en diabetes mellitus
Uitgangsvragen
– Wat moet het palliatieve dan wel symptomatische beleid zijn bij diabetes- patiënten met gevorderde dementie?
– Wat moet het medisch beleid zijn bij kwetsbare ouderen met diabetes mellitus in de laatste levensfase.
Diabetes mellitus komt vanzelfsprekend ook veel voor bij patiënten met een gevorderde dementie en patiënten in de laatste levensfase. Het doel van behan- deling zal dan verschuiven van curatieve of ziekte modificerende aanpak tot het voorkomen en eventueel behandelen van symptomen.
Voor de definitie van de begrippen palliatief en symptomatisch wordt verwezen naar de handreiking: “zorgvuldige zorg rondom het levenseinde”, van AVVV, NVVA en Sting, 2006.
10.1 Palliatief dan wel algemeen symptomatisch beleid bij
gevorderde dementie
Bij patiënten met een gevorderde dementie biedt de behandeling van diabetes mellitus extra uitdagingen: behandelen volgens de richtlijnen komt dan niet overeen met het beoogde doel van de behandeling, namelijk niet schaden en behandelen binnen de mogelijkheden van de patiënt. Het behandelplan zal afhan- kelijk zijn van de mogelijkheden, prognose en het eetgedrag van de patiënt, dat soms beïnvloed kan zijn door de dementie. Van groot belang is het de wensen van de patiënt en zijn familie helder te krijgen. Belangrijkste doel is het voorkomen van hypo-, en hyperglykemieën. Insuline en orale medicatie kunnen soms geïndiceerd zijn afhankelijk van de klachten van de patiënt (Holmes et al, 2008).
Conclusie
Er is geen literatuur gevonden over problemen met eten en drinken door diabetespatiënten met gevorderde dementie.
Overige overwegingen
De werkgroep adviseert op basis van haar praktijkervaring:
– Te streven naar hoger basisniveau glucose (HbA1c): >69 mmol/mol (8,5%) om hypoglykemieën te voorkomen.
– Bij weigering van medicatie of intake: afspraken opnemen in behandelplan hoe medicatie wordt aangepast bij niet eten!
Het Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging (LEVV) publiceerde de richtlijn: ‘Omgaan met afweergedrag bij eten en drinken van bewoners met dementie’, richtlijn voor verzorgenden niveau 3. Deze richtlijn is niet gericht op diabetes mellitus, maar biedt goede handvatten en een stappenplan bij dementerende patiënten, die moeite hebben met eten en/of drinken.
Aanbevelingen
10a De commissie adviseert om pragmatisch om te gaan met diabetes mellitus bij patiënten met (gevorderde) dementie. Het belangrijkste behandeldoel verandert van scherpere instelling en voorkomen van complicaties op lange termijn naar het bieden van comfort, zo min mogelijk (medicamen- teuze) belasting van de patiënt en het voorkomen van complicaties door hypo-/ hyperglykemieën. Voor de instelling op langere termijn kan gestreefd worden naar een minder scherpe instelling (zie het hoofdstuk 9 over glykemische controle).
10b Afspraken moeten worden opgenomen in een behandelplan: bijvoorbeeld medicatieaanpassing bij weigering medicatie of eten, en hoe hiermee dient te worden omgegaan.
10.2 Diabetes mellitus en de laatste levens fase
Omdat diabetes mellitus veel voorkomt bij de oudere populatie en veel bewoners blijvend zijn opgenomen in het verpleeghuis en daar zullen overlijden, zal zich regelmatig de vraag voordoen hoe omgegaan moet worden met medicatie, dieet en leefregels van patiënten met diabetes mellitus, die een palliatief of sympto- matisch beleid hebben, dan wel (pre)terminaal worden. Diabetes kan de levens- kwaliteit van de (pre)terminale patiënt op verschillende manieren beïnvloeden: – Hyperglykemie: hyperglykemische klachten: zoals oa dorst, polyurie, vermoeid-
heid en verlaagd bewustzijn.
– Hypoglykemie: onplezierig en potentieel gevaarlijk. Moeilijk te behandelen bij verminderde eetlust, misselijkheid, braken of moeilijke veneuze toegangsweg; Glucagon is minder tot niet effectief bij de cachectische patiënt vanwege afwezige glycogeenvoorraad.
– Corticosteroiden (symptoomcontrole: pijn, misselijkheid, verhoogde intractra- niele druk, verminderde eetlust) kunnen hyperglykemie veroorzaken of verergeren.
Patiënten en familie hebben in het algemeen veel moeite gedaan om te leven met hun diabetes. Aanpassen aan een verruimd regime kan moeilijkheden opleveren (McCoubrie, 2004).
Er bestaan weinig tot geen evidencebased richtlijnen over dit onderwerp. Een literatuursearch leverde enkele artikelen op, waarvan een review, en een aantal retrospectieve onderzoeken en expert opinion richtlijnen.
Quinn et al (2006) vonden in hun review geen evidencebased richtlijnen, die specifiek waren voor diabetesmanagement in het licht van palliatieve zorg. In de praktijk wordt het beleid nu bepaald door de ervaring van de behandeld arts of verpleegkundige of op gepubliceerde aanbevelingen, die gebaseerd zijn op indivi- duele expert opinion. Quinn verrichtte tevens een twee fasen onderzoek, door interviewen van focusgroepen en een cross sectional survey (vragenlijsten rond- gestuurd aan tien palliatieve zorgsettings). Uit haar resultaten bleek, dat een- derde van de ondervraagde artsen en verpleegkundigen zich niet zeker voelden over hoe te handelen bij patiënten met diabetes mellitus en gevorderde kanker, maar ook niet doorverwezen. Ongeveer de helft van de artsen maakten een behandelplan voor de diabetespatiënt gedurende de laatste levensweken. Circa
verwachting van enkele weken of meer. In type I DM is insuline noodzakelijk om ketoacidose te voorkomen, maar de doses kunnen aangepast worden aan de omstandigheden (vaak alleen langwerkende insuline toedienen en de kort- werkende aanpassen). Bij type 2 diabetes mellitus bestaat er nog steeds het risico van hyperglykemie, zelfs als men niet eet. Het gevaar van diabetes mellitus door steroïden is moeilijk te voorspellen, maar treedt waarschijnlijk sneller op bij langwerkende steroïden. En vaak na de maaltijd en op het eind van de dag. Indien er infrequent of niet gecontroleerd wordt, kan dit resulteren in symptomen, die zowel bij het stervensproces als de diabetes horen en daardoor verkeerd worden behandeld (zoals duizeligheid, lethargie en misselijkheid). Frequentie van controle varieerde sterk, afhankelijk van de stadium van de ziekte, type diabetes en het soort praktijk. Sommige praktijken controleerden altijd bij opname, anderen alleen wanneer er hyperglykemische symptomen optraden. In de laatste levens- dagen hing controle af van de toestand en de symptomen die de patiënt aangaf en of de symptomen ontstonden door hyperglykemie. Haar advies is om consensus- based richtlijnen te ontwikkelen.
McCoubrie et al verrichtten een retrospectief onderzoek van 42 dossiers van terminaal zieke patiënten met diabetes mellitus. Management en controle van de diabetes varieerden sterk. Er was weinig terug te vinden over communicatie met patiënt en/of familie over het diabetesbeleid. Bij 32 van de 42 patiënten werden bloedsuikers gecontroleerd tot en zelfs tot op de dag van overlijden.
Hun advies voor het beleid bij diabetes mellitus bij terminaal zieke patiënten met een levensverwachting van enkele weken tot maanden luidt:
– Bij ouderen met DM die insuline gebruiken: insuline dosis verminderen (bij gewichtsverlies, verminderde calorie intake bij anorexia of braken). Lage dosis continueren om ketoacidose te voorkomen.
– Bij diabetes mellitus type 2: dosis halveren of stoppen. Liefst kortwerkende SU-derivaten (zoals gliclazide). Metformine liever niet vanwege gastrointestinale bijwerkingen.
Ford-Dunn (2006) onderzocht de meningen van specialisten (palliative care consultants) en internisten gespecialiseerd in diabetes mellitus (diabetes consul- tants) over diabetes mellitus regulatie in de palliatieve fase van palliatieve zorg. Op basis van casusbeschrijvingen werden vragen gesteld over diabetes manage- ment, frequentie van controles en bij welke waarde een interventie gedaan zou worden.
Resultaten
Zoals bij alle behandelbeslissingen tijdens de laatste levensfase, zal iedere patiënt een eigen behandelplan moeten krijgen, aangepast aan de wensen van de patiënt /familie en de visie van de behandelaar. Duidelijk is, dat voor sommige diabetes- patiënten en hun familie, het continueren van de behandeling als erg belangrijk wordt ervaren. Dit moet gerespecteerd en begeleid worden.