Samenhangend met de toenemende professionalisering van het beroep is het domein van verpleeg- kunde in verschillende opzichten veranderd. Verpleegkundige zorg is, ondersteund en begeleid door wetenschappelijk onderzoek, een eigenstandig domein in de gezondheidszorg geworden. Twee as- pecten maken de aard van het veranderd en nog steeds veranderend zorgdomein duidelijk; de een is verbonden met het karakter van de verpleegrelatie, de ander met de context van verplegen, met na- me het maatschappelijk krachtenveld rond de zorg.
Het karakter van de verpleegrelatie
In zekere zin is het een kwestie van hoe je het bekijkt, wanneer je vaststelt dat het karakter van de verpleegrelatie de laatste jaren is veranderd. Je zou immers ook kunnen zeggen dat de aspecten die hieronder behandeld worden ook al in het standaardwerk van de founding mother van verpleegkun- de, Florence Nightingale, zijn te vinden.139 Waarschijnlijk is het meer overeenkomstig de werke- lijkheid om vast te stellen dat het opkomen voor de belangen van de patiënt, het evenwicht tussen behandeling en zorg en het fenomeen van afstand en nabijheid in de professionele zorg altijd aan verandering onderhevig zijn, omdat gezondheidszorg een maatschappelijk fenomeen is en dus de
137
Kikuchi, Simmons (1992), Kikuchi, Simmons (1994)
138 Arend van der, Remmers-van den Hurk (1996) 139
Nightingale (1969/1860) 62
dynamiek heeft van een maatschappelijk fenomeen. Aan de hand van vijf onderwerpen is het ver- anderd karakter te schetsen. Allereerst is de verpleegkundige veel meer belangenbehartiger van de patiënt geworden. Tevens is het krachtenveld tussen care en cure voortdurend in beweging door veranderende technieken, economische invloeden en rationalisatie van het management. Ook de maatschappelijk- culturele context van de zorg is in beweging. De burger die hulp vraagt, is een ander type dan twintig jaar geleden en zal over twintig jaar wederom anders zijn. De druk om het handelen wetenschappelijk te verantwoorden is toegenomen. Ook demografische ontwikkelingen en de daarmee samenhangende politieke maatregelen zijn van invloed op de aard en de omvang van het verpleegkundige zorgdomein.
Belangenbehartiging
De verpleegkundige heeft een eigen plaats gekregen in de gezondheidszorg. Zij wordt niet langer beschouwd als de ‘verlengde arm’ van de arts naar de patiënt. In de paragraaf over professionalise- ring wees ik al op dit verschijnsel. De verpleegkundige beschouwt zich tegenwoordig als verlengde arm van de patiënt naar de arts en andere disciplines.140 De notie ‘belangenbehartiging’ of ‘advoca- cy’ blijkt echter minder eenduidig dan men zou kunnen wensen. Het hele scala van opvattingen over verplegen, van traditioneel paternalistisch tot modern assertief, blijkt eronder te kunnen vallen. Belangenbehartiging wijst op een nieuwe rol van verpleegkundigen. Er zijn twee typen te onder- scheiden: een filosofische en een functioneel-praktische. Het filosofische type, door Gadow human
advocacy genoemd, is existentieel van aard en gebaseerd op specifieke verpleegkundige opvattin-
gen over gezondheid. De verpleegkundige beschikt over unieke kennis van de patiënt: “(…) becau- se of her immediate, sustained and intimate attendance on this human being,(…)”141 Het functio- neel-praktische type is gebaseerd op het recht op zelfbeschikking en concentreert zich op juiste in- formatie en vervolgens op steun aan de beslissing die de patiënt maakt. Haar conclusie is dat beide typen moeilijk te realiseren zijn vanwege machtsfactoren buiten de beroepsgroep, welke overigens niet worden toegelicht.
Een patiënt heeft hulp nodig bij het betekenis geven aan zijn ziek-zijn. De verpleegkundige is daar- bij de ideale figuur, omdat hij zowel met het geleefde lichaam (lived body) als met het objectieve lichaam (object body) van de wetenschap te maken heeft. Het lichaam als ‘ik’ en het lichaam als ‘een ander’. Existentieel gezien is het geleefde lichaam te onderscheiden van het objectieve lichaam maar ze zijn niet elkaars tegenpolen. Het is veeleer zo dat de eerste de laatste voorafgaat. De ver-
140 Sellin (1995), Mallik (1997), Martin (1998), Chafey et al. (1998), Gastmans, (2000), Arend van der (2003) 141
Mallik (1997), 132
pleegkundige helpt de patiënt de ervaring van het geleefde lichaam en het objectieve lichaam tot een eenheid te maken, die beide ervaringen overstijgt. Volgens Gadow is er geen ander beroep in de gezondheidszorg dat zich zo intensief op dit snijvlak bevindt. Ook Gastmans verwijst, net als Mal- lik, naar de auteurs Gadow en Curtin die het concept hebben ontwikkeld als tegenwicht tegen aller- lei juridiserende invullingen van de verpleegkundige taken.
Grypdonck gebruikt het begrip advocacy niet, maar wijst ook op een onderscheid in existentiële en functionele zin. Zij onderscheidt op dit punt belevingsgerichte zorg van functiegerichte zorg.142 Bij de eerste is de norm van verplegen afgestemd op een aansluiting bij de belevingswereld en de rele- vante ervaringen van een patiënt; bij de tweede dienen het behoud van functies en het herstel van mogelijkheden van een patiënt als norm voor verplegen. Hierbij is van groot belang dat de eerste amper tot niet meetbaar is en de tweede heel goed meetbaar te maken is. In de moderne gezond- heidszorg wordt grote druk uitgeoefend op verpleegkundigen om alle zorg meetbaar en toetsbaar te maken aan wetenschappelijk verantwoorde criteria. Hoewel met de noodzaak tot meten niets mis is, dreigt soms uit het oog verloren te worden dat veel van het menselijk verkeer, ook als element van de zorgrelatie, niet of nauwelijks voor wetenschappelijk onderzoek toegankelijk is.
Care en cure
Tot ver in de negentiende eeuw werden care en cure, zorg en behandeling, overwegend als een di- chotomie beschouwd. Beide begrippen zijn gebruikt om de relatie tussen de medische praktijk en de verpleegkundige te analyseren. Over het algemeen wordt dit nu beschouwd als een grove versimpe- ling. Net zo min als geneeskunde kan worden beschouwd als een louter technische aangelegenheid kan verpleegkunde worden beschouwd als een louter existentiële verbintenis. De toenemende ver- strengeling van beide aspecten van gezondheidszorg wordt de laatste jaren zichtbaar in een substitu- tie van medische naar verpleegkundige taken bij de nurse practitioners. Ook buiten deze vorm van substitutie is er in de gezondheidszorg sprake van een toenemende samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen.
Widdershoven heeft geanalyseerd hoe in de literatuur daarover, opvattingen over verpleegkundige zorg grote overeenkomst vertonen met opvattingen over geneeskundige behandeling.143 Zowel in theorieën over de verpleegkundige-patiëntrelatie als over de arts-patiëntrelatie ziet hij belangrijke parallellen. Aan de ene kant opvattingen dat zorg of behandeling een kwestie is van begrip van de werkelijke, vaak verborgen, behoefte doordat de expert-verzorger/-behandelaar als het ware de
142 Grypdonck (2000) 143
Widdershoven (1999) 64
hulpvraag ontsluit. Hierbij blijft die te ontsluiten hulpvraag in het hele proces onveranderlijk. Aan de andere kant is er in verschillende theorieën de opvatting te vinden dat de hulpvraag zich ontsluit in een dialogisch proces, waarin beide partijen een actieve bijdrage leveren. In het eerste geval is er sprake van een superieure positie van de hulpverlener, want hij claimt precies te weten wat de be- hoeften van de ander zijn en dat op grond daarvan wordt gehandeld. In het tweede geval is er sprake van een wederzijdse betrekking. De hulpverlener beschikt hier niet over een speciaal inzicht in wat er gedaan moet worden, want dit is een kwestie van voortdurende onderhandeling tussen de betrok- kenen. Het belang van deze analyse is dat, gezien vanuit een filosofisch perspectief, het verschil niet zit in de betekenis van zorg en behandeling, care en cure, maar in het verschil tussen vormen van persoonlijk begrip die aan de beroepspraktijk in de gezondheidszorg ten grondslag liggen.
Minder formalistisch – meer persoonlijk
Vanaf de jaren zestig van de twintigste eeuw kwam op de vleugels van een vernieuwingsbeweging die in de hele westerse cultuur gaande was, in de maatschappij een omslag van waarden tot stand, die in de hulpverlening een minder formele en afstandelijke relatie tussen hulpverleners en cliën- ten/patiënten tot gevolg had. In Nederland werd dit in de hulpverlening zichtbaar doordat er in de jaren zeventig bureaus voor alternatieve hulpverlening voor jongeren werden opgezet, wat een uit- stralend effect heeft gekregen op alle terreinen van hulpverlening en gezondheidszorg. Vooral de ontwikkeling van nieuwe benaderingen van de patiënt als partner in de hulpverleningsrelaties was een item, waarbij de formele en bureaucratische rompslomp van de bestaande hulpverleningscir- cuits toentertijd aan de kaak werd gesteld. Opzienbarend was in dat verband ook de ‘revolutie’ in de zwakzinnigenzorg. De bezetting van de instelling Dennendal in 1974 door het personeel, met de bedoeling de patiëntvriendelijke en persoonsgerichte verzorging van de patiënten te garanderen, gold als een van de meest aansprekende acties tegen het hulpverleningsestablishment..
Op een fundamenteler niveau kan deze ontwikkeling worden beschouwd als het gevolg van een afnemend geloof in de modernistische vooronderstelling dat kennis van fundamentele samenhangen en dieptestructuren maatgevend is om adequate, rationele oplossingen te bereiken voor praktische vragen en problemen, zoals Kunneman zegt.144 Dit resulteert in een andere rolverhouding tussen hulpverlener en patiënt. De rol van ‘deskundige’ verandert. Zoals ook uit de hiervoor genoemde analyse van Widdershoven blijkt: de nieuwe rol is gebaseerd op openheid en dialoog en niet langer op instructie en voorschriften.
144
Kunneman (1996), 201
Evidence-based practice
Een evidence-based practice (EBP) wijst op de vaardigheid bewezen feiten op te sporen, op hun waarde te schatten en in de praktijk toe te passen.145 Dit vereist een voortdurende inspanning tot bijscholing en training en tot kritische evaluatie van het uitvoerend werk. Met wetenschappelijk onderzoek getoetste theorieën en methodieken worden nieuwe generaties verpleegkundigen opge- leid, waarbij scholing in zelfstandig wetenschappelijk onderzoek een steeds grotere rol speelt. Toch speelt EBP slechts voor een relatieve minderheid een belangrijke rol. Het staat voor velen haaks op de wens om: “(…) een prettige werksfeer, diensten draaien in een niet al te ongelukkig rooster, een redelijk salaris en verder geen gezeur.”146 Professionalisering stelt haar eisen, zowel aan de kwali- teit van de uitvoering van taken als aan de voorbereiding van die uitvoering. Bij afwezigheid van een evidence-based practice worden door goed onderzoek verkregen inzichten niet in de praktijk toegepast, met alle gevolgen van dien, zo wordt verondersteld. Geen evidence-based practice doet afbreuk aan de kwaliteit van zorg, het is niet te verantwoorden tegenover zorgontvangers, noch te- genover financiers.
De toenemende invloed van wetenschappelijk onderzoek op de hulpverleningsrelatie loopt parallel aan een sterke methodisering van het hulpverleningsproces. Onderzoek en methodisering beïnvloe- den elkaar. Zodoende hebben richtlijnen, behandel- en zorgplannen en registratie-instrumenten enerzijds en de aan wetenschappelijk onderzoek ontleende status daarvan anderzijds grote invloed op de zorgpraktijk. In verband met de kwaliteitseisen die de zorgconsument stelt, is deze ontwikke- ling gewenst. Methodisch en planmatig behandelen leidt tot duidelijkheid over de in te zetten mid- delen en over de bewaking van de kwaliteit ervan. De keerzijde van een op wetenschappelijk onder- zoek gebaseerde methodisering is dat ‘wetenschap’ uitsluitend betrekking heeft op de natuurweten- schappelijke betekenis ervan, die in de gezondheidszorg dominant is. Graste wijst op de relatie tus- sen EBP en een ingenieursmodel in de hulpverleningsrelatie.147 Het ingenieursmodel staat aan de ene kant van het spectrum dat aan de andere kant het vriendschapsmodel laat zien. Dit beeld komt overeen met wat Widdershoven te berde brengt over de twee typen hulpverleningsrelatie in het be- toog over care en cure. De hulpverlener treedt steeds vaker op als expert, met de daarbij behorende houding. Hij weet het probleem te benoemen, eventueel te classificeren, analyseert het en stelt doe- len vast met de daarbij behorende methoden. Dat is een juist optreden, mits het niet vervalt in ‘beter weten’ of, in ethische termen, in paternalisme. Wetenschappelijke waarheid is niet zonder meer de waarheid van de patiënt en mag nooit een werkelijke openheid voor de leefwereld van de patiënt in de weg staan. Hoe moeilijk dat is, blijkt dag in dag uit in de gezondheidszorg.
145
Eliens (1998), 578
146 Kruk van der (1998), 642 147
Graste, Bauduin (2000), 25 66
Maatschappelijk krachtenveld rond de zorg
Niet alleen het hoge niveau van wetenschap en techniek, waarmee actuele gezondheidszorgvragen worden omgeven in de geneeskunde en de verpleegkunde, maar ook allerlei andere factoren com- pliceren de zorg. Schrijvers148 noemt in dat verband zes factoren die de zorgrelatie beïnvloeden. Het zijn achtereenvolgens: kwaliteitsbeleid, vergrijzing, zorginnovaties, toenemende schaarste aan zorg en behandeling, financiering en politiek. Kwaliteit lijkt hier het bindende begrip. Kwaliteit verwijst naar kenmerken, het liefst meetbaar, waaraan zorg moet voldoen. Die kenmerken worden vastge- legd op basis van kennis en ervaring, en ondersteund door wetenschappelijk onderzoek door de pro- fessionals in de zorg. Ook de politieke besluitvorming heeft invloed op de kwaliteit omdat zij mede bepaalt welke kenmerken gelden bij een meting van goede zorg. Zij laat zich daarbij leiden door beschikbare middelen en door een opvatting over rechtvaardige verdeling, want goede zorg is kost- baar en er lijkt voortdurend meer vraag dan aanbod.
De grenzen tussen het geneeskundige en het verpleegkundige beroepsdomein blijven opschuiven. Zo zijn er, naar Amerikaans voorbeeld, op masterniveau nieuwe opleidingen gestart, zoals physici- an assistant en nurse practitioner, die ertoe bijdragen dat medisch specialisten effectiever ingezet kunnen worden op complexe behandelzaken, waardoor verpleegkundig specialisten de grenzen tus- sen care en cure verder oprekken.
De laatste jaren is er onder verpleegkundigen een toenemend bewustzijn dat hun stem te weinig gehoord wordt op landelijk niveau. Daarom heeft het Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging (LEVV) in 1997 een programma ontwikkeld om geselecteerde verpleegkundigen voor te bereiden op strategische, bestuurlijke en politieke posities in de gezondheidszorg en de maat- schappij, het zogenoemde Orion-project. Een toenemend zelfbewustzijn blijkt ook uit de toenemen- de organisatiegraad van het hoger opgeleide segment in de beroepsgroep. Het overkoepelende ver- band van verpleegkundigen en verzorgenden, de AVVV, een koepelorganisatie van meer dan vijftig beroepsorganisaties, wordt sinds november 2000 door de overheid als gesprekspartner erkend.149
148 Schrijvers (1993) 149
Algemene Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden