-waelen & Seelen (2012) en Knippenberg & Spooren (2015). Een interview kan tot maximum 60 minuten duren. De duur van de inbreng is steeds afhan- kelijk van de inbreng van de persoon.
Elk interview gebeurt door dezelfde onderzoeker. Vooraleer de interviews bij de proef- personen worden afgenomen, wordt eerst een proefinterview gedaan met een externe persoon waarna de leidraad, indien nodig, nog wordt aangepast. Een preciezere duur kan tevens gegeven worden nadat het proefinterview afgenomen is.
De interviews worden afgenomen in de omgeving die het beste past voor de proefper- soon die geïnterviewd wordt. Dit kan een ziekenhuisomgeving, eigen praktijk, thuis- omgeving etc. zijn.
De interviews worden opgenomen aan de hand van een audiorecorder. De proefper- sonen worden hiervan op voorhand op de hoogte gesteld en dienen hiervoor hun toe- stemming te geven vooraleer het interview kan beginnen. Na afloop van het interview, wordt het gesprek ad verbatim getranscribeerd door de onderzoeker die het interview heeft afgenomen.
8.4.3.5 DATA-ANALYSE Thematische analyse
De verzamelde data, in de vorm van ad verbatim uitgeschreven interviews, wordt ite- ratief geanalyseerd volgens de thematische analyse. Thematische analyse is de meest gebruikte aanpak in studies met grounded theory als grondvorm (Chapman, Hadfield, & Chapman, 2015).
Bij thematische analyse is het doel van een studie niet om een gedetailleerde theorie te vormen (Braun & Clarke, 2006). De implementatie van revalidatietechnologie is een tot nu toe weinig onderzocht onderwerp. Het is dus eerder de bedoeling om een brede globale beschrijving te geven van de verzamelde data. Dit zorgt ervoor dat de studie en de resultaten makkelijker te begrijpen zijn door een groot publiek. De onderzoeker gaat hierbij te werk volgens het inductief proces waarbij de resultaten afhangen van de verzamelde data (Braun & Clarke, 2006).
Van thematische analyse bestaat echter geen transparante formulering. Braun & Clarke (2006) hebben in hun onderzoek geprobeerd om de methode systematischer te omschrijven. Hoe dit analyseproces verloopt, staat hieronder uitgelegd.
Analyseproces
Wanneer de eerste 5 interviews uitgeschreven zijn, worden stappen 1 tot en met 5 van de thematische analyse doorlopen zoals deze door Braun & Clarke (2006) worden voorgesteld. De stappen van het analyseproces staan in tabel 13.
Tabel 13: Stappen analyseproces 1. Familiarisatie met de data:
De uitgeschreven interviews worden herhaaldelijk gelezen waarbij de onderzoeker reeds be- langrijke meningen, patronen en ideeën voor de codering noteert. Het doel is om een globaal beeld te krijgen van de data en ermee vertrouwd te raken. De echte codering gebeurt nog niet in deze fase.
2. Initiële codes genereren:
Na familiarisatie, worden initiële codes gevormd die dicht bij de rauwe data liggen. De gegevens worden hiervoor in verschillende betekenisvolle groepen ondergebracht. Deze groepen of codes identificeren stukken van de data die interessant zijn voor de onderzoeker. Het zijn nog geen thema’s, want thema’s zijn breder.
3. Zoeken naar thema’s:
De lange lijst met codes wordt gegroepeerd onder potentiële thema’s. Deze zijn dus breder dan de codes, het zijn overkoepelende thema’s. Daarnaast wordt de relatie tussen de bekomen thema’s onderzocht, alsook de onderverdeling in thema’s en subthema’s. Tijdens deze fase mogen de gegevens al in zekere mate geïnterpreteerd worden.
4. Review van de kandidaat-thema’s en -subthema’s:
Hierbij worden de thema’s verfijnd. Sommige thema’s kunnen verdwijnen, andere kunnen ge- combineerd of juist opgesplitst worden. Het is belangrijk dat de thema’s vergeleken worden met de bijhorende data voor een coherente opbouw van de themastructuur. Verder moeten de thema’s het globale verhaal van de verzamelde data vertellen.
5. Thema’s definiëren en benoemen:
De naam van elk thema moet de essentie van de gegevens die eronder horen goed weergeven. 6. Resultaten uitschrijven
Na de analyse van de eerste 5 interviews, worden stap 1 tot en met 5 steeds opnieuw doorlopen telkens een nieuw interview is afgenomen en uitgetypt. Pas wanneer het laatste interview geanalyseerd is en thema’s en subthema’s ontstaan zijn, is de ana- lyse afgelopen en kunnen de resultaten in stap 6 uitgeschreven worden.
Om de confirmability te verhogen wordt bij het beschrijven van de resultaten voor elk thema gebruik gemaakt van citaten uit de interviews. Na de citaten wordt ruimte gela- ten voor de onderzoeker om zelf de linkt tussen het onderwerp van de studie en het thema te bespreken, waarbij interpretatie en argumentatie van de onderzoeker toege- staan zijn.
Tijdens dit proces van data-analyse wordt triangulatie van onderzoeker toegepast. De data en de bevindingen van de onderzoeker worden immers afgetoetst bij een andere onderzoeker. Er wordt echter geen triangulatie van methode toegepast. De gegevens worden enkel manueel geanalyseerd zonder gebruik te maken van software.
8.4.3.6 DATAMANAGEMENT
Ten eerste wordt de geraadpleegde wetenschappelijke literatuur bijgehouden aan de hand van de applicatie Mendeley. Dit programma verzamelt de literatuur op één plaats en genereert gepaste referenties.
Ten tweede worden de interviews opgenomen met een audiorecorder. Op deze manier staan de audio-opnames niet op de gsm van de onderzoeker, wat veiliger is voor de privacy. Zodra de audiobestanden opgeslagen zijn op een computer en de interviews uitgetypt zijn, worden alle bestanden gewist op de audiorecorder. De audiobestanden en uitgetypte interviews worden bewaard op dezelfde computer en – als back-up – op een USB-stick en/of externe harde schijf van de onderzoeker. Deze gegevens zijn be- schikbaar voor de betrokken onderzoekers zolang het onderzoek loopt en worden voor niets anders gebruikt dan voor dit onderzoek.
Het opslaan van de audiobestanden en het uitschrijven van de interviews gebeurt op de laptop van de onderzoeker, die enkel toegankelijk is met een wachtwoord. Van de laptop worden regelmatig back-ups genomen op een externe harde schijf die achter slot bewaard wordt. Om de privacy te respecteren worden de namen van de proefper- sonen niet gebruikt in de bestanden. Deze krijgen namelijk als bestandsnaam een be- paalde code die naar de interviews verwijst. Ook andere gegevens die aan de proef- personen gelinkt kunnen worden, worden niet vermeld.
Elke proefpersoon kan steeds om extra informatie vragen omtrent de verwerking van zijn gegevens. Wanneer een proefpersoon beslist om zich terug te trekken uit het on- derzoek en hierbij wenst dat zijn opgeslagen gegevens gewist worden, worden die verwijderd uit het onderzoek.
8.4.3.7 VALIDITEIT
Methoden om de kwaliteit te verhogen zijn in voorgaande tekst reeds een aantal keren aangehaald. Hieronder worden ook een aantal nieuwe methoden vermeld. Om te be- ginnen wordt de relevantie van het onderzoek duidelijk in de inleiding.
op met alle proefpersonen. Via een formulier waarin alle bekomen thema’s en sub- thema’s kort uitgelegd staan, wordt gevraagd aan de proefpersonen of ze het ermee eens zijn en of ze nog bijkomende opmerkingen hebben. Bij het verwerken van de resultaten moet daarnaast opgelet worden dat zowel positieve, als negatieve cases naar voren komen. Tot slot zorgt de aanwezigheid van een triangulatie van onderzoe- ker voor een stijging, maar de afwezigheid van een triangulatie van methode voor een daling in de credibility.
De transferability wordt eerst en vooral verhoogd door duidelijke criteria op te stellen (purposive sampling) voor de in- en exclusie van proefpersonen. Echter, hoe specifie- ker deze zijn, hoe minder groot de populatie wordt waarnaar de resultaten getransfe- reerd kunnen worden. Wanneer de interviews afgenomen zijn, is het ten tweede be- langrijk dat zowel de proefpersoon, als de context waarin het gesprek plaatsvindt, goed beschreven worden. Dit zorgt ervoor dat de transfereerbaarheid naar de afgebakende populatie verbetert en dat het transfereren met meer zekerheid kan gebeuren. Tot slot moet tijdens het verwerken van de gegevens ook de link gelegd worden met de be- staande literatuur.
De dependability daalt door de afwezigheid van triangulatie van methode, maar stijgt door de aanwezigheid van triangulatie van onderzoeker. Het is ook bevorderlijk als de methode duidelijk omschreven wordt en de data en de tussenstappen van de analyse goed bijgehouden worden.
Om te eindigen gaat de confirmability omhoog wanneer zo veel mogelijk beslissingen gestaafd en beargumenteerd worden. Ook het ondersteunen van de resultaten aan de hand van citaten en quotes uit de interviews kan de confirmability doen stijgen.
8.4.3.8 ONDERZOEKSPROCES
Het proces van het onderzoek verloopt op volgende wijze. Eerst geeft het ethisch comité zijn goedkeuring. Aansluitend daarop begint de rekrutering van de eerste 5 proefpersonen. Vervolgens worden de eerste interviews afgenomen, getranscribeerd ad verbatim en geanalyseerd. Indien nodig wordt opnieuw één proefpersoon gerekru- teerd, waarna hetzelfde proces volgt tot en met de data-analyse. Dit proces wordt her- haald tot saturatie of het maximumaantal van 10 proefpersonen bereikt is.
Nadat de bevindingen geformuleerd zijn, worden deze afgetoetst bij de proefpersonen aan de hand van een member check. Na de implementatie van de resultaten uit de
member check, kunnen de resultaten definitief uitgeschreven worden, alsook de dis-
cussie. Er wordt om te eindigen een conclusie geformuleerd die een antwoord geeft op de onderzoeksvraag.
8.4.3.9 ETHISCH COMITÉ
De procedure is doorlopen bij het Comité voor Medische Ethiek (CME) van de Univer- siteit van Hasselt (UHasselt, n.d.). Het onderzoeksprotocol, alsook de informatiebrief en het toestemmingsformulier zijn op 13 januari 2020 goedgekeurd door het CME met het registratienummer CME2020/003 (appendix 4, op te vragen bij de onderzoeker).