Relatie met perinatale sterfte

De perinatale sterfte in Nederland is volgens het Euro Peristat rapport (2008) 10,0 per 1000 geboortes. International is dit een belangrijke graadmeter voor de kwaliteit van de

12 _{Bron: Erasmus MC [http://www.erasmusmc.nl/47393/390658/161431/verlosk_ma] Geraadpleegd}

op donderdag 22 december 2010 om 15.10 uur

13 _{Bron: KNOV [http://www.knov.nl/voor-toekomstige-verloskundigen/opleidingen/klinisch-}

verloskundige/]

14 _{Bron: Academie Verloskunde Maastricht (AVM) http://www.av-}

verloskundige zorg. Nederland stak negatief af ten opzichte van andere Europese landen: alleen Frankrijk en Letland scoorde slechter.

Het hiervoor reeds aangehaalde onderzoek van het UMC Utrecht (Evers et al., 2010) naar perinatale sterfte deed onderzoek in de provincie Utrecht. In november 2010 werd dit gepubliceerd in het ‘British Medical Journal’. Het toont aan, dat het model van risico selectie, dat onderscheid maakt tussen normaal (laag risico) en pathologisch (tweede lijn), niet optimaal is. Een belangrijke conclusie van hen is – zoals eerder aangehaald – dat de acute overdracht van de eerste naar de tweede lijn de hoogste kans op perinatale sterfte geeft; de kans op bevalling gerelateerde sterfte is in deze groep 3.66 keer hoger dan de kans die kinderen lopen waarvan de bevalling startte onder supervisie van een gynaecoloog. Na de start van de bevalling, dus als de vrouw al aan het bevallen is, wordt bijna dertig procent overgedragen aan de gynaecoloog, van de primipara is dat zelfs vijftig procent. In 2007 werd tijdens de bevalling 42% van de primipara doorverwezen naar de tweede lijn en van de multipara dertien procent’ (Stuurgroep, 2009: 20). Uiteindelijk bevalt 26% van de in totaal zwangere thuis.

Het is duidelijk niet mogelijk te voorspellen wie acuut moet worden ingestuurd, maar het staat vast dat de hoogste perinatale sterfte is gevonden in de groep moeders die bevallen van hun eerst kind, de primipara. De reden voor de grote sterfte tijdens de overdracht wordt gezocht in de communicatie tussen zelfstandig verloskundigen uit de eerste lijn en gynaecologen in de tweede lijn. Maar ‘overdragen’ betekent in de praktijk niet dat de bevalling ook daadwerkelijk door de gynaecoloog wordt gedaan. Het eerste aanspreekpunt is namelijk de klinisch verloskundige en vaak is dat ook degene die de bevalling begeleidt. Een andere uitkomst van het Utrechtse onderzoek is dat in dezelfde groep moeders die tijdens de bevalling door de verloskundige is ingestuurd naar de gynaecoloog, veel meer kinderen (2.5 maal zoveel) op de Neonatal Intensive Care Unit (NICU) worden opgenomen, dan in de groepen die eerste lijn blijven of al tweede lijn waren. Dat is volledig in lijn met het algemene resultaat van het Utrechtse onderzoek van Evers et al., 2010). dat de sterfte in de ingestuurde groep hoger is. Op dit onderzoek is veel commentaar gekomen: het zou niet goed uitgevoerd zijn. Klinisch epidemioloog Jan Vandenbroucke (in Croonen, 2010) over is het hier niet mee eens:

Vandenbroucke (ibid.) (leerstoel aan de Universiteit Leiden) concentreert zich op epidemiologische methodiek. Hij is het niet eens met de critici van de Utrechtse studie, op de methode van het in BMJ gepubliceerde onderzoek heeft hij weinig aan te merken. Hij zegt: ‘Uiteraard valt bij lezing van een onderzoeksverslag niet uit te sluiten dat de onderzoekers een grote rekenfout hebben gemaakt, of dat er zich een bijzonder toeval heeft voorgedaan. Maar, als dat niet het geval is, dan zijn de Utrechtse conclusies gerechtvaardigd.’

Tijdens mijn observaties is het een aantal keren voorgekomen dat de zorg werd overgedragen. De cases van deze bevallingen zal ik hieronder weergeven.

Alhoewel de overdracht in deze voorbeelden prima verliep, is volgens gynaecologe {Gaia} de verloskundige zorg in Nederland niet optimaal. De reden daarvan is volgens haar skills: ‘we lopen allemaal achter.’ Volgens haar kun je er niet van uit gaan dat een bevalling in principe goed zal verlopen. Je moet van het abnormale uitgaan, zo stelt zij.

Tijdens mijn veldwerk is het drie keer voorgekomen dat er een gynaecoloog bij de bevalling werd gehaald. Met mijn aantekeningen wil ik illustreren hoe de communicatie verloopt tussen zorgverleners onderling.

In de onderstaande casus (10) ben ik met de verloskundige in de verloskamer. Op de monitor is te zien dat de baby ‘reageert:’ de hartslag van de baby blijft in zijn basis stijgen en laat regelmatige dalingen zien.

Situatie 2 (case 9)

40 weken + 2 dagen zwanger. Anamnese; vorig kind GBS.

Een zelfstandig verloskundige komt met een moeder binnen. Moeder wordt in de onderzoekskamer geïnstalleerd en de zelfstandige en klinisch verloskundige doen de overdracht in de koffie kamer. Daarna kletsen ze nog even verder. De studente (asVK) wordt gevraagd om moeder aan het CTG te leggen. Dit is het tweede kindje, en het eerste kindje had een infectie. Daarom is zij nu ‘medisch.’ Haar vliezen zijn gebroken maar zij is nog niet duidelijk aan het bevallen. Als zij géén gebroken vliezen zou hebben, zou er vier uur vóór de bevalling gestart worden met antibiotica, maar omdat de vliezen al gebroken zijn, is dit protocol niet van toepassing. De dienstdoende klinisch verloskundige gaat met de gynaecologe overleggen wat ze nu moeten doen.

De zelfstandig verloskundige en de klinisch verloskundige overleggen over de moeder in de onderzoekskamer. De zelfstandig verloskundige zegt dat moeder duidelijk harde buiken heeft, en dat het kindje veel dieper ligt dan gisteren. Klinisch verloskundige: ‘Ok, nou dan houden we haar hier.’

Zelfstandig verloskundige: ‘Dat zou mooi zijn.’ [Al kletsend lopen ze samen de koffie kamer uit] Vervolg situatie 1 (case 7)

11.45 Wee.

[EVK toucheert en breekt gelijk de vliezen]

[VP komt binnen en helpt de EVK met het vervangen van de matjes] Moeder: ‘Is het (vruchtwater) helder?’

VK: ‘Ja. Ok, je mag nu iets rechterop, of op je zij, wat je wil.’ Moeder (tegen vader): ‘Ik ben benieuwd of het nu sneller gaat.’ 11.49 Wee.

[Het wordt stil in de kamer] EVK (tegen moeder): ‘Goed hoor.’

Tussen de weeën door is moeder goed aanspreekbaar. Er wordt gepraat over ‘TENS’ een vorm van pijnbestrijding. De eigen verloskundige vertelt dat zij hierover wel voorlichting geeft in haar praktijk, maar er eigenlijk niet zo in gelooft. Verder zeggen zij en ook de verpleegster dat ze maar drie of vier keer hebben meegemaakt dat moeders voor dit type pijnbestrijding kozen.

Zoals uit dit voorbeeld blijkt, wordt ook in het ziekenhuis de risico inschatting door een verloskundige gedaan, indien de verloskundige en de gynaecoloog elkaars professionaliteit vertrouwen. Het beeld dat in de media is ontstaan, dat men in het ziekenhuis onder begeleiding van een gynaecoloog bevalt, is dus onjuist. Het is volgens de verloskundigen op de afdeling waar ik mijn onderzoek deed wel zo, dat de gynaecoloog sneller wordt ingeschakeld als deze al in het ziekenhuis is, dan wanneer deze vanaf huis moet komen. Ook blijkt uit het bovenstaande voorbeeld dat de verpleging eveneens een rol heeft in de besluitvorming: moeder wordt door een multidisciplinair team begeleid.

Case 10

Koffiekamer

De verloskundige zit op een stoel en bekijkt het CTG van de baby in de verloskamer. Zij vraagt de studente wat zij van dit CTG vindt.

Ze constateren dat de basis hartslag frequentie is verhoogd van 130 naar 150 en dat er deceleraties ontstaan ná de weeën.

asVK: “Kan dat komen door de epiduraal?” VK: “In principe niet.”

“En wat vind je van de variabiliteit?”

asVK: “Die is ok, maar de bandbreedte mag niet té worden.” VK: “Kun je me vertellen wat een ‘acceleratie’ is?”

asVK: “Als er 10 tot 15 slagen verschil zit.”

De verloskundige en de studente praten nog even verder over decceleraties op weeën en los van weeën. Ik hoor de verloskundige vertellen dat dit iets zegt over de reserve capaciteit van de baby, die samenhangt met de placenta doorbloeding. VK: “Goed, vroege decceleraties zijn dus niet zo erg, maar late decceleraties zijn toch tekenen van foetale nood.

In het geval van deze baby denken ze toch aan een infectie. Dan komt de verpleegkundige binnen.

VP: “Moeder vindt de weeën minder worden, dus ik heb het infuus omhoog gezet.”

[CTG laat zien dat de baby hierop reageert; de hartslag van de baby blijft in zijn basis stijgen en laat regelmatige dalingen zien]

VK: “Ik ga even met de gynaecologe overleggen.” 14.38 uur

[Verloskundige belt de gynaecologe]

De gynaecologe {Corrie} komt naar boven voor een microbloedonderzoek (MBO), ze wil hiervoor graag assistentie van de verpleegkundige.

4.4 Een plutocratische gemeenschap?

Zowel volgens het Euro-Peristat onderzoek (2008) als volgens het onderzoek van het UMC Utrecht (2010), ligt – zoals hiervoor reeds aangehaald - de perinatale sterfte in Nederland rond de 2.62, op jaarbasis gaat het om 1700 baby’s. In verhouding tot andere Europese landen is dat hoog. Van de baby’s die komen te overlijden is er ook nog eens 25% toe te schrijven aan substandaard factoren; ‘dit is zorg die niet voldoet aan de richtlijnen of – als richtlijnen ontbreken – aan de gangbare zorg’ (Stuurgroep, 2009: 11). Over de reden waarom Nederland er op deze manier uitspringt verschillen de optieken. Op verzoek van oud-minister Klink bracht de Stuurgroep Zwangerschap en Bevalling in december 2009 een advies uit aan het ministerie van Volksgezondheid: ‘Een goed begin, veilige zorg rond zwangerschap en geboorte.’ Zij schrijven:

‘De Stuurgroep heeft de ambitie om het aantal maternale en perinatale sterftegevallen als gevolg van substandaard factoren in de zorg in de komende vijf jaar te halveren. Om dit te realiseren formuleert de Stuurgroep (2009) in dit advies concrete aanbevelingen, die kernachtig op de volgende zeven speerpunten neerkomen:

1 _ Moeder en kind in de hoofdrol. Luister naar de verwachtingen, wensen en angsten van de zwangere en betrek actief haar leefomgeving. Hierdoor krijgt de zorg een lerend karakter waarin naast de medische ook de (psycho)sociale aspecten de juiste aandacht krijgen.

2 _ ‘Gezond oud worden, begint al in de baarmoeder.’ Vrouwen moeten gezonder aan een zwangerschap beginnen. Dit vereist een kanteling van een reactieve naar een meer proactieve benadering van de zorg rond zwangerschap en geboorte. Het betekent vooraf de best mogelijke condities voor een eventuele zwangerschap creëren en niet afwachten totdat zich tijdens de zwangerschap of bevalling risico’s voordoen.

3 _ Goed geïnformeerde zwangere. Ook de zwangere heeft een eigen verantwoordelijkheid om haar zwangerschap zo gezond en veilig mogelijk uit te dragen. Hierin moet zij worden ondersteund door heldere en eenduidige voorlichting over alle facetten van de zwangerschap, bevalling en kraamperiode.

4 _ Samen verantwoordelijk. Alle professionals vormen een netwerk om samen een zo gezond en veilig mogelijke zorg rond zwangerschap en geboorte te bieden. Dit vereist bindende afspraken over kwaliteit, registratie, verantwoording en transparantie. Instrumenten daarvoor zijn: een landelijk College Perinatale Zorg, actieve participatie in verloskundige samenwerkingsverbanden, en voor iedere zwangere een casemanager, geboorteplan en verplicht huisbezoek.

5 _ Specifieke en intensieve aandacht voor vrouwen uit achterstandssituaties. Voor vrouwen woonachtig in achterstandswijken, van niet-westerse afkomst en/of met een lage sociaaleconomische status moet er aanvullend op de aanbevelingen uit dit advies, een nationaal programma ‘zwanger in achterstandssituaties’ komen. Met daarin doelgroepspecifieke voorlichting, preventie en intensivering van begeleiding.

6 _ Bevallende vrouw niet alleen. Vanaf het begin van de bevalling wordt de zwangere niet meer alleen gelaten. Zij wordt begeleid door een kraamverzorgende of O&G-verpleegkundige en bewaakt door een medisch professional.

7 _ 24/7 beschikbaarheid en bereikbaarheid. Op ieder moment, dus overdag, ’s avonds en in het weekend, moet de zwangere er op kunnen rekenen dat de noodzakelijke behandeling binnen 15 minuten kan starten.’

In haar conclusie schrijft de Stuurgroep (2009) dat ‘Zorg op Maat’ erg belangrijk is. Gynaecologe {Gaia} is ook van mening dat dit het beste is, alleen is het volgens haar geen realistisch alternatief. Zij is van mening dat het onmogelijk is alle zwangeren de specifieke zorg te bieden die zij nodig hebben. Haar idee is dat het vak verloskunde meer zal medicaliseren in de (nabije) toekomst; ‘waarschijnlijk zal dit de vorm gaan krijgen van een soort bevalfabrieken die ongeveer 1500 à 2000 bevalling per jaar gaan doen. Qua kosten-baten zal dit wellicht geen ideale oplossing zijn, maar veiligheid en adequate zorg krijgen nu de prioriteit bij de Overheid’ (Pers. Com. {Gaia}).

Bevallen, zo stelt zij, is volgens gynaecologen niet veilig en de zorg rondom zwangerschap en bevalling is in Nederland niet optimaal, wij lopen allemaal achter. ‘Het probleem is naar mijn

mening onder andere dat de financiële vergoedingen die verbonden zijn aan overdragen van 1e naar 2e lijn de overdracht van patiënten ‘hampert’ (hindert)’ (Pers. Com. {Gaia}). De financiële organisatie van de verloskundige zorg speelt een belangrijke rol in de manier waarop deze functioneert. Bovendien is het kostenplaatje de reden dat veel ziekenhuizen niet dag en nacht een OK team en een gynaecoloog in huis hebben. Dit is jammer omdat statisch gezien (Stuurgroep) de meeste baby’s ’s nachts geboren worden. Biologisch gezien ligt dit voor de hand: wanneer het donker is en moeder weinig prikkels krijgt, kunnen de hormonen hun werk doen.

In een mailwisseling vertelt klinisch verloskundige {Sarah}: ‘Verloskundigen uit de 1e _lijn krijgen betaald voor de zorg die ze leveren, een totaalpakket voor zwangerschap/baring/kraambed is ca 900/1000 euro. Als de 1e _{lijn overdraagt tijdens de} zwangerschap krijgt ze wel betaald voor de zwangerschap, maar niet voor de bevalling. Draagt ze over tijdens de bevalling, krijgt ze wel betaald voor de bevalling, en de 2e _{lijn ook. Een consult} dat de 2e _{lijn doet tijdens de zwangerschap kan de 2}e _{lijn natuurlijk ook declareren. (…) De} zorgverzekeraars hebben baat bij een 1e _{lijn, maar natuurlijk niet meer zo heel veel, als er heel} veel consulten worden gedaan (want dan moet er dubbel betaald worden). Wij als klinisch verloskundigen zijn in loondienst van het ziekenhuis. Ik denk de gynaecologen eigenlijk ook, maar dat durf ik niet met 100% zekerheid te zeggen’ (Pers. Com. Verloskundige {Sarah}). Helaas heeft zij geen inzicht in hoeveel de 2e _{lijn ontvangt voor een totaal tweedelijns pakket, maar zij} vermoedt dat het meer is dan wat de eerste lijn ontvangt. (Pers. Com. {Sarah}).

Dan is er nog de discussie over het financiële plaatje van het ziekenhuis. In de media wordt er beweerd dat veel ziekenhuizen vanwege de kosten niet 24-uur per dag een gynaecoloog in huis hebben. Dit zelfde geldt voor een OK-team, zonder welke er geen keizersneden kunnen worden uitgevoerd. Voor zover ik weet is al het personeel in het ziekenhuis waar ik mijn veldwerk heb gedaan in loondienst. Zij hebben niet standaard een gynaecoloog in huis, maar wel beschikbaar. Dit houdt in dat de gynaecoloog binnen dertig minuten in het ziekenhuis kan zijn. Ook is er op de afdeling verloskunde een slaapkamer beschikbaar; de gynaecoloog heeft dus de keus of deze wel of niet in huis blijft. Tijdens een nachtdienst vertelde de dienstdoende gynaecologe mij dat zij persoonlijk wel altijd blijft en dat er sneller wordt ingegrepen als er een gynaecoloog aanwezig is: ‘als ze (de klinisch verloskundige) mij thuis moet bellen is dat toch een hindernis, ze zullen het dan langer aankijken.’