van diabetes mellitus bij (kwetsbare) ouderen, die vanaf 1 januari 2007 werden gepubliceerd:
– in Guidelines International Network: met trefwoord diabetes in combinatie met Guidelines;
– op http://www.artsenapotheker.nl/richtlijnen: met trefwoord diabetes; – op websites van British Geriatric Society en American Geriatric Society:
met trefwoord diabetes;
– n PubMed: (diabetes mellitus) AND English(lang) AND ("aged"(MeSH Terms) OR "aged, 80 and over"(MeSH Terms)).
In de gevonden documenten is handmatig gekeken of de gevonden richtlijnen specifiek voor ouderen waren bedoeld. Vervolgens is beoordeeld in hoeverre de gevonden richtlijnen evidencebased waren door systematische literatuursearches te doen, de methodologische kwaliteit van de literatuur te beoordelen en het graderen van aanbevelingen / conclusies.
Omdat er geen relevante richtlijnen gevonden werden geldend voor (kwetsbare) ouderen werd daarna gezocht naar Engelstalige evidencebased richtlijnen met betrekking tot management van diabetes mellitus bij (kwetsbare) ouderen, die vanaf 1 januari 2000 werden gepubliceerd.
Dit leverde de publicatie op: Brown AF, Mangione CM, Saliba D, Sarkisian CA; California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on Improving Care for Elders with Diabetes. Guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc. 2003 May;51(5 Suppl Guidelines):S265-80. Deze richtlijn was vanwege de gedateerdheid van veel literatuur beperkt bruikbaar voor adaptatie. Wel is deze AGS richtlijn als volgt benut:
1. In deze richtlijn wordt sterk benadrukt dat de baten van een interventie zich veelal na verloop van tijd manifesteren en dat deze tijd te lang kan duren voor groepen van ouderen met een (zeer) beperkte levensverwachting: ‘For older persons, whose life expectancy may be shorter than the time needed to benefit from an intervention, a key clinical issue is the expected time horizon for benefit from specific interventions’ (pag.266). De richtlijnwerkgroep heeft– waar dit relevant was – deze time-to-benefit steeds geïncorporeerd in de overige overwegingen, die naast het beschikbare bewijs uit de literatuur zijn gebruikt voor het formuleren van aanbevelingen.
2. In deze richtlijn worden diverse geriatrische syndromen genoemd, zoals cognitieve stoornissen, polyfarmacie of depressie, die het bieden van gepaste zorg rond diabetes mellitus in de weg kunnen staan, wanneer deze niet herkend worden. De richtlijnwerkgroep vond deze thema’s belangrijk genoeg om daaraan in de eigen richtlijn aandacht te schenken.
3. Deze richtlijn is benut als een frame voor het ordenen van de richtlijntekst, en tot slot.
4. Het hoofdstuk over preventie van complicaties is voor wat betreft de onder- delen diabetische voet en diabetische retinopathie een bewerking van de tekst uit deze richtlijn. Hierbij is overigens rekening gehouden met de aan- bevelingen uit relevante Nederlandse richtlijnen.
Vanwege het ontbreken van latere evidencebased diabetes richtlijnen specifiek voor (kwetsbare) ouderen is daarna in augustus 2009 gezocht naar evidence- based diabetes richtlijnen zonder leeftijdsbeperking, in PubMed en in de database van het Guidelines International Network. Van de gevonden richtlijnen kwam de NICE-richtlijn ‘National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2 diabetes: national clinical guideline for management in primary and secondary care (update). London: Royal College of Physicians, 2008’, als meest evidence- based richtlijn naar voren: de literatuurzoekstrategie is gedocumenteerd, de wijze waarop de beoordeling van de (methodologische kwaliteit van de) literatuur geschiedde, wordt beschreven; voorts zijn er evidence-tabellen beschikbaar waarin de studies samengevat en beoordeeld worden. Bovendien is er een helder onderscheid tussen conclusies op basis van de evidentie en de overwegingen die
De NICE-richtlijn is voor een aantal onderdelen gebruikt en bewerkt:
– paragraaf over antihypertensiva in hoofdstuk over cardiovasculair risicomanagement; – hoofdstuk over farmacologische glykemische controle;
– paragraaf over diabetische nefropathie in hoofdstuk over preventie van complicaties.
De literatuur uit de NICE-richtlijn is geactualiseerd op basis van literatuur die hetzij in PubMed of Cochrane Library (Cochrane Reviews) is gevonden hetzij
door werkgroepleden werd aangedragen.
Bij het formuleren van overige overwegingen en aanbevelingen is ook gebruik gemaakt van enkele Nederlandse of andere buitenlandse richtlijnen. Dit betreft de NHG-standaard over Diabetes mellitus type 2, de richtlijnen Diabetische Nefro pathie, Polyneuropathie en Diabetische voet en Diabetische Retinopathie, Clinical Guidelines for type 2 Diabetes Mellitus van de European Union Geriatric Medicine Society, Conceptrichtlijn Behandeling van tabaksverslaving Herziening, Hyper lipidemierichtlijn Proef- tuin Farmacie Groningen, Richtlijn Dementie, richtlijn Goede voeding van de Gezondheidsraad, richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol, De LEVV-richtlijn Omgaan met afweergedrag bij eten en drinken van bewoners met dementie en het protocol Diabeteszorg in verzorgingshuizen en verpleeg- huizen van de Stichting Langerhans.
Op basis van de titels en de abstracts is geselecteerd welke artikelen een mogelijk antwoord op de uitgangsvraag konden geven. Het volledige artikel werd vervolgens opgevraagd en beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek. Vervolgens werd de mate van bewijs gegradeerd aan de hand van de hieronder beschreven indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.
De beschouwing van de gepubliceerde literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergeven. Hiervoor is de volgende indeling gehanteerd:
Naast het bewijs uit de literatuur zijn ook andere aspecten van belang om te komen tot een aanbeve- ling. Deze aspecten zijn onder andere het patiënten perspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken onder het kopje ‘overige overwegingen’.
De uiteindelijke aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen worden betrokken. Hierbij dient te worden opgemerkt dat een wetenschappelijke