In de studie van Black et al (2003) waarin ‘control-onset extended-release’ (COER) verapamil met atenolol of hydrochloorthiazide werd vergeleken, bleken deelnemers die (COER) verapamil gebruikten zich vaker uit de studie terug te trekken vanwege ongewenste effecten in vergelijking met deelnemers, die ateno- lol of hydrochloorthiazide gebruikten (p=0,02); de meest voorkomende reden was obstipatie (216 in de COER verapamil groep versus 28 in the atenolol of hydro- chloorthiazide groep). Aan de andere kant trokken minder deelnemers in de COER verapamil groep (N=115) dan uit de atenolol of hydrochloorthiazide groep zich terug vanwege onvoldoende controle van de bloeddruk (N=207) (p<0,001). De INVEST studie (Pepine et al, 2003) liet zien dat verapamil en atenolol beide in het algemeen goed worden verdragen. Patiënten in de verapamil groep rappor- teerden obstipatie en prikkelhoest vaker dan patiënten in de atenolol groep, terwijl de laatsten meer last hadden van dyspnoe, vaker licht in het hoofd waren en vaker een symptomatische bradycardie en een piepende ademhaling hadden. In de RCT van Bakris en Fonseca (2004) waarin carvedilol met metoprolol werd vergeleken, bleken tussen beide groepen geen significante verschillen naar voren te komen qua algeheel veiligheidsprofiel. De studie liet anderzijds ook zien dat zich bij niemand die carvedilol gebruikte een respiratoir incident voordeed, terwijl bij de gebruikers van metropolol zeven respiratoire incidenten werden
geconstateerd.
In de eerder genoemde ASCOT-BPLA studie werd vastgesteld wat de meest frequent voorkomende ongewenste effecten waren in de amlodipinegroep en de atenololgroep. Dat zijn voor amlodipine: perifeer oedeem (23%); prikkelhoest (19%); gezwollen gewrichten (14%); duizeligheid (12%); pijn op de borst (8%); vermoeidheid (8%), en voor atenolol: duizeligheid (16%); vermoeidheid (16%); dyspnoe (9%); prikkelhoest (8%); erectieproblemen (7%).
Conclusies
Niveau 1 In termen van cardiovasculaire uitkomsten laat de literatuur geen significante verschillen zien wanneer ACE-remmers worden ver- geleken met andere antihypertensiva of met een placebo. ACE- remmers zijn evenmin superieur aan andere antihypertensiva waar het de mate van bloeddrukverlaging betreft (tenzij combinatie- therapie wordt vergeleken met monotherapie).
A1 Strippoli et al, 2005; Strippoli et al, 2006;
A2 Hansson et al, 1999a en 1999b; ALHATT, 2002; Dahlof et al, 2005
Niveau 2 De literatuur suggereert daarentegen dat behandeling met ACE- remmers met het oog op niergerelateerde uitkomsten voordelen biedt voor mensen met diabetes mellitus type 2.
B Casas et al, 2005; Mann et al, 2003
Niveau 1 Gebruik van ACE-remmers gaat gepaard met een groter risico op prikkelhoest.
A1 Strippoli et al, 2006; Strippoli et al, 2005
Niveau 1 De literatuur laat zien dat Angiotensine-II antagonisten grotere voordelen aan mensen met type 2 diabetes biedt dan behandeling met een placebo, met calciumantagoisten of met sympathicolytische middelen, in termen van niergerelateerde uitkomsten, zoals progres- sie naar eindstadium nierziekte, verdubbeling van serumcreatinine en proteïnurie. Daarnaast gaan Angiotensine-II antagonisten gepaard met een beter bloeddrukprofiel dan sympathicolytische middelen, terwijl in dit opzicht niet-significante verschillen ten opzichte van calciumantagonisten werden gezien.
A1 Strippoli et al, 2006
B Andersen et al, 2003; Derosa et al (2005)
Niveau 1 Gebruik van angiotensine-II antagonisten gaat gepaard met een significante toename van het risico op hyperkaliëmie. Angiotensine-II antagonisten bleken niet geassocieerd met een groter risico op prikkelhoest.
A1 Strippoli et al (2006)
Niveau 2 De literatuur suggereert dat behandeling met betablokkers bij mensen met diabetes mellitus type 2 geen beter cardiovasculair pro- fiel laat zien vergeleken met therapie met Angiotensine-II- antago- nisten en calciumantagonisten. Bovendien laat een RCT overtuigend zien dat de incidentie van cardiovasculaire incidenten bij patiënten die calciumantagonisten krijgen minder is in vergelijking met patiën- ten die met beta-blokkers worden behandeld. In termen van controle van de bloeddruk laat de literatuur geen verschillen zien tussen beta- blokkers en andere antihypertensiva.
A2 LIFE: Dahlöf B et al, 2002. ASCOT-BPLA: Dahlöf B et al, 2005
Niveau 2 Obstipatie is een belangrijk ongewenste effect van calciumantagoni- stenen prikkelhoest is een ongewenst effect van ACE-remmers. B Black et al, 2003; Pepine et al, 2005
Overige overwegingen
De besproken antihypertensiva laten volgens de richtlijnwerkgroep geen verschil- len zien voor de mate van bloeddrukverlaging. Er zijn ook geen aanwijzingen dat bepaalde antihypertensiva meer of minder effectief zouden zijn bij verschillende leeftijden (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration, Turnbull et al, 2008).
Blokkers van het renine-angiotensine systeem (ACE-remmers en Angiotensine-II antagonisten) lijken als groep van antihypertensiva de meeste bescherming tegen nierziekte te bieden. Om deze reden meent de richtlijnwerkgroep, net zoals de CBO-richtlijn CVRM (2011) dat ACE-remmers en Angiotensine-II antagonisten de voorkeur genieten als middelen van eerste keuze voor de behandeling van kwets- bare ouderen met diabetes mellitus type 2.
Zoals ook in de CBO-RL CVRM (verwacht in 2011) wordt aangehaald, reageren mensen van negroïde herkomst minder goed op blokkers van het renine- angiotensine systeem (Brewster et al, 2004).
Op grond van kosten is een generieke 24-uurs ACE-remmer middel van eerste keuze. Angiotensine-II antagonisten (eveneens op grond van kosten) dienen alleen te worden voorgeschreven bij gebleken intolerantie van ACE-remmers, gewoonlijk hinderlijk chronisch hoesten (maar niet indien hyperkaliëmie of verminderde nierfunctie een probleem vormt).
Gebruik van thiaziden kan gepaard gaan met hypokaliëmie en hyponatriëmie. In een andere studie (Pikilidou et al, 2007) kwam naar voren dat hypokaliëmie (kaliumwaarde in het serum ≤3.4 mmol/l) significant vaker voorkwam bij de groep die diuretica gebruikte (10%), dan bij degenen die betablokkers (0,87%), calciumantagonisten (3,72%) of ACE-remmers (0,30%) gebruikten, terwijl in de groep met angiotensine II blokkers geen hypokaliëmie voorkwam.
Thiazidediuretica en calciumantagonisten worden gezien als tweede keuze middelen maar vaak is het nodig twee of meer antihypertensiva te combineren, zodat diuretica meestal toegevoegd worden aan een blokker van het renine- angiotensine systeem en aan elkaar.
Een lage dosering van twee maximaal drie antihypertensiva is effectiever dan een hoge dosering van een enkelvoudig gegeven antihypertensivum (Wald en Law 2003 en 2006).
Het expertisecentrum voor pharmacotherapie bij ouderen (Ephor) adviseert bij gebruik van ACE-remmers door kwetsbare ouderen perindopril als middel van eerste keuze en ontraadt het gebruik van captopril (Ephor. Ontwikkeling Formula- rium Geriatrie, Geneesmiddelbeoordeling voor de kwetsbare oudere patiënt in het Farmacotherapeutisch Kompas – Eindrapportage – Augustus 2008).
Over de optimale frequentie van de controles op nierfunctie en elektrolyten heeft de commissie geen evidentie. De in de aanbeveling genoemde frequenties berusten op expert opinie.
Aanbevelingen
5j ACE-remmers zijn bij kwetsbare ouderen met diabetes mellitus middelen van eerste keuze.
5k Indien een kwetsbare oudere met diabetes mellitus type 2 van negroïde herkomst is, dan is een diureticum of een calciumantagonist middel van eerste keuze.
5l Vervang bij een kwetsbare oudere met diabetes mellitus een ACE-remmer door een Angiotensine-II antagonist wanneer een ACE-remmer niet verdragen wordt.
5m Als met de toegepaste medicatie bij de kwetsbare oudere met diabetes mellitus de gewenste daling van de systolische bloeddruk niet wordt gehaald, geef dan een thiazidediureticum of een calciumantagonist erbij. Beperk tot bij voorkeur twee, maximaal drie antihypertensiva. Een lage dosering van twee, maximaal drie antihypertensiva is effectiever dan een hoge dosering van een enkelvoudig gegeven antihypertensivum.
5n Bij de kwetsbare oudere met diabetes mellitus type 2 die een ACE-remmer of een Angiotensine-II antagonist gebruikt, dienen nierfunctie en kalium- gehalte in het serum te worden gecontroleerd één tot twee weken na star- ten van de therapie. Het is van belang de nierfunctie en het kaliumgehalte voorafgaand aan de start van de medicatie te bepalen.
5o Bij de kwetsbare oudere met diabetes mellitus, die een thiazidediureticum gebruikt, dienen de elektrolyten gecontroleerd te worden binnen een tot twee weken na de start van de therapie, of bij een toename van de dosering en regulier tenminste eenmaal per jaar. Het is van belang de elekrolyten voorafgaand aan de start van de medicatie te bepalen.
5.5 Management van Lipiden
Bijna iedereen met type 2 diabetes en boven de 65 jaar heeft een verhoogd cardiovasculair risico. Het management van cardiovasculaire risicoreductie bestaat, naast interventies gericht op verlaging van de glucose en de bloeddruk, uit verlaging van de lipidenspiegels.
5.5.1 Voedingstherapie
Algemene adviezen over voeding en bewegen zijn opgenomen in hoofdstuk 9 over Educatie. In bijlage C wordt (het gebrek aan) evidence van plantensterolen en –stanolen bij kwetsbare ouderen samengevat. De effectiviteit van planten- sterolen en – stanolen is bij kwetsbare of fragiele ouderen niet onderzocht; bij volwassenen zijn geen interventiestudies gevonden met plantensterolen die reductie van cardiovasculaire incidenten hebben aangetoond. Plantensterolen en plantenstanolen geven bij volwassenen milde gastrointestinale klachten, er zijn geen specifieke bijwerkingen ervan bekend bij kwetsbare ouderen.
Aanbeveling
5p Plantensterolen worden niet aanbevolen, omdat bij kwetsbare ouderen geen bewijs gevonden is voor de effectiviteit ervan.