Het verschil tussen de ik-cultuur en wij-cultuur in de praktijk

In de antropologie en de sociologie wordt onderscheid gemaakt tussen individualistische en

collectivistische culturen, oftewel ik- en wij-culturen. De individualistische ik-cultuur staat bekend om de grote onafhankelijkheid van de leden (independent). De collectivistische wij-cultuur kenmerkt zich vooral door de sterke onderlinge banden die de leden onderhouden (Kortmann 2010: 30). De

Marokkaanse cultuur is een wij-cultuur, waarbij het leven van de leden uit deze cultuur sterk bepaald wordt door de gedragsregels van de groep. De leden van een wij-cultuur zijn onderling sterk met elkaar verbonden en zijn onderling sterk afhankelijk van elkaar (interdependent) (Kortmann 2010: 30). Binnen een wij-cultuur is de eer van de familie bijvoorbeeld belangrijker dan eerlijkheid van het individu. Voor een behandelaar binnen de geestelijke gezondheidszorg kan het profijtvol zijn als hij over kennis beschikt die de belevingswereld (mythic world) van zijn Marokkaanse patiënt verklaart. Uit mijn onderzoek is naar voren gekomen dat in de praktijk een behandelaar die uit een ik-cultuur komt, een bepaald advies kan geven aan een patiënt die in een wij-cultuur is opgegroeid als deze behandelaar niet over kennis over de wij-cultuur beschikt. Dit kan soms ernstige gevolgen hebben voor de patiënt, de familie van de patiënt, maar ook voor de behandelaar. Nora licht dit toe:

“Ik heb een keer iets meegemaakt. Een casuïstiek, dat een behandelaar binnen de reguliere zorg, een Nederlandse psycholoog, een keer een cliënt had, een jong Marokkaans meisje, dat met een gigantisch groot geheim rondliep. En uhmm.. Het geheim zorgde ervoor dat het meisje erg gestrest was en ze voelde zich erg schuldig. Die psychologe adviseerde haar om het geheim gewoon te delen met haar familie, om open kaart te spelen en om haar hart te luchten. Want, dan liep ze niet meer met zo’n grote last op haar schouders. Die psycholoog had zo iets van vertel het, dan ben je ervan af. Het meisje heeft zijn advies opgevolgd en heeft het geheim opgebiecht bij haar familie. Nou, wat zij toen over zich heen kreeg! Hetgeen wat zij deelde had zo’n grote impact op haar familie, en er waren erg negatieve gevolgen. En ik denk dat als je als moslim of als Marokkaan, of in ieder geval als je je kan afstemmen op de achtergrond van je cliënt, dan van oke.. Als je dit vertelt, wat voor consequenties heeft dit voor jouw sociaal vlak? Hoe zullen die erop reageren? En ik denk dat het dan ook helpt als moslimzijnde, van goh als je een fout hebt begaan, Allah is vergevingsgezind, Allah vergeeft het je. Allah beschermt je, je hoeft niet alles te vertellen. En dat je dan vervolgens de diepte in gaat om te werken aan.. Van wat wilt jouw schuldgevoel jou daadwerkelijk vertellen? Oke, het is een deel van jou wat nu aan jou knaagt.. En wat betekent het nou voor jou. Dan ga je veel meer op dat gevoel door, in plaats van ‘oke vertel het maar, dan ben je er vanaf ’. Kijk, dat is heel oplossingsgericht, terwijl dat misschien helemaal niet werkt voor zo een persoon. En daarin, is het denk ik wel heel erg belangrijk dat je je.. dat je kunt afstemmen op iemand of iemand cultuur. Het hoeft niet hetzelfde cultuur te zijn, uhmm, Marokkaans en Surinaams is niet hetzelfde. Maar als je goed weet, van oké welk aspect kan allemaal een rol spelen? Laat ik daarop doorvragen. Van goh, hoe zit dat nou in jullie cultuur? En wat voor oordelen zijn daarover? Of, of, overtuigingen, hoe denken mensen daarover? Heerst er een taboe

erover? Omdat je het vanuit je eigen cultuur ook een beetje kent, kan je daar wat makkelijker op afstemmen. – Nora.

De behandelaar in het verhaal in de bovenstaande citaat heeft de patiënt zover gekregen dat hij haar heeft kunnen overtuigen van een bepaalde vorm van behandeling die vanuit zijn perspectief een goed idee leek. De behandelaar heeft echter zichzelf niet verplaatst in de mythic world van zijn patiënt. Volgens mijn respondent Nora had de respondent in het verhaal, door middel van goed doorvragen, dan had hij kunnen weten dat eerlijkheid binnen een wij-cultuur minder belangrijk is dan eer (tabel 1). Op basis van een voorbeeld valt hieruit te suggereren dat begrip voor en kennis van de

belevingswereld (de mythic world) en culturele achtergrond van de patiënt een groot voordeel kunnen hebben voor het welzijn van patiënt, maar ook voor de familie waar de patiënt immers sterk aan verbonden is. Een behandelaar kan door goed in te spelen op de mythic world (Dow 1986) van de patiënt gepast advies geven, waar de patiënt meer baat bij zal hebben. Zoals eerder is aangegeven is volledig kennis hebben van alle culturen onmogelijk, maar door tijdens therapie goed door te vragen en open vragen te stellen, kan de behandelaar veel te weten komen. Door empathie te tonen en in de belevingswereld van de patiënten te treden, zal de hulp beter aankomen (Kortmann 2010: 50).

Respondent Nora, een behandelaar binnen de interculturele gezondheidszorg met een islamitische en Marokkaanse achtergrond, begrijpt welk invloed de sociale kring kan hebben op de behandeling van de patiënt en dirigeert haar patiënt door middel van haar kennis over het islamitische geloof , maar met meer begrip voor de mythic world van haar patiënt. Hier stemt respondent Moaz mee in. Deze psychiater met een Arabische en islamitische achtergrond en werkzaam bij I-psy heeft werkervaring binnen zowel de reguliere als interculturele geestelijke gezondheidszorg. Hij erkent dat het profijtvol voor een behandelingsproces kan zijn als de behandelaar zich kan verplaatsen in de

mythic world van zijn patiënten, maar zelf geeft hij aan hierbij wel duidelijk grenzen aan te stellen: “Wij weten hoe het gaat in de religie en wij hebben kennis van de verschillende stromingen in de islam, waarom zouden we het de patiënt moeilijk maken? Wij kunnen hier bij I-psy op een bepaald niveau met patiënten praten. Wij kunnen de Koran en kennis over de islam gebruiken. Dat is wat ik intercultureel noem. Ook bijvoorbeeld rokya [traditionele islamitische geneeswijze], dat vind ik geen probleem. Maar kruiden, kruiden nee. Dat is mijn grens. Ik weet niet wat voor kruiden het zijn en het kan bijvoorbeeld niet goed samengaan met de medicijnen.” – Moaz.

Moaz geeft aan dat als een behandelaar kennis heeft van de culturele achtergrond (mythic world) van zijn patiënt hij dat zeker moet toepassen in de praktijk. Volgens hem is onbegrip een van de redenen waarom migrantpatiënten hun behandeling binnen de reguliere geestelijke gezondheidszorg niet voortzetten. Uit ervaring weet hij dat deze patiëntengroep de zoektocht naar hulp en zorg grotendeels begint bij de reguliere geestelijke gezondheidszorg, omdat de huisarts hiernaar doorverwijst.

Respondent Moaz vertelt dat hij vaak van patiënten met een migrantenachtergrond te horen krijgt dat ze het gevoel hebben gehad dat ‘de Nederlander’ bij de reguliere gezondheidszorg hen niet begrijpt, waardoor de patiënt zich gedwongen voelt te moeten kiezen tussen de alternatieve geneeswijze en interculturele gezondheidszorg. Hij zegt hierover:

“Cliënten die bij de GGZ zijn geweest denken ‘de Nederlander’ kent dit niet, die begrijpt het misschien niet. ‘Word ik niet raar aangekeken als ik dit met hem zou bespreken?’ Er is sprake van schaamte.” –

Moaz.

Patiënten met een Marokkaanse achtergrond zijn enigszins op de hoogte van het type hulp dat Nederland te bieden heeft. De patiënten die dat niet zijn, stoppen hun zoektocht naar hulp volledig en kampen dan nog jaren met hun klachten (Kortman 2010: 50). Respondent Nora somt op dat haar Marokkaanse patiënten hulp zoeken vanuit een wij-cultuurperspectief en dat de kennis van de niet- islamitische behandelaars tekort schiet (Kortmann 2010: 50). Volgens Nora is het gevoel dat er

behandelaars zijn binnen de reguliere geestelijke gezondheidszorg die onvoldoende kennis hebben van of begrip voor de islam en de Marokkaanse cultuur is voor sommige van haar patiënten beangstigend. Een gevolg hiervan is dat deze patiënten zich schamen voor hun geestelijke klachten en zich

terugtrekken. Alle overige respondenten in mijn onderzoek gaven aan dat dit een reden is dat sommige patiënten met een Marokkaanse achtergrond ervoor zorg en behandeling binnen de interculturele zorg kiezen. Respondent Nora zegt hierover:

“Begrip, begrip vanuit de cultuur en religie. Dat zijn de redenen waarom mijn patiënten toch hebben gekozen voor de interculturele gezondheidszorg. Ze kunnen zich bij een behandelaar werkzaam binnen de reguliere geestelijke gezondheidszorg niet helemaal blootgeven.. er zit een stukje schaamte, van als ik dit nu vertel, Nederlanders kennen dat niet, word ik dan niet met de nek aangekeken?” – Nora. “De GGZ zou meer moeten inspelen op het aantal migranten dat zich aanmeldt voor zorg. Als iemand zich niet veilig bij je voelt, dan gaat hij jou helemaal niks vertellen. (…) In de reguliere zorg worden de patiënten nog te vaak over één kam geschoren.” – Nora.

Patiënten die na hun bezoek aan een behandelaar binnen de reguliere gezondheidzorg stoppen met hun zoektocht naar hulp, hebben ervaren dat ze toch niet kunnen of willen praten over hun problemen. Dit is een risicovolle stap met als gevolg dat er meer schade aangericht kan worden aan het individu (Kortmann 2010: 50). Volgens Dow (1986) is er dan onvoldoende begrip geweest van de mythic world van, in dit geval, de Marokkaanse patiënt. Het behandelingsproces is daarbij mislukt. Om als

behandelaar symbolische genezing te bereiken is erg belangrijk dat je je kan verplaatsen in de ‘werkelijkheid’ van jouw patiënt. Door middel van goed doorvragen en je patiënt het gevoel te geven

dat je hem ziet en begrijpt, win je als behandelaar vertrouwen en kom je beter tot een behandelplan. Door de sterke wij-cultuur kunnen veel Marokkaanse patiënten hun weg naar de juiste zorg niet vinden, waardoor de hulp vaak te laat wordt aangeboden (Biegel 2012: 17). Dit fenomeen ziet de autochtone Els (werkzaam binnen de reguliere zorg) en de autochtone Bianca (werkzaam binnen de interculturele zorg) ook in de praktijk:

“Marokkaanse patiënten lopen heel erg lang rond met klachten. Soms echt 15 jaar lang, of zelfs langer. Ze lopen dan met paniek- en angstklachten of ptss [post-traumatische stress stoornis] en niemand die ooit een diagnose heeft gesteld. Ze weten niet waar ze terecht kunnen en durven bij de huisarts, of eenmaal bij ons, niet goed over hun problemen te praten. Ik denk dat er sprake is van schaamte. De schaamte is groot, alhoewel de schaamte ook wel groot is onder Nederlandse cliënten. Ik denk dat de klachten door de huisartsen niet voldoende erkend worden en patiënten ook niet doorverwezen worden. Voor Marokkaanse vrouwen is het moeilijker om in therapie te gaan. Ze zitten vaak met de kinderen, zijn sneller afhankelijk van anderen om bijvoorbeeld gebracht en opgehaald te worden, omdat hun stratenkennis onvoldoende is en hebben vaker te maken met een taalbarrière.– Els. “Ik zie wel dat Marokkaanse vrouwen veel vaker afhaken. Vooral uit schaamte en taboe. (…)

Migranten hebben problemen met het hechten [aan de westerse cultuur]. Ze moeten nu opeens eerlijk zijn. Ze hebben hier met andere normen en waarden te maken.” – Bianca.

De elementen van schaamte, afhankelijkheid, de ondergeschikte genderrol en de taalbarrière springen uit het eerste citaat, maar ook springt eruit dat er problemen zijn met het hechten aan een ander type cultuur. Marokkaanse patiënten, die uit een wij-cultuur komen, moeten nu opeens denken vanuit het eigenbelang, wat gebruikelijk is in de ik-cultuur (Voogd 2011: 23). Respondent Bianca was eerst werkzaam bij GGZ en is nu werkzaam bij I-psy. Ze ervaart dat de interculturele geestelijke gezondheidszorg veel passender is voor migranten. Dit heeft ook te maken met andere soorten therapieën die I-psy aanbiedt, zoals bijvoorbeeld systeemtherapie. Hier wordt niet alleen het individu behandeld, maar wordt de hele sociale omgeving van de patiënt meegenomen om zo rekening te houden met de culturele achtergrond. Deze behandeling biedt volgens Bianca veel mogelijkheden. Desalniettemin zijn er Marokkaanse vrouwen die toch afhaken. Bianca vraagt zich af of het zorggebruik en de zorgbehoefte van de patiënten wel op dezelfde lijn staan, zoals Koopmans e.a. (2013) beschrijft.

Behandelaar Els beklaagt zich ook over het feit dat te weinig Marokkaanse vrouwen de juiste zorg kunnen vinden, maar geeft tegelijktijdig ook aan dat zij deze groep bepaalde zorg niet kan bieden. Als behandelaar heeft ze ervaring met Marokkaanse patiënten die hun geestelijke klachten toeschrijven aan bezetenheid door een djinn, invloeden van een boze oog en Sihr. Ze is bekend met de

verklaringsmodellen die deze groep patiënten hanteert, maar heeft deze patiënten vaak moeten doorverwijzen, omdat zij vindt dat ze deze patiëntengroep niet zelf kan behandelen. De symptomen van deze patiënten vallen volgens haar buiten haar behandelkader. Ze geeft aan dat ze onvoldoende kennis heeft van de Marokkaanse migrantenpatiënten, met als gevolg dat ze zich onmiddellijk distantieert van hun mythic world (Dow 1986):

“Ik behandel geen djnoen [bezetenheid door Djinns]. Ik vraag ernaar en dan kijk ik wat ze ermee willen. En dan verwijs ik naar de geestelijke verzorger die wij hier hebben. En anders vraag ik of ze iemand kennen in hun eigen kring die hen verder kan helpen. Maar ik behandel geen patiënten met djnoen. Ik vermijd botsingen. Soms probeer ik ze een beetje helpen en dan kan ik diagnosticeren dat ze paniek- of angststoornissen hebben.” – Els.

Els geeft toe dat ze het moeilijk vindt om met deze patiëntengroep te werken. Ze is bekend met het verklaringsmodel dat patiënten met een Marokkaanse achtergrond kunnen hanteren als ze op zoek zijn naar hulp voor hun geestelijke klachten, maar geeft toe het liefst conflictontwijkend op te treden en botsingen tijdens het onderhandelingsproces wil vermijden. Dit doet ze door patiënten naar haar Marokkaanse collega door te verwijzen, die binnen de reguliere geestelijke gezondheidszorg werkzaam is als geestelijke verzorger. Els is van mening dat haar eigen referentiekader te veel verschilt met dat van haar patiënten, waardoor ze het gevoel heeft dat ze hen niet de juiste hulp kan bieden. Els vertelt dat geestelijke klachten wil behandelen vanuit een bio- medische perspectief om de klachten vervolgens wetenschappelijk te kunnen verklaren, zoals het volgens haar ook beschreven staat in boeken over (westerse) psychotherapie. Door zich op deze manier op te stellen in de

behandelkamer en zich direct te distantiëren van culturele opvattingen, oftewel mythic world, van haar Marokkaanse patiënten die willen praten over bijvoorbeeld het boze oog, zal zij met deze groep nooit zelf tot een behandelplan komen. De behandelaar, de genezer, moet zich kunnen verplaatsen in de

mythic world van de patiënt en zijn ‘werkelijkheid’ proberen te begrijpen, wil de behandelaar tot een

diagnose komen waar ze het allebei mee eens zijn, met als gevolg het kunnen opstellen van een gepast behandelplan (Dow 1986).