Opschalingsproblematiek eHealth
Een nieuwe vorm van zorg in een veranderende zorgstelsel
Masterscriptie Political Science: Public Policy & Governance
Zaki El Hasnaoui [10650490] Vrijdag 23 juni 2017
Begeleider: Benno Netelenbos Tweede lezer: Prof. Dr. John Grin
Who Cares? The politics of welfare state decline Woordenaantal: 23.882
2
Inhoudsopgave
Voorwoord p. 4
Inleiding p. 5
Hoofdstuk 1 - Implementatie van eHealth in een veranderende verzorgingsstaat p. 8 1.1 - Een nieuwe vorm van zorg in een veranderende verzorgingsstaat p. 8 1.1.1 De onhoudbaarheid van de klassieke verzorgingsstaat p. 9
1.1.2 Een actievere rol voor burgers p. 10
1.1.3 Definitie en mogelijke voordelen van eHealth p. 11
1.2 - Bestuurlijke complexiteit en barrières bij opschaling van eHealth p. 12
1.2.1 Opschalingsproblematiek van eHealth in Nederland p. 13
1.2.2 Zoektocht naar een sturingsmodel voor de overheid p. 14
1.2.3 Belangrijke lessen voor beleidsimplementatie in de publieke sector p. 20
1.2.4 Barrières voor implementatie van eHealth p. 22
1.2.5 Conclusie en onderzoeksvraag p. 29 Hoofdstuk 2 - Methodologie p. 30 2.1 Casusselectie p. 30 2.2 Dataverzameling p. 31 2.3 Respondentenselectie p. 32 2.4 Data-analyse p. 34
Hoofdstuk 3 - Recente veranderingen in het Nederlandse zorgstelsel p. 35
3.1 Visie VWS op zorg en eHealth p. 35
3.2 Decentralisatie van de Wmo p. 37
3.3 Wijzigingen in de financieringsstromen p. 38
3.4 De beëindiging van de Beleidsregel Zorginfrastructuur p. 39
Hoofdstuk 4 - Invloed recente veranderingen op opschalingsproblematiek eHealth p. 40
4.1 Financieringsbarrières p. 41
4.1.1 Onduidelijkheid rollen en verantwoordelijkheden eHealth p. 41
4.1.2 Vergoeding-, en budgetteringsproblematiek p. 44
4.1.3 Een nieuwe financieringsmethode op komst: resultaatbekostiging p. 46
4.1.4 Zwakke consumentenrol zorgvragers p. 48
4.1.5 Verschuiving van subsidie naar innovatiebudgetten p. 50
4.1.6 Conclusie financieringsbarrières p. 52
4.2 Verandermanagementbarrières p. 53
4.2.1 Ontbreken van visie op eHealth p. 53
4.2.2 Aanpassen werkprocessen van zorgorganisaties p. 55
4.2.3 Weerstand onder zorgprofessionals p. 56
4.2.4 Conclusie verandermanagementbarrières p. 57
4.3 Technologische barrières p. 58
4.3.1 Beperkingen van technologische infrastructuur p. 58
4.3.2 Wildgroei eHealth-oplossingen en eHealth-actoren p. 59
4.3.3 Interoperabiliteit en standaardisatie p. 60
4.3.4 Ontwikkelen digitale vaardigheden p. 61
3 Hoofdstuk 5 - Conclusie p. 63 5.1 Bevindingen onderzoek p. 63 5.2 Beleidsaanbevelingen p. 65 5.3 Discussie p. 67 Literatuurlijst p. 68 Appendix p. 75 Interviewschema p. 75
4
Voorwoord
Voor u ligt mijn masterscriptie voor de Master Politicologie: Public Policy and Governance. In de afgelopen maanden heb ik met ontzettend veel enthousiasme gewerkt aan dit onderzoek. De laatste en meest intensieve maand liep daarbij parallel aan de Ramadan. Waar velen mij sterkte wensten met deze combinatie heb ik hier uiteindelijk juist enorm veel voldoening uitgehaald. Ondanks een verstoord slaapritme heb ik mij gedurende deze maand goed kunnen focussen. Al met al een hele drukke en uitdagende periode, maar met het schrijven van dit voorwoord een prachtige tijd om op terug te kijken.
Nu alle dankwoorden. Allereerst wil ik mijn ouders speciaal bedanken voor alle hulp, motiverende woorden en onvoorwaardelijke steun. Zonder jullie waren de vier jaren HBO, drie jaren WO-bachelor en mijn masterjaar nog grotere uitdagingen geweest. Mijn dank gaat ook uit naar familie en vrienden die met tips en interesse voor mijn onderzoek hun betrokkenheid hebben getoond. Aan alle respondenten: dank voor de waardevolle interviews. Uiteraard wil ik Benno Netelenbos bedanken voor de goede begeleiding in de afgelopen maanden. Tot slot gaat mijn dank uit naar alle docenten en medestudenten van de UvA waar ik de afgelopen vier jaren ontzettend veel van heb geleerd.
Ik wens u veel leesplezier! Zaki El Hasnaoui
5
Inleiding
Het is 19 april 2017 als ik vroeg in de ochtend binnen loop bij het Koninklijk Beatrixtheater in Utrecht, dat voor even het decor is van zorgvernieuwing in Nederland. Honderden mensen uit de gezondheidszorg zijn aanwezig op deze dag voor de eindbijeenkomst van ‘In Voor Zorg’. Met dit programma van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) wordt sinds 2009 gewerkt aan het toekomstbestendig maken van Nederlandse zorgorganisaties (Schippers & Rijn, 2016: 8-9; Staveren et al., 2017). Zorgorganisaties worden binnen dit programma onder andere gestimuleerd om eHealth in te zetten, oftewel technologie in de zorg.
Bij mijn deelname aan verschillende workshops wordt al snel duidelijk dat de aanwezigen veel vertrouwen hebben in het gebruik van technologie in de zorg. Ik hoor van verschillende deelnemers dat het met technologie mogelijk is om zorgkosten te verlagen, de vergrijzing op te vangen en mensen langer thuis te laten wonen. De populaire metafoor van een vloedgolf wordt meerdere malen gebruikt om de onvermijdelijke inzet van technologie in de zorg te verbeelden. Het komt eraan, dus om niet verrast te worden zou de gezondheidszorg deze ontwikkeling snel moeten omarmen. Het gemeenschappelijke geloof in technologie dat bij mij tijdens de workshops overkomt als bijzonder rooskleurig, wordt enkel verstoord door kritische vragen over de bekostiging en implementatie. Keer op keer wordt duidelijk dat de implementatie van eHealth op grotere schaal een ongrijpbaar probleem vormt.
De discussie over de inzet van technologie in de zorg vindt plaats in de context van een klassieke verzorgingsstaat die al decennialang aan verandering onderhevig is. Met verschillende hervormingen is geprobeerd het dure en verouderde zorgstelsel te veranderen om ervoor te zorgen dat de zorg beheersbaar en betaalbaar blijft. Sinds enkele jaren wordt in Nederland en in andere westerse landen de nadruk nog meer gelegd op het activeren van burgers tot participatie en het vergroten van hun zelfredzaamheid (Newman & Tonkens, 2011: 9; Gestel et al., 2009: 11-13; Kaljouw & Vliet, 2015: 10, 14; Vliet et al., 2016: 12). Dit betekent dat burgers vaker aangewezen zijn op hun informele netwerk en ondanks een zorgvraag langer thuis moeten blijven wonen. Met het nieuwe zorgbeleid en de veranderingen in de verzorgingsstaat ontstaat ook ruimte om de zorg anders te organiseren. Een nieuwe vorm van zorg die aansluit op het nieuwe zorgbeleid is eHealth: ‘EHealth is het gebruik van nieuwe informatie en communicatietechnologieën, en vooral
internettechnologie, om gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren’ (Rijen et al., 2002: 13).
Met de inzet van deze technologieën wordt het mogelijk gemaakt om zorg op afstand te leveren en ontstaat een nieuwe vorm van zorg.
De mogelijkheid om zorg op afstand te leveren zorgt ervoor dat eHealth goed aansluit op
6
stimuleert de inzet van eHealth en heeft drie concrete eHealth-doelstellingen geformuleerd voor 2019. Het ministerie wil dat in 2019: 80% van de chronisch zieken en kwetsbare ouderen toegang heeft tot zijn eigen medische gegevens, 75% van de chronisch zieken en kwetsbare ouderen zelf metingen kunnen doen die zij online delen met hun zorgverlener en dat mensen die thuis zorg en ondersteuning ontvangen 24 uur per dag via een beeldscherm in contact kunnen komen met een zorgverlener (Schippers & Rijn, 2014: 3; Rijksoverheid, 2017a). Met de formulering van deze eHealth-doelstellingen lijkt VWS een belangrijke rol te zien voor eHealth bij de ontwikkeling van een moderne verzorgingsstaat.
In 2016 werden echter enkele alarmerende rapporten en tussenmetingen gepubliceerd over de eHealth-doelstellingen. De voortgang van deze doelstellingen blijkt stroef te verlopen en is zorgwekkend (Krijgsman et al., 2016: 28; Ruijter et al., 2016: 7). Het blijkt dat de implementatie van eHealth in Nederland nauwelijks de pilotfase ontstijgt. De oorzaken waardoor eHealth moeilijk geïmplementeerd kan worden is in het verleden in meerdere onderzoeken bestudeerd in de vorm van barrières (Oudshoorn, 2011; Pols, 2012; Meier et al., 2013; Peeters et al., 2013; Politiek & Hoogendijk, 2014; Hollmark, 2015; Tijink, 2016). In dit onderzoek zijn deze barrières op basis van de literatuurstudie ingedeeld in drie categorieën: financieringsbarrières, verandermanagement-barrières en technologische verandermanagement-barrières. In de meest recente onderzoeken en beleidsrapporten wordt duidelijk dat de financieringsbarrières momenteel het grootste probleem vormen bij de implementatie van eHealth (Duijvendijk & Akker, 2015: 23, Ruijter et al., 2016: 7).
Er is al veel geschreven over de opschalingsproblematiek rond eHealth, maar het is nog onduidelijk hoe de grote recente veranderingen in de zorg hier invloed op hebben. In dit onderzoek staan drie veranderingen uit de Nederlandse gezondheidszorg centraal op het gebied van overheidssturing, financiering en subsidie. Deze veranderingen zijn in 2015 doorgevoerd en kunnen de inzet van eHealth mogelijk verder bemoeilijken. Ten eerste heeft er een decentralisatie plaatsgevonden van rijkstaken, onder andere op het gebied van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). De gemeenten spelen nu een belangrijkere rol op het gebied van zorg, waardoor de realisatie van de eHealth-doelstellingen nu afhankelijker is van deze lokale actoren (VNG, 2013: 4-7). De tweede verandering zijn de wijzigingen en aanscherping van de financieringsstructuren, waardoor zorgorganisaties en zorgvragers een beroep moeten doen op andere financieringswetten (Verheij, 2015; Schoot & Jong, 2015). Dit kan resulteren in meer onduidelijkheid over de financiering en organisatie van eHealth. Tot slot is de landelijke Beleidsregel Zorginfrastructuur per januari 2015 komen te vervallen, waarbij deze subsidieregeling (voor onder andere eHealth) in drie jaren wordt afgebouwd (Lagerwaard, 2014: 1; NZa, 2014). Met het vervallen van deze beleidsregel verdwijnt ook een belangrijke impuls bij de inzet van eHealth.
7
Het is van belang om de invloed van deze recente veranderingen in de gezondheidszorg op de opschalingsproblematiek rond eHealth te onderzoeken. Op deze manier kan achterhaald worden of de opschalingsproblematiek inderdaad verergert of dat deze misschien wel gedeeltelijk verholpen wordt. Met dit onderzoek wordt dus gekeken hoe het met de barrières rond eHealth is gesteld na de recente veranderingen in de verzorgingsstaat. In dit onderzoek zal daarom de volgende onderzoeksvraag centraal staan: Welke barrières bestaan er bij het opschalen van eHealth in
Nederland en wat voor invloed hebben de recente veranderingen in de gezondheidszorg op de opschalingsproblematiek?
Om de onderzoeksvraag te beantwoorden zijn veertien interviews afgenomen met experts op het gebied van implementatie en opschaling van eHealth. Deze experts zijn werkzaam bij zorgorganisaties, zorgverzekeraars, overheden, bedrijven en kennisinstituten. Uit dit onderzoek blijken de meeste financieringsbarrières, verandermanagementbarrières en technologische barrières nog steeds ervaren te worden. De recente veranderingen in de verzorgingsstaat hebben vooral invloed op de financieringsbarrières. Ten eerste blijkt er als gevolg van de decentralisatie en financieringswijzigingen een nieuw vergoedingssysteem in ontwikkeling te zijn, waarbij gemeenten meer beweegruimte creëren voor zorgorganisaties om eHealth te implementeren. Ten tweede is met het vervallen van de subsidieregeling een trend ontstaan, waarbij zorgorganisaties eigen innovatiebudgetten creëren. Los van de recente veranderingen blijken de eHealth-doelstellingen een wildgroei van eHealth-toepassingen en eHealth-actoren tot gevolg te hebben. Een andere bevinding uit dit onderzoek is de belangrijke discussie over eHealth als substitutie versus als aanvulling op zorg. Dit aanhoudende debat blijkt enkele financieringsbarrières en verandermanagementbarrières in stand te houden.
Deze scriptie bestaat uit vijf hoofdstukken. In hoofdstuk 1 wordt duidelijk hoe de veranderingen in de verzorgingsstaat hebben gezorgd voor een actievere rol van burgers en een groeiende aandacht voor eHealth. Daarnaast wordt in dit hoofdstuk duidelijk wat de opschalingsproblematiek precies inhoudt en hoe dit verklaard kan worden door een toenemende bestuurlijke complexiteit, uitdagingen van beleidsimplementatie in de publieke sector en specifieke barrières voor eHealth. In hoofdstuk 2 wordt de onderzoeksaanpak uitgewerkt, waarbij inzicht wordt gegeven in de methodologische keuzes en de uitvoering van de interviews. Hoofdstuk 3 staat in het teken van het zorgbeleid van VWS, onder andere op het gebied van eHealth. Daarnaast worden de drie veranderingen op het gebied van overheidssturing, financiering en subsidie gedetailleerd uitgewerkt. In hoofdstuk 4 wordt de invloed van deze veranderingen op de opschalingsproblematiek besproken op basis van de data uit de interviews. Tot slot wordt in het laatste hoofdstuk antwoord gegeven op de onderzoeksvraag. Daarnaast worden er vijf beleidsaanbevelingen geformuleerd en suggesties gedaan voor vervolgonderzoek.
8
Hoofdstuk 1 – Implementatie van eHealth in een veranderende verzorgingsstaat
In het eerste deel van dit hoofdstuk wordt duidelijk hoe de Nederlandse verzorgingsstaat is opgebouwd en in de loop van de tijd als onhoudbaar werd ervaren. De verzorgingsstaat blijkt in de laatste decennia aan verandering onderhevig te zijn, waarbij een nieuwe relatie ontstaat tussen de centrale overheid en de samenleving. Burgers worden steeds meer gestimuleerd tot meer zelfredzaamheid en om minder afhankelijk te zijn van de overheid. We zullen zien dat met deze veranderingen in de verzorgingsstaat ruimte ontstaat voor de inzet van eHealth. Deze technologische vorm van zorgverlening wordt in dit deelhoofdstuk gedefinieerd, waarbij ook wordt ingegaan op de mogelijke voordelen.
Het tweede deel van dit hoofdstuk biedt inzicht in de opschalingsproblematiek rond eHealth. Ondanks een groeiende eHealth-markt en de stimulerende eHealth-doelstellingen van VWS blijft de inzet van eHealth namelijk uit op grotere schaal. Er worden drie verklaringen voor de opschalingsproblematiek besproken in dit deelhoofdstuk. Ten eerste zal blijken dat er een toename in bestuurlijke complexiteit bestaat door de zoektocht van de overheid naar een sturingsmodel. Deze zoektocht komt voort uit het moderniseren van de verzorgingsstaat en de eerdergenoemde decentralisatie van de Wmo is hier een voortvloeisel van.
De tweede verklaring wordt gezocht in de implementatieliteratuur voor de publieke sector. We zullen zien dat er gewaarschuwd wordt voor de scheiding van beleidsontwikkeling en beleidsimplementatie. Daarnaast zullen we leren dat de betrokkenheid van een groot aantal actoren niet bevorderlijk is bij beleidsimplementatie, onder andere doordat zij conflicterende belangen kunnen hebben. Aan de hand van deze lessen zal duidelijk worden dat er een ongewenste afstand bestaat bij de beleidsontwikkeling en beleidsimplementatie van eHealth, waarbij de zorgprofessional zich moet bewegen tussen de belangen van beleid, organisatie en cliënt.
Tot slot vormen de barrières voor eHealth een laatste verklaring voor de opschalingsproblematiek. In de literatuur en beleidsrapporten blijken veel verschillende barrières te bestaan, waardoor het noodzakelijk is geweest om hier in de vorm van drie categorieën duidelijkheid in te scheppen: financieringsbarrières, verandermanagementbarrières en technologische barrières.
1.1 – Een nieuwe vorm van zorg in een veranderende verzorgingsstaat
In het eerste deel van dit deelhoofdstuk wordt een historische schets gegeven van de veranderingen in de verzorgingsstaat. Daarna wordt er ingegaan op het ontstaan van een activerend regime vanuit deze veranderingen. Tot slot wordt het concept eHealth gedefinieerd, waarbij enkele toepassingen worden beschreven en inzicht wordt geboden in de mogelijke voordelen van eHealth.
9 1.1.1 De onhoudbaarheid van de klassieke verzorgingsstaat
De klassieke verzorgingsstaat kende na de Tweede Wereldoorlog haar hoogtepunt (Gestel et al., 2009: 12). Na de wederopbouw werden met dit systeem financiële middelen ter beschikking gesteld om alle burgers te voorzien van een redelijk bestaan (Doorn, 1978: 18, Stapel & Keukens, 2009: 332). Vanuit de nationale overheid werd er ingezet op een uitgebreid stelsel voorzieningen voor de kwetsbaarste burgers in de samenleving. Zo kwamen er voorzieningen in de gezondheidszorg, sociale zekerheid en onderwijs (Stapel & Keukens, 2009: 332). Met de verzorgingsstaat werd de gelijkheid tussen mensen verbeterd, werden grote bestaansrisico’s weggenomen voor individuen en werden familieleden ontlast.
De verzorgingsstaat raakte vanaf de jaren ’80 in een crisis (Gestel et al., 2009: 12; Doorn, 1978: 11). De uitbouw van de verzorgingsstaat zou burgers te afhankelijk hebben gemaakt van de voorzieningen, waarbij deze burgers steeds vaker een beroep deden op het stelsel (Vrooman et al., 2012: 16). Het gevolg was een sterke toename in uitgaven, waardoor de houdbaarheid van de verzorgingsstaat op het spel stond (Stapel & Keukens, 2009: 340-341; Gestel et al., 2009: 12). De collectieve voorzieningen binnen de verzorgingsstaat zouden vanaf de jaren ’80 worden afgeslankt, waarbij daarnaast werd ingezet op het zelfstandiger en onafhankelijker maken van burgers (Vrooman et al., 2012: 16). De prioriteit verschoof dus van de uitbreiding van rechten en aanspraken op collectieve voorzieningen naar het beheersbaar maken van de verzorgingsstaat. Vanaf de jaren ’90 zouden de demografische ontwikkelingen het bekostigen van de verzorgingsstaat ook moeilijker maken (Vrooman et al., 2012: 24; Hollmark et al., 2015: 57-58). Nederland krijgt dan net als veel andere Europese landen te maken met een laag geboortecijfer en een hogere levensverwachting (Hollmark et al., 2015: 57-58). De financiële draagvlak voor de verzorgingsstaat wordt hierdoor kleiner, terwijl de hoge uitgaven aan collectieve voorzieningen een probleem blijven vormen (Vrooman et al., 2012: 24).
Met de uitdagingen van de verzorgingsstaat groeit al enkele decennia de aandacht voor de eigen verantwoordelijkheid van burgers (Vrooman et al., 11-12, 16). Eigen verantwoordelijkheid van burgers wordt als oplossing gepresenteerd voor de crisis van de verzorgingsstaat. Hiermee lijkt de overheid een activerend regime na te streven.
10 1.1.2 Een actievere rol voor burgers
Met de herstructurering van de verzorgingsstaat kwam er ook meer aandacht voor een belangrijkere rol van burgers. Burgers zouden in de klassieke verzorgingsstaat te afhankelijk zijn geworden van de collectieve voorzieningen. Met het ontwikkelen van moderne burgerschap wordt geprobeerd de relatie tussen burgers en de nationale overheid te veranderen (Newman & Tonkens, 2011: 9). Het nieuwe burgerschap krijgt vorm in een actieve burger die meer verantwoordelijkheden neemt op het gebied van zijn eigen gezondheid en die van anderen (Ibidem). De actieve burger krijgt ook meer inspraak over de keuze van zorg- en welzijnsdiensten.
Het streven naar actief burgerschap wordt door Janet Newman en Evelien Tonkens gezocht in twee verklaringen. Ten eerste zou de vraag naar regie en keuzevrijheid ontstaan bij burgers, die in meerdere mate hun eigen leven vorm willen geven (Newman & Tonkens, 2011: 10). De tweede verklaring is dat het ontstaan van actief burgerschap te begrijpen is als discours van de overheid om beleidsdoelstellingen te realiseren. In het geval van de veranderingen in de verzorgingsstaat naar een activerend regime zou dat gericht zijn op de ontwikkeling van meer verantwoordelijkheden voor burgers om de verzorgingsstaat te ontlasten.
Naast de focus op meer verantwoordelijkheid voor burgers zouden burgers meer keuzevrijheid krijgen met de nieuwe vorm van burgerschap. Door minder afhankelijk te zijn van de overheid krijgen actieve burgers meer individuele keuzevrijheid (Newman & Tonkens, 2011: 12-13). Burgers worden daardoor ook gestimuleerd zichzelf als marktactoren te beschouwen op het gebied van publieke goederen. De rol van burgers zou hiermee ook in de gezondheidszorg meer veranderen naar een consumentenrol.
Nu we hebben gezien dat er meer wordt verwacht van burgers kunnen we het zorgbeleid van de Nederlandse overheid beter begrijpen. De ontwikkeling van een moderne verzorgingsstaat wordt onder andere vormgegeven met meer zelfredzaamheid en participatie van burgers (Gestel et al., 2009: 11-13; Kaljouw & Vliet, 2015: 10, 14; Vliet et al., 2016: 12). De inzet van eHealth sluit goed aan op het beleid van de Nederlandse overheid, omdat het hiermee mogelijk wordt om zorg op afstand te leveren. Hierdoor kunnen burgers daadwerkelijk langer thuis blijven wonen en meer regie behouden over hun eigen gezondheid. In 2014 werd dan ook door het kabinet gesteld dat zij technologische innovaties in de gezondheidszorg wilden bevorderen (Schippers & Rijn, 2014: 2).
11 1.1.3 Definitie en mogelijke voordelen van eHealth
EHealth is een zeer breed concept waar veel technologieën in de zorg mee geassocieerd worden. Door de variatie in eHealth-toepassingen brengt het concept eHealth veel verwarring met zich mee. In 2005 heeft Claudia Pagliari voor meer duidelijkheid gezorgd over de verschillende definities van eHealth (Politiek & Hoogendijk, 2014: 39; Pagliari, 2005). Pagliari heeft meer dan dertig verschillende definities vergeleken en constateerde dat de communicatieve aspecten en het gebruik van netwerktechnologieën (internet) de kern vormen. De definitie van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) uit 2002 sluit hier volgens Pagliari het beste op aan en is in de afgelopen jaren veelvuldig gebruikt in Nederland:
‘EHealth is het gebruik van nieuwe informatie en communicatietechnologieën, en vooral internettechnologie, om gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren’ (Rijen et al., 2002: 13).
Een vergelijkbaar begrip is het concept Telecare. Het concept Telecare is in het verleden veelvuldig gebruikt en staat voor een verzameling van technische apparaten en professionele werkwijzen waarmee zorgverlening op afstand mogelijk wordt gemaakt (Pols, 2012: 11). De zorgverlener is op het moment van zorgverlening op een andere plaats dan de zorgontvanger, waarbij zij met elkaar in contact staan via communicatietechnologieën.
Het verschil tussen eHealth en Telecare is de praktische invulling van Telecare, waarbij de nadruk ligt op apparaten en werkwijzen. Bij eHealth wordt dit niet ingevuld, waardoor het een bredere definitie vormt. Met deze brede definitie wordt ruimte gelaten voor verschillende opvattingen van eHealth (Politiek & Hoogendijk, 2014: 39). Het nadeel van deze brede definitie is, dat eHealth een containerbegrip is geworden waar allerlei soorten eHealth-toepassingen en doelgroepen onder geschaard worden.
Telecare wordt nog steeds incidenteel gebruikt als concept. Toch lijkt het concept eHealth terrein te hebben gewonnen en als eenduidige benaming gehanteerd te worden. In dit onderzoek wordt de definitie van eHealth aangehouden, maar deze wordt aangevuld met het aspect ‘zorg op afstand’ vanuit de definitie van Telecare. Reden hiervoor is dat de eHealth-toepassingen die centraal staan bij de doelstellingen van VWS voldoen aan dit aspect.
Door de brede defintie van eHealth is het van belang om dit concept te verduidelijken met voorbeelden van toepassingen. Aangezien beeldzorg en telemonitoring centraal staan in de doelstellingen van VWS worden deze als voorbeeld uitgewerkt. Beeldzorg is een type eHealth-toepassing, waarbij de zorgverlening op afstand plaatsvindt (Krijgsman et al., 2016: 104). De
12
zorgverlener en zorgvrager1 communiceren hierbij via een beeldscherm en camera. Telemonitoring
is een type eHealth-toepassing, waarbij begeleiding op afstand plaatsvindt (Krijgsman et al., 2016: 104). De zorgvrager meet bij deze toepassing in zijn thuissituatie zijn eigen gezondheidswaarden met een meter, sensor of andere apparaat. De metingen worden digitaal gedeeld met de zorgverlener die de gezondheidswaarden van de zorgvrager in de gaten houdt.
Er zijn verschillende voordelen die gekoppeld worden aan de inzet van eHealth. Zo zou eHealth bij kunnen dragen aan de autonomie van de zorgvrager (Pols, 2012: 31; Politiek & Hoogendijk, 2014: 309). Dit toont nogmaals aan waarom eHealth goed lijkt te passen bij een verzorgingsstaat, waarin een actieve rol is weggelegd voor burgers. Een tweede voordeel is de mogelijkheid om de kwaliteit van zorg te verbeteren (Pols, 2012: 119; (Politiek & Hoogendijk, 2014: 309). Een derde voordeel is de mogelijkheid voor zorgvragers om zich meer als consument te gedragen (Pols, 2012: 135). Als actieve consumenten zouden burgers met eHealth kunnen kiezen tussen verschillende toepassingen. Tot slot wordt efficiency als belangrijkste voordeel genoemd, waardoor de stijgende zorgkosten in toom gehouden kunnen worden (Pols, 2012: 11; Politiek & Hoogendijk, 2014: 39; Oudshoorn, 2011: 13-14).
1.2 - Bestuurlijke complexiteit en barrières bij opschaling van eHealth
Uit het eerste deel van dit hoofdstuk is gebleken dat eHealth een aantrekkelijk beleidsdoel is voor de nationale overheid bij de modernisering van de verzorgingsstaat. In het tweede deel van dit hoofdstuk zal blijken dat de voortgang voor de realisatie van de eHealth-doelstellingen van VWS maar moeizaam verloopt (Krijgsman et al., 2016). Het lukt tot nu toe namelijk nog niet om eHealth in te zetten op grotere schaal in Nederland. Dit wordt in de rest van het onderzoek als opschalingsproblematiek omschreven.
De eerste verklaring voor de moeizame implementatie van eHealth komt voort uit een toename in bestuurlijke complexiteit. Deze verklaring wordt in dit hoofdstuk bestudeerd met het uitwerken van de zoektocht van de overheid naar geschikte sturingsmodellen. Door naar deze modellen te kijken zal duidelijk worden vanuit welke bestuurlijke complexiteit eHealth wordt geïmplementeerd.
1Uit de literatuur en interviews in dit onderzoek wordt duidelijk dat er verschillende benamingen worden gehanteerd voor de
persoon die zorg ontvangt, zoals patiënt, cliënt, zorggebruiker, zorgontvanger, zorgvrager, zieken etc. Patiënt (cure) en cliënt (care) lijken de twee populairste benamingen te zijn en voort te komen uit de scheiding van care en cure in het zorgstelsel. Aangezien dit onderzoek niet specifiek op een van deze typen zorg is gericht wordt de algemene benaming ‘zorgvrager’ gebruikt.
13
De tweede verklaring wordt gezocht in de implementatieliteratuur voor de publieke sector, hierbij worden twee belangrijke lessen besproken. Ten eerste zullen we leren dat een scheiding van beleidsontwikkeling en beleidsimplementatie wordt afgeraden. Terwijl deze scheiding wel aanwezig lijkt te zijn op het gebied van eHealth. De tweede les is gericht op het bestaan van conflicterende belangen tussen beleid, organisatie en de professional. In het geval van eHealth blijkt de zorgprofessional een cruciale rol te spelen bij succesvolle beleidsimplementatie.
Tot slot worden de financieringsbarrières, verandermanagementbarrières en technologische barrières globaal geïntroduceerd. Met het behandelen van deze barrières wordt het duidelijk welke problemen er specifiek spelen bij eHealth. De barrières worden later in de analyse (hoofdstuk 4) gedetailleerd uitgewerkt en gekoppeld aan de bevindingen uit de interviews.
1.2.1 Opschalingsproblematiek van eHealth in Nederland
Ondanks de groeiende aandacht voor eHealth in de afgelopen jaren is het nog niet gelukt om deze nieuwe vorm van zorg grootschalig in te zetten in Nederland. Pilots waar eHealth wordt geïntroduceerd worden positief ontvangen, maar toch blijft inbedding van deze technologie uit (Schippers & Rijn, 2014: 4; Politiek & Hoogendijk, 2014: 48). Dit is ook terug te zien in het jaarlijkse budget voor de gezondheidszorg. Vanuit het budget van 90 miljard werd in 2014 maar 0.02% aan specifieke inzet van ICT vergoedt (Politiek & Hoogendijk, 2014: 48). Aan de andere kant lijkt er toch veel vertrouwen te zijn in eHealth. Zo zou de markt van eHealth jaarlijks groeien met 11% (Slot et al., 2011: 13). Daarnaast is er ook een beweging in Nederland zichtbaar, waarbij grote bedrijven zoals Philips en KPMG zich met nieuwe afdelingen richten op de kansen van eHealth (Woudt, 2016, Elsen, 2017).
Jaarlijks stelt Nictiz in samenwerking met het NIVEL de eHealth-monitor op om ontwikkelingen rond eHealth in kaart te brengen (Krijgsman et al., 2016). Aan het einde van 2015 is de voortgang van de eHealth-doelstellingen van VWS voor het laatst gemeten. Met de meting werd geconcludeerd dat de voortgang van de doelstellingen niet op schema liepen. Uit de metingen bleek bijvoorbeeld, dat de doelstelling om 80% van de chronisch zieken inzage te geven in de eigen medische gegevens nog maar in 10% van de gevallen lukt (Krijgsman et al., 2016: 28).
De tweede doelstelling om 75% van de chronisch zieken en kwetsbare ouderen zelfstandig gezondheidswaarden te laten meten is eind 2015 al gerealiseerd. Althans het invullen van de gegevens door zorgvragers is gerealiseerd, maar het tweede deel van deze doelstelling gaat een stuk moeizamer. Het lukte eind 2015 nog maar bij 6% van de chronisch zieken en 17% van de kwetsbare ouderen om gegevens online te delen met de zorgverlener (Krijgsman et al., 2016: 28).
14
Tot slot bleek uit de metingen, dat ook de voortgang van de derde doelstelling zorgwekkend is. Met deze doelstelling werd gestreefd naar het communiceren via beeldcommunicatie tussen zorgprofessionals en zorgvragers die thuis zorg en ondersteuning ontvangen. Eind 2015 werd beeldcommunicatie nog maar in 5% van de gevallen gebruikt (Krijgsman et al., 2016: 28). Op basis van de cijfers uit de monitor lijkt het een grote uitdaging voor VWS om alsnog de eHealth-doelstellingen te realiseren.
1.2.2 Zoektocht naar een sturingsmodel voor de overheid
In het eerste deel van dit hoofdstuk hebben we gezien hoe de klassieke verzorgingsstaat aan verandering onderhevig is. De relatie tussen burgers en de overheid is door deze ontwikkeling beïnvloed en mee veranderd. De veranderingen in de rollen van burgers en de overheid wordt in deze paragraaf behandeld door te kijken naar de verschillende sturingsmodellen van de overheid. Door naar deze sturingsmodellen te kijken kan de bestuurlijke complexiteit, waarin ook eHealth wordt geïmplementeerd beter begrepen worden.
Hierbij kunnen we vier sturingsmodellen onderscheiden: het klassieke bureaucratische sturingsmodel (rechtmatige overheid), New Public Management (presterende overheid), netwerkgovernance (netwerkende overheid) en governance door overheidsparticipatie (participerende overheid) (Steen et al., 2014; Bevir, 2010; Hajer, 2009; Klijn, 2008, Pollitt, 2003). Deze sturingsmodellen kunnen we vervolgens gebruiken om de bestuurlijke complexiteit rond eHealth en de drie recente veranderingen in de gezondheidszorg te duiden.
Bureaucratische overheid
De rol van de nationale overheid in de klassieke verzorgingsstaat staat ook wel bekend als klassiek-modernistische autoriteit. Met dit sturingsmodel is de nationale overheid de belangrijkste autoriteit en voert het haar beleid op een sturende wijze top-down in. Dit model kent volgens Maarten Hajer zeven principes (2009: 24-26). De klassiek-modernistische autoriteit is te herkennen aan haar territoriale basis, overheidslagen (nationaal, regionaal en lokaal), het voortkomen van politiek leiderschap uit verkiezingen, scheiding van politiek en ambtenarij, het gebruik van wetenschappelijke expertise in beleid, publieke participatie en de informerende functie van media. Het klassieke sturingsmodel van de overheid staat ook wel bekend als de rechtmatige overheid, waarbij de nadruk wordt gelegd op de verticale relatie (top-down) tussen de centrale overheid en de samenleving (Steen et al., 2014: 20). Daarnaast is er dus een scheiding tussen politiek en het ambtelijke apparaat. In de politiek worden de publieke belangen bepaald. Het ambtelijke apparaat zorgt op haar beurt voor een zorgvuldige en onpartijdige beleidsuitvoering in de vorm van meetbare procedures en regels (Steen et al., 2014: 20; Gerritsen, 2011: 149). Met deze
15
uniformiteit en controleerbaarheid is het mogelijk geweest om de klassieke verzorgingsstaat te ontwikkelen.
Het hanteren van standaarden zorgden volgens critici van de bureaucratische overheid voor overmatige bureaucratie (Gerritsen, 2011: 148-151). De drang om alles vast te leggen in regels zorgde ervoor dat alle ruimte werd weggenomen om willekeur te voorkomen. De intentie om overal regels voor te bedenken zorgde voor een verstarring van de bureaucratische overheid, waardoor het met dit sturingsmodel moeilijker werd om de overheid aan te passen aan de veranderende samenleving.
Door de bureaucratisering die met dit sturingsmodel gepaard gaat raakte de overheid in de loop van de tijd vervreemd van de veranderende maatschappij. Met de ontwikkeling van de verzorgingsstaat en economische welvaart als gevolg werden burgers door de educatiemogelijkheden en welvaart onafhankelijker (Hajer, 2009: 28). Hierdoor steeg de behoefte vanuit de samenleving om hun eigen leven vorm te geven. Zo ontstond er een mismatch tussen een pluriforme samenleving en een uniforme en statische bureaucratische overheid (Gerritsen, 2011: 148). Door de beperkingen van de bureaucratische overheid werd dit sturingsmodel steeds meer uitgedaagd (Hajer, 2009: 28).
Naast de bureaucratisering zou de bureaucratische overheid volgens critici op drie gebieden tekortkomen. Ten eerste zou er een implementatietekort zijn, waarbij in sommige gevallen de plannen van politici (bewust of onbewust) niet werden uitgevoerd, omdat deze niet passend zouden zijn in de praktijk. Ten tweede zou er een leertekort zijn, waarbij de leercapaciteit beperkt was door het ontbreken van interactie met actoren uit het werkveld waar het beleid werd geïmplementeerd. Tot slot zou er een legitimiteitstekort bestaan van het politieke primaat door de rol en invloed van het ambtelijke apparaat op beleid. Door de toenemende kritiek op het klassieke sturingsmodel ontstond een zoektocht naar andere manieren van overheidssturing.
In de zoektocht naar andere manieren van overheidssturing wordt de veranderende rol van de centrale overheid zichtbaar, waarbij er meer ruimte ontstaat voor andere soorten actoren om deel te nemen aan de ontwikkeling van beleid (Klijn, 2008: 506; Boyer, 1990: 51; Stoker, 1998: 2). De centrale overheid blijft een belangrijke rol spelen, maar verplaatst bijvoorbeeld voor een deel haar gezag en beleidsprocessen naar lokale overheden of publiek-private samenwerkingen. Dit wordt duidelijk bij het behandelen van New Public Management, netwerkgovernance en governance door overheidsparticipatie.
16
New Public Management (NPM)
Met de kritiek op het sturingsmodel van de bureaucratische overheid ontstond er in de jaren ’80 een beweging naar NPM en de presterende overheid. De focus op een juiste uitvoering van procedures en regels verschoof naar meer aandacht voor prestaties (Pollitt, 2003: 29). De presterende overheid bleef met dit type overheidssturing op een andere manier een hiërarchische rol houden, namelijk door wel te sturen maar niet te roeien (Steen et al., 2014: 20-21; Klijn, 2008: 508). De centrale overheid focuste zich hierbij op het stellen van doelstellingen en minder op de beleidsimplementatie. De implementatie van beleid werd overgelaten aan andere (publieke) organisaties, waardoor de centrale overheid op afstand betrokken was.
Er zijn veel definities ontwikkeld in de wetenschappelijke literatuur om NPM te duiden, Christopher Pollitt heeft met zijn werk de overlap tussen de verschillende definities proberen te omvatten (2003: 27). Hiervoor heeft hij acht kenmerken geformuleerd:
1. Een verschuiving in de focus op input en processen naar output en uitkomsten (Pollitt, 2003: 27). Er kwam meer inhoudelijke ruimte voor beleidmakers en bestuurders, aangezien zij vooral op resultaten werden afgerekend. De nadruk lag hierbij meer op de doelmatigheid en uitkomsten, dan op het proces (Steen et al, 2014: 20-21);
2. Meer aandacht voor meetbare prestatie indicatoren en het hanteren van standaarden waarmee het mogelijk werd gemaakt om de resultaten van beleid te meten (Pollitt, 2003: 27; Steen et al, 2014: 20-21);
3. Er was sprake van een voorkeur voor meer gespecialiseerde, slanke, platte en autonome organisatievormen in plaats van grote en hiërarchische organisaties die zich inzetten voor uiteenlopende doeleinden (Pollitt, 2003: 27);
4. Het uitbesteden van bepaalde diensten, waarbij de traditionele contracten werden vervangen door externe partijen in te huren voor de uitvoering. Een voorbeeld hiervan is het uitbesteden van de schoonmaak (Pollitt, 2003: 27);
5. Implementatie van marktidealen NPM, waarbij publieke diensten werden geprivatiseerd en competitie werd gestimuleerd (Pollitt, 2003: 28; Steen et al, 2014: 20-21);
6. Met de nadruk op de markt werden burgers meer gezien als consumenten waaraan diensten met hoge kwaliteit geleverd moest worden om voor consumententevredenheid te zorgen (Pollitt, 2003: 28; Steen et al, 2014: 20-21);
7. Een vervaging tussen de publieke en private sector, onder meer door meer publiek-private samenwerkingen (Pollitt, 2003: 28);
17
Het nieuwe sturingsmodel heeft veel weg van een bedrijfsmatige aanpak, waarbij de focus ligt op marktidealen, output, het meten van prestaties, consumententevredenheid en competitie. Hiermee lijkt een sturingsmodel te ontstaan, dat meer recht doet aan de veranderende maatschappij en de individualisering. NPM zou daarnaast breken met de bureaucratisering die in het verleden was ontstaan (Pollitt, 2003: 32-33). De vraag is echter of NPM niet bureaucratische verkokering tot gevolg heeft, waarbij ‘gespecialiseerde en autonome’ organisaties zich van elkaar afsluiten door onderlinge strijd om taken en bevoegdheden (Gerritsen, 2011: 151-152). Hierdoor vindt er minder afstemming en samenwerking plaats tussen deze organisaties, terwijl dit juist noodzakelijk lijkt wanneer actoren werken aan beleid dat aan elkaar gerelateerd is. De zoektocht naar sturingsmodellen werd hervat en vanuit NPM kwam er een nieuw sturingsmodel voort, namelijk netwerkgovernance (Klijn, 2008: 506).
Netwerkgovernance
Netwerkgovernance is een sturingsmodel waarbij beleid wordt ontwikkeld en geïmplementeerd in samenwerking tussen overheden, bedrijven en actoren uit het maatschappelijk middenveld (Klijn, 2008: 511; Bevir, 2010: 183-185). Publiek-private samenwerkingen kregen met NPM al vorm, maar krijgen nu nog meer aandacht door de nadruk op interactieve beleidsontwikkeling binnen netwerkgovernance (Klijn, 2008: 511; Steen et al., 2014: 21).
In tegenstelling tot de rechtmatige overheid en presterende overheid (NPM) heeft de netwerkende overheid een meer horizontale verhouding met de samenleving (Steen et al., 2014: 21). Deze nieuwe rol van de centrale overheid zorgt voor meer ruimte voor andere actoren. Dit betekent wel dat de centrale overheid afhankelijker is geworden van deze actoren bij het realiseren van haar beleidsdoelstellingen. Bedrijven, maatschappelijke organisaties en burgers beschikken namelijk over essentiële middelen die van belang zijn om beleid in de praktijk te brengen (Klijn, 2008: 506). Met NPM werd al een beweging ingezet naar een plattere organisatiestructuur. Met het ontstaan van netwerken in dit sturingsmodel wordt deze trend voortgezet.
De netwerkende overheid promoot het ontstaan van netwerken (Bevir, 2010: 183-184). In de netwerken zijn diverse actoren vanuit hun expertise en kennis met elkaar in interactie voor de beleidsontwikkeling en implementatie rond maatschappelijke vraagstukken (Ibidem: 184-185). Vanuit de interactie in deze netwerken kan de overheid haar beleidsdoelstellingen realiseren. De overheid vormt zelf ook een onderdeel van deze netwerken (Peters & Pierre, 1998: 223-224). De netwerkende overheid lijkt binnen deze netwerken nog steeds te kunnen sturen met inzet van wet- en regelgeving (Bevir, 2010: 184, 187-188). Het opstellen van regels in netwerken lijkt echter niet
18
de voorkeur te hebben, aangezien dit de mogelijkheden van creativiteit en efficiency in de weg zou staan (Bevir, 2010: 186).
De centrale overheid heeft baat bij een goede samenwerking en interactie in de verschillende netwerken. De interactie moet immers leiden tot goed beleid, waardoor het relationele aspect en daarmee het proces binnen netwerken belangrijk is voor de netwerkende overheid (Bevir, 2010: 185-186). Dit is een belangrijk verschil met NPM waarin niet het proces, maar de resultaten belangrijker zijn. Netwerken worden dan ook als partnerschappen gezien in plaats van als concurrentie tussen actoren, zoals dit met het marktdenken wel centraal stond bij NPM (Ibidem: 184-185).
De kritiek op netwerkgovernance als sturingsmodel is, dat de overheid de controle verliest over het beleid rond publieke voorzieningen door het ontstaan van netwerken (Bevir, 2010: 187). Dit zou een negatieve impact hebben voor de democratische verantwoording, aangezien de complexiteit binnen netwerken ervoor zorgt dat het onduidelijk is wie verantwoordelijk is voor de uiteindelijke resultaten. Hierdoor verdwijnt de rol van de overheid niet alleen bij het ‘roeien’, oftewel bij de beleidsimplementatie. De rol van de overheid bij het ‘sturen’ zou nu ook verloren kunnen gaan met het verliezen van de controle over de beleidsontwikkeling.
Governance door overheidsparticipatie
Met het ontstaan van NPM en netwerkgovernance zou de centrale overheid steeds meer de controle op de beleidsontwikkeling en beleidsimplementatie zijn kwijtgeraakt. Dit kan een verklaring vormen voor de ontwikkeling van een participerende overheid als sturingsmodel, waarbij de relatie tussen overheid en samenleving radicaal veranderd zou zijn (Steen et al., 2014: 21). In tegenstelling tot oudere sturingsmodellen zou de overheid nu vooral een beroep doen op burgers en bedrijven om zich te mengen in het publieke domein om overheidstaken op te pakken. De relatie tussen overheid en de samenleving wordt dus omgekeerd ten opzichte van oudere sturingsmodellen (Ibidem). Dit lijkt goed te passen bij de ontwikkeling van actief burgerschap dat we eerder in dit hoofdstuk hebben besproken, waarbij burgers meer verantwoordelijkheden krijgen. De participerende overheid zou vooral een faciliterende rol innemen door bijvoorbeeld kaders en ondersteuning aan te bieden, waarbij het afwisselend bewust aan- of afwezig is (Steen et al., 2014: 21). Voor deze terughoudende rol van de overheid wordt gekozen om ruimte te geven aan maatschappelijke initiatieven. De centrale overheid is niet meer sturend, maar participeert nu juist als reactie op burgerinitiatieven. De actieve burgers zouden namelijk meer initiatief nemen, waardoor volgens Martijn van der Steen et al. beter gesproken kan worden over overheidsparticipatie in plaats van burgerparticipatie (2014: 6-7).
19
Het sturingsmodel waarin de participerende overheid lijkt te ontstaan vormt een vrij nieuw model, waardoor een eenduidige definitie lijkt te ontbreken (Steen et al., 2014: 29). Verder worden in de wetenschappelijke literatuur debatten gevoerd over het voortbestaan van de verschillende sturingsmodellen. Hier wordt in dit onderzoek minder aandacht aan besteedt, met de aanname dat sturingsmodellen naast elkaar bestaan en gecombineerd kunnen worden.
Een combinatie van sturingsmodellen bij eHealth
Nu we de verschillende sturingsmodellen hebben behandeld, is het van belang om een koppeling te maken naar hoe deze bestuurlijke veranderingen zorgen voor een toename in bestuurlijke complexiteit bij de implementatie van eHealth. Allereerst is het interessant om de formulering van de eHealth-doelstellingen in het kader van de verschillende sturingsmodellen te bekijken. De formulering van deze doelstellingen past namelijk binnen NPM als sturingsmodel, omdat VWS zich hierbij in principe beperkt tot beleidsontwikkeling en geen actieve rol heeft bij de beleidsimplementatie. Dit wordt bevestigd, aangezien VWS in de kamerbrief over eHealth de zorgorganisaties, zorgverzekeraars en gemeenten gezamenlijk verantwoordelijk maakt voor de implementatie en opschaling van eHealth (Schippers & Rijn, 2014: 5). De nadruk op samenwerking hierbij lijkt weer te duiden op een combinatie met netwerkgovernance, waarbij interactie en het proces centraal staan. Governance door overheidsparticipatie lijkt als sturingsmodel minder aanwezig te zijn rond eHealth, aangezien VWS de drijvende kracht is achter het bevorderen van eHealth in plaats van de samenleving.
Met de ontwikkelingen in de verzorgingsstaat en de sturingsmodellen kunnen we ook de drie recente veranderingen op het gebied van overheidssturing, financiering en subsidie duiden. Zoals we eerder hebben gelezen vormt de decentralisatie van de Wmo een van de drie veranderingen in de gezondheidszorg. Met deze decentralisatie wordt ingezet op het verschuiven van de verantwoordelijkheid en uitvoering naar lokale actoren, wat opnieuw lijkt te wijzen op het hanteren van NPM. Met de decentralisatie zou namelijk een meer gespecialiseerde, platte en autonome organisatievorm ontstaan waarin gemeenten een belangrijkere rol krijgen.
Gemeenten krijgen ook een belangrijkere rol door de wijzigingen in de financieringsstromen. Met deze wijzigingen komt namelijk een groter deel van de zorg bij de gemeente te liggen (zie paragraaf 3.3.). Dit betekent dat de centrale overheid ook op het gebied van implementatie van eHealth vanaf 2015 afhankelijker is geworden van de gemeenten, waarmee de bestuurlijke complexiteit rond eHealth is gegroeid. Het is immers maar de vraag of gemeenten (en andere publieke en private actoren) na de recente veranderingen met de decentralisatie en de
20
wijzigingen in de financieringsstructuren überhaupt een stimulans en urgentie ervaren voor de implementatie en opschaling van eHealth.
Het vervallen van de landelijke subsidieregeling kan eigenlijk niet apart worden geduid, aangezien deze verandering een gevolg is van de wijzigingen in de financieringsstromen. We kunnen desondanks wel aannemen dat subsidies mogelijke concurrentie belemmerd, waardoor deze verandering waarschijnlijk goed zou passen onder NPM. Dit is echter geen harde claim die we kunnen maken, aangezien het vervallen van de subsidie dus een gevolg is van de wijzigingen in de financieringsstromen. De drie recente veranderingen in de gezondheidzorg worden in hoofdstuk 3 gedetailleerd uitgewerkt.
1.2.3 Belangrijke lessen voor beleidsimplementatie in de publieke sector
De implementatie en opschaling van eHealth in Nederland blijkt moeizaam te verlopen. Het is echter gebruikelijk dat er obstakels bestaan bij beleidsimplementatie. In dit deelhoofdstuk worden er twee lessen uit de literatuur besproken over de beleidsimplementatie in de publieke sector. De implementatie van eHealth vindt ook plaats in deze sector, waardoor het van belang is om de complexiteit van beleidsimplementatie in deze sector te bestuderen. De eerste les waarmee de complexiteit wordt bestudeerd is gericht op de ongewenste afstand tussen beleidsontwikkeling en beleidsimplementatie, die mogelijk wel ontstaat met de eerder besproken ontwikkeling van de verschillende sturingsmodellen. Met de tweede les wordt de aanwezigheid van verschillende belangen tussen actoren als obstakel voor implementatie besproken, waarbij de professionals een cruciale rol blijken te spelen in beleidsimplementatie.
Ongewenste afstand tussen beleidsontwikkeling en beleidsimplementatie
In het werk van Jeffrey Pressman en Aaron Wildavsky lijkt de belangrijkste les te zijn dat het formuleren van een beleidsontwerp en de daadwerkelijke beleidsimplementatie niet gezien moet worden als twee lossen zaken (Pressman & Wildavsky, 1984: 143). Pressman en Wildavsky bestuderen in hun werk onder andere een project voor het vergroten van werkgelegenheid in Oakland, waarin deze fout wel werd gemaakt. De beleidsimplementatie werd door de beleidmakers gezien als laatste stap in het implementatieproces, waarin alleen nog maar enkele technische vraagstukken zouden spelen die vanzelf wel opgelost zouden worden (Ibidem: 34, 143). Het beleidsontwerp en implementatieproces werden hierbij als twee losse dingen beschouwd. Deze fout lijkt gemaakt te zijn doordat het beleid top-down werd ontwikkeld, waarbij de beleidsmakers dachten in controle te zijn en te blijven (Pressman & Wildavsky, 1984: 207).
21
Het wordt door Pressman en Wildavsky afgeraden om het beleidsontwerp te scheiden van de beleidsimplementatie, aangezien er gaandeweg het implementatieproces tegen verschillende obstakels gestuit wordt net zoals bij het project in Oakland (Pressman & Wildavsky, 1984: 143). Een van de obstakels is het aantal actoren dat betrokken is bij het implementatieproces. De verwachting is dat er meer problemen verwacht kunnen worden wanneer het aantal betrokken actoren toeneemt (Pressman & Wildavsky, 1984: 143, 213). Bij een groter aantal actoren die invloed hebben op het implementatieproces groeit ook het aantal momenten dat er beslissingen genomen moeten worden. Door verschillende perspectieven, ideeën en belangen van actoren kan dit bij het ontbreken van consensus zorgen voor vertragingen in het implementatieproces (Pressman & Wildavsky, 1984: 98-102). De tegenstellingen die tussen de verschillende belangen van actoren kunnen bestaan, vormen in de volgende paragraaf de tweede les voor beleidsimplementatie in de publieke sector.
Conflicterende belangen en de cruciale rol van de professional
In de eerste les rond beleidsimplementatie in de publieke sector hebben we zojuist gelezen over de ongewenste afstand tussen beleidsontwikkeling en beleidsimplementatie. Uit deze les kwam naar voren dat een groot aantal actoren en verschillen in hun ideeën, belangen en perspectieven een obstakel kunnen vormen. Uit de literatuur blijken er conflicterende belangen te kunnen bestaan bij beleidsimplementatie die zorgen voor spanningen tussen beleid, professional, organisatie en cliënten (Tummers et al., 2012: 1044). Lars Tummers et al. hanteert drie typen rollenconflicten, waarmee deze spanningen worden geduid. Met deze rollenconflicten zal blijken, dat de bereidheid van professionals een cruciale factor vormt voor succesvolle beleidsimplementatie (2012: 1045). De eerste rolconflict vindt plaats tussen beleid en professional (Tummers et al., 2012: 1044). Met het beleid worden regels en kaders opgesteld, bijvoorbeeld in de vorm van doelstellingen. De verwachtingen die met dit beleid geformuleerd worden voor de professionals kunnen in strijd zijn met de attitudes en waarden van de professionals. Deze vorm van rolconflict lijkt vooral te ontstaan wanneer beleid top-down wordt uitgevoerd.
Ten tweede vindt er een rolconflict plaats tussen beleid en cliënt (Tummers et al., 2012: 1044). Bij dit type rolconflict botsen de verwachtingen vanuit beleid met de verwachtingen van de cliënten waar professionals in hun dagelijkse werkzaamheden mee te maken hebben. Professionals zien vanuit hun positie en relatie met de cliënt, dat het beleid niet aansluit op de wensen en behoeften van cliënten.
De derde type van rolconflicten bestaat tussen organisatie en professional (Tummers et al., 2012: 1045). Deze type rolconflict lijkt op de eerste type, maar vindt in dit geval plaats tussen
22
professional en organisatie. Het gaat hierbij niet om de inhoud van het beleid, maar op de manier waarop het wordt geïmplementeerd. Managers van organisaties spelen hier een belangrijke rol, aangezien zij dit proces vormgeven.
In de verschillende rolconflicten komt de rol van professional telkens terug. Professionals op de werkvloer kunnen gezien worden als street-level bureaucrats die zich bevinden tussen twee werelden, namelijk tussen beleid/organisatie en hun cliënten (Lipsky, 1980: 8-9). Door deze positie van de professional hebben zij een belangrijke rol, aangezien zij het beleid uitvoeren en met hun handelen construeren (Lipsky, 1980: xii, 392). Street-level bureaucrats hebben in hun werk speelruimte om zelfstandig te oordelen of te acteren, waarbij zij dit ook als reactie kunnen inzetten in strijd met het beleid of de organisatie (Lipsky, 1980: 23-25).
De twee lessen voor beleidsimplementatie tonen aan wat voor complexiteit er bestaat in de publieke sector. We zagen eerst al dat de centrale overheid met de ontwikkeling van de sturingsmodellen minder toe kwam aan ‘sturen en roeien’. In het geval van eHealth heeft VWS wel doelstellingen geformuleerd, maar is het ministerie wel afhankelijk van de actoren bij de beleidsimplementatie. De ongewenste afstand tussen beleidsontwikkeling en beleidsimplementatie lijkt hierdoor ook te bestaan op het gebied van eHealth. Een mogelijk obstakel daarbij is dat er ook conflicterende belangen bestaan rond eHealth, waarbij de perceptie van de zorgprofessionals cruciaal lijkt te zijn. Wanneer zij als street-level bureaucrats een ongewenst verschil in belangen ervaren kan dit mogelijk resulteren in weerstand voor het adopteren van eHealth.
1.2.4 Barrières voor implementatie van eHealth
Om de complexiteit van de opschalingsproblematiek rond eHealth te duiden hebben we nu inmiddels gekeken naar de bestuurlijke complexiteit in de vorm van sturingsmodellen en naar lessen voor beleidsimplementatie in de publieke sector. Het is nu tijd om te kijken naar de specifieke problematiek rond de implementatie van eHealth en dat gaan we doen door te kijken naar barrières2
die in verschillende wetenschappelijke artikelen en beleidsrapporten behandeld worden. Er blijken veel verschillende barrières te bestaan, waardoor het voor de overzichtelijkheid gewenst is om de barrières in te delen in drie passende categorieën: financieringsbarrières, verandermanagementbarrières en technologische barrières. De barrières worden in deze paragraaf globaal besproken en in hoofdstuk 4 gedetailleerd uitgewerkt.
2Zoals mogelijk al is opgevallen wordt het concept ‘barrière’ gebruikt in dit onderzoek. Met dit concept worden factoren bedoeld
23
Financieringsbarrières
Uit eerdere onderzoeken en rapporten blijken er drie vormen van financieringsbarrières te bestaan rond de implementatie en opschaling van eHealth. Ten eerste bestaat er een tweedelige barrière bij de bekostiging, waardoor zorgorganisaties nog niet kunnen rekenen op een structurele financiering. De tweede barrière is de onduidelijkheid over de rollen en verantwoordelijken rond de inzet van eHealth. Tot slot vormt de zwakke consumentenrol van zorgvragers ook een financieringsbarrière.
Vergoeding- en budgetteringsproblematiek
De budgettering- en vergoedingsproblematiek vormt een tweeledige barrière. De vergoedingsproblematiek komt voort uit het ontbreken van een plek voor eHealth in de Nederlandse vergoedingssystemen (Politiek & Hoogendijk, 2014: 51). Zorgorganisaties kunnen in het bestaande zorgstelsel in principe alleen zorgdiensten verlenen wanneer dit vanuit de overheid of zorgverzekeraars vergoed wordt. Hierdoor kunnen zorgorganisaties vaak wel het risico nemen om eHealth te introduceren middels een pilot, maar door het ontbreken van een structurele financiering vanuit het vergoedingssysteem blijft opschaling vervolgens uit (Politiek & Hoogendijk, 2014: 51; Tijink, 2016: 47). Zorgorganisaties zijn hierdoor afhankelijk van subsidiegeld bij de implementatie van eHealth (Peeters et al., 2013: 37).
We hebben in het eerste deel van dit hoofdstuk gelezen wat de voordelen van eHealth kunnen zijn. De eventuele efficiencyvoordelen zorgen voor de budgetteringsproblematiek als barrière, aangezien efficiency consequenties zou hebben voor de budgettering van zorgorganisaties (Hollmark, 2015: 62; Tijink, 2016: 47). Het zorgstelsel is namelijk zo vormgegeven, dat zorgorganisaties betaald krijgen voor de zorg die zij leveren. Dat betekent dat minder zorgvragers leidt tot minder zorg en daarmee voor minder inkomsten. Een lager budget heeft weer gevolgen voor de financiële stabiliteit van de zorgorganisaties. De mogelijkheden van eHealth op het gebied van efficiency vormt dus een negatieve prikkel voor zorgorganisaties.
Onduidelijkheid rollen en verantwoordelijkheden eHealth
De tweede financieringsbarrière komt voort uit het grote aantal betrokken actoren in de Nederlandse gezondheidszorg en daarmee rond eHealth (Oudshoorn, 2011: 9). Uit de eerste les over beleidsimplementatie in de publieke sector hebben we al kunnen lezen dat een groot aantal actoren ongewenst is en het implementatieproces moeilijker maakt. In de praktijk betekent dit bijvoorbeeld dat de zorgvrager bij meerdere zorgorganisaties zijn zorg ontvangt (Oudshoorn, 2011: 10). Het is hierdoor onduidelijk wie de primaire zorgverlener is, waardoor de vraag ontstaat wie het initiatief dient te nemen voor het in gebruik nemen van eHealth-toepassingen (Pols, 2012: 149; Oudshoorn, 2011: 78; Tijink, 2016: 47). Dit komt ook doordat het onduidelijk is wie er profiteert
24
van de inzet van eHealth, aangezien de baten van een eHealth-toepassing niet alleen terecht komen bij de investerende zorgorganisatie (Tijink, 2016: 47; Peeters et al., 2013: 37). Vanuit de wetenschappelijke literatuur kan dit geduid worden als collectieve handelingsdilemma of free-riding, waarbij men wel profiteert van de inzet van eHealth, maar niet meebetaald omdat andere zorgorganisaties dat wel zullen doen (Bovens et al., 2007: 90-91).
Zwakke consumentenrol zorgvragers
We hebben eerder in dit hoofdstuk al kunnen lezen dat actief burgerschap leidt tot meer verantwoordelijkheden, maar ook tot meer keuzevrijheid voor burgers. Dit kwam ook terug in de voordelen van eHealth, waarbij de zorgvrager zich meer als consument kon gaan gedragen bij het kiezen van eHealth-toepassingen (Oudshoorn, 2011: 15-16; Pols, 2012: 135). Door de organisatie van het Nederlandse zorgstelsel blijft deze rol als consument echter uit voor zorgvragers (Politiek & Hoogendijk, 2014: 50; Tijink, 2016: 44). De overheid en zorgverzekeraar bepalen namelijk jaarlijks gezamenlijk de invulling van zorg en bijbehorende prijsafspraken (Politiek & Hoogendijk, 2014: 50; Oudshoorn, 2011: 172). De zorgvragers hebben hierdoor geen beslissende rol bij de keuzes die gemaakt worden rond eHealth.
Kortom kunnen we met het behandelen van de drie financieringsbarrières stellen dat het bestaande zorgstelsel de barrières rond de vergoedingen, budgetten en het ontbreken van een consumentenrol van zorgvragers in stand houdt. Daarnaast is er een dilemma van collectieve actie zichtbaar, waarbij het onduidelijk is wie het initiatief zal tonen om eHealth op grotere schaal in te zetten. In hoofdstuk 4 zullen de financieringsbarrières verder worden uitgewerkt.
Verandermanagementbarrières
Naast de financieringsbarrières bestaan er drie barrières op het gebied van verandermanagement. Waar de financieringsbarrières vooral voort lijken te komen uit het zorgstelsel, is verandermanagement vooral een interne aangelegenheid van zorgorganisaties. Met verandermanagement wordt gedoeld op de manier waarop zorgorganisaties eHealth implementeren. De eerste barrière op dit gebied is het ontbreken van duidelijke visie van zorgorganisaties op eHealth, deze barrière brengt de andere twee verandermanagementbarrières tot stand. Ten tweede is er namelijk een barrière zichtbaar rond de aanpassing van werkprocessen, aangezien eHealth een reorganisatie vergt voor de manier van werken. Tot slot vormt de weerstand van zorgprofessionals tegenover de inzet van eHealth een derde barrière.
25
Ontbreken van visie op eHealth
Door de complexiteit rond de inzet van eHealth is het voor een succesvolle implementatie essentieel dat zorgorganisaties een visie ontwikkelen over eHealth (Politiek & Hoogendijk, 2014: 268; Peeters et al., 2013: 33-34). De inzet van eHealth kan namelijk een grote impact hebben op de organisatie. Zo moet het duidelijk zijn welke doelstellingen er worden nagestreefd met de inzet van eHealth. Daarnaast moet het duidelijk zijn welke rol eHealth krijgt binnen de organisatie en voor welke doelgroepen het wordt ingezet. Wanneer een doordachte visie voor eHealth ontbreekt zal dit in de praktijk zorgen voor problemen bij de aanpassing van de werkprocessen en het ontbreken van draagvlak (Politiek & Hoogendijk, 2014: 269). Deze twee barrières zullen nu verder worden uitgewerkt.
Aanpassing van de werkprocessen
Het gebruiken van eHealth-toepassingen vereist een integratie en borging in de bestaande werkprocessen van zorgorganisaties, omdat de inzet van eHealth vaak een andere manier van werken genoodzaakt (Hollmark, 2015: 61; Meier et al., 2013: 365; Politiek & Hoogendijk, 2014: 47-48, 268; Pols, 2012: 57; Peeters et al., 2013: 63). De aanpassing van werkprocessen blijkt nog vaak uit te blijven, terwijl dit cruciaal is bij de implementatie en opschaling van eHealth. Zonder de aanpassing van werkprocessen wordt het lastiger om de meerwaarde en voordelen van eHealth-toepassingen te kunnen benutten.
Weerstand onder zorgprofessionals
De gezondheidszorg is een sector met een conservatief en risicomijdend imago (Hollmark 2015: 60; Politiek & Hoogendijk, 2014: 47-48; Peeters et al., 2013: 63). Bij het creëren van draagvlak voor eHealth dient naast aandacht voor de bestuurders en middenmanagement ook gekeken te worden naar de zorgprofessionals (Politiek & Hoogendijk, 2014: 268-269). Acceptatie van eHealth door zorgprofessionals is cruciaal bij de implementatie van eHealth, aangezien zij een belangrijke rol hebben in de uitvoering (Hollmark, 2015: 60-61). In de tweede les over beleidsimplementatie in de publieke sector werd al gewezen op de cruciale rol van professionals. Hieruit bleek dat professionals weerstand kunnen vertonen tegen implementatie van nieuw beleid.
In de literatuur blijkt de weerstand van zorgprofessionals tegenover eHealth inderdaad een barrière te vormen, hierbij worden drie verklaringen beschreven voor deze weerstand. Ten eerste wordt de weerstand in de literatuur verklaard als een generatieprobleem (Oudshoorn, 2011: 27). De oudere generatie die niet of weinig bekend is met ICT-toepassingen zou negatieve attitudes hebben tegenover de inzet van eHealth.
26
De tweede verklaring voor de weerstand is gericht op de nieuwe manier van werken (Oudshoorn, 2011: 27-28). Zorgprofessionals lijken geen voorstanders te zijn van de nieuwe vorm van zorgverlening op afstand, waarbij dit als ‘koude zorgverlening’ wordt ervaren door de afname van menselijk contact (Pols, 2012: 45-46). Daarnaast zouden zorgprofessionals hun ‘zesde zintuig’ niet meer kunnen benutten wanneer zij niet meer ter plekke de situatie van een zorgvrager kunnen inschatten (Pols, 2012: 46, 68). Deze verklaring voor de weerstand kan gekoppeld worden aan de tweede type rolconflict, waarbij de professional een andere kijk heeft op de behoefte en wensen van de zorgvrager.
De derde verklaring voor de weerstand kan gekoppeld worden aan de negatieve prikkel die zorgorganisaties ervaren bij de eventuele efficiencyvoordelen. Zorgprofessionals zijn bang dat lagere budgetten zullen leiden tot bezuinigingen op personeel of verschuiving van werk (Oudshoorn, 2011: 9; Politiek & Hoogendijk, 2014: 108). Het werk zou daarnaast voor een deel kunnen verschuiven naar administratieve en IT-personeelsleden (Oudshoorn, 2011: 9; Hollmark, 2015: 61). Zorgprofessionals ervaren dus een angst voor het verliezen van hun werk en beschermen hun eigen belangen door weerstand te vertonen tegen de implementatie van eHealth. Deze verklaring voor de weerstand van de zorgprofessional kan gekoppeld worden aan de eerste en derde rollenconflicten, waarbij er spanningen bestaan tussen zorgprofessional en het beleid/de organisatie.
Tot slot is het belangrijk om even stil te staan bij de angst voor de inzet van technologie in de zorg vanuit zorgvragers. In de literatuur vindt namelijk ook een debat plaats over de acceptatie van eHealth door zorgvragers. Door de eerder besproken zwakke consumentenrol van zorgvragers lijkt dit geen directe barrière te vormen bij de implementatie en opschaling van eHealth. Al komt het dus wel terug in de tweede verklaring voor weerstand vanuit de zorgprofessionals, die de behoeften en wensen van zorgvragers lijken te behartigen.
Samenvattend kunnen we vaststellen dat het ontbreken van een visie op eHealth binnen zorgorganisaties leidt tot twee andere barrières, namelijk problemen bij de aanpassing van werkprocessen en het draagvlak onder zorgprofessionals. De aanpassing van werkprocessen blijkt uit te blijven en de weerstand vanuit zorgprofessionals kan op verschillende manieren verklaard worden. In hoofdstuk 4 zullen de verandermanagementbarrières verder worden uitgewerkt.
27
Technologische barrières
Met deze categorie van barrières worden de problemen op het gebied van technologie besproken. Er blijken vier technologische barrières te bestaan. Ten eerste bestaat er een barrière door de beperkingen van de beschikbare technologische infrastructuur. Bij de tweede barrière ontbreekt het aan digitale vaardigheden van zorgprofessionals, terwijl deze vaardigheden essentieel zijn om eHealth te gebruiken. Ten derde vormt het ontbreken van interoperabiliteit en eenduidige standaardisatie een barrière, waarbij de mogelijkheden tot integratie en communicatie tussen verschillende eHealth-toepassingen moeizaam verloopt. De laatste barrière is het streven van overheden en zorgverzekeraars naar eHealth-toepassingen die evidence based zijn, terwijl het bewijzen van de mogelijke eHealth-voordelen een lastige klus blijkt.
Beperkingen van technologische infrastructuur
Bij de definitie van eHealth eerder in dit hoofdstuk hebben we gezien dat eHealth-toepassingen onder andere onder communicatietechnologie geschaard kunnen worden. Dit zorgt ervoor dat de inzet van eHealth afhankelijk is van de technologische infrastructuur, bijvoorbeeld van een Wifi-verbinding (Tijink, 2016: 35). De technologische infrastructuur in Nederland kan beoordeeld worden als sterk, maar kent buiten de bebouwde kom wel zwakke plekken. Het is hierdoor maar de vraag of zorgvragers buiten de Randstad zonder veel verbindingsproblemen gebruik kunnen maken van eHealth. Daarnaast kunnen de gebruikers van eHealth last ervaren van fouten, defecten, mankementen en/of andere technologische beperkingen van de eHealth-toepassingen (Peeters et al., 2013: 62).
Digitale vaardigheden
Bij het gebruik van eHealth-toepassingen is het van belang dat zorgprofessionals beschikken over digitale vaardigheden (Meier et al., 2013: 365; Tijink, 2016: 32). Deze vaardigheden missen nu vaak nog, omdat er te weinig aandacht is voor eHealth in de opleiding van zorgprofessionals (Politiek & Hoogendijk, 2014: 106). De nadruk in de opleiding ligt nog steeds op de traditionele zorg, waardoor expertise op het gebied van technologie mist (Hollmark, 2015: 65). Hierdoor mist de zorgprofessional bijvoorbeeld expertise bij het omgaan met het delen van gevoelige informatie via onbeschermde mobiele verbindingen (Tijink, 2016: 38).
28
Interoperabiliteit en standaardisatie
De derde barrière op technologisch gebied komt voort uit de beperkingen bij het verwerken en delen van informatie in toepassingen. Wanneer zorgorganisaties verschillende eHealth-toepassingen gebruiken is het van belang dat informatie uitwisselbaar is tussen deze eHealth-toepassingen, dit wordt ook wel interoperabiliteit genoemd (Tijink, 2016: 35; Politiek & Hoogendijk, 2014: 47-48; Peeters et al., 2013: 37). Deze gewenste interoperabiliteit blijft uit, doordat eHealth-ontwikkelaars vaak eigen standaarden ontwikkelen (Meier et al., 2013: 365). Het bestaan van verschillende standaarden zorgt ervoor dat data niet uitwisselbaar is, omdat de gehanteerde waarden een andere betekenis hebben (Hollmark, 2015: 64; Meier et al., 2013: 365).
Evidence based als voorwaarde voor eHealth-toepassingen
Eerder in dit hoofdstuk werd duidelijk dat efficiencyvoordelen de grootste belofte zijn bij het gebruik van eHealth (Pols, 2012: 11). De meerwaarde van eHealth-diensten op dit gebied blijkt vaak echter nog onbewezen (Politiek & Hoogendijk, 2014: 47-48; Oudshoorn, 2011: 21; Peeters et al., 2013: 103). Jeannette Pols stelt dat er kennis ontbreekt over de werking van eHealth, omdat het lastig te onderzoeken is door de complexiteit van het zorgstelsel en doordat er nog geen geschikte evaluatiemethode is ontwikkeld (Pols, 2012: 13-14). Ondanks dat het lastig is om de voordelen van eHealth wetenschappelijk te bewijzen wordt er vanuit de overheid en zorgverzekeraars als financiers gestreefd naar het gebruik van evidence based toepassingen (Meier et al., 2013: 365). Samenvattend kunnen we vaststellen dat er bij de implementatie en opschaling van eHealth rekening gehouden moet worden met de afhankelijkheid van de technologische infrastructuur en de beschikbaarheid van digitale vaardigheden van zorgprofessionals. Daarnaast blijkt het hanteren van verschillende standaarden door eHealth-ontwikkelaars belemmerend te werken. Tot slot hebben we gezien dat de meerwaarde van eHealth-toepassingen nog niet bewezen lijkt te kunnen worden, terwijl dit wel een belangrijke voorwaarde is bij de financiering vanuit overheden en zorgverzekeraars.
