De visie op suïcide, suïcidepreventie en het omgaan met suïcidale personen is bepalend voor de manier waarop er aan suïcidepreventie gedaan kan worden en vormt dan ook de basis van een effectief suïcidepreventiebeleid.
Een belangrijk onderdeel van deze visie is een duidelijke afbakening van de begrippen suïcide, suïcidepoging, suïcidale personen en suïcidaliteit. Hoe verhoudt de visie op suïcidepreventie zich ten aanzien van de visie op euthanasie? Vanaf wanneer noemt men iemand suïcidaal? Wat is het verschil tussen een suïcidepoging en automutilatie? Een duidelijk begrippenkader helpt om te kunnen inschatten wanneer welke stappen genomen moeten worden en om het suïcidepreventiebeleid in de praktijk te kunnen omzetten.
Daarnaast is ook de houding ten opzichte van suïcide en suïcidepreventie van belang. Die houding zal voor een groot stuk de visie op suïcidepreventie en dus ook op de uitvoering van het suïcidepreventiebeleid bepalen. Hoewel deze visie kan verschillen naargelang de zorgcontext en de eigen opvattingen over dit thema, zijn er enkele uitgangspunten die cruciaal zijn om een suïcidepreventiebeleid te doen slagen:
• Suïcide kan voorkomen worden: Aan een suïcide gaat meestal een heel proces vooraf en dit proces is op elk moment omkeerbaar.
• Suïcidaliteit krijgt voorrang: Suïcidale personen krijgen voorrang voor behandeling en suïcidaliteit krijgt voorrang binnen een behandeling.
• Suïcidaal gedrag is een op zichzelf staande problematiek: Suïcidaliteit dient specifiek behandeld te worden en niet alleen als symptoom van een onderliggende stoornis.
• Suïcidepreventie is een taak voor iedereen: Elke hulpverlener kan een rol spelen in de preventie van zelfdoding.
• Suïcidepreventie kan op verschillende niveaus: Suïcidepreventie kan zowel geïndi-ceerd, selectief als universeel aangepakt worden.
In het eerste deel van deze richtlijn wordt dieper ingegaan op deze uitgangspunten.
AANBEVELING
Beschrijf in het suïcidepreventiebeleid de visie op suïcide, suïcidepreventie en het omgaan met suïcidale personen.
Draaiboek
Onderzoek naar de effecten van de implementatie van een suïcidepreventiebeleid in zorginstellingen toont aan dat een beleid dat een duidelijk draaiboek bevat voor de opvolging van suïcidale patiënten zorgt voor meer zekerheid bij de hulpverleners bij het opvolgen van suïcidale hulpvragers (McAuliffe & Perry, 2007), meer diagnoses van depressieve stoornissen (Malakouti et al., 2015) en minder zelfdodingen in de regio.
Onderstaande figuur toont een overzicht van de belangrijkste stappen per fase:
BIJ AANMELDING TIJDENS DE BEHANDELING VERVOLGZORG
• Alert zijn voor signalen
• Suïciderisico inschatten
• Veiligheids-maatregelen nemen
• Suïcidaliteit verder onderzoeken
• Behandeling en behandelsetting bepalen
• Suïciderisico regelmatig opnieuw bevragen
• Draaiboek voor crisissituaties
• Behandelplan regelmatig evalueren
• Volgende hulpverlener contacteren
• Huisarts op de hoogte brengen
• Contact houden met patiënt
AANBEVELING
Beschrijf in het suïcidepreventiebeleid de stappen en afspraken bij de aan-melding, behandeling en vervolgzorg voor suïcidale personen.
Fase 1 - Bij aanmelding
Hulpverleners dienen bij alle personen die zich aanmelden alert te zijn voor signalen van zelfmoordgedachten. Wanneer er sprake is van bepaalde risico- of drempelverlagende factoren, dient deze aandacht nog verscherpt te worden.
Wanneer signalen waargenomen worden of wanneer er omwille van andere redenen een vermoeden is dat de persoon aan zelfmoord denkt, dient de suïcidaliteit expliciet bevraagd te worden om het suïciderisico te kunnen inschatten.
Afhankelijk van dit risico dienen de nodige veiligheidsmaatregelen genomen te worden.
Deze veiligheidsmaatregelen zijn afhankelijk van de behandelsetting (bv.: opname in een psychiatrische afdeling, verhoogd toezicht, opstellen van een safety plan).
Wanneer de veiligheid van de hulpvrager zo veel mogelijk gewaarborgd is, dienen de suïcidegedachten verder onderzocht te worden.
Op basis van dit onderzoek wordt met de hulpvrager en diens omgeving besproken welke behandeling en behandelsetting het meest geschikt zijn.
Daarnaast is het ook belangrijk om aandacht te hebben voor de naasten van de hulpvrager.
Beschrijf in het draaiboek hoe en door wie de naasten van de hulpvrager onthaald en geïnformeerd worden.
Al deze stappen worden verder uitgewerkt in deel 1 en 2 van deze richtlijn.
Uitdieping voor algemene voorzieningen
Er dient zo veel mogelijk met een multidisciplinair team gewerkt te worden bij het evalueren van de risico-inschatting en de uitwerking van het behandelplan.
Op die manier kunnen de verschillende visies op de benodigde verdere stappen en eventuele behandeling naast elkaar gezet worden en kan er samen tot een consensus gekomen worden die zo veel mogelijk op maat van de hulpvrager is en waarin elke betrokken hulpverlener zich kan vinden. Binnen een multidisciplinair team dient er goed afgesproken te worden wie wat doet en hoe de andere betrokkenen op de hoogte gebracht worden. Enkele zaken die afgesproken dienen te worden, zijn:
• Wie is verantwoordelijk voor de inschatting en registratie van het suïciderisico bij de aanmelding van personen?
• Wie is verantwoordelijk voor de regelmatige herevaluatie van het suïciderisico
In het suïcidepreventiebeleid van de voorziening wordt aangegeven op welke manier de inschatting van het suïciderisico dient te gebeuren, welke hulpverlener hiervoor verantwoordelijk is en welke verdere stappen er genomen moeten worden bij personen waarbij een suïciderisico vastgesteld werd.
Uitdieping voor ggz-voorzieningen
Personen met een psychiatrische stoornis zijn een risicogroep wat betreft het ontwikkelen van zelfmoordgedachten (Cavanagh, Carson, Sharpe, & Lawrie, 2003), en personen die opgenomen worden in een psychiatrisch ziekenhuis hebben tot tien keer meer kans om te overlijden door suïcide (OESO, 2014). We raden dan ook aan om in ggz-voorzieningen bij elke persoon die aangemeld wordt de eventuele aanwezigheid van zelfmoordgedachten te bevragen en het acute suïciderisico in te schatten (zie Deel 2 voor aanbevelingen en handvatten voor de detectie van suïcidaliteit).
Fase 2 - Tijdens de behandeling
Tijdens de behandeling dient het suïciderisico regelmatig opnieuw bevraagd te worden.
Ten minste bij een crisissituatie, uitingen van wanhoop, belangrijke verlieservaringen, onverwachte verandering, verslechtering of gebrek aan verbetering in het klinische beeld of bij verandering van behandelsetting (bv: opname, transfer, ontslag). Ook tijdens andere kritieke momenten (bv: weekend naar huis, traumatische gebeurtenis in de omgeving van de hulpvrager, …) dient de risico-inschatting herbekeken te worden. De betrokken hulpverleners dienen af te spreken wie deze inschatting zal doen en dienen elkaar op de hoogte te houden van het resultaat en de eventuele gevolgen hiervan.
In het draaiboek dient ook opgenomen te worden welke stappen er genomen moeten worden wanneer een patiënt een suïcidepoging onderneemt tijdens een opname of behandeling. Er dient afgesproken te worden wie de coördinatie van communicatie en handelen op zich neemt tijdens en vlak na de crisissituatie. In grote zorginstellingen kan hiertoe eventueel een intern crisisteam opgericht worden. Daarnaast dient er afgesproken te worden waar een crisis gemeld dient te worden, wie allemaal op de hoogte gebracht moet worden (zowel intern als extern) en op welke manier dit gebeurt. Beschrijf ook welke (extra) veiligheidsmaatregelen genomen moeten worden, zowel ten opzichte van de patiënt zelf als voor de betrokken hulpverleners en medepatiënten.
Tijdens de behandeling dient het behandelplan regelmatig aangevuld en geëvalueerd te worden. Het is belangrijk dat alle ondernomen stappen gedocumenteerd worden zodat hier naar teruggegrepen kan worden bij een eventuele evaluatie of een gerechtelijk onderzoek.
De evaluatie van het behandelplan kan gebeuren door na te gaan wat het effect ervan is op het suïcidale gedrag, de tevredenheid van de hulpvrager en diens naasten, en de mate waarin de situatie voor de hulpvrager veilig is. Ook over het aanvullen en evalueren van het behandelplan dienen afspraken gemaakt te worden tussen de betrokken hulpverleners en dient er voorzien te worden in informatieoverdracht. Daarnaast dient er ook een beleid te zijn voor personen met een suïciderisico die behandeladvies weigeren (zie de delen Detectie en Behandeling voor meer informatie over zorgweigeraars).
Ook de naasten van de hulpvrager kunnen een rol hebben tijdens de behandeling. Vaak wordt er immers voor een groot stuk op hen teruggevallen bij ambulante zorg of wanneer de patiënt tijdens het weekend naar huis gaat. Zorg dat deze naasten hier voldoende op voorbereid worden en dat hun rol hierin ook erkend en gewaardeerd wordt. Voorzie een contactpersoon tot wie naasten zich kunnen richten met vragen en bespreek met hen de resultaten van en eventuele veranderingen in de behandeling. Naasten betrekken kan uiteraard alleen als de hulpvrager en de naasten hiervoor open staan en er bij de naasten voldoende draagkracht aanwezig is. Zie de Bijlage Gezondheidszorgwetgeving voor wettelijke bepalingen bij het betrekken van naasten.
Fase 3 - Vervolgzorg
Wanneer de behandeling ten einde loopt, is het belangrijk dat het belang van vervolgzorg toegelicht wordt aan de hulpvrager en eventuele naasten. Bekijk samen met de hulpvrager en diens naasten welke vormen van vervolgzorg er mogelijk zijn.
Maak met de hulpvrager, eventueel in samenwerking met zijn of haar naasten, een safety plan op1. Dit safety plan bevat beschermende activiteiten en contacten die de hulpvrager kan raadplegen wanneer hij of zij zich in crisis bevindt.
Zorg voor een goede continuïteit van de zorg en een degelijke informatieoverdracht wanneer de hulpvrager doorverwezen wordt naar een andere hulpverlener of zorginstelling, Breng, mits toestemming van de hulpvrager, steeds de huisarts op de hoogte van een suïcidepoging of een verhoogd risico op suïcide van één van zijn of haar patiënten. Ook wanneer een behandeling stopgezet wordt of wanneer een hulpvrager zorg weigert, wordt de huisarts best ingelicht. Daarnaast wordt de hulpvrager en/of naasten aangeraden om zo snel mogelijk contact op te nemen met de huisarts.
Uit onderzoek weten we dat contact houden met de hulpvrager, tenminste tot de zorg overgenomen is door de volgende hulpverlener, beschermend werkt (Milner, Carter, Pirkis, Robinson, & Spittal, 2015)suicide attempt and suicide. Method A systematic review and random-effects meta-analyses were conducted of randomised controlled trials using brief contact interventions (telephone contacts; emergency or crisis cards; and postcard or letter contacts.
Meer informatie over doorverwijzing en ontslag is te vinden in Deel 2 en 3 van deze richtlijn.
Uitdieping voor algemene voorzieningen
We raden aan om samenwerkingsovereenkomsten af te sluiten met andere zorgvoorzieningen in de regio om de continuïteit van zorg voor personen met een suïciderisico te regelen. Dit kan binnen bestaande zorgnetwerken gebeuren (bv. in het kader van de zorgcircuits geestelijke gezondheidszorg van artikel 107) of er kan een specifiek zorgpad afgesproken worden voor de opvang en zorg voor suïcidale personen.