Het cultuursensitief behandelen van migrantenpatiënten

Ondanks dat Fatine als Marokkaanse moslima werkzaam is binnen de reguliere geestelijke

gezondheidszorg, merkt ze nog steeds dat patiënten met een Marokkaanse achtergrond na een paar sessies niet meer komen opdagen. Volgens haar kan dit te maken hebben met het feit dat zij het niet eens zijn met de diagnose en dat ze daardoor het gevoel hebben dat ze zich niet begrepen voelen. Fatine geeft aan dat ze voldoende kennis heeft van en begrip voor de Marokkaanse gebruiken en bekend is met geloof in bovennatuurlijke krachten, maar dat ze uiteindelijk toch volgens het handboek

voor de classificatie van psychische stoornissen moet werken, en dat boek is de DSM (Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders). Behandelaars moeten met dit boek werken, omdat

verzekeringsmaatschappijen enkel diagnoses en behandelingen vergoeden die door het DSM systeem worden erkend en beschreven. Dit kan botsen met de verwachtingen van de patiënt en dat kan weer een reden zijn dat de patiënt de behandeling niet afmaakt en afhaakt. Moaz, Nordin, Nora en Els hebben ook aangegeven moeite te hebben met de DSM-criteria.

Els zegt dat het vaak ‘puzzelen’ is om te bepalen hoe ze de symptomen van

migrantenpatiënten moet categoriseren in de hokjes van de psychische aandoeningen in de DSM, maar dat het haar uiteindelijk wel lukt om de patiënt te diagnosticeren. Dat betekent wel dat de behandelaar op het moment dat die de patiënt diagnosticeert, bepaalde symptomen of klachten achterwege laat en de patiënt alleen gaat behandelen voor de symptomen die in de DSM staan beschreven en horen bij de diagnose en behandeling volgens het handboek. Dit kan succesvol verlopen als de patiënt tijdens het onderhandelingsproces zelf in staat in geweest om zijn mythic world om te zetten naar een

verklaringsmodel dat gehanteerd wordt binnen de geestelijke gezondheidszorg. Is het voor

migrantenpatiënt niet de gewenste diagnose en het gewenst behandelplan, dan is er geen sprake van

symbolische genezing en is de kans ook groter dat de patiënt zijn of haar behandeling niet wenst voort

te zetten (Dow 1986).

Ondanks de transculturele relatie hanteert Els steevast DSM- modellen en geeft duidelijk aan dat er in haar behandelkader geen ruimte is voor bovennatuurlijke krachten zoals het boze oog, met als gevolg dat ze haar patiënten met volle zekerheid verliest. Ze vertelt hierover:

“Soms, dan hebben ze het over bezetenheid of het boze oog, maar als ze daarvoor behandeld moeten worden, dan moeten ze de hulp maar elders zoeken. Ik behandel de diagnoses die we met de DSM vaststellen. Dus als ik merk dat ‘ze’ het hebben, dan verwijs ik ze door mijn Marokkaanse collega die hier bij ons werkzaam is als geestelijke verzorger.” – Els.

Els doet bij patiënten met een Marokkaanse achtergrond die klagen over invloeden van

bovennatuurlijke krachten geen poging om deze verklaringsmodellen in kaart te brengen. Ze bekent dat ze hier geen of te weinig kennis over heeft om verder te vragen en verwijst deze patiënten door naar haar Marokkaanse collega. Symbolische genezing is bij deze werkmethode uitgesloten.

De respondenten die bij dit onderzoek betrokken waren vragen zich af of de DSM nog wel van deze tijd is. Nederland heeft er in de afgelopen jaren tientallen nationaliteiten bijgekregen. En de huidige vluchtelingenstroom blijft de Nederlandse bevolking groeien. Onder deze migrantengroepen zitten veel groepen met een niet-westers achtergrond en juist voor deze groepen is het vaak moeilijk om tot een correcte diagnose te komen. Er moet volgens mijn respondenten een cultuursensitief systeem komen, waar ruimte is voor verklaringsmodellen van patiënten die niet aansluiten op de DSM-criteria:

“Ik vind de DSM niet cultureel sensitief. Wij doen hier aan deskundigheidsbevordering, maar we hebben geen ander systeem. DSM is goed, goed beschreven. Maar het past niet altijd. Maar ik moet de criteria hanteren. Je hebt twee manieren van behandelen. Of je werkt aan symptomen of je werkt aan stoornissen. Bij een stoornis werk je aan een pakket, je weet welke therapie, de behandelingen en welke medicijnen. Bij symptoombehandeling is er de valkuil dat de patiënt steeds meer en meer symptomen gaat opnoemen. Maar je moet je als behandelaar wel bewust zijn dat de boxen niet zo zwart-wit zijn. Als de patiënt toch wat andere klachten toont, wat niet ongebruikelijk is voor een bepaalde stoornis, dan moet je erkennen dat je outside the box moet gaan denken. Dan kan diagnosticeren aan de hand van de DSM-criteria nog best lastig worden.” – Moaz.

De worsteling met het hanteren van de DSM is goed te zien in Moaz' citaat. Hij wil zijn patiënten niet in hokjes plaatsen, omdat in de zorg een ziektebeeld nu eenmaal niet zwart-wit is. Toch

heeft hij geen keuze en benadrukt hij dat ze de criteria van DSM moet hanteren. Geconcludeerd kan worden dat de DSM geen optimale behandeling biedt, zeker niet wanneer het om andere culturen gaat dan de dominante westerse cultuur. Omdat Moaz als behandelaar cultuursensitief te werk gaat, is het vrij frustrerend voor hem dat hij bij de laatste stap van het behandelplan ziet dat cultuur bijna geen rol speelt in het DSM-systeem (Thomason 2014; Pickersgill 2014).

De bovengenoemden punten zijn volgens mijn respondenten de voornaamste oorzaken

waarom migrantenpatiënten vaak afhaken. Deze patiënten waren het onder andere vaak oneens met het behandelplan of de behandeling. En als we kijken naar de vier stappen van de theorie van Dow (1986) over symbolische genezing is dit niet meer dan logisch. Naast een goede patiënt-behandelaarrelatie, speelt het behandelplan een doorslaggevende rol op het pad van (symbolische) genezing. De

respondenten die bij dit onderzoek betrokken waren begrijpen de keuzes van de patiënten meestal wel en respondent Nora is daarom ook blij met de samenwerking met geestelijke verzorgers. Ze vindt de opkomst daarvan een positieve en noodzakelijke verandering in de geestelijke gezondheidszorg. Ze hoopt dat in de toekomst meer nagedacht wordt over multidisciplinaire behandelingen, waarbij zij als behandelaar met andere disciplines in de zorg samenwerkt, zeker bij migrantenpatiënten die klagen over bovennatuurlijke krachten: “Dat zou een heel mooie aanvulling zijn op de GGZ.”- Nora

Deelconclusie

Ondanks dat de respondenten meerdere keren hebben aangegeven dat cultuur ontzettend belangrijk is voor genezing, is het door het eindstation, het gebruiken van de DSM-criteria om tot een diagnose te komen, heel lastig om alsnog zorg op maat te geven. Nu er alternatieve instellingen zijn als I-psy waar interculturele zorg aangeboden wordt, biedt matching ruimte om culturele verschillen zo min mogelijk te laten voorkomen. Cultuursensitief behandelen van migrantenpatiënten kan succesvol uitpakken, mits de behandelaar en patiënt tijdens het onderhandelingsproces nader tot elkaar komen en samen tot de gewenste diagnose en het gewenst behandelplan komen.

De frustratie en kritiek van mijn respondenten op het huidige systeem van diagnosticeren van migrantenpatiënten waren erg voel- en hoorbaar. Volgens hen is de laatste stap naar de pad van genezing te theoretisch en niet cultuursensitief. Dit kan belemmerend werken voor de (symbolische) genezing, vooral als het gaat om verklaringsmodellen over bezetenheid, het boze oog en zwarte magie die nergens inpassen, omdat ze niet volgens de westerse maatstaven worden gemeten. Tegelijkertijd kunnen de autochtone behandelaars wellicht houvast hebben aan dit systeem, omdat ze aan de hand van de omschreven symptomen toch een verklaringsmodel kunnen maken waarna ze een behandeling kunnen uitschrijven met behulp van het DSM-handboek, mits ze zoals Dow (1986) beschreef in zijn theorie, goed doorvragen. De behandelaars met een Marokkaanse achtergrond accepteren dat dit systeem bestaat, maar zoals respondent Nora aangeeft, moeten er voor migrantenpatiënten in Nederland aanvullende oplossingen komen, die het vertrouwen in zowel de relatie van behandelaar- patiënt als in de geestelijke gezondheidszorg versterkt.

Reflectie

Binnen de antropologie is het van essentieel belang dat de onderzoeker bewust is van zijn of haar eigen positie in het onderzoeksproces en hoe zijn of haar rol het onderzoek heeft kunnen beïnvloeden. Een scriptie of etnografie is als het ware een weerspiegeling van de onderzoeker. Het is een

geschreven stuk met een subjectief karakter, gebaseerd op bevindingen die de onderzoeker tijdens het onderzoeksproces heeft verzameld. De onderzoeker probeert de lezer inzichten te geven in de

verschillende onderdelen van het onderzoek.

Bij kwalitatief onderzoek is het belangrijk om de rol van de onderzoeker en zijn of haar inbreng naar de voorgrond te laten brengen. Anders dan bij kwantitatief onderzoek, waarbij de rol van de onderzoeker een vertekening van de onderzoeksresultaten zou kunnen betekenen, is het bij

kwalitatief onderzoek juist te bedoeling om de aanwezigheid van de onderzoeker en de bewustzijn daarvan te maximaliseren. In dit hoofdstuk vertel ik hoe ik als onderzoeker mijn onderzoeksproces heb ervaren, hoe bepaalde persoonlijke maar ook onpersoonlijke zaken mijn onderzoek hebben kunnen beïnvloeden en wat beter of anders had gekund.

In mijn onderzoek heb ik als antropoloog een schets proberen te maken van hoe behandelaars in de reguliere en interculturele geestelijke gezondheidszorg hun relatie met patiënten met een Marokkaanse achtergrond die hun geestelijke klachten toeschrijven aan bovennatuurlijke krachten, zoals

bezetenheid, het boze oog en zwarte magie beschrijven en betekenis geven en hoe zij uiteindelijk tot een behandelplan kunnen komen. Omdat ik voor dit onderzoek alleen behandelaars heb kunnen spreken, ben ik erg benieuwd naar de ervaringen van patiënten met een Marokkaanse achtergrond en hoe zij de relatie met hun behandelaar(s) zouden beschrijven. De behandelaars in dit onderzoek hebben namens hun patiënten met een Marokkaanse achtergrond gesproken of hebben gezegd wat zij denken dat hun patiënten voelen, willen of nodig hebben. Een relatie komt van twee kanten. Daarom zou met de ervaringen van patiënten een breder beeld geschetst kunnen worden. Ook ben ik mij ervan bewust dat de data die ik in mijn onderzoek heb gebruikt te kleinschalig is. Om die reden is mijn onderzoek niet representatief voor de huidige situatie in de reguliere en interculturele geestelijke gezondheidszorg. Ik kan wellicht het en ander suggereren over het onderwerp dat ik heb behandeld, maar voor een breder beeld is vervolgonderzoek nodig.

Ik heb veel behandelaars uitgenodigd voor een interview en gevraagd om te participeren in mijn onderzoek, maar dat werd helaas vaak negatief beantwoord. De overgrote meerderheid heeft geen tijd voor mij kunnen vinden in hun drukke agenda’s. Aangezien de periode dat ik veldwerk kon verrichten ook tijdsgebonden was heb ik naar mijn mening helaas te weinig respondenten kunnen vinden voor mijn onderzoek. Tijdens het uitwerken en analyseren van de interviews die ik wel heb kunnen afnemen is mij opgevallen dat de respondenten met een Arabische achtergrond vaak islamitische en Arabische termen gebruikten bij het beantwoorden van mijn vragen. Dit waren allen

respondenten werkzaam binnen de interculturele gezondheidszorg. Deze behandelaars worden ook vaak gematcht aan hun patiënten.

Als onderzoeker met een Marokkaans en islamitische achtergrond heb ik mogen ervaren hoe het is om een ziektebeeld vanuit de mythic world als vanuit de biomedische verklaringswereld in kaart te brengen. Tijdens dit onderzoek hebben de respondenten samen met mij over dit onderwerp

‘dubbelcausaal’ gedacht. Mijn respondent Moaz gebruikte in zijn quotes het woord ‘wij’. Zoals ik deze ‘wij’ heb kunnen interpreteren, refereerde hij ook naar mij, als mede-moslim, of ook iemand met een Arabische achtergrond zoals hij en zijn patiënten met een Marokkaanse achtergrond. Zo vertelde hij dat hij zich als behandelaar met kennis van de islam en begrip voor de culturele bagage (mythic

world) van zijn patiënten met een Marokkaanse achtergrond zich verantwoordelijk voelde om hen van

informatie te voorzien uit beide werelden, namelijk het verklaringsmodel dat gevormd is door de culturele bagage en de islam en de informatie vanuit de biomedische wereld. Ik denk dat als ik een autochtone student was, met geen uiterlijke kenmerken van de islam, zoals bijvoorbeeld mijn hoofddoek, hij niet had gesproken in ‘wij’ maar ‘ik’. Dat betekent ook dat de resultaten van dit onderzoek gerelateerd zijn aan ik als persoon en mijn positie als onderzoeker in dit

onderzoek. Tijdens mijn veldonderzoek was ik mij niet constant bewust van mijn positie als Nederlands- Marokkaanse vrouw. Dit komt deels doordat ik mij tijdens het werven van mijn respondenten heb voorgesteld als Master- student en zo heb ik mij tijdens de gesprekken met mijn respondenten ook opgesteld. Ik dacht toentertijd dat het niet zoveel uitmaakte wat mijn culturele achtergrond of religie was. Het ging immers niet om mij, zo dacht ik. Maar als antropoloog had ik beter moeten weten. Ik had moeten weten dat mijn positie en mijn rol als Marokkaanse en moslima invloed heeft gehad op het onderzoeksproces. Het onderzoek en de resultaten die daaruit voort zijn gekomen, zijn juist tot stand gekomen door hoe ik me heb gepositioneerd in dit onderzoek en tijdens de gesprekken. Maar ook de kennis die ik beschik over dit onderwerp en hoe die heb kunnen

verwerken in mijn scriptie, maakt mijn scriptie een persoonlijk geschreven stuk.

In mijn data-analyse proces en het schrijven van mijn scriptie heeft dus wel degelijk een rol gespeeld tijdens mijn veldonderzoek. Zo verliepen de gesprekken met met name de respondenten met ook een Marokkaanse of islamitische achtergrond heel natuurlijk en werden er Arabische termen gebruikt zonder aan elkaar uit te hoeven leggen wat het betekent. Het spreken in twee of drie talen (het Nederlands, Arabisch en het berbers) tegelijkertijd met mede- Marokkanen is in mijn beleving heel normaal. Toch vind ik het achteraf gezien bijzonder dat ik ook met sommige respondenten op deze manier heb kunnen communiceren. Ik had namelijk niet gezegd dat ik ook Marokkaanse was. Ik denk dat herkenning een rol heeft gespeeld. Ik draag een hoofddoek en Marokkanen weten dat mijn naam Marokkaans is..

Uit mijn interviews is gebleken dat ik vanwege mijn achtergrond als Marokkaanse en moslima begrip kon opbrengen voor de mythic world van een patiënt met een Marokkaanse achtergrond en mijn respondenten hadden dat tijdens de gesprekken door, merkte ik tijdens het analyseren van mijn data. Ik

was tevens ook in staat om ‘dubbelcausaal’ te denken, omdat ik ook prima in staat ben om de

verklaringen vanuit een biomedische perspectief te begrijpen. Ik vraag me nu af hoe dit onderzoek zou zijn verlopen als ik geen Marokkaanse of islamitische achtergrond had. Óf hoe het zou zijn geweest als ik tijdens de interviews ook mijn ervaringen deelde met mijn respondenten en mijn identiteit meer had laten blijken. Ik zie al mijn ervaringen in deze scriptietraject als leermomenten en ik wil in de

toekomst als onderzoeker en antropoloog meer bewust zijn van mijn eigen positie tijdens een veldwerkonderzoek.

Een het laatste punt wat ik wil bespreken in dit hoofdstuk is het groeiende aantal migranten (denk aan de huidige vluchtelingenstroom die wellicht psychische hulp nodig zullen hebben). Het zou volgens mijn respondenten voor behandelaars binnen de geestelijke gezondheidszorg in Nederland van toegevoegde waarde zijn om zich enigszins te verdiepen in de verschillende culturele en religieuze opvattingen omtrent psychische ziektebeelden om zo eventuele kloven te kunnen overbruggen, door in ieder geval begrip voor de culturele bagage te ontwikkelen. Met de huidige bezuinigingen in de geestelijke gezondheidszorg lijkt dat niet op korte termijn mogelijk.

Conclusie

Mijn onderzoek had als doel om in kaart te brengen wat de mogelijke redenen zijn waarom

migrantenpatiënten, en dan in het bijzonder patiënten met een Marokkaanse achtergrond, binnen de geestelijke gezondheidszorg vaak te lang rondlopen met hun geestelijke klachten en/of vroegtijdig afhaken met hun behandeling. De focus in dit onderzoek lag op de ervaringen die behandelaars hebben met patiënten met een Marokkaanse achtergrond die hun geestelijke klachten toeschrijven aan

bovennatuurlijke krachten als het boze oog, bezetenheid en zwarte magie. Door in gesprek te gaan met behandelaars binnen zowel de reguliere als interculturele geestelijke gezondheidszorg is een schets gemaakt van de ervaringen met deze patiëntengroep. Met behulp van deze interviews geef ik een antwoord op mijn hoofdvraag: Hoe komen behandelaars werkzaam binnen in de reguliere en

interculturele geestelijke gezondheidszorg tot een behandeling van hun Marokkaanse patiënten die hun klachten toeschrijven aan het boze oog, bezetenheid of zwarte magie?

Volgens mijn respondenten hanteren hun patiënten met een Marokkaanse achtergrond een verklaringsmodel gebaseerd op hun belevingswereld, de mythic world (Dow 1986) die veel culturele en religieuze waarde bevat. Het geloof in de invloeden van het boze oog, bezetenheid door een djinn en de vervloeking door middel van zwarte magie is, weet ik uit ervaring, sterk aanwezig onder Marokkanen en kent ook geschreven bewijzen vanuit de islam.

Om de behandelaar-patiëntrelatie te versterken door bijvoorbeeld taalbarrières te voorkomen en door wederzijds begrip van deze bovennatuurlijke krachten te realiseren, wordt er binnen de interculturele geestelijke gezondheidszorg ernaar gestreefd om de patiënten en behandelaars te matchen op basis van culturele achtergrond (Griner & Smith 2006). De respondenten die werkzaam zijn binnen de reguliere geestelijke gezondheidszorg hebben een collega, een islamitische geestelijke verzorger die kennis heeft van of begrip voor de mythic world van deze patiëntengroep, naar wie zij de patiënten kunnen doorverwijzen. Desondanks lopen mijn respondenten tegen problemen aan, zoals de generatieverschillen onder Marokkaanse patiënten en de verschillen tussen een behandelaar en patiënt met dezelfde culturele achtergrond. De respondenten zien ook verschillen tussen de ik- en wij-cultuur. Een opvallende uitkomst van dit onderzoek is dat begrip hebben voor de culturele bagage, de mythic

world, van de migrantenpatiënten, door de respondenten belangrijker wordt gevonden dan het spreken

van dezelfde taal. Een behandelaar die kennis heeft van de mythic world van de patiënt of in ieder geval zijn best doet deze in kaart te brengen door goed door te vragen, kan het toch voor elkaar krijgen om de patiënt te behandelen. Dit proces naar symbolische genezing kent volgens de theorie van Dow (1986) vier stappen. Deze vier stappen kennen veel overeenkomsten met het ‘dubbelcausaal denken’. De behandelaar, maar ook de (migranten-patiënt), proberen vanuit zowel een mythic world als vanuit de biomedische verklaringswereld de geestelijke klachten te verklaren. Uiteindelijk is het de bedoeling dat de behandelaar en de patiënt na een onderhandelingsproces samen tot een gewenste behandelplan komen. Dow (1986) onderbouwt dit proces aan de hand van de volgende vier stappen: 1) De

behandelaar en patiënt wisselen ervaringen over cultuurspecifieke symbolen (bijvoorbeeld het boze oog) met elkaar uit. 2) De behandelaar specificeert de klachten aan de hand van een biomedische verklaringsmodel, wat kan verschillen met de persoonlijke ervaringen (mythic world) van de patiënt. Vermoeidheid kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van een tekort aan vitamine D en niet zozeer een gevolg van het boze oog. 3) De behandelaar onderhandelt met de patiënt en probeert de emoties en klachten van de patiënt om te zetten naar symbolen volgens een (biomedische) verklaringsmodel binnen de geestelijke gezondheidszorg. 4) De handelaar probeert de patiënt ertoe aan te zetten dat hij zijn eigen gedachten kan analyseren en kan omzetten naar een verklaringsmodel dat overeenkomt met