De kern van een verpleegethiek wordt gevormd door een samenhangende gelaagdheid van de zorg- praktijk die verschillende vormen van vaardigheid en kennis vereisen. Deze uitvoeringslagen zijn onderhevig aan een spanningsveld tussen twee vormen van rationaliteit, die in feite uiteenlopende benaderingen van de werkelijkheid zijn. Die meervoudig gelaagde praktijk brengt ook verschillende normatieve belangen aan het licht die onderstrepen dat de verpleegkundigen in ethisch opzicht in een spanningsveld tussen plichtsmoraal en deugdmoraal moet opereren. Deze gecompliceerde mo- rele positie is goed tot uitdrukking te brengen aan de hand van twee kernbegrippen. Het eerste kern- begrip is presentie, zoals hiervoor op basis van de theorie van de presentie van Baart en door de verhandeling over zorgzaamheid bij Ricoeur heeft vorm gekregen, als een veelomvattende notie die veel complexer is dan de traditionele tijd-ruimte-uitleg ervan. Presentie heeft de gestalte van zorg- zaamheid in de zin van een niet-vrijblijvende presentie van zichzelf aan zichzelf, van zichzelf aan de ander die je ontmoet, die voor je staat, en aan de ander die je niet persoonlijk kent maar die wel met jou de samenleving vormt. Het tweede kernbegrip heeft betrekking op de kennis, het vermogen en de moed om adequaat handelend op te treden. Hiervoor gebruik ik het begrip prestatie. Prestatie staat dus uitdrukkelijk niet alleen voor ‘een handeling van formaat’. In Van Dale staat prestatie vermeld met twee betekenissen: (1) het doen van een bepaalde taak, het nakomen van een verplich- ting, (2) een knap stukje werk.442
Presentie & prestatie brengen samen tot uitdrukking waar het in de professionele zorg om gaat. Het handelend optreden in een professionele context is, naarmate de situaties levensbedreigender of kritisch zijn, gereguleerd en gesystematiseerd. Dat betekent dat de vrije handelingsruimte regelma- tig ingebed is in bepaalde wetenschappelijk verantwoorde handelingsstrategieën. Volgens het ety- mologische woordenboek betekent prestatie ‘verrichting’ en vindt het woord zijn oorsprong in het Latijnse woord praestare, wat twee betekenissen heeft, namelijk overtreffen en uitmunten, en voor iemand of iets instaan.443 Een prestatie is dus niet alleen een activiteit, een verrichting die vanwege
442 Van Dale Handwoordenboek van hedendaags Nederlands (1996) 443
Van Dale Etymologisch woordenboek (1991)
haar doelmatigheid en uitmuntende werkzaamheid de voorkeur verdient boven andere maar tegelij- kertijd een verrichting waar je van op aan kunt. De morele betekenis van vertrouwen en trouw toont zich daarin. Dat zijn, zoals hiervoor is uiteengezet, relevante kenmerken van zorgzaam handelen. De kern van verpleegzorg gaat om intieme omgang met kwetsbare mensen, die niet alleen behoefte hebben aan nabijheid maar ook aan betrouwbaar en adequaat optreden. Een prestatie is dus niet al- leen een activiteit, een verrichting die vanwege haar excellente uitvoering de voorkeur verdient maar tegelijkertijd een verrichting waar je van op aan kunt. De essentiële voorwaarden voor com- municatie en intermenselijk contact, vertrouwen en trouw, vertonen zich daarin. Dat lijken me bij uitstek de kenmerken van professioneel handelen. Het gaat immers om vertrouwenwekkend doel- treffend handelen gecombineerd met ‘er zijn voor’.
Aldus is niet alleen presentie maar ook prestatie een kenmerkende begrip voor professioneel ver- plegen. De kern van verpleegzorg gaat om intieme omgang met kwetsbare mensen, die niet alleen behoefte hebben aan nabijheid maar ook aan betrouwbaar en adequaat optreden, ook in situaties dat zij zelf de ernst van een situatie niet kunnen inschatten. Presentie gaat aldus gepaard aan vertrouwen en trouw. Presentie en prestatie verwijzen niet naar een bepaalde volgorde. Het is niet eerst presen- tie en dan prestatie. Het is ook geen kwestie van óf presentie óf prestatie, zoals Baart suggereert. Handelingsbekwaam optreden kan op een gegeven moment terecht bestaan uit niets doen dan 'er zijn'. Uiteindelijk wordt de kwaliteit van al het verpleegkundig handelen mede bepaald door de ma- te waarin presentie en prestatie geïntegreerd worden aangeboden.
Het lijkt voor de hand te liggen om een koppeling te maken tussen ‘presentie’ en ‘deugdzaamheid’ enerzijds, en ‘prestatie’ en ‘plicht’ anderzijds. Dat is onjuist. Net zoals deugdzaamheid en plicht niet tegenover elkaar staan, neem maar plichtsgevoel als deugd, zo is prestatie geen tegenstelling van presentie. Het gaat er juist om present te zijn in de prestatie, en de prestatie te leveren in presen- tie! Een technisch-instrumentele handeling zonder elementen van presentie reduceert de patiënt tot een ding. Presentie, evenwel, zonder een perspectief op een prestatie is aanmatigend in een profes- sionele context. Ik bedoel niet dat er altijd iets gedaan moet worden. Zoals vroeger de verpleegkun- digen werd geleerd altijd tenminste iets te doen als je met een patiënt in gesprek kwam; een kastje soppen bijvoorbeeld. Ik bedoel dat presentie op zichzelf waardevol is, maar, hoe afstandelijk dat ook klinkt, professioneel gezien altijd in relatie met doelgericht handelen staat. Dat doelgericht handelen, volgens de aan Aristoteles ontleende criteria van deugdzaamheid, dient gericht te zijn op excellentie, op het best mogelijke in de gegeven omstandigheden.
Baart zet presentie te sterk af tegen interventie. Interventie refereert aan een technologisch, theorie- gestuurd en vooral dingmatig handelen. Het valt niet te ontkennen dat ook in de verpleegkunde me- chanische, systeemgerichte benaderingen voorkomen, maar deze zijn dan niet gebaseerd op de in- middels gangbare inzichten over wat verplegen zou moeten zijn. Het door Baart beschreven beeld
doet hier en daar zelfs karikaturaal aan. Hij plaatst de presentiebenadering tegenover professionele hulpverleningsberoepen, alsof professionaliteit alleen maar interventionistisch is. Interventie wordt dan gereduceerd tot techniek, methodiek en vervreemding. Dat is te simpel. Aldus doet het tekort aan de dimensie van presentie, want presentie als tegenpool van interventie lijkt dan gereduceerd te worden tot, op zijn best, warme betrokkenheid zonder adequaat handelen. Met name in de gezond- heidszorg geldt dat adequaat, doeltreffend ingrijpen gepaard moet gaan met de basiskenmerken van presentie, en omgekeerd. Baart poneert weliswaar dat hij licht wil werpen op de presentiebenade- ring door haar te contrasteren met de interventiebenadering, maar hij komt niet tot een vorm van integratie. Hij stelt het voor als elkaar afwisselende momenten; tegelijkertijd en dus geïntegreerd kunnen deze twee vormen niet bestaan. Het gaat volgens hem in essentie om twee zeer verschillen- de manieren van doen.444
Ricoeur gebruikt het woord presentie niet maar geeft in zijn ethiek wel een essentiële plaats aan het zich manifesterend individu. De kern van zijn ethiek draait, zoals hiervoor is uiteengezet, om een tweevoudige betekenis van identiteit, karakter en zelfgetrouwheid, oftewel idem-identiteit en ipse- identiteit die slechts in een narratief perspectief als eenheid zijn te begrijpen. Op het moment dat een mens kan zeggen ‘hier ben ik’ (me voici!) is het verschil tussen die twee vormen van identiteit verdwenen en presenteert zich een morele identiteit, een identiteit waarop anderen kunnen rekenen, en die zich aansprakelijk maakt voor wat zij doet. Presentie krijgt aldus bij Ricoeur het wijsgerig- ethisch fundament dat bij Baart te veel onuitgesproken blijft.
Een integratie van presentie en interventie, van de dynamiek tussen nabijheid en afstand, lijkt op zijn plaats. Een herdefiniëring van met name het begrip interventie in relatie tot presentie lijkt me daarom gewenst. Daarom een pleidooi voor presentie én prestatie. Met deze begrippen is goed tot uitdrukking te brengen waar het in de professionele verpleegzorg om gaat. Door prestatie naast pre- sentie te plaatsen, krijgen beide begrippen een dynamische betekenis.
Ten slotte
Waarin onderscheidt verpleegkunde als normatieve praktijk zich van andere professionele hulpver- leningsberoepen? Deze vraag is van belang omdat het antwoord mede bepaalt in hoeverre het ge- rechtvaardigd is een eigen verpleegethiek te ontwikkelen. Normatieve professionaliteit is een geldig concept voor alle beroepen die mensgerichte hulpverlening bieden. Als zodanig is professioneel verplegen een beroep als vele. Professioneel verplegen betreft concrete zorg waarbij op een indrin-
444
Baart (2001), 730
gende manier de intieme persoonlijke en existentiële levenssfeer van de patiënt wordt betreden. Van der Bruggen drukt dat op een fenomenologische manier als volgt uit: “De verpleging verschijnt aan ons in het ziek zijn zelf. Zij meldt zich aan zodra het aan de wereld zijn van het menselijk subject in negatieve zin verandert of dreigt te veranderen. Zij tracht aan het zieke subject zijn gewoonlijke relatie tot de wereld terug te geven. De verpleegkundige zorg stelt de zieke in staat te leven, zich waar te maken, zich gerespecteerd te weten, zich ‘iemand’ te weten, een lichamelijk welzijn te erva- ren, zich te verhouden tot de wereld (tot zijn eigen wereld, tot zijn eigen verleden, zijn eigen toe- komst), intermenselijke betrekkingen aan te gaan. De verpleegkundige doet de zieke zo normaal mogelijk aan de wereld zijn – ‘normaal’ met betrekking tot het persoonlijke beleven van de zieke. Zij vervangt daar waar de ziekte heeft weggenomen.”445
In deze systematische betrokkenheid, van bemoeienis met fysieke behoeften en zorg voor de exis- tentiële dimensie van het bestaan, verbonden met kwetsbaarheid, onvermogen en lichamelijk lijden van een ‘vreemde’, toont zich het verschil tussen professioneel verplegen en andere hulpverlenings- beroepen. Elementen van de bovenstaande beschrijving zijn weliswaar geldig voor andere hulpver- leningsberoepen maar de vraag is of die combinatie van lijfelijke zorg en nabijheid bij andere hulp- verleningsberoepen in deze specifieke vorm bestaat. De confrontatie met behoeften op het vlak van het lijfelijke, het mentale, het geestelijke en het sociale houdt tevens een zeer nabije en lijfelijke confrontatie in met lijden, kwetsbaarheid, sterfelijkheid, aftakeling. De consequentie van het bin- nentreden in de persoonlijke levenssfeer van de patiënt, inclusief het aanraken, ruiken en voelen, is dat de verpleegkundige een wezenlijke rol speelt in alle facetten van de existentie van de patiënt. “Zo is de verpleegkundige in zekere zin mijn verlenging.”446
Presentie als vorm van getrouwheid aan jezelf is een essentieel aspect van Ricoeurs ethiek. Je staat ergens voor en je wilt daarop aanspreekbaar zijn. Het is een antwoord op de vraag van de ander ‘waar ben je?’ In het antwoord op die vraag manifesteert het individu zichzelf op ethische wijze. Dat betekent dat in de terminologie van Ricoeur het gericht zijn op het goede ook het goede voor jezelf inhoudt. Het verlangen naar het goed leven kan in verschillende levensprojecten worden be- schreven, zowel in bekwaam vakmanschap als in goed ouderschap, om er twee te noemen. Zij draaien om dat wat een persoon als een invulling van ‘goed leven’ beschouwt, hetgeen zowel raakt aan de manier waarop je dat wilt bereiken als aan de vorm waarin je dat ‘goed leven’ vorm geeft. Het streven naar ‘goed leven’ is de opdracht aan jezelf om ‘beter te worden’. Het motief om ande- ren te helpen en er zelf beter van worden, is op zichzelf gerechtvaardigd, mits dat ‘beter’ worden niet betekent dat je er in materiële zin beter van wordt maar beter in de zin van gerealiseerde zinge-
445 Bruggen van der (1977), 115 446
Ibidem, 87 198
ving. Aldus is een beroepsuitoefening een gerechtvaardigde vorm om jezelf te leren kennen, te leren waarderen en aldus je identiteit vorm te geven.
Een tweede kenmerk van die manifestatie van het individu gaat over het karakter van die manifesta- tie. De persoon die je bent en die je kunt worden is het ‘zelf’ dat beloftes doet en er alles aan doet om zich eraan te houden, ondanks veranderde feiten en omstandigheden. Het is ook de persoon die weet dat er uitzonderingen op die regel bestaan, gezien concrete omstandigheden. Ricoeur noemt dit de ‘attestation van het zelf'. Attestatie betekent hier: dat wat de mens van zichzelf maakt, waar hij voor instaat. Ricoeur gebruikt het beeld van kwetsbare presentie waarmee het subject zich manifes- teert, om aan te geven dat het hier gaat om, zoals hij zelf zegt, een heel ander soort zekerheid dan het wetenschappelijk weten, het epistemische weten, het stellige weten.447 Ricoeur heeft bij zijn uiteenzetting niet een specifieke beroepspraktijk op het oog. Dat epistemische weten vormt echter in de verpleegpraktijk wel een deel van de bagage die verpleegkundigen meedragen. De complexiteit van de moderne zorg en de aandacht voor de maatschappelijke kant van de zorgverlening vragen voortdurend om de best denkbare zorg op basis van actueel wetenschappelijk inzicht. Dat blijkt zich niet vanzelfsprekend te laten verenigen met attestatie als kenmerk van een houding. Voor de ver- pleegkundige beroepspraktijk betekent het immers dat niet alleen de zekerheid van evidence-based kennis de basis is voor goede zorg maar oom het vermogen en de durf om jezelf te zijn.448 Het ver- wijst dus naar het vermogen ergens voor te staan. Het refereert aan professionaliteit in de ware zin van het woord: een openlijke verklaring, een zich uitdrukkelijk in een specifieke hoedanigheid laten kennen. Men kiest voor iets en wil daar ook aanspreekbaar op zijn. Toch kan de epistemische kant van een evidence-based practice niet buiten de beschouwing blijven. In de lijn van Ricoeurs ge- dachtegang zou je kunnen zeggen dat de presentie van jezelf in een professionele situatie voortdu- rend getoetst moet worden aan de zekerheid van wetenschappelijk getoetste kennis.
Een derde kenmerk van de manifestatie van het individu betreft de aard ervan. In het verpleegkun- dig onderwijs is regelmatig sprake van de noodzaak een ‘visie’ te hebben, een visie op je eigen be- roep maar ook een visie op gezondheid en gezondheidszorg. Wat precies die ‘visie’ betekent, is bron van veel onzekerheid en ook van veel misverstanden. In de lijn van Ricoeurs betoog kan visie worden beschouwd als een bewustzijn van het goede waarnaar men streeft. Dat het daarbij om veel meer gaat dan alleen het excellent uitvoeren van handelingen moge na het voorgaande betoog dui- delijk zijn. Goede verpleegzorg is niet louter te vangen in de juiste toepassing van methoden en
447
Ricoeur (1992), 21
448
Dit ‘jezelf-zijn’ verwijst hier niet naar de waan van het walkman-ego. Kunneman (1996). Het walkman-ego is de verbeelding van de postmoderne burger die aangesloten is op een mondialer consumptiecultuur en onder voortdurende concurrentie- en prestatiedruk staat, maar die dit alles wel op een individualistische manier verwerkt en ervaart. Het is ook geenszins het jezelf-zijn van de reclame. Het gaat om een jezelf zijn in de Ricoeuriaanse zin van het woord, zoals eerder aan de hand van de paragrafen over identiteit en phronèsis is uiteengezet.
technieken. Om dat duidelijk te maken wordt verpleeg'kunde' in de literatuur regelmatig naast ver- pleeg'kunst' geplaatst.449 Verpleegkunst staat voor die aspecten van een vaardige uitvoering die zich niet laten vangen in van tevoren te programmeren methoden en technieken, staat voor intuïtie voor de juiste handeling, soms tegen voorschriften of geprogrammeerde kennis in. Verpleegkunst zou dan, analoog aan het concept geneeskunst, zoals Sokolowski450 uiteenzet, het vermogen zijn het goede tot stand te brengen, met oog voor de specifieke situatie.451 Door verpleegkunst te beoefenen realiseert men ’goederen’ die kenmerkend zijn voor een geslaagde praktijk, in dit geval: gezondheid of aanvaarding van het lijden en gebrek.452 Verpleegkunst betekent in dat perspectief: kundig ver- plegen met een moreel doel. Aldus wordt niet alleen het goede voor een ander nagestreefd maar ook het goede voor zichzelf: “(…) the goodness of the art will help shape the character of the person who practices it, because it will form him into someone who seeks the good of another as his own good.” 453 De op zichzelf genomen juiste tendens om steeds explicieter evidence-based te werken, dient gepaard te gaan met het bezit van een visie in de zin zoals hierboven beschreven. Om Benner op dit punt te parafraseren: evidence-based verplegen zonder visie is powerful and devastating.454 De reden om een ethiek te ontwikkelen die recht doet aan de verpleegkundige praktijk houdt niet in dat er een verpleegethiek moet bestaan tegenover de ethiek van andere hulpverleningsberoepen. Van belang is dat onder de paraplu van een gezondheidszorgethiek aspecten van die ethiek worden uitgelicht die aandacht vereisen vanuit de professionele verpleegkundige praktijk bezien. Uiteinde- lijk gaat het mij dus niet om een afzonderlijke verpleegethiek maar om het verpleegkundig perspec- tief in een gezondheidszorgethiek. De ontwikkeling van een eigen ethisch idioom is daarbij noodza- kelijk. Kenmerkend voor een verpleegkundig perspectief is de nabijheid in het lijden van de patiënt, niet een incidentele nabijheid maar een voortdurende. Deze nabijheid heeft niets te maken met een louter lijfelijke aanwezigheid. Het is een 'nabij zijn' van persoon tot persoon in de dagelijkse werke- lijkheid. Het is een 'nabij zijn' aan het lijdende lichaam. Als geen andere hulpverlener treedt de ver- pleegkundige binnen in de persoonlijke levenssfeer van de ander, door ‘bezig’ te zijn met dat li- chaam in de dagelijkse verzorging. Wat een gezond mens vaak gedachteloos doet met zijn eigen lichaam om het in stand te houden, doet nu opeens een relatief wildvreemde. Alle kwetsbaarheid van het lichaam openbaart zich aan die ‘vreemde’. Hier ligt de kern van verpleegzorg: de omgang
449
Zie hiervoor Smith (1994); Benner (1984, 1994); Meleis (1997) om er enkelen te noemen.
450
Sokolowski (1989), 267
451
Kunst verwijst hier naar het Latijnse woord ars en het Griekse woord technè, die beide refereren aan elke vorm van geschoolde kunde. Dus oorspronkelijk werd geen onderscheid gemaakt tussen kunst en kunde. In de Griekse oudheid wijst technè naar praktijken waarin specifieke vaardigheden tot bepaalde doelen leiden die voor een individu of een gemeenschap ertoe doen. Het verwijst naar het goede zoals Aristoteles in zijn ethiek bedoelt.
452
MacIntyre (1985), 193
453 Sokolowski (1989), 269 454
Benner (1984), 216. Benner merkt op: “Nursing without caring is powerful and devastating.” 200