Begin van de discussie: jaren ’60 en ’70 in Nederland
In 1969 verscheen het boek Medische Macht en Medische Ethiek van Van den Berg. In dit boek pleit hij voor euthanasie. Van den Berg vond dat het voor de arts zijn taak was om ernstig zieke en ongeneeslijk zieke patiënten niet verder te behandelen en/of hen te laten sterven. Hij was tegen het in leven houden van mensen die allang hadden willen sterven en sprak dus zijn steun uit voor zowel passieve als actieve levensbeëindiging. De oude ethiek van onaantastbaarheid van het leven moest herzien worden voor een nieuwe. Van den Berg’s boek was een enorme bestseller, maar velen waren het ook oneens met zijn visie. De discussie leek geopend. Zoals van den Berg in zijn boek al aangaf, werden de medische en
technologische mogelijkheden steeds groter waardoor men steeds beter levens kon verlengen (Kennedy: 42). Door deze ontwikkelingen werd men gedwongen om stil te staan bij het ethische aspect hiervan. De ethiek rondom levensverlenging en levenseinde moest herzien worden. Samen met de steeds grotere zelfstandigheid van de patiënt ontstond hiermee een andere sfeer rondom het sterfbed. De openheid werd steeds groter, de stilte rond de dood werd doorbroken. Het bespreekbaar maken van de dood en het algemenere verlangen naar bespreekbaarheid, waren niet de enige redenen voor de wens om euthanasie toe te staan. In de praktijk werd euthanasie al toegestaan door ruimte voor interpretatie in de wet. Omdat het in de praktijk al plaatsvond meenden velen dat het daardoor niet ondergronds maar openbaar moest
gebeuren (Kennedy: 51).
De eerste jaren van het euthanasiedebat in Nederland stonden vooral in het teken van het ‘bespreekbaar maken’ van euthanasie. Er was een verlangen naar verandering en openheid van discussie. Euthanasie was hierin geen uitzondering. Het verlangen om taboes te doorbreken gold niet alleen voor euthanasie, maar ook in veel andere discussies binnen de samenleving zoals abortus, seksualiteit en gelijkheid. Deze
onderwerpen moesten niet langer in de taboesfeer blijven hangen, maar toegestaan worden in een gesprek. Dit komt voort uit een algemenere tendens in de samenleving, waaronder de ontzuiling die in de jaren ’60 oprukte. Naast het verlangen naar open gesprekken was er ook het verlangen om deze taboes toe te staan in de maatschappij. Kortom, alle taboes moesten doorbroken worden, en dus ook die van euthanasie. Kennedy rekent het verlangen om taboes te doorbreken, het dingen ‘bespreekbaar’ te maken aan als belangrijke oorzaak in de discussievorming rondom euthanasie:
Het euthanasiebeleid kan niet worden begrepen zonder te wijzen op de morele overtuiging onder Nederlanders dat het onbespreekbare bespreekbaar moest worden gemaakt. Praten over doodgaan en het vragen om en toestaan van euthanasie werd niet alleen vaak geïnterpreteerd als een teken van medemenselijkheid en autonomie, maar ook als een moedige stap tot het doorbreken van taboes. Zonder de kennis dat het openbreken van taboes werd gezien als een moreel goed, is het moeilijk te begrijpen dat Nederlanders, in tegenstelling tot vele andere landen, zo openlijk durfden spreken over euthanasie (29-30).
Dus de discussie rondom euthanasie die ontstond in de jaren ’60 ging in eerste instantie vooral over het morele aspect. Is euthanasie moreel aanvaardbaar? Pas ver hierna, vanaf begin jaren ’80 kwam de discussie rondom regel- en wetgeving op gang. Zoals ik eerder al noemde, betoogt Kennedy dat als dit omgekeerd was geweest, het goed mogelijk was geweest dat de aanvaarding niet zo snel was gegaan.
De eerste verenigingen die pleitten voor euthanasie ontstonden ook in deze eerste periode, zoals de NVVE in 1973. De NVVE is de voornaamste vereniging als het om voorstanders van euthanasie gaat. De NVVE is ontstaan als reactie op de zaak Postma. Het uitgangspunt van de NVVE bij haar oprichting was dat men wilde dat mensen de mogelijkheid en het recht hebben om voor een vrijwillig einde van hun leven te kiezen, en dat men daarbij hulp kan krijgen. Mensen mochten niet gedwongen worden hun leven te verlengen tegen hun zin in.
Dit brengt ons tot een andere interessante ontwikkeling die in de jaren ’70 als argument onderdeel werd van de discussie; de verschuiving van de medemenselijkheid en de macht van de arts naar het recht van de patiënt (Kennedy 2002: 145). De NVVE is een voorbeeld van een de eerste tegenstanders van de ‘medische macht’, de term die Van den Berg in zijn boek voor het eerst gebruikte, maar in de jaren ’70 een begrip werd binnen de euthanasie discussie. Kennedy legt in zijn boek de term uit als
het idee dat de geneeskunde te veel macht had en dat het karakter van de moderne medische zorg hierdoor ten nadele was veranderd….het stond synoniem voor een technische macht; het verwees naar een systeem waarin machines en instellingen mensen doelloos in leven hielden. De medische macht was een autonoom, onpersoonlijk en overweldigend bestanddeel van de moderne
maatschappij (2002: 69).
Voorstanders van euthanasie zagen de invoering van euthanasie als een onvermijdelijk gevolg van de sterke en groeiende medische macht. Ze hadden de angst om gedwongen door te moeten leven tegen hun zin in. Tegenstanders van euthanasie daarentegen waren juist bang voor een gedwongen dood.
Een ander onderdeel van het debat in de jaren 70 ging over het onderscheid tussen lichamelijk en psychisch lijden. Het eerste “euthanasieproces” in 1973 was hier de aanleiding voor. Huisarts Truus Postma stond terecht nadat zij haar moeder in 1971 een dodelijke injectie met morfine had gegeven toen een verzoek tot euthanasie meerdere malen niet werd gehonoreerd. Haar moeder was niet ongeneeslijk ziek, maar haar levenslust was verdwenen. Postma werd schuldig bevonden en veroordeeld tot een voorwaardelijke
gevangenisstraf van één week met een proeftijd van een jaar, maar de rechter had ook begrip voor haar. Het gesprek over euthanasie bij geestelijk lijden kwam hiermee op gang. Al snel werd er in Nederland door de maatschappij geen onderscheid meer gemaakt tussen psychisch en fysiek lijden, en in 1994 gaf een uitspraak hoge raad ook juridische duidelijkheid hierover. Ondraaglijk geestelijk lijden werd toegestaan als grond voor euthanasie (bron: HR 21-06-1994, NJ 1994, 656, Chabot). Psychisch of lichamelijk, de oorsprong van het lijden was ondergeschikt. Belangrijker was de ondraaglijkheid ervan. In de wet die er in 2001 kwam, werd ook geen onderscheid in gemaakt. Maar ook al wordt euthanasie bij psychisch lijden juridisch en
maatschappelijk al lang erkend, in de praktijk blijkt echter dat artsen een stuk terughoudender zijn (Eva Elizabeth Bolt et al., HP/De Tijd)
Een aantal jaar later zag men in dat er naast barmhartigheid meer gronden waren voor euthanasie en zo werd het zelfbeschikkingsrecht eind jaren ’70 een nieuw argument in het debat. Voorstanders van het zelfbeschikkingsrecht vonden dat men als individu zelf het leven in mag en moet kunnen richten, zonder tussenkomst van kerk of staat. Dit gold voor voorstanders van euthanasie niet alleen voor het leven, maar ook bij de dood. Dit betekende overigens niet dat de arts verplicht was gehoor te geven aan deze wens van de patiënt. De arts zelf had ook recht om een verzoek te weigeren; zij het op medische, juridische of
persoonlijke grond. Het zelfbeschikkingsrecht hing dus altijd af van een ander en diens belangen en rechten, en was niet absoluut. Kennedy merkt terecht op dat daarom bij het zelfbeschikkingsrecht voor euthanasie vooral afhangt van ‘het vermogen van de patiënt om zijn zaak te verdedigen en de bereidwilligheid van zijn naasten om naar zijn verhaal te luisteren’ (2002: 161).
Was er met de komst van de medische macht angst voor gedwongen euthanasie of juist een gedwongen leven, bij het argument van zelfbeschikkingsrecht lag de nadruk op vrijwillige euthanasie. De wil van de patiënt staat hierbij centraal. Dat betekende dat euthanasie nooit uitgevoerd zou mogen worden met sociaal economische motieven als overbevolking en vergrijzing. Deze angst verdween toen de
Gezondheidsraad in 1982 euthanasie uitlegde als actief en vrijwillig (Kennedy 2002: 140). De samenleving nam deze definitie over.
In lijn met het zelfbeschikkingsrecht staat het recht en de mondigheid van de patiënt. Zoals ik eerder aangaf verschoof de macht van de arts naar het macht en het recht van de patiënt. De patiënt werd steeds
mondiger. Volgens ethica Heleen Dupuis was de mondigheid van de patiënt onderdeel van een nieuwe medische ethiek: deze was niet meer alleen een zaak van artsen, maar van iedereen. De macht en verantwoordelijkheid deelde de arts met de patiënt, ten voordele van beiden (2002: 104). De dynamiek tussen artsen en patiënten veranderde in een dialoog. Er werd meer gepraat, ook over euthanasie, en de interesse van de patiënt voor euthanasie groeide.
Jaren ’80 tot begin 21e eeuw: van acceptatie naar uitvoering en wetgeving
Midden jaren 80 verplaatste het euthanasie debat zich van morele aanvaardbaarheid naar de uitvoering ervan. De dood was bespreekbaar geworden, euthanasie was geen taboe meer. Bovendien werd euthanasie al jaren (ondergronds) toegepast. Dat euthanasie er aan zat te komen werd door de samenleving als
onvermijdelijk gezien; het was een maatschappelijke ontwikkeling (Kennedy: 96-97). Tegenstanders van het euthanasiedebat werden hiermee gepasseerd en maakten nauwelijks nog onderdeel uit van de discussie. Euthanasie was moreel geaccepteerd. Nu moesten de volgende stappen worden gezet naar een politiek en juridisch debat over wetgeving en toetsbaarheid.
In 1981 was er opnieuw een groot “euthanasieproces”. In haar boek Euthanasie: het proces van
rechtsverandering legt Heleen Weyers uit dat, in navolging van Postma in 1973, nu Corrie Wertheim-Elink
rechtbank in Rotterdam sprak haar uiteindelijk vrij. In het vonnis stond dat passieve euthanasie aanvaardbaar was. Hulp bij zelfdoding werd dus toelaatbaar (2004: 142-143).
In 1982 werd er een nationaal vervolgingsbeleid voor euthanasie vastgesteld. Als euthanasie gemeld was, werd dit door officieren van justitie besproken. Alleen als er sprake was van misbruik werden er
stappen ondernomen. De uitspraken van de twee “euthanasieprocessen” van Postma en Wertheim-Elink Schuurman vormden de handvaten voor de toetsing van euthanasie (Weyers 2004: 145). En het beleid had effect: er werden steeds meer gevallen van euthanasie gemeld. Het begin richting openheid en regelgeving voor euthanasie leek een feit.
De jaren 1984 tot 1986 waren cruciaal voor het euthanasiebeleid, dat veel in beweging was en langzaamaan via uitspraken van de Hoge Raad, standpunten van de KNMG en wetsvoorstellen vorm kreeg. Zo sprak in 1984 de Hoge Raad in het Schoonheim-arrest dat noodtoestand een rechtelijke grond kon zijn voor een arts om gehoor te geven aan een euthanasieverzoek (HR 27 november 1984, NJ 1985, 108). Dit betekende dat een arts bij het uitvoeren van euthanasie in geval van overmacht of in een conflict van plichten een beroep kan doen op het handelen vanuit een noodtoestand (Weyers 2004: 414).
In 1985 kwam de staatscommissie euthanasie met haar rapport. Mede door de veranderende standpunten rondom euthanasie en ook het beleid herformuleerde zij de definitie van euthanasie tot: ‘het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrokkene, op diens
verzoek’ (Staatscommissie 1985: 26).
Halverwege de jaren ’80 was ook het moment dat de politiek zich in het debat mengde. D66 nam hierin het voortouw, mede omdat zij zich zo sterk maakte voor het zelfbeschikkingsrecht. De PVDA en PSP waren ook voorstanders, het CDA en kleinere christelijke partijen waren tegen. De VVD was de eerste partij die in 1981 een rapport schreef over euthanasie. Hierin stond dat ook de VVD voorstander was van het
zelfbeschikkingsrecht, maar dat dit niet absoluut was. Er moest ook rekening gehouden worden met anderen. Het zelfbeschikkingsrecht was relationeel, niet individueel (Kennedy 2002: 140). Het recht tot zelfbeschikking en daarmee een eigen gekozen dood moest in overleg en overeenstemming gaan met de omgeving van de patiënt. Zo werd uiteindelijk ook het beleid uitgevoerd, en dit leek een goede balans tussen individualisme en sociale druk te zijn. De arts had een verantwoordelijkheid, maar de patiënt ook.
Vanaf midden jaren ’80 was er een parlementaire meerderheid van voorstanders voor euthanasie. In 1984 kwam D66 met het eerste wetsvoorstel. D66 wilde een verandering in de wet omdat de hoge raad euthanasie had verworpen als normaal medisch handelen, en het zag als een medische uitzondering. Dit betekende dat artsen alleen in noodtoestand actief levens mochten beëindigen, en de optie voor euthanasie hiermee sterk beperkt was (Kennedy 2002: 191). Het wetsvoorstel kwam er uiteindelijk niet vanwege druk van het CDA op de VVD.
Hoe de regulering rondom euthanasie moest plaatsvinden bleef dus onderwerp van debat. Hoe gaan we de toetsbaarheid vormgeven en kunnen we zo openlijk mogelijk euthanasie bespreken en uitvoeren? Het verlangen naar openheid en toetsbaarheid onder voorstanders bleef. Kennedy geeft hier twee oorzaken voor. Aan de ene kant wilde men misbruik voorkomen, anderzijds was er het verlangen naar duidelijkheid en helderheid: ‘zonder richtlijnen wist niemand zeker wat was toegestaan en wat niet’ (2002: 181-182).
De drang om misbruik te voorkomen, alles zorgvuldig in goede banen te leiden, en optimale controle duwde de regelgeving richting toetsbaarheid en openheid, ook onder tegenstanders van euthanasie. Het was steeds de rechtspraak die de politiek hierin stuurde.
De KNMG (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst die de belangen van artsen en geneeskunde studenten behartigt) stelt in Standpunt inzake euthanasie (1984) voor om consultatiemogelijkheden op te zetten, zodat een arts met collega’s kon overleggen voordat hij overging tot een besluit omtrent euthanasie. Daarnaast pleitte de KNMG, in een poging euthanasie meer toetsbaar te maken, ook voor een toetsingscommissie. Deze zou bestaan uit vijf artsen die het besluit van een arts tot euthanasie zouden beoordelen. Het voorstel van de KNMG werd niet ingevoerd; de controle werd nog steeds gedaan door justitie. Dit kwam omdat euthanasie door justitie niet werd gezien als een puur medische handeling. Wel werden er in verschillende wetsvoorstellen in ’84,’85 en ’86 pogingen gedaan om een
combinatie van medische en juridische toetsing te realiseren. Deze strandden allemaal, maar in 1998 lukte het uiteindelijk wel toen er regionale toetsingscommissies in het leven werden geroepen. Hierin zit een arts en jurist, maar ook een ethicus (Euthanasiecommissie.nl).
In 2001 werd onder minister Els Borst van D66 de euthanasiewet aangenomen, en in 2002 trad deze in werking. De Tweede Kamer nam het wetsvoorstel aan met 104 stemmen voor en 40 stemmen tegen, de Eerste Kamer deed daarna hetzelfde met 46 stemmen voor en 28 tegen (Oostveen 2001). Overigens raakte Borst tijdens haar toespraak na het invoeren van de wet een gevoelige snaar bij veel christenen toen ze de woorden ‘het is volbracht’ gebruikte. Dit waren de laatste woorden voor Jezus aan het kruis stierf en Borst sprake deze woorden nota bene net voor Pasen uit. Er kwam een motie van wantrouwen tegen haar, maar na excuses werd deze teruggetrokken (Koelewijn 2014). Het feit dat het uiteindelijk nog zo lang duurde tot de wet er daadwerkelijk was, kwam omdat tot nu de christelijke partijen als CDA, CU en SGP tegen bleven stemmen. Uiteindelijk was er op deze partijen na toch zo’n grote behoefte aan wetgeving en hier een meerderheid voor, dat de wet er toch kwam.
De euthanasiewet zegt dat euthanasie in beginsel nog steeds strafbaar is, tenzij euthanasie wordt verricht door een arts die voldaan heeft aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen en de euthanasie meldt aan de autoriteiten. In artikel 2 van de wet staan de zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen. Zo moet een patiënt uitzichtloos en ondraaglijk lijden, er geen andere redelijke oplossing zijn, de patiënt goed voorgelicht zijn, moet de arts een andere onafhankelijke arts raadplegen, en dient de patiënt zelf meermaals (schriftelijk) aangegeven hebben te willen sterven met behulp van euthanasie als hij/zij dit mondeling niet meer kan aangeven.
Volgens minister Borst was het voornaamste doel van de wet de mogelijkheid tot ’het gesprek’ tussen arts, patiënt en de omgeving (Kennedy 2002: 202). De wet is niet strak afgebakend en er blijft ruimte voor interpretatie. Er is veel aandacht voor individuele gevallen en zoals Borst al aangaf ‘het gesprek’ tussen de arts en de patiënt. Euthanasie lijkt hiermee een typisch voorbeeld van de Nederlandse open
overlegcultuur. Door deze openheid lijkt vanuit de praktijk bekeken de euthanasiewet vooral een wettelijke bevestiging van de praktijk zoals die al langer plaatsvond.