Recent verschenen twee publicaties die een profiel van het verpleegkundig beroep beschrijven, zo- als dat actueel in de Nederlandse gezondheidszorg passend en wenselijk zou zijn. In 1999 verscheen het rapport Beroepsprofiel van de verpleegkundige, verder aangeduid als ‘het beroepsprofiel’, waar- in de essentie van het verpleegkundig beroep en de daarbij behorende kenmerken van de beroeps- uitoefening zijn beschreven, met als doel de verpleegkundige in de hedendaagse complexe gezond- heidszorg te profileren.153 In 2001 verscheen vervolgens Met het oog op de toekomst, verder aange- duid als ‘hbo-v-profiel’, dat beoogt een referentiekader te scheppen waarin het karakteristieke van de hbo-verpleegkundige tot uitdrukking komt, en waar de daarbij noodzakelijk geachte beroeps- competenties worden geformuleerd.154 Beide publicaties geven een goede samenvatting van het actuele denken in Nederland over verplegen en verpleegkunde. Beide beschrijven dat verplegen meer is dan zorgen alleen. Verplegen betreft verschillende aspecten van hulpverlening; naast con- crete zorg voor het patiëntsysteem ook voorlichting en preventie, en de realisatie van de voorwaar- den van zorg. Ook wordt verplegen in een maatschappelijke context geplaatst. Om dit te concretise- ren worden in het beroepsprofiel maar liefst twintig kerncompetenties beschreven en twaalf in het hbo-v-profiel. De laatste werkt dat uit aan de hand van zes zorgcategorieën, drie domeinen, drie domeinspecificaties, en vijf rollen. Dit levert een omvangrijke, gedetailleerde beschrijving op van de praktijk zoals een verpleegkundige op het vijfde (het hoogste) deskundigheidsniveau die dient te kunnen uitoefenen.155 Beide publicaties hebben betrekking op de Nederlandse situatie. Toch zijn ze 153 Leistra et al. (1999) 154 Pool et al.(2001) 155
Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen; Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (1996) De niveaus die in deze nota beschreven staan, zijn:
Helpende op kwalificatieniveau 2: secundair beroepsonderwijs Verzorgende op kwalificatieniveau 3: secundair beroepsonderwijs
bruikbaar in een breder, internationaal perspectief omdat de oriëntatie en de verantwoording van beide publicaties duidelijk gebaseerd zijn op actuele internationaal erkende standpunten over de beroepsinhoud.
Het beroepsprofiel en het hbo-v-profiel
Verplegen wordt in het beroepsprofiel uit 1999 omschreven als: “De verpleegkundige ondersteunt en beïnvloedt beroepsmatig de vermogens van de zorgvrager bij feitelijke of potentiële reacties op gezondheids- en/of daaraan gerelateerde bestaansproblemen en op behandeling of therapie, om het evenwicht tussen draagkracht en draaglast te handhaven of te herstellen.”156 Ten behoeve daarvan maakt hij een verpleegkundige diagnose, stelt een daarmee samenhangend zorgplan op en voert dat vervolgens volgens bepaalde methoden en technieken uit. Toch is daarmee de rol van de verpleeg- kundige in de gezondheidszorg niet afdoende beschreven, want: “De specifieke inbreng van de ver- pleegkundige binnen de totale gezondheidszorg komt tot uitdrukking in de relatie die zij heeft met de zorgvrager, de relatie tot de organisatie van de zorg en de relatie tot de maatschappelijke con- text.”157 Die voorwaardenscheppende zorg hangt samen met het feit dat verpleegkundigen veelal in teamverband werken om 24-uurszorg te kunnen garanderen. Zij dienen aldus zowel disciplinair als interdisciplinair te kunnen opereren en kunnen de organisatie van alle zorg rondom de patiënt coör- dineren. De maatschappelijke context is aan de orde, daar waar de verpleegkundige “(…) zich zo- wel methodisch, ethisch als normatief weet te verantwoorden over de keuzen die ze maakt :en de wijze waarop ze de beschikbare middelen inzet.”158
De verpleegkundige zal zich in het verlengde hiervan: “(…) inzetten voor recht op zorg voor ieder- een en voor de rechtvaardige verdeling van middelen van zorg.” Dit wordt verder geconcretiseerd als het nemen van: “(…) passende maatregelen. Hierbij valt onder andere te denken aan gezond- heidsbedreigende woon- en werkomstandigheden en sociale onrechtvaardigheid.”159 Het gaat hier
dus zowel om specifieke vaardigheden als om een bepaalde houding of sensibiliteit. Met andere woorden: de verpleegkundige heeft ook een taak op het niveau van voorwaardenscheppende zorg en weet haar functioneren geplaatst in een maatschappelijke context.
Verpleegkundige op kwalificatieniveau 4: middelbaar beroepsonderwijs Verpleegkundige op kwalificatieniveau 5: hoger beroepsonderwijs
156 Leistra et al. (1999), 11 157 Ibidem, 13 158 Ibidem, 15 159 Ibidem, 16 72
In het hbo-v-profiel wordt het beroep beschreven in drie onderscheiden terreinen of domeinen: “In aansluiting op de kwalificatiestructuur (1996), het beroepsprofiel (1999), Benner (1984), maar ook de American Association of Colleges of Nursing (1998) verdelen wij het gebied waarop verpleeg- kundigen deskundig zijn in drie domeinen: zorg, organisatie van zorg, en beroep.”160
In het beroepsprofiel wordt het verpleegkundig domein in drie compartimenten verdeeld, die ik zou willen omschrijven als niveaus van zorg. In het hbo-v-profiel is in dat verband sprake van ‘domei- nen’ maar bedoeld wordt hetzelfde. Beide profielen verschillen enigszins in hun beschrijving van het derde niveau dat zij onderscheiden in het beroepsdomein. Het beroepsprofiel spreekt van: “(…) en de relatie tot de maatschappelijke context”, het hbo-v-profiel van: “beroep”. Uit de respectieve- lijke toelichtingen blijkt dat het beroepsprofiel161 spreekt van: “(…) verantwoorden van de keuzen die ze maakt en de wijze waarop ze beschikbare middelen inzet.” Tevens: “(…) zal zich inzetten voor recht op zorg voor iedereen en voor de rechtvaardige verdeling van middelen en zorg.” Het hbo-v-profiel legt een sterk accent op: “(…)verantwoordelijkheid tegenover de totale beroepsgroep (…)”, en dat het daarom belangrijk is dat het belangrijk is dat verpleegkundigen: “(…) de verpleeg- kundige waarden en standaarden als professional respecteren en hooghouden, maar wel flexibel reageren op maatschappelijke, technologische en morele ontwikkelingen in de samenleving.”162 Het hbo-v-profiel is in zijn beschrijving meer naar binnen, naar ondersteuning van de beroepsidentiteit, gericht. Het domein ‘beroep’ wordt beschouwd als voorwaarde voor de verpleegkundige kwaliteit van de twee andere domeinen, ‘zorg’ en ‘organisatie van zorg’, en al wordt door de domeinom- schrijving ‘beroep’ ook gewezen op de maatschappelijke dimensie van zorg, de betekenis ervan is beperkter dan in het ‘beroepsprofiel’ van het beroepsprofiel.
In het hbo-v-profiel wordt de complexiteit van het beroep beschreven aan de hand van uitgebreide competentiebeschrijvingen, geordend aan de hand van vier differentiaties, zes zorgcategorieën, drie domeinen en vijf rollen.163 Hier is de gedetailleerde uitwerking vooral gericht op functionele vaar- digheden; de daarbij noodzakelijke persoonlijke eigenschappen van de zorgverlener worden min of meer in het midden gelaten. Men baseert zich op het advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg over professionals in de gezondheidszorg. Zoals in hoofdstuk 1 al is vastgesteld, wordt pro-
160 Pool et al (2001), 36 161 Leistra et al (1999), 16 162 Pool et al (2001), 46 163
Vier differentiaties: (1) intensief klinische zorg, (2) kraam-, kind- en jeugdzorg, (3) zorg voor psychiatrische patiënten en verstandelijk gehandicapten, (4) zorg voor chronisch zieken en geriatrische patiënten.
Zes zorgcategorieën: (1) intensief klinische zorg, (2) kraam-, kind- en jeugdzorg, (3) zorg voor psychiatrische patiënten, (4) zorg voor verstandelijk gehandicapten, (5) zorg voor chronisch zieken, (6) zorg voor geriatrische patiënten.
Drie domeinen: (1) zorg, (2) 0rganisatie van zorg, (3) beroep.
Vijf rollen: (1) zorgverlener, (2) regisseur, (3) ontwerper, (4) coach, 95) beroepsbeoefenaar.
fessionaliteit daar gedefinieerd als: “(…) de specifieke combinatie van kennis, kunde, persoonlijk- heidskenmerken en ethos, noodzakelijk om in een bepaald beroep te kunnen functioneren.”164 In de uitwerking van deze definitie wordt een sterk accent gelegd op professionele autonomie. Daarbij is oog voor de ‘juiste’ persoon165 maar direct daarop wordt gesteld dat het: “(…) van het grootste belang is om het juiste te doen; het waarborgen van een gepast evenwicht tussen kwaliteit van zorg en rentabiliteit.”
De nadruk van deze studie ligt op het functionele aspect van professionaliteit, dat wil zeggen: op kennis en technische vaardigheden. De persoonlijkheidskenmerken en het ethos die in het boven- staande citaat over professionaliteit worden genoemd, worden in ‘hbo-v-profiel’ nogal algemeen in termen van ‘verantwoordelijkheid’ of ‘zich verplaatsen in’ beschreven, maar ze verwijzen in ieder geval naar een bepaalde morele sensibiliteit.
De complexiteit van het beroepsdomein
Zowel de eerdergenoemde aspecten van het professionaliseringsproces in een veranderend zorgdo- mein als de daarmee samenhangende kenmerken van het aangehaalde beroepsprofiel en van de be- roepscompetenties geven een indicatie van de complexiteit van het verpleegkundig beroepsdomein in de huidige gezondheidszorg.
De beroepsprofielen over complexiteit
Het beroepsprofiel verwijst net als het hbo-v-profiel naar het rapport Gekwalificeerd voor de toe-
komst, waar een onderscheid wordt gemaakt in vijf niveaus van beroepsmatig verplegen en verzor-
gen. Het beroepsprofiel betreft zowel het 4e als het 5e niveau. Het hbo-v-profiel gaat alleen over het 5e niveau. Het ‘beroepsprofiel’ specificeert het verpleegkundig beroepsdomein aan de hand van drie relationele niveaus. Het betreft ten eerste de relatie met de zorgvrager, ten tweede de relatie met de organisatie van zorg en ten derde de relatie met de maatschappelijke context.166 In het hbo-v-profiel wordt dit omschreven als drie domeinen die het gewenste deskundigheidsterrein van de verpleeg- kundige omvatten, te weten: de zorg, de organisatie van zorg en het beroep.167
164
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2000), 35
165 Ibidem, 153 166 Leistra et al (1999), 13 167 Pool et al (2001), 36 74
Om het gewicht van het beroep van verpleegkundige en de aard van taken en taakgebieden aan te geven, worden verschillende criteria gebruikt. In het hbo-v-profiel zijn dat: verantwoordelijkheid, complexiteit en toepassingsvermogen.168 In het beroepsprofiel hanteert men het begrip transfer. 169 Complexiteit is hier bedoeld als de mate waarin beroepsmatige handelingen zijn gebaseerd op toe- passingen van routines, standaardprocedures of nieuwe procedures. Ook heeft het betrekking op de ingewikkeldheid van de handelingen en de mate van betrokkenheid bij de situatie en de omstandig- heden waaronder het werk moet worden uitgevoerd. Het gaat hier dus om de mate van betrokken- heid in relatie tot de mate waarin problemen worden opgelost volgens door anderen bedachte lijnen, of door persoonlijke creativiteit en durf. Complexiteit wordt in het beroepsprofiel uitgewerkt in drie aspecten: de zorgvrager, de omgeving en de handeling. Complexiteit heeft dus ook betrekking op organisatievermogen ten aanzien van randvoorwaarden voor zorg, op de kwaliteit van de persoon- lijke moraal in relatie tot de erkende beroepsmoraal en op het vermogen om in uiteenlopende be- roepsmatige situaties als verpleegkundige te kunnen optreden.
Met de eerder genoemde drie samenhangende criteria kun je dus vaststellen over welk niveau van verplegen men het heeft in concrete gevallen en welke kennis en vaardigheden ermee corresponde- ren. ‘Complexiteit’ veronderstelt probleemoplossende vaardigheden. Transfer of toepassingsvermo- gen staat omschreven als: "In staat (…) competenties toe te passen in uiteenlopende beroepsmatige situaties." Vervolgens worden reeksen van competenties beschreven die in allerlei vaardigheidster- men zijn omschreven. Zo worden bijvoorbeeld de competenties voor een beroepshouding beschre- ven. Daarin staan de meest expliciete morele termen, zoals ‘respect’, ‘vertrouwen’, ‘gelijkwaardig- heid’ en ‘bewust van eigen waarden en normen’. In de toelichting wordt duidelijk gemaakt dat de institutionele omgeving van grote invloed is op het persoonlijke optreden. “In de beroepshouding gaan algemeen geldende normen en waarden samen met de eigen normen en waarden van de ver- pleegkundige.”170 In de uitwerking is sprake van tegengestelde belangen, zoals tussen zorgvrager en professional of tussen instelling en professional, die de hulpverlener moet onderkennen en hanteren. Als richtlijn hierbij wordt verwezen naar de beroepscode van verpleegkundigen.
Een filosofische benadering
In de verpleegkundeliteratuur komt de toenemende professionaliteit tot uitdrukking in de publicatie van vele filosofische studies over de uitgangspunten en doelstellingen van die professionele prak-
168
Ibidem, 31
169
Leistra et al (1999), 17: Transfer is de mate waarin een verpleegkundige in staat is competenties toe te passen in uiteenlopende beroepsmatige situaties.”
170
Ibidem, 36
tijk. Het standaardwerk van Afaf Meleis is daar een voorbeeld van. Zij geeft zelf ook een ruim overzicht van filosofisch georiënteerde publicaties in de laatste decennia. Ook zij gebruikt, te verge- lijken met Kikuchi en Simmons, de begrippen ontologie, epistemologie en ethiek om een raamwerk te bieden voor een reflectie op de beroepspraktijk. Volgens deze Amerikaanse verpleegwetenschap- per is het van belang waarden en overtuigingen die in een bepaald beroepsdomein leven te onder- zoeken.171 De betekenis van het begrip ‘ontologie’ heeft in de geschiedenis van de filosofie ver- schillende accenten gehad. Letterlijk betekent het zijnsleer. Tot in de zeventiende eeuw betreft het niet zozeer de studie van de waarneembare ‘zijnden’ maar van de grondslagen van die ‘zijnden’ die zich onttrekken aan de directe waarneming. Het is aldus een synoniem voor metafysica, maar krijgt dan langzamerhand een andere betekenis. Het gaat betekenen: onderzoek van de vraag wat bestaat en niet zozeer van de vraag wat ten grondslag ligt aan dat wat bestaat.172 De moderne ontologie stelt de vraag wat de betekenis van ‘zijn’ is in onze wereld, en hoe bijvoorbeeld het godsbestaan in rela- tie staat tot menszijn, of wat in essentie de menselijke natuur is; en dit in de meest fundamentele en absolute zin. Dat wil zeggen dat het om het ontsluiten van dé waarheid gaat. In de postmoderne traditie zie je een opvallende omkeer in deze opvatting. Bij hedendaagse filosofen is aandacht voor wat White noemt, een weak ontology.173 Weak ontology verzet zich tegen de aspiraties van de tradi- tionele ontology, door White aangeduid als strong ontology. Weak ontology is interpretatief existentieel van karakter. Strong ontology gaat om zekere waarheid, om onwankelbare zekerheid. Weak ontologie kan ten aanzien van de verpleegkunde worden ingevuld met vragen als: hoe manifesteert verpleegkunde zich beroepsmatig in de gezondheidszorg? Hoe verhoudt verpleegkunde zich tot andere hulpverleningsberoepen? Op welk mensbeeld baseert een bepaalde verpleegkundetheorie zich? Deze vragen zijn van fundamentele aard, maar niet in de zin zoals in de traditionele moderne filosofie onder ‘ontologisch’ wordt verstaan. De keuze voor weak ontology betekent ook dat in deze studie niet de verpleegkunde als abstractie maar de verpleegkundige als individu, als subject in concrete situaties met talloze intersubjectieve en sociale verbindingen, centraal staat. Het gaat om verpleegkunde die ‘gedaan’ wordt. De nadruk in deze studie ligt daarom op het ‘verpleegkundige zijn’, in de zin van: een persoon met specifieke kennis, vaardigheden en een innerlijke motivatie die in specifieke werksituaties dient op te treden binnen de lijnen die wet- en regelgeving voorschrijven. Ik maak daarbij gebruik van een onderscheid in drie niveaus van beroepsuitoefening: het microniveau, waar alles draait om concrete zorgacties voor een patiënt of een patiëntsysteem; het mesoniveau, waar de voorwaarden voor die zorg worden gerealiseerd door (inter)disciplinaire samenwerking en overleg; het macroniveau, dat de sociaal-culturele achtergrond vormt van professionele zorg en waar de betekenis van zorg wordt bepaald. De niveaus zijn niet
171
Meleis (1997), 10
172
Ende van den (2000), 51
173
Dit is ontleend aan de studie van Stephen White naar de plaats van ontologie in de politieke theorievorming. Hij maakt daar een onderscheid in ‘weak’ en ‘strong’ ontology. Hij geeft drie redenen aan voor een ‘ontological turn’ in de hedendaagse filosofie. Cf: White (2000)
en waar de betekenis van zorg wordt bepaald. De niveaus zijn niet bedoeld als een organisatorisch raamwerk maar als een raamwerk om de morele complexiteit van de alledaagse beroepspraktijk duidelijk te maken.
De verpleegkundige functioneert binnen twee verschillende spanningsvelden, die zich dwars door de niveaus manifesteren. Het is eerste spanningsveld is epistemologisch te verduidelijken. Het tweede ethisch. Epistemologie kan worden geconcretiseerd met vragen als: waarop zijn de opvat- tingen over zorg en gezondheid binnen de beroepsgroep gebaseerd? Waarop baseren we de beteke- nis van de centrale concepten in de verpleegkunde? In hoeverre kan een verpleegkundige de werke- lijkheid van de patiënt interpreteren? Ethiek betreft vragen als: in hoeverre kan ik (of moet ik) in een concrete situatie afwijken van regels of voorschriften? In hoeverre is er in de onderscheiden verpleegkundige waarden een volgorde van belangrijkheid aan te geven? Wanneer deugt een ver- pleegkundige? Et cetera.
Ontologische dimensie van verplegen
De verpleegkundige praktijk manifesteert zich op drie samenhangende praktijkniveaus. Ik noem dit de zijnsdimensie of ontologie van verplegen. Het gaat hier om drie samenhangende elementen van het fenomeen verplegen en zij betreffen wezenlijke veronderstellingen over de professionele ver- pleegpraktijk. We onderscheiden hier het micro-, meso- en macroniveau. Het microniveau betreft de concrete zorg voor zieken, gehandicapten en stervenden.174 Het mesoniveau betreft het organise- ren van de voorwaarden daarvoor, maar ook de organisatiecultuur om de zorg heen en het commu- nicatiepatroon dat eraan ten grondslag ligt. Het macroniveau betreft de voorwaarden van de voor- waarden, dus beleid, wet- en regelgeving. Hierbij behoort ook de sociaal-culturele context van de zorg en de werking en de invloed van het politieke systeem. Het micro- en mesoniveau liggen het dichtst bij intermenselijke contacten en bij aspecten als nabijheid en afstand in relaties. Het macro- niveau is het meest gelieerd aan intermenselijke beïnvloeding en machtsverhoudingen. Deze twee aspecten: de manier waarop mensen met elkaar omgaan en elkaars leefruimte bepalen enerzijds, en al of niet vastgelegde machtshoudingen anderzijds, leveren een gecompliceerd beeld op.
De onderscheiden niveaus van beroepsuitoefening verwijzen zowel naar een functionele indeling van verschillende lagen van kennis en vaardigheden die voor goede zorg onontbeerlijk zijn, als naar verschillende niveaus waarop een verpleegkundige als professional existeert. Met ‘functioneel’
174
Al is de zorg voor zieken, gehandicapten en stervenden het meest illustratief voor het profiel van de verpleegkunde, de feitelijke verpleegkundige taak is veel breder. Zij betreft ook het bevorderen en instandhouden van gezondheid en het voorkomen van ziekte en handicap. Cf: Leistra et al. (1999), 11
wordt hier gewezen op specifieke kennis en vaardigheden die met de werkzaamheden in de directe zorg en in de voorwaardenscheppende zorg samenhangen. Het gaat dus om kennis van specifieke zorgprocessen en de vaardigheid die te realiseren binnen gegeven grenzen. Maar het gaat ook over kennis van sociale processen en organisatievorming en vaardigheden daarbinnen, tot en met kennis van cultureel maatschappelijke patronen en de invloed ervan op zorg. En het gaat om vaardigheden om machtsmiddelen te ontwikkelen en aan te wenden om de gewenste kwaliteit van zorg, ook op voorwaardenscheppend niveau, te bereiken. Functioneel verwijst ook naar wetenschappelijk ver- antwoorde methodieken en dus naar doelmatigheid en werkzaamheid. Daar is het uitgangspunt dat de professional definieert wat het probleem is en beschikt over de kennis waarmee kan worden be- paald welke aanpak moet worden gevolgd om het gestelde doel te bereiken.175 ‘Existentieel’ betreft hier de persoon die zich beroepsmatig manifesteert op de drie onderscheiden niveaus van de beroepspraktijk. Vanuit het perspectief van de verpleegkundige is het als het ware het micronivo van het verpleegkundige-zijn dat zich op drie niveaus van de werkelijkheid manifesteert. Dit betekent: ik en de ander in de dagelijkse zorg, ik en de anderen met wie ik samenwerk, ik en de anderen met wie ik de samenleving vorm. Filosofisch gezien kun je dit ook omschrijven als het onderscheid tussen ik en de concrete ander, en ik en de gegeneraliseerde ander.176 Existentieel verwijst naar het werkwoord existeren. Existeren in de betekenis van ‘concreet uniek bestaan van de individuele mens.’ Van der Bruggen verwoordt dit in de taal van Merleau Ponty als: “Existeren (…) duidt op het gedrag van de mens tegenover, en met, de wereld. En de mens is juist aan de wereld ‘met’ het lichaam; het lichaam dat aan de zijde van het subject, en aan de zijde van de wereld is gelegen. Door en via het lichaam bevindt de mens zich in (plaatselijke en tijdelijke) positie, en in (sociale) situatie. Vanwege het lichaam existeert de mens.”177 Het gaat daarbij niet zozeer om het
bezit van specifieke kennis en vaardigheden als basisvoorwaarden van het bestaan, het gaat om kwaliteiten van bestaan waarmee de verpleegkundige zich als individu manifesteert. Die kwaliteiten hebben ook een morele kwaliteit. Moreel in de zin van eigenschappen die ertoe bijdragen dat het