In de inleiding op Ricoeur noemde ik twee redenen waarom zijn ethiek van belang is voor de ont- wikkeling van een verpleegethiek. Het waren: (1) de verbinding tussen ethiek en moraal, uitgaande van een dynamisch identiteitsbegrip, en (2) de notie zorgzaamheid als plicht en deugd. Gerichtheid op het goed leven garandeert niet een spontane verantwoordelijkheid ten opzichte van derden die je niet kent, zo laat Ricoeur zien. Hoe dat uitpakt laat hij aan de hand van de notie institutie zien. Ricoeur baseert zijn ethiek op een dynamisch identiteitsbegrip en weet daarmee betekenis te geven aan de ervaring dat de mens zichzelf tegelijkertijd ervaart als een persoon met een bepaald karakter én met een bepaalde innerlijke dynamiek die zich niet zonder meer schikt naar dat karakter. Die innerlijke wereld is voortdurend in beweging en kenmerkt zich in zoektochten naar wat zinvol is en
in confrontaties met zichzelf.436 Dit is zowel voor het zelfbeeld van de verpleegkundige als voor zijn beeld van de patiënt als individu van groot belang. Tevens levert Ricoeur met deze mensvisie een beeld waarmee hij, tegenover het abstracte en atomaire zelf van de principe- en plichtbenade- ring die op Kant is georiënteerd, een belichaamd zelf-in-relatie plaatst.
Ricoeur maakt duidelijk dat voor een verpleegethiek een duidelijk besef van beroepswaarden voor- waardelijk is. Met andere woorden: de verpleegkundige heeft een idee wat goede zorg is in relatie tot een idee van wat goed leven inhoudt voor een patiënt, maar ook voor zichzelf. Dit zal getoetst moeten worden aan een duidelijk normbesef dat voortkomt uit het inzicht dat de morele dimensie van de persoonlijke zorgrelatie altijd in relatie staat tot verantwoordelijkheid naar een breder maat- schappelijk verband. Tevens maakt hij duidelijk dat in de dagelijkse praktijk de confrontatie van waarden en normen door praktische wijsheid moet worden opgelost. Die praktische wijsheid lijkt niet op slimheid uit eigen belang noch op opportunisme. Het zelf-in-relatie drukt zich uit in de rela- tie met de gekende ander, dus in de interpersoonlijke relatie, en in de relatie met de onbekende an- der, de bovenpersoonlijke relatie van de instituties. Enerzijds wordt de vertrouwensrelatie tussen verpleegkundige en patiënt wordt gegarandeerd door de institutionele dimensies van de zorg; ander- zijds zal die vertrouwensrelatie verantwoord dienen te worden op dat institutionele niveau.
Ricoeur maakt ook duidelijk dat de verpleegkundige niet alleen dient te beschikken over kennis van beroepswaarden en normen en een argumentatief kader om daarmee keuzen in de zorg te verant- woorden maar ook over een goed ontwikkelde morele intuïtie om de regel in de dagelijkse praktijk toe te passen. Een duidelijk besef van het goede waarnaar hij streeft staat daarbij voorop. Dat goede betreft het goede voor de patiënt in relatie met het goede voor de samenleving, maar ook het goede voor jezelf. Zodoende zijn zelfkennis en zelfwaardering daarbij voorwaarden.
Zorgzaamheid impliceert een bepaalde gevoeligheid voor de omgeving, voor de context van mense- lijk handelen. Zij impliceert ook een bepaalde motivatie die gericht is op het goede, zoals Ricoeur zegt. Zij impliceert ten slotte ook het vermogen de morele aspecten van het handelen te onderken- nen, keuzen te maken en deze vervolgens argumentatief te verdedigen. Zorgzaamheid is ook passi- viteit, in de zin van ontvankelijkheid voor wat de ander biedt. Ricoeur vindt dit aspect belangrijk genoeg om er een diepgaande ontologische beschouwing aan te wijden.437 Hier volstaat te onder-
436
Cf: Vries de (1998), 206. De Vries betoogt in haar proefschrift over heling hoe belangrijk het is voor het helingsproces dat een verbinding tussen het gevormd karakter (idem-identiteit volgens Ricoeur) en de innerlijke persoon (ipse-identiteit volgens Ricoeur) tot stand komt.
437
Ricoeur (1992), 319. Hij onderscheidt drie modaliteiten van andersheid of anderszijn waarvoor men open dient te staan: 1. passiviteit die wordt gepresenteerd door de ervaring van het eigen lichaam; 2. passiviteit die wordt geïmpliceerd door de relatie van het zelf met het andere dan het zelf; 3. passiviteit die het diepst wordt verborgen: die van het geweten; de relatie van het zelf tot zichzelf.
strepen dat ontvankelijkheid voor het andere dan jezelf in positieve zin een bewustzijn veronderstelt dat je jezelf alleen door de ander kunt kennen. Dat andere dan mijzelf ervaar ik het meest direct in mijn eigen lichaam, waarmee ik, zoals Heidegger zegt, ‘geworpen’ ben in het bestaan.438 Ik ervaar het ook in de ander, die hetzelfde is als ik en tevens anders. Soi-même comme un autre, zegt Rico- eur ook niet voor niets! Dat betekent dat ontvankelijkheid meer inhoudt dan alleen maar goed luis- teren naar wat een ander wil of meent of bedoelt. Die ontvankelijkheid of passiviteit is tevens een moreel doel dat voor beide partijen van een relatie geldt. Zij zal echter in zorgsituaties veelal door en via de ontvankelijkheid van de professional opgeroepen dienen te worden. Niet alleen de weder- zijdse ontvankelijkheid van hulpvrager en hulpgever vormt een morele norm maar ook de ontvanke- lijkheid van de ‘patiënt’ voor zijn eigen ziek-zijn en lijden is hier een wezenlijk element van. Zorgzaamheid heeft dus niets te maken met sentimentaliteit of met een onkritische emotionele her- kenning of met bevrediging van de eigen onrust, die voortkomt uit schuldgevoel in de confrontatie met het lijden of gebrek van de ander. Het is een openheid voor de ander als een historische en nar- ratieve persoonlijkheid, met het besef dat feitelijke gegevens uit een dossier daar niet het equivalent van zijn. Breder nog: het is een openheid die gericht is op ‘samen leven’. Het gaat dus principieel om een openheid voor de persoonlijke context die verdergaat dan kennis van de leefomstandighe- den, de godsdienstige overtuiging, de namen van de familieleden, de voorkeur voor bepaald voedsel et cetera. Zorgzaamheid krijgt bij Ricoeur een maatschappelijke dimensie, omdat het omgaan met elkaar altijd in relatie staat tot ideeën over wat we willen bereiken met ons samenleven. Hij trekt dat niet expliciet door naar een politieke dimensie maar in de betekenis die Van Houten439 daaraan geeft, lijkt het gerechtvaardigd die dimensie hierbij te betrekken.
Ricoeur geeft een wijsgerige basis voor het present zijn in een situatie. Presentie is een manifestatie van een identificeerbaar persoon aan een ander identificeerbaar persoon. Ondanks de ongelijkheid van positie en het verschil in macht en kracht gaat het in de gezondheidszorg om een wederkerige en wederzijdse presentie. Het in de paragraaf ‘Zorgzaamheid en de menselijke kwetsbaarheid’ ge- geven citaat van Ricoeur over het geven van de lijdende ander, brengt Van Heijst tot het standpunt dat de paradox van ongelijke wederkerigheid ofwel asymmetrische wederzijdsheid in een zorgrela- tie op aansprekende wijze door Ricoeur is verwoord.440 De schijnbare tegenstrijdigheid die daar geschetst wordt, moet je willen zien, zo maakt Ricoeur duidelijk. De meest gangbare ‘vertaling’ van dit beeld is de tegenstelling tussen zwakte en kracht, tussen afhankelijkheid en macht. De traditione- le interpretatie van het begrip professionaliteit, met haar nadruk op competentie en vakkennis, lijkt precies op die vertaling aan te sluiten. De oorspronkelijke betekenis van professionaliteit lijkt hier 438 Heidegger (1998), 180 439 Houten van (1999), 203 440 Heijst van (1996), 30 193
meer op zijn plaats. Dan betekent professionaliteit: ik zeg in een aangegane betrekking, vanuit mijn positie in een institutie, met gebruikmaking van mijn kundigheid, openlijk wat ik te zeggen heb. Ik kom dus uit voor wat ik voor mijn rekening kan nemen.441 Ricoeur noemt dit attestation. Deze vorm van attestation wordt meestal aan een religieus beroep gekoppeld en heeft daarom ook een zekere traditie in de verpleegkunde. In het verleden waren vele verpleegkundigen óf direct verbon- den met een religieuze groepering (nonnen en diaconessen) óf heel expliciet geïnspireerd door een religieuze overtuiging. In de emancipatoire ontwikkeling van het beroep is dit beeld van verpleeg- kunde bewust op de achtergrond geplaatst. Deze expliciete vorm van presentie is nauw verbonden met de drie niveaus van de beroepspraktijk. Attestation, in de betekenis van ‘ergens voor staan’, zal vooral op het meso- en macroniveau vorm moeten krijgen, want met name in de samenwerking met artsen en in het publieke debat over gezondheidszorg mag de stem van de verpleegkunde luider klinken en meer gewicht in de schaal leggen.
In de inleiding tot dit hoofdstuk poneerde ik de veronderstelling dat Ricoeur een bijdrage kan leve- ren aan het wijsgerig-ethisch fundament van een verpleegethiek. Deze verpleegethiek moet alle aspecten van de professionele zorgpraktijk, emoties, motieven, kennis en vaardigheden, en een uit- voering op drie niveaus omvatten. Hoewel Ricoeur geen schets van een beroepsethiek beoogt, kan worden geconcludeerd dat hij drie belangrijke elementen voor een verpleegethiek te bieden heeft: ten eerste biedt hij een identiteitsbegrip met meer dynamiek en nuance dan traditioneel in verpleeg- kundige literatuur te vinden is. Hij bekritiseert het moderne identiteitsbegrip als zijnde te stellig over zelfbegrip op grond van rationele introspectie, en stelt vast dat die reflectie niet direct kan plaatsvinden maar slechts via een omweg, via het verstaan van teksten en andere werken waarin het zelf zich uitdrukt. Maar hoe kan iemand zichzelf volledig verstaan als hij zijn handelingen en zijn manier van doen probeert te begrijpen? De mens is gelijkertijd actor en criticus. Dus er is steeds een soort blinde vlek, want je krijgt jezelf nooit direct en volledig in het vizier. Uiteindelijk heeft de mens de andere mens nodig om zichzelf te leren kennen. Zelfbegrip bestaat niet buiten de ander om. Daarmee wijst Ricoeur ook op de ethische dimensie van de verhalende identiteit van de mens. Het ‘ik’ maakt zich aanspreekbaar en is aansprakelijk voor zijn daden. ‘Ik’ neem verantwoordelijkheid voor degene die ik ben (geworden). Daarin word ‘ik’ mezelf. Niet als egotrip. ‘Ik’ doe dit ten over- staan van anderen. De patiënt heeft zo bezien de mensen in zijn omgeving, dus ook de verpleegkun- digen, nodig om zichzelf in zijn ziek-zijn te kennen en betekenis te geven aan deze crisiservaring. Maar ook omgekeerd: de verpleegkundige zal de zinvolheid van zijn eigen werk en eigen identiteit via de patiënt leren kennen. Het tweede element dat Ricoeur biedt, is zijn dynamische voorstelling van een praktische ethiek. Daarmee doel ik op de drie stadia die zich in de vorm van een reflexieve cirkel manifesteren: persoonlijke oriëntatie op het goede, een toetsing daarvan op algemeen gelden-
441
Vosman (1999), 45 194
de morele regels en uiteindelijk de praktische wijsheid, als uiteindelijke gids in concrete situaties. Het derde element betreft Ricoeurs beschouwing over zorgzaamheid. Hij wijst daarmee op een fun- damentele relatie tussen deze drie niveaus van persoonlijke existentie, die voor de morele betekenis van de beroepspraktijk van belang zijn.