Cognitieve beperkingen

Ouderen met diabetes mellitus lopen meer risico op cognitieve beperkingen (Gregg et al, 2000). Niet herkende cognitieve beperkingen kunnen de mate waarin de patiënt in staat is zijn leefstijl te veranderen en zijn voorgeschreven medicatie in te nemen, beperken. Daarom is het belangrijk dat de behandelaar in de initiële evaluatieperiode screent op cognitieve beperkingen en tevens bij iedere verandering in de klinische status van de patiënt, met name als zelfzorg en zelfmanagement moeilijker blijken te worden. Er zijn diverse gevalideerde screeningsinstrumenten beschikbaar om vast te stellen in welke mate van cognitieve beperkingen sprake is. Verzorgers kunnen eveneens een waardevolle bron van informatie zijn. Betrokkenheid van een verzorger bij diabetes mellitus- voorlichting en diabetes mellitus-management kan de sleutel zijn tot succesvol management bij ouderen met diabetes mellitus en met cognitieve beperkingen. Diverse studies wijzen erop dat diabetes mellitus (in het bijzonder type 2) gepaard kan gaan met een verminderd cognitief functioneren bij ouderen, het- geen tot uiting komt in geheugenproblemen en verminderde verbale vaardigheden (U’Ren et al, 1990; Worrall et al, 1993; Ott et al, 1996; Strachan et al, 1997; Stewart en Liolitsa, 1999; Bent, 2000; Ryan en Geckle, 2000; Sinclair et al, 2000; Gregg et al, 2000).

In een patiëntcontrole onderzoek van Sinclair et al (2000) onder ouderen met en zonder diabetes mellitus (n=789) bleken de eersten een kleinere kans te hebben op een MMSE-score van meer dan 24 punten dan ouderen zonder diabetes mellitus. De odds-ratio was 0,54 (P<0,0005). De kloktest liet zien dat 65% en 72% van de diabetespatiënten de cijfers en wijzers goed hadden, vergeleken met 76% en 84% van de controlegroep. Dit geeft een odds-ratio van 0,59 respectieve- lijk 0,52 (P<0,001; P<0,0005). Het is dus van belang alert te zijn op signalen van verminderd cognitieve functioneren wanneer behandeldoelen worden besproken. In een ander patiëntcontrole-onderzoek van Worrall et al (1993) onder ouderen met en zonder diabetes mellitus (n=90) werden beide groepen aan twee tests onderworpen: de gemodificeerde MMSE (3MS) en de Delayed Word Recall test (DWR). Ouderen met diabetes mellitus haalden met de tests een score van 75,6 respectievelijk 3,9; de controles haalden een score van 79,5 respectievelijk 4,7 (t=3,04; p=0,013 respectievelijk t=3,52; p=0,012).

Een prospectief cohortonderzoek van Maggi et al (2009) onder ouderen in de leeftijd van 65 tot 84 jaar (n=5.632) laat de volgende resultaten zien. Bij aanvang van de studie hadden vrouwen met diabetes aanzienlijk slechtere scores op alle cognitieve tests in vergelijking met vrouwen zonder diabetes (bijvoorbeeld MMSE: 0,85 versus 0,88; P = 0,0002). De minimale en maximale score op MMSE is 0 respectievelijk 30. Hier worden scores als ratio weergegeven. Een score van 24 correspondeert met 24/30=0,8 maar zij toonden geen verslechtering in de loop van de tijd. Mannen met diabetes daarentegen scoorden op cognitieve tests bij aanvang van de studie niet slechter dan mannen zonder diabetes, maar mannen met diabetes hadden een verhoogd risico op cognitieve achteruitgang in de loop der tijd, met name op het vlak van langetermijngeheugen en aandacht/concentra- tie. Achteruitgang in langetermijngeheugen in periode van vier jaar is bij vrouwen met en zonder diabetes 1,10 versus 0,08 (p = 0,014), terwijl het risico op vermin-

Test. Scores variëren van 0 (geen herinnering) en 16 (perfecte herinnering). Hogere niveaus van HbA1c gingen gepaard met slechtere prestaties op geheugen- tests bij follow-up. Dit geldt voor mannen en vrouwen.

Conclusie

Niveau 2/3 Diabetes mellitus geeft bij ouderen een verhoogde kans op verminderd cognitief functioneren.

B/C Maggi et al, 2009; Sinclair et al, 2000; Worral et all, 1993

Aanbeveling

8d Evaluatie van het cognitief functioneren van ouderen met diabetes dient onderdeel te zijn van de initiële evaluatie, bij de evaluatie van complicaties van diabetes en bij een opmerkelijke verandering van de klinische status. Van een veranderde klinische status is ook sprake indien de oudere per- soon met diabetes mellitus steeds meer moeite met zelfzorg heeft.

Zoals eerder werd opgemerkt, kunnen geneesmiddelen ook het cognitief functio- neren beperken en dient een beoordeling van de medicatielijst plaats te vinden als er tekenen zijn die wijzen op cognitieve beperkingen (zie polyfarmacie). Diverse studies hebben laten zien dat cognitieve beperkingen verband kunnen houden met diabetes mellitus en dat hyperglykemie een oorzaak van cognitieve beperkin- gen is die te behandelen valt. In een niet-vergelijkend onderzoek van Meneilly et al uit 1993 werd vastgesteld dat ouderen (n=16) met onbehandelde diabetes mellitus type 2 (die gedurende tenminste twee weken een glucoseverlagend middel kregen – hun nuchter glucose daalde van 13,8 mmol/L naar 8,4 mmol/L) significant beter scoorden op uiteenlopende tests voor cognitief functioneren. In een niet-gerandomiseerde, gecontroleerde trial van Gradman et al uit 1993 (n=30), waarin voor diabetes mellitus type 2 behandelde en niet-behandelde ouderen werden vergeleken, een verband tussen glykemische behandeling, beter onthouden van woorden en beter leergedrag.

Conclusie

Niveau 3 Hypo- of hyperglykemieen kunnen het cognitief functioneren in negatieve zin beïnvloeden.

C Meneilly et al, 1993; Gradman et al, 1993

Aanbeveling

8e Bij (verergering van) cognitieve beperkingen bij kwetsbare ouderen met diabetes mellitus is het van belang alert te zijn op hypo- of hyperglykemie- en en hypotensie.

8.5 Valincidenten

Ouderen die vallen, lopen meer risico op morbiditeit, mortaliteit en functieverlies (Tinetti et al, 1986; Robbins et al, 1989; American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, American Academy of Orthopedic Surgeons Panel on Falls Prevention, 2001). Ouderen met diabetes mellitus lopen meer risico op valinciden- ten (Kelsey et al, 1992;Morley,1998; Schwartz et al, 2001; Cummings et al, 1995). Mogelijke risicofactoren voor valincidenten bij ouderen met diabetes mellitus zijn fragiliteit en functieverlies, visuele beperkingen, perifere neuro pathie, hypoglykemie, en polyfarmacie (Schwartz et al, 2001; Gregg, 2002; American Geriatrics Society British Geriatrics Society, American Academy of Orthopedic Surgeons Panel on Falls Prevention, 2001).

Aanbeveling

8f Ouderen met diabetes mellitus dienen te worden gescreend op valrisico, met aandacht voor hun mogelijkheden om vallen te voorkomen. Zie verder de CBO-richtlijn Valincidenten en de indicatoren uit het Normenkader Verantwoorde Zorg.

Beoordeelde brondocumenten: Nationaal Kompas Volksgezondheid (2009), NDF-Voedingsrichtlijn bij diabetes (2010). Deze brondocumenten zijn aangevuld met overige literatuur, zie toelichting search in paragraaf 13.3 en referenties in de literatuurlijst.

Uitgangsvragen:

– Welke factoren beïnvloeden de therapietrouw? - Waaruit bestaat een goede diabeteseducatie?