In dit hoofdstuk wordt ten eerste duidelijk hoe het ministerie van VWS haar beleid heeft gevormd op het gebied van de gezondheidszorg en de positie van eHealth hierin. Hieruit wordt nogmaals duidelijk dat eHealth goed aansluit op het actief burgerschap dat voortkomt uit de veranderingen in de verzorgingsstaat. Ten tweede zullen we in dit hoofdstuk de recente veranderingen op het gebied van overheidssturing, financiering en subsidie behandelen. De veranderingen zijn tot nu toe globaal besproken en gekoppeld aan de theorie in hoofdstuk 1. In dit hoofdstuk zullen deze veranderingen uitgebreid worden doorgenomen. Dit is van belang omdat deze stelselveranderingen een directe impact lijken te hebben op de inzet van eHealth. Zo blijkt met de decentralisatie de bestuurlijke complexiteit toegenomen te zijn, de wijziging van de financieringsstructuren voor onduidelijkheid te kunnen zorgen en met het vervallen van de beleidsregel vervalt ook een belangrijke impuls voor de inzet van eHealth.
3.1 Visie VWS op zorg en eHealth
In het begin van dit onderzoek hebben we gezien hoe de Nederlandse verzorgingsstaat in de afgelopen decennia is veranderd. Met de veranderingen in de verzorgingsstaat is meer aandacht gekomen voor het activeren van burgers en het vergroten van hun zelfredzaamheid. Deze ontwikkeling is ook terug te zien in de nieuwe definitie van gezondheid die geformuleerd is door Machteld Huber: ‘Het vermogen zich aan te passen en eigen regie te voeren, in het licht van de lichamelijke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven’ (Huber et al., 2011: 2). De definitie van Huber staat ook wel bekend als ‘positieve gezondheid’ en lijkt dominant te zijn onder andere in de adviezen aan VWS vanuit het zelfstandige bestuursorgaan Zorginstituut Nederland (Vliet et al., 2016: 19-20; Kaljouw & Vliet, 2015: 14).
Met de nieuwe definitie van positieve gezondheid is de nadruk verschoven van de ziekte en aandoening naar het functioneren en de regie van burgers, waarbij geprobeerd wordt de veerkracht van burgers te vergroten (Kaljouw & Vliet, 2015: 10, 14; Vliet et al., 2016: 12). De aandacht gaat uit naar de mogelijkheden van een individu in plaats van naar de beperkingen die zijn ontstaan door ziekte of een aandoening.
De verschuiving naar positieve gezondheid heeft er ook voor gezorgd dat er meer wordt ingezet op voorzorg. Voorzorg wordt daarbij niet zozeer gezien als zorgverlening, maar meer als maatschappelijke betrokkenheid en eigen verantwoordelijkheid van de burger (Kaljouw & Vliet, 2015: 23). Met voorzorg wordt geprobeerd problemen en aandoeningen te voorkomen, oftewel een preventieve kijk op zorg.
36
Het gebruik van eHealth wordt als mogelijkheid gezien om zorg anders te organiseren in het kader van zelfredzaamheid, het langer thuis blijven wonen van zorgvragers, positieve gezondheid, voorzorg en de ontwikkelingen in de informatie- en communicatietechnologie (Schippers & Rijn, 2014: 1). Minister Schippers en staatssecretaris Van Rijn van VWS benadrukten in 2014 het uitgangspunt van het kabinet om technologische innovaties in de gezondheidszorg te bevorderen (Schippers & Rijn, 2014: 2). De inzet van eHealth wordt daarbij niet als doel gezien, maar als middel om zelfredzaamheid, zelfregie en zelfzorg te ondersteunen. In de kamerbrief van Schippers en Van Rijn wordt gewezen op het onbenut laten van de potentie van eHealth en wordt aandacht besteedt aan het uitblijven van opschaling (Ibidem.: 4). Dit is voor VWS reden geweest om drie eHealth-doelstellingen te formuleren.
De eHealth-doelstellingen van VWS zijn gesteld voor een periode van vijf jaar en dienen in 2019 gerealiseerd te zijn (Schippers & Rijn, 2014: 3; Rijksoverheid, 2017a). Samenvattend wil het ministerie dat in 2019: 80% van de chronisch zieken direct toegang heeft tot bepaalde medische gegevens, 75% van de chronisch zieken (diabetes en COPD) en kwetsbare ouderen zelfstandig metingen kunnen doen die online gemonitord kunnen worden door hun zorgverlener en ten derde dat mensen die thuis zorg en ondersteuning ontvangen 24 uur per dag via een beeldscherm in contact kunnen komen met een zorgverlener.
In de kamerbrief wordt naast een inhoudelijke bespreking van de doelstellingen ook ingegaan op het proces om deze doelstellingen te realiseren. Het ministerie stelt dat het onder andere noodzakelijk zal zijn om de belemmeringen weg te nemen (Schippers & Rijn, 2014: 3-4). Er worden vijf oorzaken genoemd voor het uitblijven van opschaling, deze oorzaken vallen allemaal onder de besproken barrières in het eerste hoofdstuk van dit onderzoek. Ondanks het opstellen van de eHealth-doelstellingen en de intentie om belemmeringen weg te nemen benadrukken Schippers en Van Rijn dat de verantwoordelijkheid voor de implementatie en opschaling van eHealth bij zorgorganisaties, zorgverzekeraars en gemeenten ligt die met elkaar moeten samenwerken (2014: 5). VWS zoekt haar eigen rol vooral in de functionering van het zorgstelsel en het zorgdragen voor de juiste randvoorwaarden voor innovaties in de gezondheidszorg.
Het ministerie probeert op verschillende manieren randvoorwaarden te creëren voor eHealth. VWS is bijvoorbeeld de initiatiefnemer van het informatieberaad waar met publieke en private partijen wordt gesproken over de standaarden rond eHealth (Schippers & Rijn, 2014: 12). Een ander initiatief is het programma ‘In Voor Zorg’, waarbij gestreefd wordt naar het toekomstbestendig maken van zorgorganisaties. Met dit programma werd onder meer ingezet op het tonen van best practices, onder andere op het gebied van eHealth (Schippers & Rijn, 2016: 8-9; Staveren et al., 2017). Dit programma is in 2009 gestart en werd recent in mei 2017 beëindigd. Tot
37
slot is er vanuit VWS en het ministerie van Economische Zaken een doorbraakproject vormgegeven waarin de drempels voor grootschalig gebruik van ICT worden geslecht (Schippers & Rijn, 2014: 12).
3.2 Decentralisatie van de Wmo
Nu het beleid van VWS duidelijk in beeld is gebracht kunnen we gaan kijken naar de eerste recente verandering in de gezondheidszorg op het gebied van overheidssturing. Sinds de 20e eeuw is er een
ontwikkeling zichtbaar in Europa waarbij landelijke rijkstaken worden gedecentraliseerd naar lokaal niveau (Garman et al., 2001: 205). Vanaf 1 januari 2015 heeft het Rijk besloten om haar rijkstaken op het gebied van jeugdzorg, langdurige zorg en de participatie op de arbeidsmarkt te decentraliseren (VNG, 2013: 4-7). De verantwoordelijkheid op deze terreinen ligt sindsdien bij de gemeenten. Deze verandering staat ook bekend als de drie decentralisaties, namelijk de Jeugdwet, Wmo en de Participatiewet. Met deze veranderingen in de verzorgingsstaat wordt de rol van de nationale overheid kleiner.
De Wmo vormt een van de drie decentralisaties. Het unieke van deze decentralisatie is, dat dit terrein daarvoor al grotendeels belegd was bij de gemeenten. De Wmo is in 2007 ontstaan om burgers te ondersteunen, zodat zij zo lang mogelijk thuis konden blijven wonen (VNG, 2013: 4-7, Rijksoverheid, 2017b, Tweede Kamer, 2014: 1). De wens vanuit burgers om langer thuis te blijven wonen en de regie op hun eigen leven te behouden werd volgens de overheid steeds groter (Tweede Kamer, 2014: 1-2). Met de recente hervorming van de Wmo in 2015 wordt daarom nog meer ingezet op de zelfredzaamheid van burgers (Tweede Kamer, 2014: 1-2; Schoot & Jong, 2015: 7). De overheid heeft gekozen voor het decentraliseren van de Wmo om in te spelen op de veranderende eisen van burgers (Tweede Kamer, 2014: 1-2). Dit past goed bij het nastreven van een verzorgingsstaat waarin meer aandacht uitgaat naar een actieve invulling van burgerschap. Het doel van de decentralisatie is om burgers met een ongecompliceerde zorgvraag te stimuleren eerst een beroep te doen op hun eigen sociale contacten. Alleen de mensen die niet over deze sociale contacten beschikken kunnen rekenen op een aanvulling in de vorm van gemeentelijke voorzieningen. Voorbeelden hiervan zijn begeleiding, dagbesteding, ondersteuning van de mantelzorger, beschermde woonomgeving en opvang (Rijksoverheid, 2017b). De Wmo is ook inhoudelijk veranderd met de wijzigingen in de financieringsstructuren, hier wordt in de volgende paragraaf verder op ingegaan.
38 3.3 Wijzigingen in de financieringsstromen
In Nederland is het zorgstelsel vormgegeven met verschillende wetten voor de langdurige zorg. Naast de decentralisatie van de Wmo hebben zorgvragers ook te maken gehad met hervormingen voor andere wetten binnen de langdurige zorg. Zo is de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) verdwenen, een nieuwe Wet langdurige zorg (Wlz) ontwikkeld en is verpleging en verzorging onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) komen te vallen (Tweede Kamer, 2017; Verheij, 2015; Schoot & Jong, 2015). Deze hervormingen hebben net als de decentralisatie van de Wmo het doel om zelfredzaamheid en participatie te stimuleren, maar er is ook een ander doel. Met de wijzigingen wordt gestreefd naar het betaalbaar houden van de langdurige zorg. Dit is nogmaals noodzakelijk gebleken na de studie Toekomst voor de Zorg in 2013, waarin er opnieuw werd gewaarschuwd voor de snel stijgende zorgkosten in Nederland (Ewijk et al., 2013: 7, 9).
De langdurige zorg bestaat voor verschillende doelgroepen, zoals kwetsbare ouderen en jongeren; mensen met een beperking; chronisch zieken; psychiatrische cliënten etc. De zorgvragers uit deze doelgroepen konden voorheen een beroep doen op de AWBZ (Verheij, 2015: 35). Sinds 2003 was de AWBZ al aan verandering onderhevig door maatschappelijke ontwikkelingen en met het doel om de stijgende kosten tegen te gaan. Dit resulteerde in 2007 al in een overheveling van taken uit de AWBZ naar de Wmo op het gebied van thuiszorg en huishoudelijke hulp (Ibidem). In 2009 volgde de welzijnsactiviteiten, die ook onder de Wmo kwamen te vallen.
De AWBZ werd in 2015 verder uitgekleed met het ontstaan van de Wlz. Zorgvragers met een zware langdurige zorgbehoefte, die vaak 24 uur per dag intensieve zorg nodig hebben, vallen sindsdien onder de Wlz (Verheij, 2015: 35; Schoot & Jong, 2015: 2-3). Zij dienen net als bij de AWBZ een indicatie te krijgen bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). De toegang tot de Wlz met een indicatie kwam in 2016 nog onder de aandacht, omdat het CIZ steeds strenger zou indiceren (Kiers, 2016).
Zorgvragers met een lichte langdurige zorgbehoefte kunnen in de nieuwe situatie terecht bij gemeenten (Wmo) en zorgverzekeraars (Zvw). Naast de overhevelingen van de AWBZ naar de Wmo en Wlz is er namelijk ook een groot aantal langdurige taken overgeheveld naar de Zvw (Verheij, 2015: 35-36; Schoot & Jong, 2015: 4-5). Het gaat hierbij om langdurige zorgtaken op het gebied van persoonlijke verpleging en verzorging die geleverd wordt in de thuissituatie van de zorgvrager, waarbij lichamelijke hulp nodig is. Wanneer het gaat om persoonlijke verpleging en verzorging als onderdeel van het dagelijks leven is de zorgvrager weer aangewezen op de Wmo.
39 3.4 De beëindiging van de Beleidsregel Zorginfrastructuur
Met de uitkleding van de AWBZ is per 1 januari 2015 ook de Beleidsregel Zorginfrastructuur komen te vervallen. Deze beleidsregel is in 2006 in het leven geroepen om zorg in de thuissituatie van de zorgvrager te stimuleren (Lagerwaard, 2014: 1; NZa, 2014: 1-2; ActiZ: 2014). Met de beleidsregel werd ingezet op ‘ruimten en/of technologische voorzieningen voor het leveren van oproepbare of onplanbare zorg met een hoge frequentie’ (NZa, 2014: 1). De inzet van technologie werd met de beleidsregel vergoed. Een voorbeeld is de inzet van beeldzorg tussen zorgverlener en zorgvrager (Mul, 2014; ActiZ: 2014). VWS stelde in de kamerbrief van 2014 nog dat deze beleidsregel een belangrijke impuls geeft aan eHealth.
Op advies van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het zelfstandig bestuursorgaan dat de beleidsregel uitvoerde, is er een overgangsregeling voor de lopende projecten in het leven geroepen (Lagerwaard, 2014: 1; Mul, 2014; ActiZ: 2014). Met de Subsidieregeling voorzetting zorginfrastructuur 2015-2017 wordt de subsidie afgebouwd van 100 miljoen in 2015 naar 80 miljoen in 2017. Alleen projecten die voor 1 juli 2013 zijn gestart kunnen na januari 2017 een beroep doen op deze tijdelijke regeling. Bij het stopzetten van de Beleidsregel Zorginfrastructuur werd door staatssecretaris van Rijn vermeld dat er aan een nieuwe regeling gewerkt zou worden voor de langere termijn (Schippers & Rijn, 2014: 12; ActiZ: 2014). Halverwege 2017 is daar nog steeds niets over bekend.
Met de invoering van de drie recente veranderingen in de gezondheidszorg valt te verwachten dat de opschalingsproblematiek verergerd is. De decentralisatie van de Wmo en overheveling van de AWBZ naar drie verschillende wetten kunnen voor meer onduidelijkheid zorgen bij de financiering van eHealth. Bijvoorbeeld door het onderscheid bij persoonlijke verzorging en verpleging tussen gemeenten (Wmo) en zorgverzekeraars (Zvw). Het gebruik van een eHealth-toepassing kan dit onderscheid namelijk overstijgen, waardoor het onduidelijk is wie er dient te investeren. Tot slot lijkt met de beëindiging van de beleidsregel een belangrijke impuls voor de inzet van eHealth te vervallen. Dit lijkt niet bevorderlijk te zijn voor de implementatie en opschaling van eHealth in Nederland.
40