Het lijkt erop dat pioglitazon het HbA1c wat meer verlaagt dan andere middelen: de reductie in hemoglobinegehalte varieerde van 0,5 tot 0,75 g/dl (Richter et al, 2006). De tweejarige follow-up studie van Charbonnel et al (2005) liet zien dat congestief hartfalen in de pioglitazongroep vaker voorkwam dan in de gliclazide- groep: 1,6 vs 0,6%.
Conclusies
Niveau 2 Pioglitazon liet gunstige effecten zien voor cardiovasculaire uitkom- sten, maar wel bij een specifieke patiëntenpopulatie (secundaire preventie).
A2 Lincoff et al, 2007
B Mazzone et al 2006; Charbonnel, 2005; Mattoo et al,2005; Oedeem en congestief hartfalen zijn belangrijke risico’s van thiazoli- dinedionen. Ook het risico op fracturen, macula oedeem en anemie is verhoogd.
B Richter et al, 2007; Kahn et al, 2006; Berlie et al, 2007; Nissen & Wolski, 2007; Diamond, Bax & Kaul, 2007; Home et al, 2009
Overwegingen
Volgens de werkgroep is er een beperkte rol weggelegd voor pioglitazon als vervolgstap op glucoseverlagende medicatie. De verhoogde risico’s op oedeem en hartfalen maakt pioglitazon niet geschikt om de sulfonylureumderivaten als vervolgstap te vervangen.
Aanbevelingen
6r Wanneer de glucoseconcentratie onvoldoende onder controle is
(HbA1c > 69 mmol/mol (8,5%) bij metformine en/of SU-derivaat kan – in overleg met de patiënt of vertegenwoordigers en met diens verzorgers – pioglitazon worden toegevoegd:
– als metformine niet wordt verdragen en/of er een contra-indicatie is; – bij gebruik van metformine als het SU-derivaat teveel hypoglykemieën
geeft.
6s Informeer de patiënt die pioglitazon krijgt voorgeschreven dat er oedeem kan optreden en adviseer hem of haar over de stappen die dan moeten worden ondernomen.
6t Begin niet met pioglitazon of zet deze niet voort als er aanwijzingen zijn voor hartfalen bij de persoon met diabetes.
6.4.5 GLP-1 agonisten: exenatide en liraglutide
Er is voor het onderstaande, met toestemming van de auteurs, gebruikgemaakt van de systematische review van Kleefsta et al (2010).
Glucoseregulatie
De beide GLP-1 analogen, exenatide en liraglutide, gaven een statistisch signifi- cante daling van het HbA1c van ongeveer 1% ten opzichte van placebo. Er wordt
Bijwerkingen
De GLP-1-analogen veroorzaken voornamelijk gastrointestinale bijwerkingen: misselijkheid, braken en diarree. Volgens een Cochrane review trad misselijkheid op bij 41,9% van de patiënten die exenatide gebruikten, vergeleken met 13,4% bij de controlegroep (relatief risico: 3,17; 95%-BI: 2,16-4,64). In later gepubli- ceerde gerandomiseerde studies varieerde dit percentage van 8,1-48,5 voor de beide GLP-1-analogen. Het ging meestal om niet-ernstige klachten van misselijk- heid, met een piek gedurende de eerste acht weken van behandeling en een afname daarna. Volgens de Cochrane review viel ongeveer 4% van de patiënten van de exenatidegroep uit als gevolg van gastrointestinale bijwerkingen. In de gerandomiseerde studies waarin deze uitval werd gerapporteerd liep het percen- tage uiteen van 0-10%.
Volgens de systematische Cochrane review leidde exenatide niet vaker of minder vaak tot een hypoglykemie dan insuline. In drie later gepubliceerde studies was de frequentie van hypoglykemieën iets lager; in slechts een daarvan schreef men dat het verschil significant was. In twee studies leidde liraglutide vaker tot hypo- glykemieën dan placebo; in vier studies werd geen verschil gevonden. In twee studies vergeleek men het totaal aantal hypoglykemieën van alle doseringen liraglutide met dat van de controlegroep. Liraglutide gaf minder vaak een hypo- glykemie dan glimepiride, metformine of exenatide.
Lichaamsgewicht
De GLP-1 analogen leiden zowel in vergelijking met placebo als met insuline meestal tot een significante gewichtsreductie. Dit is 0 tot 2.5 kg ten opzichte van placebo en bijna 5 kg ten opzichte van insulinetherapie. Ten opzichte van glimepiride en rosiglitazon is een gewichtsreductie van 1 tot 4 kg in het voordeel van liraglutide waar te nemen.
Beschouwing
De GLP-1-analogen leiden tot een HbA1c-daling van gemiddeld 1% en zijn daarin vergelijkbaar met insuline. GLP-1-analogen geven vooral gastrointestinale bij- werkingen bij een groot deel van de patiënten, met een piek gedurende de eerste acht weken van de behandeling en een afname daarna. GLP-1-analogen geven juist een gewichtsdaling van circa 1-1.5 kg ten opzichte van placebo en tot circa 5 kg ten opzichte van insuline. Er zijn nog geen resultaten over microvasculaire of macrovasculaire complicaties of mortaliteit beschikbaar.
Exenatide en liraglutide worden op dit moment uitsluitend vergoed als de maxi- maal te tolereren doseringen van metformine en een sulfonylureumderivaat leiden tot onvoldoende glucoseregulatie bij een patiënt met type 2-diabetes en een BMI van >35 kg/m2. Daarbij dient het eerste recept te zijn ondertekend door een internist. Een behandeling met exenatide zal € 88 per maand kosten (prijzen op basis van Z-index november 2009). De kosten van liraglutide variëren afhankelijk van de dosering € 44 bij 0.6 mg/dag, € 88 bij 1.2 mg/dag en € 132 bij 1.8 mg/ dag.
Conclusie
Niveau 2 Exenatide en liraglutide lijken even effectief in het verlagen van HbA1c als metformine en sulfonylureumderivaten en onderscheiden zich door een significant gewichtsverlies (1,5 -5,5 kg) in vergelijking met andere medicatie.
Er zijn nog geen resultaten over microvasculaire of macrovasculaire complicaties of mortaliteit beschikbaar.
Misselijkheid lijkt een klinisch relevant probleem maar vaak van voorbijgaande aard.
Overwegingen
Volgens de werkgroep is er een beperkte rol weggelegd voor exenatide en liraglutide als vervolgstap op glucoseverlagende medicatie. Het kan weliswaar het starten met insuline uitstellen bij mensen die niet te bewegen zijn tot het overstappen op insuline maar van beide GLP-1 analogen zijn de effecten op de langere termijn onbekend. Ook het NHG adviseert daarom terughoudendheid in haar standpunt GLP-agonisten.