Authoritative Knowledge

Ik benader de biogeneeskunde in de algemene zin vanuit het sociaal constructivisme: een theorie die stelt dat alle verschijnselen in de werkelijkheid sociale constructies zijn. Waarheid wordt niet gezien als een objectief feit, maar juist als een subjectieve sociale constructie, gebaseerd op machtsrelaties. De waarheid staat daarmee altijd in dienst van iemand. Jordan (1980) introduceerde het begrip ‘authoritative knowlegde’ (gezaghebbende kennis): de kennis op basis waarvan besluiten worden genomen. Volgens Jordan (1997 in Davis-Floyd, 1997) is er weinig onderzoek gedaan naar de aard van de besluitvorming rondom de bevalling. Om dergelijk onderzoek te kunnen doen, is het volgens haar essentieel om data te verzamelen door middel van participerende observatie, onder andere omdat mensen vaak moeite hebben te verwoorden wat ze doen.

Jordan (1997 in Davis-Floyd, 1997) schreef in 1980 het boek: ‘Birth in Four Cultures’ en stond daarmee aan de wieg van de antropologie van de menselijke geboorte. Toen zij afstudeerde was er vrijwel geen antropologische literatuur over dit onderwerp. Eén van de belangrijkste werken die destijds beschikbaar waren is ‘Cultural patterning of perinatal behavior’ dat in 1967 werd gepubliceerd door Margaret Mead en Niles Newton. Jordan (1997 in Davis-Floyd, 1997) schrijft dat Carol McClain in 1975 de term ‘ethno-obstetrics’ introduceerde. Het was Robert Hahn die in 1987 opperde dat de biomedische verloskundige kennis net zo goed bestudeerd kan worden door antropologie, als ieder ander ethno-obstetric systeem (in Davis- Floyd, 1992).

Tijdens mijn eigen veldwerk merkte ik dat wat mensen vertelden over hun werk, lang niet altijd overeenkwam met hun handelen. Deze bevinding benadrukt het belang van observatie onderzoek, zeker wat betreft besluitvorming. Alhoewel de verloskundige ideologie in de Nederlandse verloskunde benadrukt dat zwangerschap en bevalling normale fysiologische processen zijn, worden deze processen geacht een lineair verloop te hebben, vastgelegd in tijdslijnen. Wanneer de bevalling niet lineair verloopt, wordt er ingegrepen. Op die manier wordt het chaotische en ongrijpbare proces van de bevalling onder controle gehouden. De bevalling wordt binnen het Nederlandse model, in tegenstelling tot de ideologie, geen natuurlijk verloop gelaten. Jordan (1980) vermoedt dat wanneer de (aanstaande) moeder de hoofdpersoon is binnen de besluitvorming, er minder medicatie gebruikt zal worden en dat er minder negatieve effecten op de baby zullen zijn. Volgens haar is de cruciale vraag bij het tot stand komen (en dus ook bij het analyseren) van het besluitvorming proces, wie die bevalling ‘bezit’ (Jordan, 1980: 62). Antwoorden op vragen als: ‘wie het recht heeft vast te stellen wat er wanneer gebeurt? En wie stelt vast of iets behandeld kan worden als normaal of abnormaal?’ geven duidelijk aan wie de verantwoordelijkheid draagt voor, en wiens prestatie de bevalling binnen een specifieke culturele setting is.

In Yucatan bijvoorbeeld, worden beslissingen rondom de bevalling niet door één specifieke persoon genomen, maar gezamenlijk via onderhandelingen, door alle aanwezigen. Deze groep bestaat uit de moeder zelf, haar familie, echtgenoot en eventueel anderen en de verloskundige. De kennis en ervaring van de verloskundige worden gezien als een aanvulling op de kennis van de moeder zelf en op de kennis die haar familie heeft over haar. Zij zijn degenen die haar het beste kennen en weten daarom hoe zij haar gedrag en reacties het beste kunnen beoordelen.

Ook besluiten om in te grijpen zoals het toedienen van kunstmatige oxyticine (‘Synto’) worden door alle aanwezigen besproken; wat vinden zij van de voortgang? Wat is hun eigen ervaring? Is de moeder uitgeput? De verloskundige is binnen deze setting dus niet de persoon die een individuele beslissing kan nemen.

Over Nederland schrijft Jordan (1997 in Davis-Floyd, 1997) dat de meeste ziekenhuisbevallingen door verloskundigen worden begeleid. Op die manier wordt er volgens haar een onderscheid gemaakt tussen de strikt medische (pathologische, ‘moderne’) en de ‘etno’ benadering van de besluitvorming rondom een normale bevalling. Veel beslissingen, zo schrijft ze, worden genomen door de instantie; onder andere de locatie, wie er aanwezig mogen zijn en of er pijnbestrijding gebruikt gaat worden. Zo beslist de verloskundige op basis van richtlijnen of de vrouw thuis mag bevallen of dat zij naar het ziekenhuis moet. Ze mag dan één persoon meenemen (meestal haar partner) en zij krijgt in principe geen pijnbestrijding. Volgens Jordan (ibid.) gaan Nederlandse verloskundigen ervan uit dat de (aanstaande) moeder weet wat er in haar lichaam gebeurt. Zij illustreert dit met een voorbeeld; wanneer er door middel van toucheren is geconstateerd dat er tien centimeter ontsluiting is, dan wordt er niet gezegd: ‘Het is tijd om te persen’ maar ‘Heeft u het gevoel dat u moet persen?’. Alleen wanneer er een complicatie optreedt, wordt er een arts bij gehaald die medische beslissingen neemt en daar de juridische verantwoordelijkheid voor draagt. Zolang de bevalling normaal verloopt, wordt de (aanstaande) moeder volgens Jordan (ibid.) behandeld als iemand die de competentie heeft haar eigen bevalling te managen.

Rayna Rapp (1997 in Davis-Floyd, 1997) stelt dat de menselijke geboorte een ‘ecologie’ heeft, waarmee zij bedoelt dat de plek van geboorte bepalend is voor het besliskundig verloop: wiens territorium is het? Daarom kan de geboorte bestudeerd worden als gedragswetenschap, als sociaal gestructureerd, historisch en ook als normatief. Dit heeft het scala aan gebruikte instrumenten, personeel en sociale relaties die interessant zijn vanuit de antropologie enorm verbreed. Jordan (1980) heeft in haar boek ‘Birth in Four Cultures’ bijzonder veel aandacht geschonken aan interactie en de vraag wier kennis belangrijk genoeg is om er een besluit op te vormen.

De interactie tussen de aanwezigen bij de geboorte en de kennis op basis waarvan besluiten worden genomen, zijn een rode draad in het hiervoor genoemde boek. Om grip op dit interactie proces te krijgen, introduceert Jordan het concept ‘authoritative knowledge’, dat zij omschrijft als: ‘a way of organizing power relations in a room that makes them seem literally unthinkable in any other way’ (Jordan, 1980 in Davis-Floyd, 1997: 55). De beste manier om te onderzoeken hoe de macht over de bevalling zich verhoudt binnen de sociale relatie, is volgens haar daarom het observeren van de interactie. Wanneer je de feitelijke interactie meet langs de mate waarin een andere constructie ondenkbaar is, krijg je zicht op de constructie van authoritative knowledge; gezaghebbende kennis.

Jordans (1997 in Davis-Floyd, 1997) uitgangspunt is dat er verschillende kennissystemen naast elkaar bestaan, waar sommige meer gewicht hebben dan anderen. Effectiviteit kan een reden voor meer gewicht zijn, maar de associatie met een sterkere machtspositie (structurele superioriteit) kan ook de reden zijn. Meestal is het een combinatie van beide.

De legitimering van een bepaald kennissysteem is inherent aan de devaluatie van andere vormen van kennis. De constructie van gezaghebbende kennis is een continue proces dat zowel machtsrelaties bouwt als erop reflecteert. Dit gaat volgens Jordan (1997, in Davis-Floyd, 1997) op een zodanige manier dat alle participanten de sociale ordening ervaren als een vanzelfsprekendheid (natuurlijk). Ze verwijst naar Paul Starr die in 1982 het idee ‘cultural authority’ in de wereld bracht (Jordan, 1997 in Davis-Floyd, 1997: 57). Hij omschreef dit concept als: ‘the probability that particular definitions of reality and judgments of meaning and value will prevail as valid and true’ (ibid.). Dit gehele proces dat maakt, dat een specifiek kennissysteem en de machtsrelaties die het onderbouwen, gezien wordt als natuurlijk, legitiem en in het belang van alle aanwezigen wordt door Bourdieu en Passeron (1977 in Davis Floyd 1997) ‘miskenning’ genoemd. Het proces zorgt ervoor dat de huidige machtsrelaties vanzelfsprekend lijken en de consequentie daarvan is dat het onveranderbaar lijkt en daarmee verandering onmogelijk maakt. De acceptatie van een kennissysteem als gezaghebbend, versterkt en valideert zichzelf.

Dit is goed terug te zien in de data, gebaseerd op observaties van ziekenhuisbevallingen, in de hoofdstukken ‘Geboorterituelen’ en ‘Geboortemodel’.

Jordan (1997 in Davis-Floyd, 1997) benadrukt dat het belangrijk is om je te realiseren dat het identificeren van een gezaghebbend kennissysteem niet gelijk staat aan de juistheid van die kennis. Het feit dat het gezaghebbend wordt genoemd, slaat op de status die de kennis heeft in een netwerk van sociale relaties, door middel waarvan de normen, waarden en ratio worden gedefinieerd.

‘The power of authoritative knowledge is not that it is correct but that it counts.’ (Jordan, 1997: 58)

Gezaghebbende kennis is dus die kennis waar over een groep participanten (bijvoorbeeld het verloskundige team, de (aanstaande) moeder en haar aanhang) de overeenstemming bereikt dat ze telt en dat er op basis hiervan beslissingen kunnen worden genomen. Het is die kennis, die serieus genomen wordt, bestempeld als officieel en geschikt om acties mee te rechtvaardigen. Voor de samenwerking binnen een groep is het essentieel om een gezamenlijk stelsel van richtlijnen en kennis te hebben dat systematisch de participanten informeert over de werkzaamheden en interacties. Gezaghebbende kennis gaat over de betrouwbaarheid ervan voor een specifieke groep. Jordan (1997 in Davis-Floyd, 1997) benadrukt met klem dat gezaghebbende kennis niet de kennis van de personen in gezaghebbende posities is, net zo min als dat het om de meest juiste kennis gaat.

3.4 ‘Niet-Pluis’

‘Wanneer wij of de moeder het niet helemaal vertrouwen, gaan wij op onderzoek uit’ (Pers. Com {Freya}). Het gevoel dat er iets ‘niet-pluis’ is, wordt door sommige respondenten benoemd als ‘intuïtie.’ Het is een vorm van kennis, die vanwege het ontbreken van een analytische beredenering een zeer ambivalente plaats heeft binnen het klinisch besluitvorming proces. Juist het in kaart brengen van de plek die intuïtie heeft in de besluitvorming rondom ziekenhuis bevallingen in Nederland, is het uitgangspunt van dit onderzoek. Zowel verpleegkundigen, verloskundigen als gynaecologen moeten soms belangrijke beslissingen nemen, in complexe en onzekere situaties. Het woord ‘intuïtie’ wordt met enige scepsis ontvangen omdat het onwetenschappelijk lijkt te zijn. Een belangrijk aspect van klinische besluitvorming is dat gemaakte keuzes verdedigd kunnen worden; de diagnostische redenering. Er kunnen ethische dilemma’s ontstaan wanneer de intuïtie van de zorgverlener iets anders zegt dan afleidbaar is uit empirische data. Er zijn echter vele psychologische en ook antropologische onderzoeken gedaan naar het fenomeen, die aantonen dat intuïtie wel degelijk een belangrijke en waardevolle vorm van kennis is. Intuïtie lijkt in de verschillende onderzoeken vooral te worden omschreven als kennis zonder voorafgaande redenering, niet zonder reden.

’Stated another way, intuitive judgment is the decision to act on an sudden awareness of knowledge that is related to previous experience, perceived as a whole, and difficult to articulate

(Rew, 2000: 95).’

Rew publiceerde in mei 1988 het artikel ‘Nurses Intuition’ in het tijdschrift ‘Applied Nursing Research’. Hierin stelt zij dat verplegend personeel met regelmaat refereert aan intuïtieve gevoelens die resulteren in correcte klinische acties. Ze onderzoekt het intuïtieve denken als een bruikbare component van de klinische besluitvorming. In juni 2000 publiceerde ze in het tijdschrift ‘Journal of Holistic Nursing’ het artikel ‘Acknowledging Intuition in Clinical Decision Making.’ Haar artikel had tot doel het kwantificeren van het begrip intuïtie. Onderzoeken van bijvoorbeeld Corcoran (1986) en Hamm (1988 in Rew, 2000) wijzen uit dat de taak die volbracht moet worden, verband houdt met het type besluitvorming waar de zorgverlener voor kiest.

Davis-Floyd (1996) onderzocht de plek van intuïtie binnen Amerikaanse verloskunde. In haar artikel ‘Intuition as Authoritative Knowlegde in Midwifery and Homebirth’, beschrijft ze verschillende definities van intuïtie van verscheidene auteurs. Ook haalt Davis-Floyd (1996), Laughlin (1992) aan, die stelt dat intuïtie neurongnostisch is; het zou tot de hersenfunctie behoren van herkennen en waarnemen. Er zijn ook kritieken op het gebruik van intuïtie in de zorgverlening. Volgens Davis (1989 in Davis-Floyd, 1997) (auteur van ‘Women’s Intuition’ 1989) heeft dat te maken met de waarde die de Westerse maatschappij hecht aan lineaire modi van inductieve en deductieve redenering. Dit is vastgelegd in protocollen en wordt door het juridisch wet systeem bewaakt. Rede en intuïtie komen dan tegenover elkaar te staan.

Bastick’s (1982 in Davis-Floyd, 1997: 318) legt een verband tussen ervaring en inzicht en stelt dat intuïtie een proces is dat het gehele lichaam betreft in het integreren van feiten en betekenis geven bij het begrijpen van een situatie. Intuïtie is volgens hem verwant aan creativiteit en de vaardigheid om oplossingen te zien door het leggen van ongewone associaties tussen ideeën of dingen.

De theorie sluit aan bij Jacavone en Dostal (1992, in Rew 2000) zij stellen dat creativiteit in de zorgverlening belangrijk is, omdat iedere situatie uniek is. In de Nederlandse cultuur wordt de bevalling dan namelijk wel als een lineair proces benaderd, alhoewel het credo luidt dat iedere bevalling anders is. Echter, omdat het op voorhand niet te zeggen is hoe een bevalling zal verlopen, is het belangrijk dat de zorgverleners flexibel zijn in hun besluitvorming. Er zijn min of meer vaste patronen in kaart gebracht die de zwangerschap en baring in theorie moet doorlopen, maar nieuwe data tijdens de zwangerschap of baring kan een aanpassing van een eerder genomen beslissing betekenen. Er is dus veel voor te zeggen, dat creativiteit een belangrijk aspect is van het werk van de zorgverleners. Een lineair model is daarom geen adequate manier om het complexe proces van klinische besluitvorming te meten. Jacavone en Dostal (1992 in Rew, 2000) omschrijven het gebruik van intuïtie zelfs als het kenmerk van een expert.

Lindy King en Jane V. Appleton publiceerden in juni 1997 samen het artikel: ‘Intuition: a critical review of the research and rhetoric’. Hierin verkennen ze het concept ‘intuïtie’ binnen de verpleegkunde. Ze beschouwen het als een belangrijk component van de klinische besluitvorming. King en Appleton (1997) stellen dat vanwege het belang dat wordt gehecht aan meetbare en op onderzoek gebaseerde bewijsvoering in de huidige gezondheidszorg, intuïtie vaak denigrerend wordt benaderd. Ze zijn van mening dat de vele onderzoeken suggereren dat intuïtie ontstaat in een reactie op kennis en een trigger is voor actie of reflectie. Het maakt deel uit van de analytische processen en is daarom volgens hen een integraal onderdeel van patiëntenzorg. Volgens King en Appleton (1997) is intuïtie een vorm van kennis die losstaat van het lineaire beredenering proces.

Ook Dawn Lamond en Carl Thompson (2000) stellen in hun artikel ‘Intuition and Analysis in Decision Making and Choice’ dat alhoewel zorg-professionals streven naar ‘evidence-based’ besluitvorming, dit in de praktijk vaak neerkomt op individuele subjectieve intuïtieve oordelen.

Intuïtie is volgens voedsel wetenschapper Heribert Watzke (TED, 2011)6 _{een zelfstandig} functionerend brein. Hij stelt dat mensen ongeveer honderd miljoen neuronen hebben in het spijsverteringskanaal. Deze neuronen zijn samen goed voor een hersencapaciteit vergelijkbaar met die van een kat. Deze neuronen zijn verbonden met het deel van onze hersenen dat verantwoordelijk is voor gevoel en gedrag (het primitieve brein) en snapt geen taal of woorden. Vandaar dat een gevoel ook nooit goed in woorden is uit te drukken. Het deel van onze hersenen waarmee we zaken onder woorden kunnen brengen (de buitenste laag, neocortex) is het deel waarmee we rationaliseren en logisch beredeneren. Het is daarom niet onlogisch dat intuïtieve gevoelens en het belang van het gebruik van de ratio botsen. Gynaecoloog Michel Odent (2009) noemt de neocortext als een belangrijke speler tijdens baring. Dit bespreek ik in het hoofdstuk ‘Geboortemodel.’

Stolper et al. (2010), die ook wel spreekt van flitsdiagnostiek, stelt in zijn artikel dat het pluis/niet-pluis-gevoel een vertrouwd begrip is onder Nederlandse huisartsen. ‘Een ‘niet-pluis’-

gevoel hield in dat een huisarts het gevoel had dat er iets niet klopte met de patiënt, ook al ontbraken objectieve aanwijzingen’ (2010: 9). Stolper stelt dat er bewijs ontbreekt voor de diagnostische waarde (van het ‘niet-pluis’-gevoel) (Ibid). De uitkomst van hun onderzoek is dat het ‘pluis/niet-pluis’-gevoel als diagnostisch instrument een substantiële rol speelt. Zij hebben verschillende determinanten kunnen onderscheiden: contextkennis, storende factoren (emoties richting de cliënt), opleiding, ervaring, persoonlijkheid, bezwaren (valkuil die vermeden moet worden), geruststellende functie (pluis), alarmsignaal (niet-pluis) en kompasfunctie.