Gevolgen van het DBC-systeem : effect van het B-segment op de CEO beloning

MASTERSCRIPTIE

UNIVERSITEIT VAN AMSTERDAM

FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE

ACCOUNTANCY & CONTROL

EERSTE BEOORDELAAR DR. P. KROOS

TWEEDE BEOORDELAAR DR. X. XXXXXX

[

GEVOLGEN VAN HET

DBC-SYSTEEM: EFFECT VAN HET

B-SEGMENT OP DE CEO

BELONING

]

Inhoudsopgave

1. Achtergrondinformatie ... 3

1.1 Ontstaansgeschiedenis van DBC’s ... 3

1.2 Onderzoeksvraag ... 5

1.3 Relevantie van het onderzoek... 5

1.4 Leeswijzer ... 6 2. Literatuuroverzicht ... 6 2.1 Zorgstelsel ... 6 2.1.1 Bekostigingssystematiek ... 6 2.1.2 Invoering en werking DBC ... 7 2.1.3 A-segment en B-segment ... 7

2.1.4 Gevolgen van het DBC-systeem ... 8

2.2 De zorgmarkt ... 8

2.2.1 Kenmerken zorgmarkt ... 9

2.2.2 Introductie marktwerking in de gezondheidszorg ... 9

2.2.3 Gevolgen van het DBC-systeem ... 11

2.2.4 Voor- en nadelen van DBC-systeem ... 12

2.2.5 Van DBC naar DOT ... 13

2.3 CEO beloning ... 14

2.3.1 Optimale contract theorie ... 14

2.3.2 Managerial power theorie ... 16

2.3.2 Gevolgen DBC-systeem CEO beloning ... 18

3. Onderzoeksmethode ... 20 3.1 Onderzoeksmodel ... 20 3.2 CEO beloning ... 21 3.3 B-segment ... 21 3.4 Controle variabelen ... 22 3.5 Volledig onderzoeksmodel ... 25 3.6 Dataverzameling ... 25 4. Analyse resultaten ... 26 4.1 Beschrijvende statistieken ... 26 4.2 Correlatieanalyse ... 28 4.3 Regressieanalyse ... 30 Conclusie ... 31 Literatuurlijst ... 33

1. Achtergrondinformatie

Paragraaf 1.1 behandelt de ontstaansgeschiedenis van de Diagnose Behandel Combinatie (DBC). De onderzoeksvraag wordt in paragraaf 1.2 beschreven en in paragraaf 1.3 zal de relevantie van het onderzoek uiteengezet worden. Hoofdstuk 1 wordt vervolgens afgesloten met paragraaf 1.4 waarin de leeswijzer is opgenomen.

1.1 Ontstaansgeschiedenis van DBC’s

De hervormingen in de Nederlandse gezondheidszorg hebben over het algemeen een lange doorlooptijd. Tijdens het tweede kabinet-Lubbers (1986-1989) werd de commissie-Dekker (1987) gevormd om te adviseren over de problemen in de gezondheidszorg. Het ontbreken van een consistente opbouw van het huidige gezondheidszorgsysteem, onevenwichtigheden in het stelsel, slechts gedeeltelijk samenhangende wetgeving, stijgende kosten en in de toekomst te verwachten problemen, zoals sterke vergrijzing, waren de voornaamste motieven voor de advisering (Roscam Abbing, 1987). In het commissierapport ‘Bereidheid tot verandering’ worden aantal aanbevelingen aangereikt door commissie-Dekker met betrekking tot de inrichting en organisatie van de gezondheidszorg om bovenstaande tekortkomingen op te lossen.

De kritische blik op de gezondheidszorg heeft zich ook in de afgelopen 20 jaar voortgezet en het Nederlandse zorgstelsel is kritisch onder de loep genomen. In 1994 verscheen een rapport van de Commissie Modernisering Curatieve Zorg, dat belangrijke gevolgen had voor het dagelijks werk van medisch specialisten. Een belangrijke aanbeveling had betrekking op de invoering van het systeem (Lustrumboek NIV-75 jaar,2006 ). In 2005 werd het DBC-systeem ingevoerd. Met een DBC wordt de zorg die een patiënt op grond van een gestelde diagnose krijgt per onderdeel vermeld. Het is de bedoeling dat de geboden zorg hierdoor inzichtelijker wordt en dat ruimte wordt gecreëerd voor marktwerking (Orde van Medisch Specialisten, 2003). Tot 2005 kreeg elk ziekenhuis een vast budget toegewezen waarmee de zorgkosten bekostigd moesten worden. Met de in invoering van het DBC-systeem werd beoogd om een transitie te maken van vaste bekostiging naar prestatiebekostiging. Het DBC-systeem bestaat uit een A-segment en uit een B-segment. In het A-segment worden de prijzen van behandelcombinaties, bijvoorbeeld poliklinische behandeling in een ziekenhuis, landelijk vastgesteld. Het B-segment bevat de behandelcombinaties waarover de zorgaanbieders (ziekenhuizen) en de zorgverzekeraars kunnen onderhandelen.

De bedoeling van de prijsonderhandelingen in het B-segment is dat de marktwerking tot hogere productiviteit, een lager kostenniveau en een betere kwaliteit van zorg moet leiden (Ministerie van VWA, 2001).

Er zijn diverse onderzoeken verricht met betrekking tot het DBC-systeem waarbij de nadruk op de analyse van de kosten en de productie van het in 2005 vastgestelde B-segment ligt. Zo hebben Groot en Krabbe-Alkemade (2010) vastgesteld dat in ziekenhuizen de behandelintensiteit in verrichtingen en dus ook van kosten van veruit de meeste DBC’s in het B-segment is verlaagd. Putters en Frissen (2006) hebben in hun studie aangetoond dat zorgaanbieders van medisch specialistische zorg reageren op de marktprikkels van het nieuwe zorgstelsel. Als gevolg van deze prikkels wordt een ondernemingsgerichte invulling gegeven aan de zorgverlening.

Echter, de gevolgen van het DBC-systeem voor de beloning van CEO’s zijn onderbelicht. In deze studie wordt onderzocht in hoeverre het B-segment effect heeft op de beloning van de CEO bij ziekenhuizen. Naast de ontwikkeling van de kosten van de gezondheidszorg is er veel publieke aandacht geweest voor de beloning van hoger management die veelal werden gekenmerkt als excessief (Bebchuk en Fried, 2003). Core et al. (1999) tonen inderdaad aan dat topmanagers een onevenredig hoge beloning ontvangen als de corporate governance zwak is. Echter, andere onderzoeken nuanceren dit beeld door aan te tonen dat de beloning van topmanagers systematisch samenhangt van economische determinanten zoals complexiteit van de organisatie (Rose en Shephard, 1997). Een relatief beperkt aantal studies heeft gekeken naar de beloning van topmanagers in ziekenhuizen in het algemeen, en naar de invloed van prijsconcurrentie op de beloning van topmanagers in het bijzonder.

Diverse studies hebben aangetoond dat de CEO beloning varieert binnen ziekenhuizensoorten. Roomkin et al.(2003) hebben in hun studie aangetoond dat private ziekenhuizen met winstoogmerk meer variabele beloningen (bonussen) opnemen in het beloningspakket van de CEO dan non-profit ziekenhuizen. Het verschil tussen profit en non-profit ziekenhuizen leidt tot een verschillend beloningspakket. Behalve organisatiedoelstelling zijn ook andere factoren relevant voor de samenstelling van het beloningspakket van de CEO. Ballau en Weisbrod (2003) laten zien dat religieuze non-profit organisaties, seculaire non-profit organisaties en overheidsorganisatie in de ziekenhuissector verschillende beloningsstructuren hebben. Het verschil in organisatiegedrag heeft impact op de samenstelling van het beloningspakket.

1.2 Onderzoeksvraag

Door de introductie van het DBC-systeem wordt marktwerking binnen de gezondheidszorg gestimuleerd wat leidt tot meer (prijs)concurrentie binnen de gezondheidszorg. Door deze concurrentie zullen o.a. de investeringsmogelijkheden en het bedrijfsrisico (prestatiegericht ondernemen) toenemen met als gevolg dat de organisatie complexer wordt. Om de organisatiedoelstellingen te kunnen realiseren zal gezocht moeten worden naar een geschikte CEO die kan voldoen aan de hoge verwachtingen. Door deze hoge verwachtingen zal de organisatie selectief zijn en zal zij een hoge beloning betalen om de meest geschikte CEO aan te kunnen stellen. Aan de andere kant zou kunnen worden verwacht dat een toename in (prijs)concurrentie leidt tot neerwaartse druk op de beloning van topmanagers in ziekenhuizen. In dit kader is het interessant om te onderzoeken of het B-segment effect heeft op het beloningsbeleid van de ziekenhuizen. Dit leidt tot de volgende onderzoeksvraag: Wat is de impact van het B-segment op de beloning van CEO’s in ziekenhuizen.

1.3 Relevantie van het onderzoek

Er zijn relatief weinig studies verricht naar de CEO beloning in non-profit ziekenhuizen. Eerdere studies hebben de CEO beloningen tussen diverse typen ziekenhuizen onderzocht. Roomkin et al.(2003) hebben bewijs gevonden voor het feit dat het verschil tussen profit en non-profit ziekenhuizen tot een verschillend beloningspakket leidt. Deze studie focust zich op CEO beloning in non profit ziekenhuizen in Nederland na de invoering van het DBC-systeem. Deze studie beoogd om de salarissen van de CEO’s gedetailleerd te onderzoeken.

Er is ook weinig onderzoek verricht naar de impact van prijsconcurrentie op de CEO beloning. Het is interessant om te onderzoeken of de marktwerking in de gezondheidszorg van invloed is op de salarisontwikkeling van CEO’s in ziekenhuizen. Deze studie zal dan ook bijdragen aan de wetenschappelijke literatuur op het gebied beloningsbeleid in de ziekenhuizen. Hoewel het onderzoek betrekking heeft op de Nederlandse ziekenhuizen zal de trend in algemene zin relevant zijn voor buitenlandse ziekenhuizen met een soortgelijk zorgstelsel.

De topinkomens binnen de (semi) publieke sector is een gevoelig onderwerp omdat de bezoldiging gedeeltelijk gefinancierd wordt met publieke middelen.

De Wet normering topinkomens (WNT) bepaalt dan ook dat (semi)publieke instellingen jaarlijks de bezoldigingsgegevens van hun functionarissen moeten publiceren in hun jaarverslagen. Een stijging van de CEO salarissen zal tot maatschappelijke discussies leiden omdat ziekenhuizen primair geen winst beogen. Deze studie kan een bijdrage leveren aan deze discussie.

1.4 Leeswijzer

In hoofdstuk 2 zal het theoretisch kader behandeld worden op basis van het uitgevoerde literatuuronderzoek. Aansluitend zal in hoofdstuk 3 de onderzoeksmethode beschreven worden. In dit hoofdstuk zal de onderzoekssteekproef, de CEO beloning en het B-segment beschreven worden. Tevens worden in dit hoofdstuk de economische determinanten beschreven. Hoofdstuk 4 bevat de resultaten van de regressieanalyse. Om de geldigheid van het model aanvullend te toetsen wordt een sensitiviteitsanalyse uitgevoerd. Hoofdstuk 5 bevat de conclusies en tevens worden in dit hoofdstuk de beperkingen van dit onderzoek behandeld.

2. Literatuuroverzicht

In dit hoofdstuk zal in beginsel het Nederlandse zorgstelsel beschreven worden. De beschrijving van het zorgstelsel zal op hoofdlijnen plaatsvinden zodat een beeld wordt gecreëerd van de belangrijkste eigenschappen van het zorgstelsel. Vervolgens zal in paragraaf 2.2 de zorgmarkt behandeld worden. In deze paragraaf zal een beschrijving gegeven worden van de drijfveren en de dynamieken binnen de zorgmarkt. Paragraaf 2.3 bevat de theorievorming rondom de CEO beloning. Tot slot zullen de gevolgen van het DBC-systeem op de CEO beloning uiteengezet worden.

2.1 Zorgstelsel

2.1.1 Bekostigingssystematiek

De bekostiging van het Nederlandse zorgstelstel werd voor 2005 gekenmerkt door functiegerichte budgettering. Dit betekent dat elk ziekenhuis een vast budget toegewezen kreeg op basis van bepaalde parameters (bijvoorbeeld, aantal bedden). Op basis van dit budget werden de activiteiten van een ziekenhuis bekostigd. Als gevolg van de invoering van het DBC-systeem is de bekostigingsstructuur grondig aangepast.

De DBC-systematiek stelt de zorgaanbieder in de gelegenheid om de geleverde zorg te declareren bij de zorgverzekeraar of de patiënt.

2.1.2 Invoering en werking DBC

Elke DBC heeft een eigen tarief dat uit twee delen bestaat; het honorarium van de medisch specialist en de kosten van het ziekenhuis (DBC-Onderhoud1, 2014). De kosten van DBC’s worden bepaald op basis van een diagnose en niet het aantal verrichtingen (zorgmomenten). Bijvoorbeeld, een knieoperatie is een DBC en dit wordt als een vast tarief in rekening gebracht na het afsluiten van het zorgtraject. Niet iedere scan, consult of verpleegdag wordt afzonderlijk in rekening gebracht. De gedachte hierachter is dat op basis van een goede diagnose effectief en efficiënte zorg verleend kan worden waardoor de kosten lager zullen uitvallen voor de zorgaanbieder. Deze werkwijze beoogt eveneens de concurrentie tussen zorgaanbieders te vergroten en creëert impulsen voor de prijsonderhandelingen.

2.1.3 A-segment en B-segment

De zorgproducten worden verdeeld over twee segmenten. Het zogenoemde A- en B-segment. Het A-segment is het deel van de ziekenhuiszorg waarvoor vaste tarieven gelden. De tarieven in het A-segment worden jaarlijks door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa2) vastgesteld. Het B-segment bevat alle zorgproducten waarover zorgaanbieders en zorgverzekeraars vrijelijk kunnen onderhandelen. Dit segment wordt dus gekenmerkt door vrije prijsvorming. De onderhandelingen hebben betrekking op prijsvorming, kwantiteit en kwaliteit van de zorg. Het DBC-systeem creëert een platform waar deze onderhandelingen plaatsvinden. In 2005 is het B-segment gestart met 10% van de medisch specialistische zorg. In 2008 is dit segment uitgebreid naar 20% en in 2009 circa 34% (Groot en Krabbe-Alkemade, 2011). In 2012 viel 70% van alle ziekenhuisbehandelingen in het B-segment (DBC-Onderhoud, 2014). Door de omvang van het B-segment te vergroten wordt beoogd om marktwerking te stimuleren.

1 _{DBC-Onderhoud werkt als expertisecentrum intensief samen met zorgaanbieders, zorgverzekeraars en overheid}

om ontwikkelingen en vernieuwingen in de zorg te vertalen in heldere zorgprestaties. Zo wil DBC-Onderhoud de gewenste verbeteringen en innovaties stimuleren en faciliteren (www.dbc.onderhoud.nl).

2 _{De Nederlandse Zorgautoriteit is marktmeester in de zorg. In haar rol als regelgever stelt de NZa tarieven,}

prestaties en budgetten vast waar dat moet. Waar het kan, laat ze deze regulering los en mogen verzekeraars en zorgaanbieders zelf onderhandelen over de inhoud, de prijs, de kwaliteit en doelmatigheid van de te leveren zorg (www.nza.nl).

Gevolgen van het DBC-systeem: Effect van het B-segment op de CEO beloning | 7

2.1.4 Gevolgen van het DBC-systeem

Het nieuwe zorgstelsel dat gebaseerd is op vraagsturing heeft consequenties voor de stakeholders. Stakeholders zijn partijen/groepen die invloed kunnen uitoefen op het beleid van de entiteit (Roberts, 1992).

Een van de consequenties is dat de verzekeraars verplicht zijn om zorgconsumenten te accepteren maar aan de andere kant hebben ze geen verplichting om contracten aan te gaan met de zorgaanbieders. Verwachting is dat verzekeraars in de toekomst verzekeringen gaan aanbieden met ‘preferred provider’ pakketten (Kwartel, 2003).

De ontwikkeling in de Nederlandse gezondheidszorg is vergelijkbaar met de ontwikkeling in overige landen. Cutler (2002) heeft de ontwikkelingen van zeven OESO (Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling) landen in kaart gebracht. De ontwikkelingen heeft hij onderverdeeld in drie verschillende fasen. In fase 1 wordt getracht om toegang tot de gezondheidszorg mogelijk te maken. In de tweede fase staat kostenbeheersing centraal en in fase 3 wordt beoogd om prikkels te creëren om de marktwerking te stimuleren. Volgens Schut (2003) is deze beschrijving ook toe te passen op de Nederlandse gezondheidszorg. De eerste fase heeft plaatsgevonden tot eind jaren ’60, de tweede fase tot eind jaren ’90 en momenteel lijkt het zorgstelsel zich in de derde fase te bevinden.

In het huidige overheidsbeleid staat het belang van een kwalitatief hoogstaande, toegankelijke en betaalbare gezondheidszorg centraal (RVZ, 2011). Om dit de realiseren zijn er een aantal initiatieven genomen door de overheid. Met ingang van 1 januari 2012 heeft prestatiebekostiging het oude FB-systematiek (functiegericht budgetteren) vervangen. Doelstelling hiervan is om de vraagsturing te stimuleren en de negatieve effecten van aanbodsturing te verminderen. Om de risico’s samenhangend met de overgang van budgetbekostiging naar prestatiebekostiging te verminderen is in 2012 het zogenoemde transitiemodel ingevoerd (NZa, 2012). In het transitiemodel wordt de omzet vergeleken met de omzet die behaald zou zijn op basis van functiegerichte budgettering. Een deel van het ontstane verschil wordt dan gecompenseerd.

2.2 De zorgmarkt

In deze paragraaf staat de zorgmarkt centraal. In beginsel zullen de relevante kenmerken van de zorgmarkt beschreven worden.

Vervolgens zal de introductie van het DBC-systeem en de beoogde marktwerking behandeld worden. Daarna zullen de gevolgen van het DB-systeem in kaart gebracht worden. Aansluitend zullen de voor- en nadelen van het DBC-systeem uiteengezet worden. Tot slot zal de overgang van DBC naar DOT aan de orde komen.

2.2.1 Kenmerken zorgmarkt

Er zijn diverse spelers actief in de zorgmarkt die het marktmechanisme beïnvloeden. Lapré en Van Montfoort (1999) geven aan dat zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten centraal staan binnen de Nederlandse gezondheidsmarkt.

In een markt met volkomen mededinging zullen de kosten en prijzen van producten dalen, of tegen dezelfde prijzen zullen producten met een hogere kwaliteit verhandeld kunnen worden.

De wijziging van de gevraagde hoeveelheid als gevolg van een wijziging van de prijs wordt prijselasticiteit genoemd. De hoogte van de prijselasticiteit is onder andere afhankelijk van factoren als aard van de behoefte en substitueerbaarheid van het goed. Dranove en Satterthwaite (2000) hebben in hun onderzoek aangetoond dat er sprake is van een relatief inelastische vraag.

Het inelastich effect wordt enerzijds veroorzaakt door het feit dat de zorg een basisbehoefte. Dit inelastisch effect wordt versterkt dor het feit dat zorgverzekeraars de prijsverschillen wegnemen bij de verzekerden (Wells et al, 2007). De zorgmarkt wordt hiernaast gekenmerkt door een grote mate van informatieasymmetrie. Namelijk, zorgconsumenten hebben onvoldoende kennis en expertise om de zorg te beoordelen en als gevolg hiervan zullen zij niet veranderen van zorgverlener (Satterthwaite, 1979). Volgens Arrow (1963) kan een markt alleen goed werken als vragers en aanbieders niet afhankelijk van elkaar zijn en beschikken over volledige informatie van de prijs en kwaliteit van de dienstverlening.

2.2.2 Introductie marktwerking in de gezondheidszorg

Gedurende afgelopen 30 jaar hebben tal van ontwikkelingen plaatsgevonden binnen de gezondheidszorg. De belangrijkste ontwikkeling was de omslag van aanbodsturing naar vraagsturing. Met deze omslag werd beoogd de marktwerking binnen de gezondheidszorg te stimuleren. Immers, de zorgmarkt gedraagt zich niet als een ‘normale’ markt en kenmerkt zich door een hoge informatieasymmetrie (Lapré et al., 2001).

Informatieasymmetrie ontstaat doordat marktpartijen verschillende informatie en tegengestelde belangen hebben wat mogelijk leidt tot een verstoring in de werking van de vraag en aanbod in een (zorg)markt (Akerlof, 1970). De zorgmarkt kenmerkt zich ook door informatieasymmetrie omdat zorgconsumenten informatieachterstand hebben op de zorgaanbieders op het gebied van prijs- en kwaliteitsverschillen in de zorg waardoor ze geen geïnformeerde besluiten kunnen nemen. Deze marktimperfecties dragen ertoe bij dat marktwerking in de zorg niet automatisch resulteert in meer doelmatigheid (Jeurissen, 2005).

Marktwerking in de zorgmarkt heeft daarom mede tot doel om meer transparantie te creëren. De introductie van transparantie moet namelijk tot meer concurrentie leiden in de zorgmarkt. De concurrentie moet zich vervolgens vertalen in daling van de zorgkosten en stijging van de zorgkwaliteit. Om deze marktwerking te bewerkstelligen is het DBC-systeem in 2005 ingevoerd.

Volgens Van Mierlo (2001) is marktwerking een systeem waarbij bedrijven door de ‘druk’ van de markt productiever gaan produceren. Deze druk in de markt wordt gecreëerd doordat er concurrentie aanwezig is en deze concurrentie dwingt de aanbieder zich te onderheiden door prijs en/of kwaliteit. De prijsconcurrentie leidt tot een afname van de prijs en toename van de vraag met als gevolg stijging van het productieniveau. De stijgende productie leidt tot een daling van de gemiddelde kosten als gevolg van economische schaalvoordelen. Ondank de lage prijzen kunnen de producten op deze manier winstgevend zijn (Felso et al., 2001). Felso et al. (2011) geven aan dat toename van de kwaliteit eveneens tot de bovengenoemde effecten leidt. Immers, door stijging van de kwaliteit van het product kan de vraag naar een product stijgen met als gevolg dat het productieniveau stijgt.

Om de gewenste marktwerking te bewerkstelligen moet transparantie gecreëerd worden. Transparantie is een belangrijke voorwaarde om efficiënte marktwerking te kunnen realiseren volgens Van Mierlo (2001). Transparantie houdt in dat een zorgverlener patiënten inzicht geeft in het kwaliteitsniveau en het niveau van de kosten, waardoor de patiënten op basis van dit inzicht een keuze kunnen maken voor een zorgaanbieder (Sluijs et al.2002). Om invulling te geven aan transparantie zijn een aantal initiatieven genomen. In dit kader is dan ook het Kwaliteitsinstituut opgericht. Dit instituut verzamelt informatie ten aanzien van de kwaliteit van de zorg en deze informatie is toegankelijk voor de zorgconsumenten. Een ander initiatief in het kader van stimulering van transparantie is kiesBeter.nl.

Op deze website (hoort met ingang van 1 februari 2014 bij het Kwaliteitsinstituut) wordt kwaliteitsinformatie beschikbaar gesteld die zorgconsumenten kunnen gebruiken bij het nemen van beslissingen. In het kader van transparantie hebben de ziekenhuizen ook initiatief genomen. De implementatie van het Kwaliteitsvenster is hiervan een goed voorbeeld.

Het Kwaliteitsvenster bestaat uit tien onderwerpen die iets zeggen over de kwaliteit van zorg van een ziekenhuis (NVZ, 2014). De introductie van de Veiligheidsmonitor behoort ook tot één van deze initiatieven.

De Veiligheidsmonitor meet de verdere voortgang van de implementatie van de patiëntveiligheidsthema’s (NVZ, 2014).

2.2.3 Gevolgen van het DBC-systeem

Rekening houdend met de marktimperfecties en het feit dat de zorgconsumenten niet goed geïnformeerde en relatief prijs-ongevoelig zijn zal dit in beginsel leiden tot een toename van de kosten in de gezondheidszorg (Robinson, 1988). Echter, door het creëren van transparantie binnen de gezondheidszorg neemt de concurrentie toe en dit leidt tot daling van de kosten. Pomp en Bijlsma (2008) hebben in hun onderzoek aangetoond dat patiënten inderdaad gebruik maken van de beschikbare zorginformatie. Hierdoor lijkt transparantie zijn beoogde rol te vervullen.

Het strategisch gedrag van ziekenhuizen is veranderd als gevolg van het nieuwe zorgstelsel. Putters (2003) heeft de consequenties van het nieuwe zorgstelsel voor de zorgaanbieders onderzocht. Het onderzoek geeft aan dat ziekenhuizen vooral gefocust zijn op financiële vraagstukken en niet zo zeer op patiënten. Bovenstaande betekent dat ziekenhuizen geconfronteerd worden met concurrentie en dat zij genoodzaakt zijn strategische keuzes te maken. Putters en Friessen (2006) hebben in hun empirische studie aangetoond dat zorgaanbieders van medisch-specialistische zorg reageren op de marktimpulsen van het nieuwe stelsel. Concreet betekent dit dat de zorgaanbieders ondernemingsgericht gefocust zijn bij het verlenen van de zorg. In het verlengde hiervan kan geconcludeerd worden dat wanneer ziekenhuizen zich focussen op een bepaald aspect van de gezondheidszorg, dan kunnen zij meer efficiency behalen uit de zorgactiviteiten (Bredenhoff et al., 2004). In lijn met deze bevindingen concludeert Kwartel (2003) dat het noodzakelijk is dat ziekenhuizen onderscheid maken tussen acute en electieve (niet-acute zorg) zorg bij concurrentie. Bovendien, specialisatie zal leiden tot een stijging van het productieniveau binnen de gezondheidszorg.

Hierdoor zullen schaalvoordelen gecreëerd worden waardoor het toenemende kosteneffect wordt geneutraliseerd (Dranove et al., 1992). De wensen met betrekking tot specialisatie zijn reeds door de overheid tot uitdrukking gebracht.

In het akkoord dat VWS heeft afgesloten met ziekenhuizen, medisch specialisten, zelfstandige behandelcentra, GGZ en huisartsen is afgesproken dat zorgaanbieders zich gaan moeten specialiseren. Bijvoorbeeld, hoog-complexe zorg wordt alleen op een beperkt aantal locaties geboden (Rijksoverheid, 2014).

2.2.4 Voor- en nadelen van DBC-systeem

De invoering van het DBC-systeem is een belangrijk onderdeel voor de invoering van marktwerking in de zorg. Het uiteindelijk doel is, zoals reeds geformuleerd, om te komen tot meer transparantie, een toename in de concurrentie tussen zorgaanbieders richting zorgverzekeraars alsmede concurrentie tussen zorgverzekeraars richting de consument, een betere aansluiting tussen vraag en aanbod naar zorg, en een daling van de prijzen en een stijging van de kwaliteit van de zorg.

Naast de genoemde voordelen heeft het DBC-systeem ook een aantal nadelen. Het eerste nadeel heeft betrekking op het risico van upcoding. Upcoding betekent dat zorgaanbieders duurdere DBC’s gaan registreren in plaats van feitelijk DBC’s teneinde meer inkomsten te kunnen genereren. Upcoding is niet specifiek een Nederlands probleem maar speelt ook in andere landen met een vergelijkbaar zorgstelsel. Bocking et al. (2005) geven in hun onderzoek met betrekking tot de Duitse Diagnose Related Groups (DRG’s) aan dat zorgaanbieders inderdaad motieven hebben voor het toepassen van upcoding. Echter, zij geven wel aan dat de effecten op lange termijn verkleind worden door het uitvoeren van kwaliteitsanalyses en controles.

Het tweede nadeel heeft betrekking op de ‘quicker-en-sicker’ effect. Hiermee wordt bedoeld dat ziekenhuizen incentives hebben om een patiënt vaker en sneller te ontslaan zodat de capaciteit wordt vergroot voor potentiële behandelingen. Immers, het DBC-systeem is gebaseerd op diagnose en niet aantal ligdagen waardoor ziekenhuizen motieven hebben om de doorlooptijd (ligdagen) te verkorten. Ellis en McGuire (1996) hebben een significante afname van het aantal ligdagen ontdekt bij psychiatrische patiënten na invoering van een nieuw bekostigingsstelsel op basis van diagnose van de patiënt.

Een ander negatief effect van het DBC-systeem betreft het risico op selecteren van patiënten. Het zogenaamde ‘selection-effect’. De selectie kan zowel vooraf (focus op patiëntgroepen) als achteraf (verwijzen naar andere ziekenhuizen) plaatsvinden. Bij selectie achteraf worden patiënten met dure cq. risicovolle zorg vermeden dan wel doorgestuurd naar de concurrenten.

Hat nadeel dat samenhangt met het vooraf selecteren van patiënten is iets genuanceerder in de praktijk. In de Zorgnota 2004 geven de beleidsmakers aan dat ze nieuwe toetreders (potentiële concurrenten) in de zorgmarkt willen krijgen om de marktwerking te versterken.

Om dit mogelijk te maken zou onderzocht moeten worden of wet- en regelgeving aangepast dient te worden. Naar aanleiding hiervan is per 1 januari 2006 de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) ingevoerd waardoor het ‘harde’ onderscheid tussen ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) is vervallen (NZa, 2012). Een ZBC een samenwerkingsverband van ten minste twee medisch specialisten die (deels) verzekerde zorg leveren. ZBC’s richten zich vooral op niet-klinische zorg met een hoog volume. Het gaat vooral om planbare (dus niet acute), minder complexe zorg waarvoor de patiënt niet hoeft te worden opgenomen. Stand-alone specialismen zoals orthopedie, oogheelkunde en dermatologie lenen zich hier in zijn algemeenheid goed voor (NZa, 2012). In haar onderzoeksrapport ‘Monitor Zelfstandige behandelcentra: Een kwalitatieve en kwantitatieve analyse’ geeft de NZa aan dat ZBC’s onderscheiden vermogen hebben ten opzichte van de ziekenhuizen. Volgens het rapport is het aantal ZBC’s en hun aandeel (omzet) in de zorg afgelopen jaren sterk toegenomen waardoor de concurrentie binnen de gezondheidszorg is gestegen. Kortom, doordat ZBC’s zich specialiseren ontstaat er een betere zorgaansluiting bij de wensen van de patiënt en dalen de gemiddelde zorgkosten als gevolg van schaalvoordelen.

2.2.5 Van DBC naar DOT

Begin 2012 is ‘DBC’s op weg naar transparantie’ (DOT) ingevoerd. DOT is een verbeterd declaratiesysteem voor ziekenhuizen waarin ruim 30.000 DBC’s teruggebracht zijn naar 4.400 verbeterde DBC-zorgproducten. Deze ontwikkeling was noodzakelijk om tot een stabieler, vollediger en transparanter declaratiesysteem te komen. De invoering van DOT viel samen met de invoering van de prestatiebekostiging omdat een stabiele en medisch herkenbare productstructuur een essentiële voorwaarde is voor de werking van prestatiebekostiging (NZa, 2011).

2.3 CEO beloning

Binnen de academische literatuur zijn er twee perspectieven ten verklaring van de omvang van de CEO beloning.

Deze theorieën zijn in de academische literatuur bekend als de managerial power theorie en de optimale contract theorie. Onderstaand zullen deze theorieën kort beschreven worden.

2.3.1 Optimale contract theorie

Beide theorieën starten met het onderkennen van het agency probleem. Agency theorie kenmerkt het agency probleem als een belangenconflict tussen de principalen (eigenaar/aandeelhouders) en de agenten (managers/CEO’s). De kosten die naar aanleiding van dit conflict ontstaan worden agency kosten genoemd en bestaan uit monitoring kosten, bonding kosten en restverlies. Monitoring kosten zijn de kosten met betrekking tot controle en toezicht op de agent. Om het belangenconflict te minimaliseren worden incentives verstrekt aan de CEO. Met het geven van incentives wordt enerzijds beoogd om het inspanningsniveau van de CEO te verhogen, anderzijds wordt beoogd dat de CEO juiste beslissingen neemt zodat hij in lijn handelt met de ondernemingsdoelstellingen. Een bekend voorbeeld is dat CEO’s investeren in dure en luxe panden om hun eigen utiliteitsniveau te verhogen.

In de praktijk worden incentives gekoppeld aan prestatiemaatstaven die opgenomen worden in de beloningspakketten. Door middel van de prestatiemaatstaven kan de CEO op passende wijze beoordeeld en beloond worden. Binnen het bedrijfsleven worden traditionele financiële maatstaven, bijvoorbeeld ROI, ROA e.d. gehanteerd (Eccles, 1991). Naast financiële maatstaven worden ook niet-financiële maatstaven (zoals bijvoorbeeld kwaliteit, service, tevredenheid e.d.) steeds meer gebruikt voor het beoordelen en belonen van de CEO (Ittner et al., 1997). Onderzoek laat zien dat hoge patiënttevredenheid tot een hoger CEO (prestatie) beloning leidt in ziekenhuizen (Karen et al., 2014). Bonding kosten zijn de kosten die de agent maakt om de principaal te overtuigen van goede wil zodat het belangenconflict afneemt. De agent committeert zich derhalve aan de belangen van de principaal en maakt vrijwillig informatie openbaar. Een bekend voorbeeld van bonding kosten zijn de kosten in verband met de controle van de jaarrekening. Een ander voorbeeld is het publiceren van kwartaalcijfers in aanwezigheid van business analisten. Hermalin en Weisbach (2012) geven aan dat CEO’s bij bedrijven die meer informatie openbaar maken meer verdienen dan CEO’s bij bedrijven die minder informatie vrijgeven.

Het restverlies ontstaat doordat toezicht en informatieverstrekking nooit perfect matchen.

Vanuit economisch perspectief is het niet verantwoord om de perfecte match te vinden omdat de baten niet opwegen tegen de kosten. Derhalve wordt dus geaccepteerd dat de belangen van de agent en de principaal nooit volledig op een lijn komen te liggen.

De optimale contract theorie stelt dat de omvang van de beloning een economisch-rationeel proces is waarbij de omvang van de beloning wordt verklaard door economische factoren. Deze theorie benadrukt dat de beloningsstructuur zodanig moet zijn dat het belangenconflict wordt geminimaliseerd. Het bestuur probeert enerzijds de aandeelhouderswaarde te optimaliseren en anderzijds zoekt het naar optimale incentives voor het management. Volgens Bebchuk en Fried (2004) moeten drie aspecten in oogschouw worden genomen bij het opstellen van een beloningsprogramma. Deze zijn: (1) aantrekken van een gekwalificeerd executive (zogenaamde selectie-effect), (2) verstrekken van incentives om inspanning te verhogen en optimalisatie van aandeelhouderswaarde (zogenaamde effort-effect), en (3) verlagen van overige kosten.

CEO’s geven vaak leiding aan grote en complexe organisatie en dit betekent dat zij capabel moeten zijn. Himmelberg en Hubbard (1999) geven in hun studie aan dat het aantal CEO’s die in staat is grote en complexe bedrijven te leiden beperkt is. Vorig onderzoek heeft onder andere aangetoond dat complexere bedrijven een hogere beloning geven om de CEO’s met hoge kwaliteit aan te kunnen trekken. De beloning die een organisatie betaalt wordt uitgedrukt in opportuniteitskosten (of ‘reservation value’, Bebchuk en Fried, 2004). De organisatie moet minimaal de reservation value betalen (de waarde van de CEO op de externe arbeidsmarkt) maar het kan wenselijk zijn om een hogere (prestatie) beloning te geven om de CEO op een afdoende wijze te motiveren.

Volgens de optimale contract theorie komt een CEO beloning tot stand na een zorgvuldig afwegingsproces (het aantrekken van geschikte CEO) waarbij het contract prikkels bevat zodat de CEO de belangen van de aandeelhouders behartigt (Jensen en Meckling, 1976). Bizjak et al. (2000) stellen dat ondernemingen externe consultants in schakelen tijdens het beloningstraject. De optimale contract theorie rechtvaardigt de inzet van deze consultants omdat zij op basis van hun kennis kunnen bijdragen aan de totstandkoming van een optimaal beloningspakket.

Dit optimale beloningsproces wordt ook wel arm’s length-beginsel genoemd. Bebchuk en Fried (2004) geven aan dat het arm’s length beginsel in de praktijk iets genuanceerder is en noemen drie tekortkomingen van deze benadering.

De beoordeling, het doen van voorstellen en het toezicht op de beloning van het management is de verantwoordelijkheid van de renumeratiecommissie die vaak uit onafhankelijke leden bestaat (Kenneth et al., 1998). Ondanks dat de renumeratiecommissie uit onafhankelijke leden bestaat moet kritisch naar het benoemingsproces gekeken worden.

Namelijk, de CEO, die vaak een zitting heeft in de renumeratiecommissie, heeft invloed op de benoeming van de bestuursleden die een vijver vormen voor de renumeratiecommissie. Zelfs als de CEO geen zitting heeft in de benoemingscommissie is de invloed op het benoemingsproces zichtbaar (Main et al, 1995). De renumeratiecommissie is een vorm van interne corporate governance mechanisme die excessieve beloning moet voorkomen.

De tweede tekortkoming heeft betrekking op de bestuursdynamieken. Een voorkomend fenomeen is dat de CEO van een andere (externe) onderneming zitting heeft in de renumeratiecommissie. De externe CEO heeft dan baat bij om de huidige CEO een royale beloning te geven voor de geleverde inspanning. Hierdoor wordt namelijk de CEO beloning (in zijn algemeenheid) opgeschroefd naar een hoger niveau. Ten tweede is deze beloning een rechtvaardiging voor zijn eigen excessieve beloning (Crystal, 1991).

Tot slot worden onvoldoende incentives ten behoeve van bestuursleden als een tekortkoming gesignaleerd. Baker et al. (1988) concluderen in hun onderzoek dat bestuursleden falen bij het adequaat opstellen van beloningsprogramma’s omdat zij hiervoor onvoldoende beloond worden.

2.3.2 Managerial power theorie

Lambert et al. (1993) definiëren managerial power theorie als ‘de mogelijkheid van managers om hun eigen wil uit te voeren of hun wensen kenbaar maken ten aanzien beloningsbesluiten welke genomen worden door het bestuur of de renumeratiecommissie’. Op hoofdlijnen stelt de managerial power theorie dat de macht van de CEO tot excessieve beloning leidt. De macht van de CEO neemt o.a. toe bij een gebrekkige corporate governance. De theorie veronderstelt dat de corporate governance in ondernemingen niet goed functioneert.

Dit betekent dat toezichthouders in de board niet voldoende effectief toezicht houden waardoor de CEO zich een grotere beloning kan toe eigenen dan eigenlijk verantwoord. Core et al. (1999) tonen aan dat in bedrijven met een zwakke corporate governance CEO’s een hogere beloning verdienen wat consistent is met de verklaring dat het toezicht vanuit de board op de CEO in dergelijke ondernemingen niet goed genoeg functioneert.

De auteurs tonen ook aan dat de hogere beloning van CEO's als gevolg van de zwakke corporate governance ook samenhangt met zwakkere toekomstige ondernemingsprestaties. Door deze zwakke governance structuur zal de CEO excessieve beloningen krijgen en zal zelfverrijking centraal staan.

Naast governance structuur zijn er andere factoren die invloed hebben op de macht van de CEO. De macht van de CEO wordt groter bij het ontbreken van een blockholder (Cyert et al., 1997), minder institutionele beleggers (Hartzell et al., 2002) en aanwezigheid van overname beschermingsconstructie (Kenneth et al., 1997). Hiernaast hebben Holderness en Sheehan (1988) aangetoond dat de CEO meer power krijgt door middel van aandelen bezit. Deze macht vertaalt zich in een hogere CEO beloning.

Echter, de excessieve beloningen zijn niet oneindig. De voornaamste beperking voor de omvang van de CEO beloning is volgens dit perspectief de publieke verontwaardiging die kan ontstaan (outrage) als bekend wordt welke beloning een CEO verdient. Het risico op deze verontwaardiging leidt tot terughoudendheid door de CEO en de bestuursleden. De verontwaardiging zal in de eerste plaats mogelijk het beloningstraject beïnvloeden. Uit de studie van Marlyn et al. (1997) blijkt dat negatieve berichtgeving inzake het beloningsbeleid tot een lagere CEO beloning leidt. Daarnaast zal de verontwaardiging sociale en reputatieschade leiden. Met name reputatie is een belangrijk aspect voor de bestuursleden omdat zij niet zozeer uit financiële overwegingen de bestuurdersrol vervullen maar vanuit prestige en netwerkperspectief (Lorsch and MacIver, 1989).

De managerial power theorie stelt dat de CEO over instrumenten beschikken waardoor de ze excessieve beloningen kunnen camoufleren. Een belangrijk instrument zijn de pay consultants. De managerial power theorie is dan ook sceptisch over de toegevoegde waarde van deze consultants. Omdat deze consultants betaald worden door de betreffende onderneming vormt de objectiviteit en onafhankelijkheid een bedreiging. Diverse studies laten eveneens zien dat CEO’s betrokken zijn bij het inschakelen van deze consultants.

De consultants kunnen derhalve een camouflagerol spelen bij het excessief belonen van de CEO. Wade et al. (1997) laten in hun studie zien dat bedrijven consultants inschakelen om de beloningen tegenover de aandeelhouders te rechtvaardigen.

Enkele bevindingen uit onderzoeken lijken consistent met de managerial power theorie. Bertrand en Mullainathan (2001) hebben in hun studie bewijs gevonden voor de managerial-power theorie. Volgens Bertrand en Mullainathan worden CEO’s beloond voor ‘geluk’ en de beloning voor geluk is net zo groot als beloning voor prestatie. De geluksbeloning heeft zowel betrekking op het vaste salaris als het variabele salaris (bonus). Verder geven zij aan dat de geluksbeloning met name voorkomt bij bedrijven met een zwakke governance structuur.

Echter, voor ‘bad luck/ongeluk’ werkt de bovenstaande analogie averechts. Namelijk, CEO’s worden wel beschermd in hun beloning als er sprake is van ‘bad luck’. Dat wil zeggen dat men vaak wel de beloning krijgt terwijl men een target niet heeft behaald doordat wordt geredeneerd dat het missen van de target te wijten is aan externe factoren. Jouber en Fakhfakh concluderen dat inderdaad CEO’s ‘schouderklopjes’ krijgen bij goede prestatie en geen ‘stokslagen’ bij een zwak performance. Dit uitgangspunt staat haaks op de optimale contract theorie.

2.3.2 Gevolgen DBC-systeem CEO beloning

Door de introductie van het DBC-systeem is beoogd om de marktwerking binnen de zorgmarkt te versterken. Uit een eerder aangehaalde studie van de NZa blijkt dat de marktwerking tot meer concurrentie in de gezondheidszorg heeft geleid. Putters en Friessen (2006) laten in hun werk zien dat zorgaanbieders op de marktimpulsen van het nieuwe stelsel reageren waardoor ze ondernemingsgericht zijn. De toegenomen concurrentie en het veranderende strategisch gedrag van zorginstellingen (o.a. sterkere nadruk op specialisatie) zal zich o.a. vertalen in toename van investeringsmogelijkheden en complexere organisatie. Om deze complexe organisatie te kunnen leiden zal er gezocht worden naar geschikte CEO met de nodige managementvaardigheden.

Rose en Shephard (1997) hebben in hun studie aangetoond dat CEO’s van complexere bedrijven een hogere beloning ontvangen. Gabaix en Landier (2008) hebben tevens aangetoond dat in grote bedrijven ‘talent’ de meest belangrijke parameter is voor de hoogte van de CEO beloning.

Tevens hebben ze positieve associatie gevonden tussen CEO beloning en omvang van de organisatie. Kortom, de toegenomen vereisten die verwacht worden van een CEO kunnen zich vertalen in een stijging van de CEO beloning.

De gevolgen van het DBC-systeem op de CEO beloning kunnen ook vanuit het transparantieperspectief geanalyseerd worden. Door de invoering van het DBC-systeem maken zorginstellingen meer informatie openbaar middels websites/onderzoeken m.b.t. patiënttevredenheid, kwaliteit, klachten, veiligheid e.d. waardoor transparantie wordt gecreëerd binnen de gezondheidszorg. De impact van transparantie op de CEO beloning is tweeledig. Door de transparantie kan een zogenaamde ‘horse race’ (Brickley et al., 1997) ontstaan welke tot een opwaarts beloningseffect leidt.

De transparantie leidt namelijk tot een wedloop waarbij CEO’s zich in toenemende mate met elkaar vergelijken en rationalisaties vinden voor een beloningsstijging waardoor de CEO mogelijk een hogere beloning krijgt.

Echter, transparantie heeft ook een keerzijde. De managerial power theorie stelt dat een druk ontstaat op de CEO beloning als gevolg van het risico op verontwaardiging (outrage). Dus, door de toenemende transparantie kan een publieke druk ontstaan waardoor een neerwaartse druk wordt gecreëerd op de CEO beloningen. Met ingang van 1 januari 2013 is de Wet Normering Topinkomens3 in werking gesteld en deze wet legt beperkingen op de bezoldiging van topfunctionarissen in de publieke sector en de semipublieke sector. Dit betekent dat de CEO beloningen reeds onder ‘druk/toezicht’ staan waardoor het risico op publieke verontwaardiging wordt verminderd.

Het derde perspectief waarmee de hoogte van de CEO beloning wordt geanalyseerd heeft betrekking op de relaties tussen marktconcurrentie, governance en efficiency. Twite en Tian (2011) hebben in hun studie de relatie tussen interne corporate governance en productiviteit onderzocht. Zij hebben bewijs gevonden voor de positieve associatie tussen interne corporate governance en productiviteit. Dus, een sterke governance structuur leidt tot stijging van de productiviteit. Baek et al. (2002) laten in hun onderzoek zien dat CEO’s beloning een positieve associatie heeft met technische efficiency.

3 _{De WNT vervangt de Wet openbaarmaking uit publieke middelen gefinancierde topinkomens (WOPT). WOPT}

was op 1 maart 2006 ingevoerd.

Gevolgen van het DBC-systeem: Effect van het B-segment op de CEO beloning | 19

Technische efficiency geeft aan in hoeverre een organisatie de output kan maximaliseren met de beschikbare middelen en technologie. Bredenhoff et al. 2004 geven in hun studie aan dat ziekenhuizen zich op een bepaald aspect van de zorg moeten focussen zodat zij meer efficiency kunnen behalen uit de zorgactiviteiten. Bovenstaande wordt bevestigd door het onderzoek van Kwartel (2003) die aangeeft dat het noodzakelijk is dat ziekenhuizen onderscheid maken tussen acute en electieve zorg.

De beleidsbepaler heeft reeds hierop ingespeeld en in het akkoord dat VWS heeft afgesloten met zorgaanbieders is afgesproken dat zorginstellingen zich gaan moeten specialiseren. De gecreëerde efficiency en specialisatie kunnen tot een hogere beloning leiden zoals aangetoond in de studie van Baek et al. (2002).

Op basis van de theorie rondom CEO beloning en de gevolgen van het DBC-systeem is de hypothese als volgt geformuleerd:

H1: Het B-segment heeft een positief effect op de hoogte van de CEO beloningen.

3. Onderzoeksmethode

In dit hoofdstuk wordt de onderzoeksmethode en dataverzameling beschreven. Hiernaast bevat dit hoofdstuk informatie betrekking tot de gebruikte variabelen en de controle variabelen.

3.1 Onderzoeksmodel

De bovengenoemde hypothese wordt onderzocht met behulp van het volgende empirische model:

totBELONINGln = β0 + β1 percB-SEGMENT + Controls + ε

De mate van marktconcurrentie wordt in deze studie weergegeven door de berekening van het B-segment ten opzichte van de totale omzet van het A- en B-segment. De definitie van de afhankelijke variabele (CEO beloning) en experimentele variabele (aandeel B-segment) wordt in het navolgende nader toegelicht. Op basis van de hypothese wordt verwacht dat β1>0. De hypothese in dit onderzoek wordt aan de hand van een regressieanalyse getoetst op basis van kwantitatieve informatie.

3.2 CEO beloning

In de analyse zal de beloning van de CEO (voorzitter Raad van Bestuur) opgenomen worden. De voorzitter van Raad van Bestuur is namelijk degene die de meeste invloed heeft op organisatiegedrag en –doelstellingen (Ballou en Weisbrod, 2003). De CEO beloning bevat het totale salaris inclusief alle overige salariscomponenten (zoals bonussen/pensioenen e.d.).

Echter, de eventuele ontslagvergoeding en/of een startpremie zijn buiten beschouwing gelaten en vormen geen onderdeel van de totale CEO beloning. In de analyse zullen alleen de beloningen van CEO’s opgenomen worden die het hele jaar (12 maanden) als voorzitter hebben gefungeerd.

De CEO beloningen zullen ontleend worden aan de jaarrekeningen4 van de ziekenhuizen. De CEO beloning wordt getransformeerd en in de analyse zal de natuurlijke logaritme gebruikt worden. De logaritmische transformatie wordt gebruikt om de impact van de grote waarden te verminderen waarbij de overige variabelen ongewijzigd blijven (Core et al., 1999).

3.3 B-segment

De mate van marktconcurrentie wordt bepaald door het berekenen van het aandeel van het B-segment. Door de omzet van het B-segment te deken door de totale omzet van het A-segment en B-segment wordt het aandeel van het B-segment berekend5.

Het A-segment en segment vormen samen het totale DBC-systeem. De omzet uit het B-segment ten opzichte van de totale omzet zal dus als onafhankelijke variabele opgenomen worden de regressieanalyse. De omzetstatistieken worden ontleend aan de jaarrekening van de zorgaanbieder. Ten behoeve van de analyse zullen de omzetcijfers getransformeerd worden naar de natuurlijke logaritmen.

4 _{Ziekenhuizen moeten jaarlijks hun jaarrekening deponeren. Daarnaast moeten ziekenhuizen ook het zogenaamd}

‘Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording deponeren. Het Jaardocument Maatschappelijke verantwoording bevat naast financiële informatie ook zorg inhoudelijke informatie (bijvoorbeeld aantal specialismen/bedden/klachten e.d.). Beide documenten zullen gebruikt worden ten behoeve van dit onderzoek. Deze twee documenten zijn publiekelijk toegankelijk en via de website www.jaarverslagenzorg.nl kunnen de documenten gedownload worden.

5 _{Naast de omzet uit A- en B-segment hebben ziekenhuizen ook overige opbrengsten (bijvoorbeeld subsidies}

e.d.). Echter, deze opbrengsten hebben geen directe relatie met de DBC’s en worden dan ook buiten beschouwing gelaten bij het berekenen van de totale omzet.

Gevolgen van het DBC-systeem: Effect van het B-segment op de CEO beloning | 21

3.4 Controle variabelen

Met betrekking tot ziekenhuis, - CEO- en markteigenschappen zullen controle variabelen opgenomen worden in het regressiemodel.

Omvang organisatie

De omvang van een onderneming is een maatstaf van complexiteit en heeft impact op de hoogte van de CEO beloning (Baker et al., 1988). Brickley et al. (2003) hebbe in hun studie aangetoond dat CEO beloning en omvang van het ziekenhuis positief zijn geassocieerd. Dit kan o.a. verklaard worden door het feit dat een CEO meer verantwoordelijkheden heeft bij een grotere organisatie welk kan leiden tot een verschillend beloningsniveau. De omvang van het ziekenhuis wordt bepaald op basis van het aantal bedden conform de studie van Ballou en Weisbrod (2003). In de analyse zal de natuurlijke logaritme gebruikt worden.

Type ziekenhuis

Hiernaast worden de beloningsverschillen gecontroleerd op type ziekenhuis. Namelijk, academische ziekenhuizen hebben in tegenstelling tot algemene ziekenhuizen andere doelstellingen en complexere behandelingen (Eldunburg et al, 2004) wat kan leiden tot een verschil in CEO beloning (Ballou en Weisbrod, 2003). Het effect van het soort ziekenhuis wordt gecontroleerd door het opnemen van een dummyvariabele in het regressiemodel. Voor academische ziekenhuizen wordt een 1 gebruikt; voor algemene ziekenhuizen wordt een 0 gebruikt.

Kwaliteit ziekenhuis

Met betrekking tot ziekenhuiseigenschappen zal ook de kwaliteit van het ziekenhuis gebruikt worden. Immers, kwaliteit van een ziekenhuis kan een belangrijke impact hebben op de beloning van de CEO (Ballou en Weisbrod, 2003). Elsevier, meet jaarlijks de kwaliteit van de ziekenhuizen in Nederland en in dit onderzoek zal gebruik gemaakt worden van deze kwaliteitsindex6. De score van een ziekenhuis is bepaald op basis van financiële en non-financiële (bijvoorbeeld wachttijden, gegevens over de non-financiële toestand van een ziekenhuis en over de ervaringen van patiënten e.d.) prestatie-indicatoren.

6 _{De lijst met scores per ziekenhuis die in dit onderzoek is gebruikt is beschikbaar via de volgende website:}

http://www.skipr.nl/actueel/id2397-elsevier-ranking-de-beste-ziekenhuizen-2009.html

Gevolgen van het DBC-systeem: Effect van het B-segment op de CEO beloning | 22

Minimumscore is 11 en de maximumscore bedraagt 102 punten. Ten behoeve van de analyse is de natuurlijke logaritme van de puntentelling gebruikt.

CEO bonus

Ten aanzien van de bonus wordt een dummy variabele opgenomen in het model. Indien een CEO een bonus krijgt wordt 1 gebruikt; bij geen bonus wordt 0 gebuikt.

CEO tenure

De hoogte van de beloning is o.a. afhankelijk van de CEO tenure (periode dat CEO zijn/haar huidige functie beoefent). Het aantal dienstjaren van de CEO kan zowel een maatstaf zijn voor de macht die een CEO binnen de organisatie heeft verworven, alsmede kan het een maatstaf zijn voor de bedrijfsspecifieke kennis die een CEO in de loop van de jaren heeft verworven. Hill en Phan (1991) hebben in hun empirische studie aangetoond dat het aantal dienstjaren positief effect heeft op de CEO beloning. In lijn met bovenstaande zal voor het effect van tenure op CEO beloning in dit onderzoek gecontroleerd worden. De CEO tenure wordt ontleend aan de jaarrekening van de betreffende zorgaanbieder. In de analyse zal de natuurlijke logaritme van de CEO tenure (uitgedrukt in jaren) gebruikt worden.

Aantal locaties

Als maatstaf van de complexiteit is een controle variabele opgenomen in het model. Deze variabele betreft het aantal locaties van de ziekenhuizen. Namelijk, de mate van geografische diversificatie van een ziekenhuis in termen van het aantal locaties heeft mogelijk impact op de complexiteit en aansturing van de organisatie welke een impact kan hebben op de beloning van de CEO.

Regionale marktfactoren

Om de resultaten te controleren voor regionale markteffecten zal een controlevariabele opgenomen worden in de analyse. De markteffecten hebben bijvoorbeeld betrekking op welvaarts- en concurrentieniveau. Roomkin en Weisbrod (1999) hebben de resultaten van hun studie gecontroleerd door de ligging/locatie van het ziekenhuis (stedelijk gebied vs. plattelandsgebeid) op te nemen als een controlevariabele.

Cardinaels (2009) heeft in zijn onderzoek Nederland verdeeld op basis van 12 provincies. Vervolgens heeft hij een provincie7 gelabeld als ‘urban’ of ‘remote. De indeling in provincies is relevant omdat Cardninaels aangeeft dat de CEO’s van ziekenhuizen in afgelegen gebieden minder kunnen verdienen als gevolg van verschil in welvaarts- en concurrentieniveau. Het effect van de locatie van het ziekenhuis wordt gecontroleerd door het opnemen van een dummyvariabele in het regressiemodel. Voor urban provincies wordt een 1 gebruikt en voor remote provincies wordt een 0 gebruikt.

Voor alle variabelen alsmede een korte toelichting hierop wordt verwezen naar tabel 3.1.

TABEL 3.1 Omschrijving variabelen

Variabele Afkorting Omschrijving Beloning

Totale CEO beloning totBELONINGln Natuurlijk logaritme van de totale CEO beloning (€) CEO ontvangt bonus (1/0) CEOontvangtBONUS CEO heeft een bonus ontvangen (J = 1;N = 0) B-segment

% B-segment percB-SEGMENT Omzet B-segment / Omzet A- en B-segment) Ziekenhuiseigenschappen

Aantal bedden aantalBEDDENln Natuurlijk logaritme van aantal bedden

Type ziekenhuis (1/0) typeZIEKENHUIS Academisch ziekenhuis = 1; algemeen ziekenhuis = 0 Kwaliteit ziekenhuis kwalZIEKENHUISln Natuurlijk logaritme kwaliteitsscore ziekenhuis CEO eigenschappen

CEO tenure TENUREln Natuurlijk logaritme CEO tenure Aantal locaties aantalLOCATIE Aantal locaties ziekenhuis Marktcontrole

Provinciecontrole (1/0) PROVINCIEcontrole Urban provincie = 1 ; Remote provincie = 0

7 _{Volgens Cardinaels (2009) zijn Noord-Holland, Zuid-Holland, Utrecht, Limburg, Noord-Brabant en Gelderland}

de ‘urban’ provincies. Zeeland, Friesland, Overijssel, Groningen, Flevoland en Drenthe zijn de ‘remote’ provincies.

Gevolgen van het DBC-systeem: Effect van het B-segment op de CEO beloning | 24

3.5 Volledig onderzoeksmodel

Ten behoeve van de analyse zal een multiple lineair regressiemodel gebruikt worden Het onderzoekmodel kan als volgt worden geformuleerd:

totBELONINGln = β0 + β1 percB-SEGMENT + β2 CEOontvangtBONUS + β3 aantalBEDDENln + β4 typeZIEKENHUIS + β5 kwalZIEKENHUISln + β6 TENUREln + β7 aantalLOCATIE + β8 PROVINCIEcontrole + ε

β staat voor de richtingscoëfficiënt en de term ε is de error variabele.

3.6 Dataverzameling

De ziekenhuizen in Nederland kunnen onderverdeeld worden in algemene ziekenhuizen, academische ziekenhuizen en categorale ziekenhuizen. Ultimo 2009 telt Nederland 85 algemene ziekenhuizen, 8 academische ziekenhuizen en 32 categorale ziekenhuizen (Dutchhospitaldata8, 2014). Voor het onderzoek zullen de relevante gegevens van alle algemene en academische ziekenhuizen, over 2009, gebuikt worden. De steekproef omvang was in beginsel 93 maar tijdens dataverzameling is geconstateerd dat bepaalde data niet beschikbaar was. Ook is vastgesteld dat in bepaalde gevallen CEO’s niet 12 maanden als voorzitter hebben gefungeerd. Door deze correcties bedraagt de definitieve steekproefomvang 65 ziekenhuizen (n=65). In onderstaande tabel is de steekproefomvang schematisch weergegeven.

8 _{Stichting Dutch Hospital Data (DHD) is opgericht door de Nederlandse vereniging van ziekenhuizen (NVZ) en}

de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) met als doel het beheer en onderhoud van verzamelingen van ziekenhuisgegevens, toezicht op relevante databanken die elders worden aangehouden en het bevorderen van een hoogwaardige informatievoorziening over de ziekenhuiszorg (www.dutchhospitaldata.nl).

Gevolgen van het DBC-systeem: Effect van het B-segment op de CEO beloning | 25

TABEL 3.2 Steekproefomvang Academische ziekenhuizen 8 Algemene ziekenhuizen 95 103 Af: CEO niet 12 maanden in dienst 14

Af: geen informatie m.b.t. kwaliteit 23

Af: geen informatie m.b.t. overige variabelen 1

38 Totale steekproefomvang 65

De keuze op het jaar 2009 heeft in eerste instantie temaken met het feit dat het B-segment is uitgebreid tot circa 35%. De impact van het B-segment op de CEO beloning kan hierdoor goed in kaart gebracht worden. Ten tweede, data is vanaf 2009 redelijk goed beschikbaar waardoor relevante onderzoeksgegevens goed verzameld kunnen worden. Tot slot, omdat begin 2012 de prestatiebekostiging is ingevoerd en momenteel bij een deel van de ziekenhuizen jaarrekening 2013 niet is afgewikkeld is voor het onderzoek niet een recentere periode gekozen.

4. Analyse resultaten

In dit hoofdstuk zullen de resultaten van het onderzoek behandeld worden. Eerst zullen de beschrijvende statistieken besproken worden. Vervolgens zal aan de hand van de correlatiematrix de onderlinge relaties tussen variabelen weergegeven worden. Tevens zal een test uitgevoerd worden ten behoeve van het ontdekken van multicollineariteit. Tot slot zal dit hoofdstuk afgesloten worden met een regressieanalyse.

4.1 Beschrijvende statistieken

Voor de uitgebreide beschrijvende statistieken wordt verwezen naar Tabel 4.1.

De gemiddelde CEO beloning bedraagt € 262.563. De minimum CEO beloning bedraagt €163.916; de maximale CEO beloning bedraagt bijna € 641.000.

De gemiddelde omzet in het A-segment bedraagt bijna 135 miljoen euro en de gemiddelde omzet in het B-segment bedraagt iets boven 42 miljoen euro.

De omzet in het A-segment varieert tussen 28 miljoen en 524 miljoen euro. Interval binnen het B-segment is geringer, de omzet varieert tussen 11 miljoen en 88 miljoen euro.

Aandeel B-segment is gemiddeld 28%. Het laagste aandeel B-segment is 7% en het maximumpercentage is bijna 40%.

Aantal CEO’s die een bonus hebben gekregen lijkt relatief laag. Gemiddeld hebben ongeveer 14 CEO’s een bonus gekregen in 2009.

Het aantal bedden in de ziekenhuizen varieert tussen 138 en 1.320, met een gemiddelde van 527 bedden.

De steekproef bevat 8 academische ziekenhuizen (12% van 65) en de rest bestaat uit algemene ziekenhuizen (88%). Dit betekent dat alle academische ziekenhuizen in Nederland opgenomen zijn in deze analyse.

Ziekenhuizen in deze studie hebben gemiddeld 70 punten gehaald in het onderzoek van Elsevier. De maximumscore bedraagt 102 punten en ziekenhuis dat het slechts uit het onderzoek komt heeft slechts 24 punten behaald.

Uit het onderzoek komt naar voren dat een CEO gemiddeld 6 jaar in dienst is bij het betreffende ziekenhuis. Minimum dienstjaar is 1 en maximum dienstjaar is opmerkelijk hoog, namelijk 25.

De analyse laat zien dat het aantal locaties van de ziekenhuizen varieert tussen 1 en 6. Gemiddeld heeft een ziekenhuis 2 (afgerond) locaties.

De onderzoeksresultaten zijn gecontroleerd op regionale markt effecten. De studie laat zien dat gemiddeld 78% van de ziekenhuizen (51 ziekenhuizen) in stedelijk gebied (urban area) is gehuisvest. 22 % van de ziekenhuizen (14 ziekenhuizen) ligt het plattelandsgebied (remote area).

TABEL 4.1 Beschrijvende statistieken

Aantal Gemiddelde Mediaan Std. deviatie Minimum Maximum CEO beloning (€) 65 262.563 253.124 68.595 163.916 640.690 totBELONINGln 65 12,452 12,442 0,219 12,007 13,370 Omzet A-segment (x € 1.000) 65 134.638 92.836 108.205 28.469 523.543 Omzet B-segment (x € 1.000) 65 41.042 39.785 16.972 11.041 87.727 Omzet A- en B-segment (€ x 1.000) 65 175.680 139.209 117.157 42.085 585.680 percB-SEGMENT 65 0,277 0,297 0,087 0,067 0,399 CEOontvangtBONUS 65 0,138 0,000 0,348 0,000 1,000 Aantal bedden 65 527,262 472,000 271,950 138,000 1.320,000 aantalBEDDENln 65 6,136 6,157 0,526 4,927 7,185 typeZIEKENHUIS 65 0,123 0,000 0,331 0,000 1,000 Kwaliteit ziekenhuis 65 69,592 71,000 15,751 24,000 102,000 kwalZIEKENHUISln 65 4,211 4,263 0,274 3,178 4,625 TENURE 65 5,898 4,627 5,112 0,997 24,518 TENUREln 65 1,445 1,532 0,829 -0,003 3,199 aantalLOCATIE 65 1,631 1,000 0,993 1,000 6,000 PROVINCIEcontrole 65 0,785 1,000 0,414 0,000 1,000 4.2 Correlatieanalyse

In tabel 4.2 is de correlatiematrix opgenomen waarin de correlaties tussen de afhankelijke variabele (1), onafhankelijke variabele (2) en de controle variabelen (3 t/m 9) zijn

weergegeven.

Onderstaande tabel laat zien dat alle variabelen correleren met totBELONINGln, behoudens TENUREln en PROVINCIEcontrole. Daarnaast laat de matrix zien dat aantalBEDDENln en typeZIEKENHUIS negatief correleren met de onafhankelijke variabele, percB-SEGMENT. Tot slot blijkt uit de tabel dat aantalBEDDENln correleert met alle variabelen behoudens CEOontvangtBONUS en TENUREln.

TABEL 4.2 Correlatiematrix 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 totBELONINGln 2 percB-SEGMENT -0,29 3 CEOontvangtBONUS 0,22 0,02 4 aantalBEDDENln 0,51 -0,43 0,14 5 typeZIEKENHUIS 0,31 -0,74 -0,01 0,50 6 kwalZIEKENHUISln 0,25 0,02 0,06 0,41 0,11 7 TENUREln 0,02 -0,05 0,00 -0,09 0,04 0,09 8 aantalLOCATIE 0,30 0,11 0,01 0,27 -0,10 0,12 -0,03 9 PROVINCIEcontrole 0,08 0,12 0,10 0,25 0,08 0,05 -0,19 0,11

Vet gedrukt = significant bij een 0,10 niveau

Het testen van multicollineariteit vormt een belangrijk onderdeel van de regressieanalyse. Multicollineariteit betekent dat twee onafhankelijke variabelen zodanig sterk correleren dat het effect op de CEO beloning (afhankelijke variabele) arbitrair wordt. Om vast te stellen of er sprake is van multicollineariteit zal de Variance Inflation Factor (VIF) methode gebruikt worden. De resultaten zijn weergegeven in tabel 4.3. De VIF-factoren veronderstellen dat er geen sprake is van multicollineariteit omdat de variabelen een VIF-factor hebben lager dan 49.

TABEL 4.3 Multicollineariteit

Variabele VIF 1/VIF10

percB-SEGMENT 2,72 0,368 CEOontvangtBONUS 1,04 0,962 aantalBEDDENln 2,21 0,452 typeZIEKENHUIS 2,62 0,382 kwalZIEKENHUISln 1,35 0,742 TENUREln 1,07 0,932 aantalLOCATIE 1,19 0,842 PROVINCIEcontrole 1,24 0,807 Gemiddelde VIF 1,68

9 _{Voor de factor zijn geen vaste tolerantiegrenzen aanwezig. Algemeen wordt geaccepteerd dat een}

VIF-factor onder de 4 niet wijst op multicollineariteit.

10 _{1/VIF geeft aan in hoeverre een variantie van een bepaalde variabele onafhankelijk is van de andere}

variabelen. Hoge 1/VIF waarden wijzen op hoge mate van onafhankelijkheid waardoor het multicollineariteit probleem wordt verminderd.

Gevolgen van het DBC-systeem: Effect van het B-segment op de CEO beloning | 29

4.3 Regressieanalyse

De hypothese wordt getoetst op basis van een regressieanalyse. De F-statistiek heeft een waarde 3,701 en is significant op 1% niveau. Dit betekent dat er een significante lineaire relatie is tussen de afhankelijke en de onafhankelijke variabelen. De regressieanalyse laat een aangepaste R² van 0,252 zien. Dit laat zien dat regressieanalyse een bevredigend verklarende waarde laat zien11. In de vorige paragraaf is reeds uiteengezet dat er geen sprake is van multicollineariteit.

De hypothese veronderstelt een positieve relatie tussen de CEO beloning en het aandeel B-segment. Echter, de regressieanalyse in tabel 4.4 laat een negatieve relatie zien (coëfficiënt is -0,314). Op basis van deze uitkomst wordt de hypothese verworpen.

TABEL 4.4 Regressieanalyse Coëfficiënten T-statistiek Snijpunt 11,375 26,047 percB-SEGMENT -0,314 -0,705 CEOontvangtBONUS 0,110 1,590 aantalBEDDENln 0,129 1,930 typeZIEKENHUIS 0,051 0,439 kwalZIEKENHUISln 0,064 0,637 TENUREln 0,008 0,282 aantalLOCATIE 0,051 1,964 PROVINCIEcontrole -0,015 -0,234 R-kwadraat 0,346 Aangepaste R-kwadraat 0,252 F-statistiek 3,701 N 65

Vet gedrukt = significant bij een 0,10 niveau

11 _{25% van de variatie in CEO beloning kan verklaard worden het aandeel B-segment en de overige controle}

variabelen.

Gevolgen van het DBC-systeem: Effect van het B-segment op de CEO beloning | 30

Uit de analyse blijkt dat de ontvangst van een bonus positieve impact heeft op de CEO beloning. Echter, deze positieve relatie is niet significant op 10% niveau. De analyse laat eveneens zien dat de omvang van het aantal bedden impact heeft op de CEO beloning. Hoe hoger het aantal bedden des te hoger de CEO beloning. Deze positieve relatie is statistisch significant. Uit de tabel blijkt dat CEO’s van academische ziekenhuizen relatief een hogere beloning krijgen dan de CEO’s in algemene ziekenhuizen. Ook de kwaliteit van het ziekenhuis en aantal dienstjaren hebben een positieve impact op de CEO beloning maar beide relaties zijn niet statistisch significant. De studie toont aan dat CEO’s van ziekenhuizen in stedelijke gebieden minder verdienen dan CEO’s van ziekenhuizen in plattelandsgebieden. Hier zou eerder de tegengestelde relatie verwacht worden. Tot slot laat het onderzoek zien dat het aantal ziekenhuizen een positieve associatie heeft met de CEO beloning en deze is significant op 10% niveau.

Conclusie

Deze studie heeft de relatie tussen het B-segment en de CEO beloning bestudeerd. Op basis voorgaande onderzoeken was verwacht dat het B-segment een positief effect zou hebben op de CEO beloning. Echter, de resultaten laten het tegendeel zien waardoor de hypothese niet wordt ondersteund. Het feit dat er geen bewijs is gevonden voor een positieve relatie kan o.a. veroorzaakt worden door de relatief kleine omvang van het B-segment ten opzichte van het A-segment. De omvang van het B-segment was circa 34% in 2009. Dit betekent dat een groot deel werd gefinancierd uit gebudgetteerde zorgprestatie. Ondanks de positieve effecten van het DBC-systeem (transparantie, lagere kosten, betere kwaliteit) lijkt het er op dat het marktmechanisme binnen de gezondheidszorg nog hapert.

Ondanks de zorgvuldige onderzoeksaanpak zijn er enkele kanttekeningen met betrekking tot het onderzoek. Tijdens de dataverzameling is geconstateerd dat bepaalde informatie niet beschikbaar was of voldeed niet aan de criteria. Als gevolg hiervan zijn 28 waarnemingen buiten het onderzoek gelaten. Als gevolg hiervan kan een systematische fout (bias) optreden in de aanwezige steekproefomvang waardoor de onderzoeksresultaten beïnvloed worden.

De tweede beperking hangt samen met generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten. De studie focust zich op het Nederlandse zorgstelsel en hiermee wordt het onderzoeksdomein versmald. Hierbij moet echter opgemerkt worden dat de resultaten uit Nederland generaliseerd kunnen worden met landen waarbij een soortgelijk zorgstelsel wordt gebruikt.

Om de hypothese te toetsen in het regressiemodel één onafhankelijke variabele opgenomen. Door het aandeel B-segment uit te rekenen ten opzichte van de totale ziekenhuisomzet is deze variabele geoperationaliseerd. Op basis van de onderzoeksresultaten kan men zich afvragen of de operationele definitie juist is uitgevoerd. Mogelijk kunnen meer variabelen, met een betere operationalisering, tot andere onderzoeksresultaten leiden.

CEO beloning is relatief van object van onderzoek en is vanuit diverse invalhoeken bestudeerd. De impact van het DBC-systeem, in het bijzonder het B-segment, op de CEO beloning moet nog uitgekristalliseerd worden. Deze studie vormt dan ook mogelijk een aanleiding voor vervolg onderzoek. In deze studie is de totale CEO beloning niet opgesplitst in beloningscomponenten (bijvoorbeeld bonussen, pensioen, e.d.) waardoor vervolgonderzoek hierop kan inspelen. Tevens is in dit onderzoek geen rekening gehouden met de zogenaamde categorale instellingen. In vervolgonderzoek kan dit type ziekenhuis meegenomen worden in de analyse met een breder draagvlak.

Tevens zou in vervolgonderzoek de impact van het DBC-systeen vergeleken kunnen worden met vergelijkbare zorgstelsels van andere landen. In dit kader zou bijvoorbeeld het DBC-systeem geconfronteerd kunnen worden met Diagnostic-Related-Group systematiek (DRG).

Literatuurlijst

Abbing, H.D.C.R., (1987). ‘De weg naar een gezond bestel; het advies van de Commissie Dekker’. Nederlandse tijdschrift voor geneeskunde, 131:1136-40.

Akerlof, G. A., (1970). ‘The Market for ‘Lemons’: Quality Uncertainty and the Market for Lemons’. Quarterly Journal of Economics. August, 488–500.

Arrow, K., (1963). ‘Uncertainty and the welfare economics of medical care’. American

Economic Review, 1963, nr. 5.

Baek, H.Y., Pagan,J.A.,(2002). ‘Executive compensation and corporate production efficiency: a stochastic frontier approach’. Quarterly Journal of Business and Economics, Vol.41, pp.27.

Baker, G., Jensen, M., Murphy, K., (1988) ’Compensation and Incentives: Practice vs. Theory.’, The Journal of Finance, Vol. 43, No. 3 pp. 593-616.

Ballou, J.P, Weisbrod, B.A., (2003). ‘Managerial rewards and the behaviour of for-profit, governmental, and nonprofit organizations: evidence from the hospital industry’. Journal of

Public Economics, 87, pp. 1895–1920.

Bebchuk, L.A, Fried, M., (2003). ‘Executive Compensation as an Agency Problem’. Journal

of Economic Perspectives, Volume 17, Number 3,pp 71–92.

Bertrand, M., Mullainathan. S., (2001). ‘Are CEO’s rewarded for luck? The ones without principals are. The Quarterly Journal of Economics, pp 901-931.

Bertsch, K.A., Leahey, R., Haun, H., (1998). ‘Board Practices 1998: The Structure and Compensation of Boards of Directors at S&P Super 1500 Companies’. Investor Responsibility

Research Center.

Bizjack, J.M., Lemmon, M.L, Naveen, L., (2000). ‘Has the Use of Peer Groups Contributed to Higher Levels of Executive Compensation?’ Working Paper, Portland State University.

Bocking, W., Ahrens, U., Kirch, W., (2005). ‘First results of introduction of DRG’s in Germany and overview of experience from other DRG countries’. Public Health, pp. 128 137.

Borokhovich, K.A., Brunarski, K.R., Parrino, R., (1997). ‘CEO Contracting and Anti-Takeover Amendments’. The Journal of Finance, Vol.52(4), pp.1495-151.

Bredenhoff, E., Schuring, R., Caljouw,R., (2004). ‘Op zoek naar routine in het zorgproces’.

Medisch contact, nr. 34, pp 1304-1308.

Brickley J.A., Van Horn R.L., Wedig G.J., (2003). ‘Board structure and executive compensation in nonprofit organizations: Evidence from hospitals’. Working paper,

University of Rochester.

Commissie Structuur en Financiering van de Gezondheidszorg. (1987). ‘Bereidheid tot verandering’. 's-Gravenhage: Distributiecentrum overheidspublicaties.

Core, J.E, Holthausen, R.W., Larcker, D.F., (1999). ‘Corporate governance, chief executive officer compensation, and firm performance’. Journal of Financial Economics, 51, pp. 371–

406.

Crystal, G.S., (1991). ‘In Search of Excess: The overcompensation of American Executive’.

New York: Norton.

Cyert, R., Kang, S., Kumar, P., Shah, A., (1997). ‘Corporate governance and the level of CEO compensation’. Working Paper, Carnegie Mellon University.

Dranove, D., Shanley, M., Simon, C. (1992). ‘Is hospital competition wasteful?’. Rand

Journal of Econimics, 23(2), 247-262.

Eccles, R. (1991). ‘The performance measurement manifesto’. Harvard Business Review, pp.

131-137.

Eldenburg, L., Hermalin, B.E., Weisbach, M.S., Wosinka, M., (2004). ‘Governance, performance objectives and organizational form: evidence from hospitals’. Journal of

Corporate Finance, pp. 527–548.

Ellis, R.P., McGuire, T.G., (1996). ‘Hospital response to prospective payment : Moral hazard, selection and practice-style effects’. Journal of Health Economics, Vol. 15, pp. 257-277.