In het ABR (Algemeen Bedrijfsregister) worden bedrijven ingedeeld volgens de Standaard Bedrijfsindeling (SBI). Dat gebeurt op basis van het zwaartepunt van de economische activiteiten. De SBI kent een hiërarchische opbouw waarbij de gezondheids- en welzijnszorg een sector is. De bedrijfsklassen zijn als volgens gedefinieerd:
• Algemene ziekenhuizen (SBI 85112): omvat niet de academische en niet de categorale ziekenhuizen;
• Ambulante geestelijke gezondheidszorg (GGZ) (SBI 85144, 85156, 85334): samengesteld uit praktijken van psychotherapeuten en psychologen, instellingen voor GGZ zonder overnachting (zoals de RIAGG’s) en sociaal pedagogische diensten;
• Instellingen GGZ met overnachting (SBI 85115): omvat ook beschermd en begeleid wonen (RIBW); • Verpleeghuizen (SBI 85311), Verzorgingshuizen (SBI 85313), Huizen voor gehandicapten (SBI 85312), • Dagverblijven voor gehandicapten (SBI 85321), Thuiszorg (SBI 8532).
Behalve de algemene ziekenhuizen worden bovenstaande bedrijfsklassen grotendeels gefinancierd via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Privaat gefinancierde bedrijven komen echter ook voor in deze bedrijfsklassen (CBS (2005) ‘Gezondheid en zorg in cijfers’).
Omvang en groei
Tabel 4.13 geeft de mutatie weer van het aantal bedrijven in de hierboven genoemde klassen in de periode 1995 – 2004. Daar is te zien dat het aantal verzorgingstehuizen bijna gehalveerd is in de afgelopen tien jaar. De dagverblijven voor gehandicapten, thuiszorg en ambulante GGZ maakten een groei door met een aanzienlijk groter aantal bedrijven in 2004 ten opzichte van 1995. In de verschillende bedrijfsklassen is het aantal bedrijven gedaald. In de meeste bedrijfsklassen nemen de tien grootste
bedrijven een steeds groter deel van de werkgelegenheid voor hun rekening. Landelijk gezien is er nog geen sprake van dominantie van een kleine groep grote bedrijven, maar op regionaal niveau kan dat anders zijn. Alleen bij de instellingen is het aandeel van de grootste tien bedrijven juist afgenomen. Het aantal banen van de GGZ-instellingen en de gemiddelde bedrijfsgrootte is weliswaar sterk gegroeid door fusies met bedrijven uit andere bedrijfsklassen, maar de allergrootste bedrijven zijn door splitsingen kleiner geworden. Bedrijven willen groeien om de levensvatbaarheid van de organisatie te vergroten. Dit kan door middel van fusies. Door fusies binnen de bedrijfsklasse kunnen de bedrijven in capaciteit groeien en door fusies tussen verschillende bedrijfsklassen kunnen ze het zorgaanbod vergroten. Van de bedrijven in bedrijfsklassen met intramurale1 activiteiten met uitzondering van de verzorgingshuizen was eind 2004 gemiddeld 43% uit één of meerdere fusies ontstaan. Bij verzorgingshuizen is dat percentage veel lager. Dit komt echter doordat er veel verzorgingshuizen door fusies uit de bedrijfsklasse verdwijnen, dat waren er ongeveer 270 (CBS (2005) ‘Gezondheid en zorg in cijfers 2005’).
College Bouw heeft in maart 2007 het rapport ‘Monitoring Gebouwkwaliteit algemene ziekenhuizen, macrorapportage’ gepubliceerd. De resulataten zijn hieronder.
Het gebouwenbestand van de Nederlandse algemene ziekenhuizen omvat 127 gebouwen die kunnen worden getypeerd als ziekenhuisgebouwen waarin (vrijwel) alle patiëntgebonden functies uit het basispakket aanwezig zijn. Daarnaast omvat het gebouwenbestand 20 ‘overige’ gebouwen van meer dan 3.000 m2 met één of twee basisfuncties of met faciliterende functies (zoals een apotheek). Van de in totaal 147 gebouwen is 2/3 deel onderzocht. De resterende gebouwen worden in de nabije toekomst ingrijpend gerenoveerd of door nieuwbouw vervangen. Nederland telt in totaal 89 als algemene ziekenhuizen te kenschetsen instellingen, waarvan 42 kleine, 28 grote en 19 topklinisch. De meesten zijn gebouwd in 1960 (19%), 1960-69 (25%) en 1970-79 (27%). Een conclusie van het rapport was dat de onderzochte ziekenhuizen er bouwtechnisch gezien goed voor staan. De interne bouwkundige staat van de gebouwen is grotendeels uitstekend. In vergelijking met de andere elementen is het in goede conditie, verbouwingen zijn relatief eenvoudig en minder ingrijpend van omvang, en zullen frequenter kunnen plaatsvinden. De externe bouwkundige elementen scoren in het algemeen goed tot uitstekend. De gebouwen zijn in het algemeen flexibel genoeg om
1
Intramuraal = binnen de muren van een ziekenhuis of andere inrichting plaatshebbend (Van Dale)
Aantal bedrijven, mutatie december 2004 – december 1995 Bedrijven 1995 2004 Mutatie Algemene ziekenhuizen 110 90 -19 Instellingen GGZ met overnachting 160 130 -19 Verpleeghuizen 230 170 -29 Huizen gehandicapten 260 160 -41 Verzorgingshuizen 1200 580 -52 Dagverblijven gehandicapten 70 110 49 Thuiszorg 410 720 76 Ambulante GGZ 900
Bron: CBS (2005) ‘Gezondheid en zorg in cijfers 2005’
bouwkundige aanpassingen te kunnen realiseren. Algemene ziekenhuizen hebben goed geanticipeerd op de medisch-technologische en maatschappelijke ontwikkelingen (College Bouw (2007) ‘Monitoring Gebouwkwaliteit algemene ziekenhuizen, macrorapportage’).
In een ander onderzoek van het College Bouw is de staat van verzorgingstehuizen en verpleeghuizen onderzocht. Het resultaat was dat 63% van de bewoners in de geïnspecteerde verzorgingstehuizen leefden in gebouwen die niet geheel aan de minimale functionele kwaliteitseisen voldoen. Voor verpleeghuizen gold dit voor 54% van de bewoners. Voor 72% voldeed het sanitair in verzorgingstehuizen niet aan de eisen die vandaag de dag gesteld worden. In verpleeghuizen was dit punt ook een probleem. Een kwart van de verzorgingsappartementen zijn kleiner dan 24m² wat ook niet voldoet aan de eisen. Dit komt grotendeels doordat de druk op de zorg vergroot is door de huidige populatie bewoners. De technische staat van de gebouwen zijn over het algemeen wel goed. Bij 50% van de verpleegbewoners beschikte men over te weinig gemeenschappelijke ruimtes zoals een huiskamer. Voor meer informatie over de gebouwkwaliteit en bouwplannen van verzorgingstehuizen en verpleeghuizen wil ik aanbevelen het rapport ´Gebouwkwaliteit in de Verpleging en Verzorging’ (College Bouw, 2005) te lezen. Dit rapport geeft de onderzoeksbevindingen weer naar de functionele kwaliteit van de verblijfsvoorzieningen in de intramurale ouderenzorg in Nederland.
Trends zorg en vastgoed
De zorgsector ziet bouwen als een complexe opgave. Naast de specifieke geldende wet- en regelgeving voor de bouw hebben opdrachtgevers te maken met keuzes die betrekking hebben op de functie en aard van het gebouw. Ook is het belangrijk rekening te houden met de wensen en eisen van gebruikers, ontwikkelingen in de medische technologie en de overige zorg- en maatschappelijke issues. Instellingen worden normaal gesproken maar af en toe geconfronteerd met bouwkwesties. Het is geen ‘core business’, waardoor de kennis over en ervaring met betrekking tot bouwen en de bouwvoorbereiding vaak beperkt aanwezig is binnen een instelling. Adviseurs spelen vaak een grote rol in de in voorbereiding, uitwerking en begeleiding van een bouwplan. Instellingen sluiten contracten af met bouwprojectmanagement-, architecten- en menige adviesbureaus. De instelling blijft als opdrachtgever in hoge mate verantwoordelijk voor het gehele bouwproces. Daar zijn grote risico’s aan verbonden. Deze problemen en risico’s kunnen beperkt worden door een goede inrichting van het bouwproces en een goede realisering van de taken en positie als opdrachtgever. Daarnaast vinden zij een goede selectieprocedure en goede contracten met adviseurs van essentieel belang (College Bouw (2005) ‘Capita selecta Bouwkostennota 2005).
De Minister van VWS streeft naar een prestatiebekostiging2 in de gezondheidszorg en een gereguleerde marktwerking. Het kabinet wil dat instellingen zelf afwegen hoe ze de kapitaallasten die het gevolg zijn van besluiten over huisvesting, kunnen terugverdienen met de verkoop van zorgdiensten (het leveren van zorg). Nu is dat niet of onvoldoende het geval: instellingen krijgen van de overheid een vast budget voor de dekking van de rente en afschrijving ongeacht hoeveel zorg ze leveren (Persbericht VWS (6-3-2005) www.minvws.nl). Normaal gesproken bleven de rente en aflossingskosten van de huisvestinginvesteringen buiten deze prestatiebekostiging. Dit sluit aan bij het voornemen van de minister om de instellingen meer vrijheden en verantwoordelijkheden te geven. De Wet toelating zorginstellingen (WTZi) wordt hiervoor als middel gezien om dit te bereiken. Per 1 januari 2007 worden aanvragen voor toelatingswijzigingen met bouwregime gedaan bij een agentschap van het ministerie van VWS: het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG), unit toelating zorginstellingen (Brief VWS (15-12-2006) ‘Procedurele wijzigingen per 1 januari 2007’).
2
De ontwikkelingen betekenen voor de bouw in de gezondheidszorg dat het steeds belangrijker wordt om op een strategische manier om te gaan met gebouwen en locaties. Instellingen moeten vastgoed met andere ogen gaan bekijken. De houding van de instellingen verschillen. Het Bouwcollege3 is een instantie die ernaar streeft instellingen instrumenten te geven om op een andere manier naar vastgoed te kijken en te werken. Door de introductie van prestatiebekostiging is er een prikkel ontstaan bij instellingen tot rationalisatie en optimalisatie van het gebruik van vastgoed. Met betrekking tot vastgoedbeleid komen een aantal elementen altijd naar voren in bestaande literatuur: vastgoed moet optimaal bijdragen aan het functioneren van de instelling op korte en lange termijn. Dit functioneren, moet ook overeenkomen met bedrijfsdoelstellingen. Vastgoed zal hierdoor voor een instelling een groeiende rol als bedrijfsmiddel krijgen. Huisvestingsbeleid zal, als gevolg van de veranderende (wettelijke) omgeving hoger op de agenda van de Raad van Bestuur van een zorginstelling komen te staan en kan niet (langer) worden gedelegeerd aan het hoofd van de facilitaire dienst. De Raad van Bestuur zal dit zelf in portefeuille moeten nemen.
Door de toenemende dynamiek in de zorg is het belang aan flexibiliteit gestegen. Flexibiliteit kan in vier hoofdvormen onderscheiden worden: organisatorisch, financieel, proces en product. Flexibiliteit is noodzakelijk en moet reageren op ontwikkelingen die de zorginstelling en het vastgoed mogelijk gaan beïnvloeden. In het signaleringsrapport van het VWS (2005) wordt vooral de nadruk gelegd op productflexibiliteit. Dit hangt nauw samen met de bouwkundige uitwerking van vastgoed. Deze flexibiliteit kan de vastgoedwaarde voor lange tijd garanderen zodat geen kostbare ingrepen noodzakelijk zijn voor wijzigingen in het gebruik. Het doel is om in de toekomst te voorkomen dat een gebouw met nog een hoge boekwaarde (door te lange afschrijvingstermijnen) gesloopt en doormiddel van nieuwbouw vervangen moet worden. Bij veel organisaties zal het vastgoedbeleid voor een groot deel worden bepaald door aanwezige gebouwen, organisatie en patiënten (Signaleringsrapport VWS (2005) ‘Strategische Positie Vastgoed’).
In het nieuws kwam op 02-03-2007 (www.cobouw.nl) naar voren dat bouwers veel te hoge prijzen neerleggen voor ziekenhuisprojecten. Bouwplannen lijken meer uitgesteld te worden door instellingen vanwege het hoge prijsniveau, aldus voorzitter van de raad van bestuur Rob Dillmann van het Zaans Medisch Centrum. Er gaan geruchten van inschrijvingen die tussen de 20 en 30% boven de begroting liggen. Door dit hoge prijsniveau wordt het aantrekkelijk om bouwprojecten uit te stellen. De zorgen over de hoge prijzen van ziekenhuisbestuurders wordt gedeeld door het College Bouw Zorginstellingen. Door de dure bouwprojecten kan dat ziekenhuizen stimuleren om te gaan samenwerken met andere (commerciële) partijen (Cobouw (02-03-3007) ‘Ziekenhuizen stellen bij te hoge prijs bouw uit’).