De standaard procedure

Zoals ik heb besproken in het hoofdstuk ‘Methoden en Technieken’, bestond mijn veldwerk uit het meelopen op de afdeling. Dat betekent dat ik veel tijd doorbracht in de koffiekamer en op de verloskamers. Op die manier kon ik de samenwerking tussen het personeel en de interactie met de (aanstaande) moeders en de mensen die haar vergezelden goed observeren. Hieronder geef ik op basis van twaalf observaties van bevallingen weer wat naar mijn mening de standaardprocedure voor de ziekenhuis bevalling is. Het is wel belangrijk te benadrukken dat de door mij gedane observaties in één ziekenhuis hebben plaatsgevonden en daarom niet van toepassing zijn op de gehele Nederlandse verloskundige zorg; het is louter een indicatie van de gang van zaken. De door mij beschreven standaardprocedure is mijn eigen fasering, gemaakt op basis van observaties en kan per ziekenhuis (licht) verschillen.

(fase 1)

Over het algemeen wordt de komst van een moeder telefonisch aangekondigd. Moeder belt zelf, of haar verloskundige belt. Wanneer moeder aankomt in het ziekenhuis meldt zij zich bij de balie van de verloskamers. Als het niet duidelijk of zij aan het bevallen is, gaat ze eerst naar de onderzoekskamer. Wanneer moeder wel duidelijk in partu (barende) is, wordt zij door de klapdeuren de afdeling op gelaten en geïnstalleerd in een verloskamer. Dit wordt gedaan door een studente verloskunde, een verpleegster of door de dienstdoende verloskundige.

(fase 2, external fetal monitoring)

Vervolgens wordt er een hartfilmpje, in vaktermen het ‘cardio (hart) toco (weeën) gram’ (CTG) genoemd, van de baby gemaakt. Dit houdt in dat er bij moeder twee banden om haar buik worden bevestigd, die de hartslag van de baby en de sterkte en de frequentie van de weeën meten. Haar partner mag bij haar blijven en beiden krijgen eten en drinken.

(fase 3)

Na een tijdje wordt moeder verzocht haar onderkleding uit te trekken zodat er vaginale onderzoeken kunnen worden gedaan, dit gebeurt ongeveer iedere twee uur en vaker als de geboorte lijkt te naderen of wanneer het medisch noodzakelijk wordt geacht. Veel moeders hebben speciale kleding meegenomen om in te bevallen, zoals een nachthemd. Moeders krijgen veelal een infuus ‘geprikt’, in de vaktaal spreekt men van ‘IV’; het intraveneus (in de ader, een andere optie is in de spier) toedienen van vocht en eventueel een geneesmiddel. Op de verloskunde afdeling krijgen de moeders regelmatig ‘synto’ via het infuus; dit is een synthetische versie van het hormoon oxytocine. Dit is een hormoon dat moeder zelf aanmaakt en dat de weeën stimuleert. Het synthetisch synto stimuleert de weeën ook. Dit hormoon wordt ook wel het knuffelhormoon genoemd en wordt gebruikt bij onvoldoende uteruscontractiliteit (weeën sterkte) en ter preventie en behandeling van post-partum (na de bevalling) bloedingen. Het infuus kan worden aangebracht door studenten (coassistenten of verloskunde studenten), door de verpleging of door de verloskundige.

Vervolg case 3

Nadat de asVK de verloskamer verlaat, rukt moeder het CTG alsnog van haar buik, de verloskundige ziet dit op de monitor in de koffiekamer en komt kijken. Ze besluiten een schedelelektrode aan te brengen en de weeën te beoordelen op basis van observatie.

(fase 4)

In een later stadium en bij vorderende ontsluiting wordt er eventueel een schedelelektrode bij de baby aangebracht (internal fetal monitoring). Dit is een draadje dat onder de hoofdhuid van de baby wordt geprikt (zonder verdoving), waardoor er een direct registratie van de hartslag mogelijk is. Deze meting is nauwkeuriger dan die afkomstig van de CTG band, die nu kan worden verwijderd, wat comfortabeler is voor moeder. Volgens de verloskundigen ondervindt de baby geen hinder van de schedelelektrode. Om dit aan te brengen moeten echter wel de vliezen worden gebroken en het is een zeer nauwkeurig werkje. Ook wanneer er geen schedelelektrode gebruikt wordt, is dit meestal de fase waarin de vliezen kunstmatig gebroken worden als er nog geen spontane vliesscheur was opgetreden. Er bestaat ook een inwendige weeënregistratie, die een nauwkeurigere meting van de weeën geeft. Het voordeel van intra-uteriene drukkatheters ten opzichte van externe CTG is echter nooit aangetoond (NVOG, 2006). Bovendien bestaat er bij het gebruik van een inwendige drukkatheter een klein risico op ernstige complicaties, zoals bloedingen en loslating van de placenta.

(fase 5)

Als de baby bijna geboren wordt, nemen de acties die rondom de moeder in intensiteit toe; Ze wordt meestal op haar rug gelegd en gecoacht in het ademen door de verloskundige, eventueel de studente verloskunde en soms ook door de verpleging. Het wordt niet gewaardeerd als non- professionals zoals partner of familie van moeder zich actief opstellen in het coachen. Hun rol is beperkt tot het aanwezig zijn en het eventueel vasthouden van moeders hand of haar hoofd. De verloskundige trekt steriele handschoenen aan. De matjes worden (regelmatig) vervangen en de partusset wordt klaargezet. De reanimatietafel voor de baby wordt aangezet en (omdat ik mijn onderzoek in de zomer deed) de ramen die openstonden worden gesloten.

(fase 6)

Zodra de baby geboren is wordt deze binnen een paar minuten en soms direct op moeders buik gelegd. Meestal wordt er vrij snel hierna een klem op de navelstreng geplaatst. Het synto-infuus wordt nu op een hoge stand gezet om de geboorte van de placenta te bevorderen. Geen van de aanwezigen mag elkaar nu al feliciteren, want de baring is nog niet afgerond en moeder is dus nog niet veilig.

(fase 7)

De volgende handeling is het doorknippen van de navelstreng. Dit gebeurt met een steriele schaar. De knip wordt gezet tussen twee klemmen die de doorbloeding stoppen zodat de baby niet dood zal bloeden. Dit gebeurt zo snel na de geboorte omdat er tussen de twee klemmen eerst wat bloed wordt afgenomen voor de bepaling van de zuurtegraad van de baby. Deze verandert na verloop van tijd. Als de navelstreng niet wordt afgeklemd dan stopt het pulseren (slagader) vanzelf en kan de navelstreng worden doorgeknipt zonder gevaar voor bloeding. Bijna altijd is de vader de persoon die moeder en kind op deze manier van elkaar scheidt. Dit belangrijke moment wordt vaak op een foto vastgelegd door personeel en met wat kreten van vader en verloskundige kracht bijgezet.

(fase 8)

Als de baby het goed maakt, gaat de aandacht vervolgens naar de geboorte van de placenta. Soms komt de placenta vrij snel na de baby spontaan en soms moet de moeder persen en de verloskundige op de buik duwen. Als de placenta geboren is, wordt deze (door de studente) gecontroleerd; er wordt gekeken of de gehele placenta geboren is en er niets in de baarmoeder is achtergebleven, omdat dit gevaarlijk is in verband met bloedingen. Vervolgens wordt de placenta beoordeeld; ‘mooi’, ‘groot’, ‘klein’, ‘grauw’; ze geeft namelijk informatie over ‘hoe goed de baby het had.’

Ten slotte wordt de placenta in de lucht gehouden en aan moeder getoond. Meestal noemt de verloskundige dit: ‘het huisje van de baby.’ De placenta mag mee naar huis genomen worden als het koppel dit wenst. Als dit niet het geval is, wordt de placenta weggegooid.

(fase 9)

Iedereen die aanwezig is mag elkaar nu feliciteren. (fase 10)

Na de felicitaties kan het zijn dat moeder nog gehecht moet worden. Ook wordt de baby aan de borst gelegd. De verpleging en de verloskundigen kunnen de moeder hierbij assisteren. Borstvoeding wordt in het ziekenhuis waar ik mijn onderzoek deed gepromoot en het hele team draagt hetzelfde beleid uit. Zij beschikken over het WHO certificaat voor borstvoeding.

(fase 11)

Als laatste wordt de moeder schoongemaakt en worden eventueel de lakens vervangen. De baby wordt nagekeken door de verloskundige of haar studente. Er wordt gekeken of er geen zichtbare afwijkingen zijn en de reflexen van de baby worden getest, vervolgens krijgt het kindje vitamine K en wordt het aangekleed. De baby’s conditie wordt beoordeeld middels de Apgar-score (zie beneden).

(fase 12)

Moeder en partner (en eventuele andere aanwezigen) krijgen beschuit met muisjes van het personeel. Ze krijgen daarbij thee of iets anders als ze dat willen. Als alles goed gaat mag moeder douchen en wordt ze gestimuleerd om te plassen. Als de blaas vol zit en de moeder plast niet, dan zit dit in de baarmoeder in de weg. Daardoor kan deze minder goed samentrekken. Als er na de bevalling veel bloedverlies is en de baarmoeder niet goed samentrekt wordt er ook gekatheteriseerd om de blaas leeg te maken. Vrouwen die een ruggenprik hebben gehad, voelen meestal tijdens de bevalling vanaf hun navel niks meer. Deze vrouwen hebben soms problemen met plassen en worden daarom in dit opzicht extra in de gaten gehouden. Bij normale omstandigheden (moeder en kind maken het goed en moeder heeft geplast) mogen beiden een paar uur na de bevalling naar huis. Als er redenen zijn om haar of haar kind op te nemen in het ziekenhuis dan worden ze naar de kraamafdeling gebracht. Als de baby wordt opgenomen mag moeder ook blijven, maar de vader niet.