Vergoeding-, en budgetteringsproblematiek

De vergoeding-, en budgetteringsproblematiek vormt een tweedelige barrière, waarbij deze twee problemen raakvlakken met elkaar hebben. De vergoedingsproblematiek is ontstaan doordat eHealth nog geen structurele plek heeft in het vergoedingssysteem van zorgverzekeraars en overheden (Politiek & Hoogendijk, 2014: 51). Wanneer we hier meer op inzoomen blijkt dit vooral te komen door het onderscheid tussen fysiek en digitaal contact bij de zorgverlening. Dit is de reden waarom digitaal zorgcontact in sommige gevallen niet gedeclareerd kan worden (Ibidem). Bijvoorbeeld in het geval van beeldzorg, waarbij het contact op afstand plaatsvindt. De meeste respondenten, voornamelijk zorgorganisaties, brengen deze problematiek ter sprake en stellen dat het stimulerend zou zijn voor de implementatie en opschaling van eHealth wanneer dit onderscheid niet meer gemaakt zou worden. De zorgorganisaties stellen behoefte te hebben aan structurele bekostiging, een probleem dat ook in verschillende rapporten werd aangekaart (Ruijter et al., 2016: 7; Duijvendijk & Akker, 2015: 23). Het onderscheid tussen digitaal en fysiek contact zorgt er in sommige gevallen nog steeds voor dat zorgorganisaties, zoals Cordaan en De Waerden opdraaien voor de kosten van zorgverlening via eHealth (Interviews Rusthoven, 2017; Janssen7_{, 2017).}

Aan de andere kant hebben we de budgetteringsproblematiek, dat een gevolg lijkt te zijn van de voordelen van eHealth (Hollmark, 2015: 62; Tijink, 2016: 47). Zoals we in hoofdstuk 1 hebben gelezen biedt eHealth mogelijkheden om efficiënter te werken en de zorgkosten te verlagen (Oudshoorn, 2011: 13-14). Wanneer deze voordelen daadwerkelijk benut zouden worden heeft dit volgens meerdere respondenten consequenties voor de budgetten van zorgorganisaties. Een lager budget zou vervolgens weer impact kunnen hebben op de personeelsbezetting, omdat er minder

7_{Hetty Janssen is sinds 2012 werkzaam als voorzitter van de Raad van Bestuur bij de Waerden. De Waerden is een zorgorganisatie}

die zorg levert aan mensen met een beperking. De organisatie werd in het programma In Voor Zorg als een van de best practices gepresenteerd.

45

personeel nodig zou zijn en betaald kan worden (Interview Thie, 2017; Ossebaard, 20178_{). Deze}

negatieve prikkel die ervaren wordt bij de implementatie van eHealth is nog steeds aanwezig, aangezien meerdere respondenten deze paradox omschrijven:

‘Als je investeert in innovatie en daardoor minder zorg levert krijg je minder inkomsten. Dan zit er bijna een boete op het innoveren in plaats van een stimulans’ (Interview Koks9_{, 2017).}

De negatieve prikkel bij implementatie van eHealth wordt ook duidelijk in het voorbeeld van de ziekenhuiszorg (Interviews Groener, 2017; Veld, 2017). Ziekenhuizen generen inkomsten per behandeling, bijvoorbeeld bij een hartoperatie. Wanneer met behulp van eHealth meer grip wordt verkregen op de gezondheid van zorgvragers die daardoor gezonder zijn, zorgt dit ervoor dat deze mensen minder vaak naar het ziekenhuis hoeven. Dit heeft gevolgen voor het budget van ziekenhuizen. ‘Ziekenhuizen zien dit als inkomstenderving en willen ervoor gecompenseerd worden’ (Interview Groener, 2017). Vanuit de kennisinstituten wordt geadviseerd om als zorgorganisaties en zorgverzekeraars in dit soort gevallen met elkaar aan tafel te gaan zitten om meer innovatieruimte te creëren (Interviews Veld, 2017; Thie, 2017).

Het budgetteringsprobleem lijkt invloed te hebben op de manier waarop eHealth wordt gebruikt. De meeste respondenten geven aan dat eHealth-toepassingen vaak nog als aanvulling gebruikt worden in plaats van als substitutie. Dit kan mogelijk verklaard worden als strategie om de consequenties voor de budgetten van zorgorganisaties te voorkomen. Dit maakt het echter lastiger om eHealth te vergoeden, aangezien het dan als aanvullende zorg beschouwd wordt. ‘Wij kunnen dat [eHealth als aanvulling: ZH] niet los bekostigen, maar wij kunnen wel samen een innovatieproject starten (...) je kunt niet zeggen: ik ga er even naast financieren als hulpmiddel’ (Interview Groener, 2017).

Het Zorginstituut Nederland neemt een duidelijke positie in bij het debat over eHealth als substitutie versus als aanvulling op zorg. Het Zorginstituut heeft namelijk een belangrijke rol in de beoordeling van ‘zinnige zorg’, ook in haar advies naar VWS. Zinnige zorg wordt daarbij gezien als zorgverlening die noodzakelijk is en niet leidt tot verdere medicalisering van de gezondheidszorg

8 _{Hans Ossebaard is sinds 2013 werkzaam als eHealth adviseur bij het Zorginstituut Nederland. Ossebaard is in het verleden}

werkzaam geweest bij VWS en heeft zelf ook onderzoek gedaan naar de implementatie van eHealth.

9_{Yvonne Koks is sinds een half jaar werkzaam als Projectmanager eHealth bij Philips op de afdeling Philips Home Monitoring. In}

het verleden is Koks jarenlang adviseur/projectmanager geweest bij het adviesbureau VanMorgen, waar zij zorgorganisaties adviseerde op het gebied van implementatie van eHealth.

46

(Interview Ossebaard, 2017). Wanneer eHealth als aanvulling wordt ingezet in plaats van substitutie leidt dit tot meer kosten, waardoor dit niet de voorkeur geniet.

De recente veranderingen met de decentralisatie, wijziging van financieringsstructuren en de beëindiging van de Beleidsregel Zorginfrastructuur lijken geen directe invloed te hebben op de budgettering- en declaratieproblematiek. Deze financieringsbarrière wordt echter nog steeds ervaren door zorgorganisaties, aangezien fysiek contact bij het verlenen van zorg nog steeds de norm lijkt. Met het oog op de budgetteringsproblematiek lijkt de inzet van eHealth uitgedragen te worden als aanvulling in plaats van substitutie, zodat er geen directe consequentie is voor de budgetten van zorgorganisaties. Dit kan belemmerend werken voor de implementatie en opschaling van eHealth. Hier wordt onder andere bij het analyseren van de verandermanagementbarrières verder op ingegaan.

4.1.3 Een nieuwe financieringsmethode op komst: resultaatbekostiging

Met de bespreking van de budgettering-, en declaratieproblematiek werd opnieuw duidelijk dat zorgorganisaties een grote behoefte hebben aan structurele bekostiging van eHealth. Met de decentralisatie en wijzigingen in de financieringsstromen krijgen ook gemeenten nu te maken met deze problematiek. Gemeenten en andere actoren denken steeds meer na over andere financieringsmethoden, zoals outcome based financiering waarbij niet wordt betaald voor ziekte maar voor gezondheid (Interviews Koks, 2017; Ossebaard, 2017; Ruiten, 2017). Hier wordt de verschuiving naar voorzorg duidelijk, waarbij een prikkel wordt gecreëerd voor het gezond houden van burgers. Met deze vorm van resultaatbekostiging lijkt er onbewust ook een oplossing gevonden te worden voor de behoefte van zorgorganisaties naar structurele financiering.

Er is een trend zichtbaar waarbij zorgorganisaties het initiatief nemen om met gemeenten te onderhandelen. Hierbij worden afspraken gemaakt in de vorm van resultaatbekostiging, in plaats van een hoeveelheid uren of minuten (Interviews Thie, 2017; Janssen, 2017; Mulder, 2017). Door een vast bedrag per zorgvrager af te spreken is er meer ruimte voor de organisatie om te bepalen hoe zij de zorgverlening vormgeven, bijvoorbeeld met inzet van eHealth. Het vergoeden van zorg middels resultaatbekostiging wint terrein, maar wordt nog niet door alle gemeenten gehanteerd. ‘Er zijn steeds meer gemeenten die het [resultaatbekostiging: ZH] ook willen, maar er zijn ook een aantal die dat niet willen. (…) Er zijn een paar gemeenten daar mag je alleen declareren als je fysiek contact hebt gehad’ (Interview Janssen, 2017).

De Waerden heeft ook afspraken gemaakt met gemeenten in de vorm van een budget per zorgvrager (Interview Janssen, 2017). In de regio Alkmaar heeft De Waerden met een paar

47

gemeenten de afspraak gemaakt dat zij voor iedere beeldzorgcontact een half uur mogen declareren. Dit geldt ook voor beeldzorgcontact van een paar minuten. ‘Het geeft ons meer ruimte, maar het feit dat wij meer ruimte krijgen is per definitie een risico voor de gemeente’ (Interview Janssen, 2017). Om een succes te maken van resultaatbekostiging is het van belang dat er vertrouwen is tussen zorgorganisaties en gemeenten. Het belang van goede samenwerking tussen deze actoren lijkt te wijzen op de aanwezigheid van netwerkgovernance, waarbij er veel waarde wordt gehecht aan de interactie in het proces tussen actoren in een netwerk.

Een voordeel van de resultaatbekostiging is de kans om de bureaucratie bij zorgorganisaties voor een deel terug te brengen. Voorheen hanteerden gemeenten bij het declareren verschillende eenheden, zoals maanden, een vierwekelijks periode, uren en minuten (Interview Janssen, 2017). Hierdoor moesten er op verschillende momenten verschillende administraties worden bijgehouden. Met de komst van de resultaatbekostiging hoeft er minder moeite gestoken te worden in het registreren van handelingen.

Er zijn ook nadelen verbonden aan de resultaatbekostiging, omdat ze volgens sommige respondenten juist voor meer bureaucratie kunnen zorgen. Het onderhandelen door zorgorganisaties met gemeenten zorgt namelijk voor een nieuwe barrière. Zorgorganisaties, zoals Pluryn en De Waerden zijn actief in tientallen tot honderden gemeenten (Interviews Janssen, 2017; Verhoeven-Willems10_{, 2017). Het probleem is dat zorgorganisaties per gemeente nieuwe afspraken}

moeten maken over de budgetten per zorgvrager (Interviews Thie, 2017, Koks, 2017). Dit levert voor zorgorganisaties een nieuwe kostenpost op, waarin veel tijd geïnvesteerd moet worden. De meeste respondenten zien daarbij wel samenwerkingen ontstaan tussen gemeenten om de resultaatbekostiging regionaal op te pakken. Dit zou mogelijk een oplossing kunnen vormen voor de barrière die lijkt te ontstaan bij het hanteren van resultaatbekostiging.

Samenvattend is er met de decentralisatie en de wijzigingen in de financieringsstromen ruimte ontstaan om in te spelen op de vraag naar structurele financiering. Met resultaatbekostiging wordt een poging gedaan om de bestaande financieringsbarrières te slechten. Door af te stappen van bureaucratische administraties waarin alle zorgtaken worden geregistreerd krijgen zorgorganisaties met resultaatbekostiging meer ruimte om een eigen invulling te geven aan hun zorgdiensten. Hiermee ontstaat een structurele financiering, waarin ruimte is om eHealth te borgen in de eigen organisatie. Er ontstaat echter ook een nieuwe barrière, aangezien zorgorganisaties in meerdere

10_{Chantal Verhoeven-Willemsis sinds 2015 werkzaam als projectmedewerker en adviseur bij Pluryn in de regio van Groesbeek,}

Limburg en Brabant. Pluryn is een van de best practices die een workshop hebben verzorgd tijdens de eindbijeenkomst van ‘In Voor Zorg’, de zorgorganisatie staat vooral bekend om haar Living Lab. In dit lab worden eHealth-toepassingen getest.

48

gemeenten actief zijn. Dit betekent dat zorgorganisaties met de resultaatbekostiging per gemeente in gesprek moeten over de budgetten per zorgvrager.