Samenvatting

Door middel van mijn participerende observatie op de afdeling verloskunde kreeg ik een indicatie van de communicatiestructuur en de organisatiestructuur van het Nederlands verloskundig systeem. Langs de weg van observatie en persoonlijke gesprekken heb ik geprobeerd machtsrelaties identificeren en dit heb ik aangevuld met literatuur. Zowel in Amerika (Davis-Floyd, 1992, 1997 en 2009) als in Brazilië (Daphne Ratter) prijzen academici die de ‘natuurlijke’ of ‘humane’ bevalling promoten, het Nederlandse verloskundig model aan als ideaal. De vraag is of dit wel zo terecht is, nu – zoals hiervoor reeds is aangegeven – uit onderzoek blijkt dat Nederland het naar verhouding in Europa slecht doet wat betreft perinatale sterfte. In 25-30% van alle gevallen van perinatale sterfte blijkt er een mogelijke (of soms waarschijnlijke) relatie te bestaan tussen de sterfte en substandaard factoren (bijvoorbeeld communicatie). Invoering van een perinatale audit in Engeland, Wales en Noorwegen heeft destijds geleid tot betere samenwerking binnen de zorg rond zwangerschap en geboorte. Sinds de invoering van de perinatale audit in Noorwegen is naast een betere samenwerking, halvering van perinatale sterfte en hogere kwaliteit van de zorg geconstateerd.

Een maatschappelijke discussie is ontstaan en het moddergooien is begonnen. De vraag wie het meeste verstand van zaken heeft, beantwoordt iedereen in zijn eigen straatje. De gynaecoloog heeft een universitaire studie van twaalf jaar voltooid. Een gynaecoloog kan zelf opereren, moeilijke bevallingen doen en weet alles van het vak, maar is opgeleid rondom pathologie en niet om het normale fysiologische proces van de baring te begeleiden. De opleiding tot vroedvrouw of verloskundige is een vierjarige fulltime HBO-opleiding. Na het voltooien van de vier jaar van de opleiding is de verloskundige een zelfstandig medisch

beroepsbeoefenaar die gespecialiseerd is in het begeleiden van de normale fysiologische bevalling. Ook kan een verloskundige het normale verloop van zwangerschap, baring en postnataal herstel onderscheiden van een pathologie. Wanneer een vrouw in de tweede lijn bevalt, zij het vanwege overdracht vanuit de eerste lijn of omdat zij al prenatale zorg kreeg in de tweede lijn, wordt de bevalling meestal gedaan door een klinisch verloskundige. Het verschil tussen de zelfstandig en de klinisch verloskundige is het opleidingsniveau. Met de voltooide HBO opleiding ben je verloskundige, de klinisch verloskundige heeft (steeds vaker) de aanvullende masteropleiding voltooid. Daarmee vervult hij of zij een brugfunctie in het grensgebied van de fysiologie en pathologie en integreert de visie van de eerstelijns verloskundige en die van de gynaecoloog tot één visie. De obstetrie verpleegkundige is een HBO-master waar de verpleegkundige zich specialiseert in het vakgebied van de zwangerschap en bevalling. De verpleegkundige obstetrie en gynaecologie verleent specifieke verpleegkundige zorg tijdens normale en pathologische bevallingen en heeft specifieke verpleegkundige kennis van vrouwen met gynaecologische gezondheidsproblemen en van zieke pasgeborenen en zuigelingen.

Gynaecologie (obstetrie), verloskunde en verpleging (obstetrie en gynaecologie) zijn verschillende vakgebieden die onderdeel uitmaken van de clan professionals in de verloskundige zorg. Verwantschapstechnisch maken ze echter geen deel uit van dezelfde familie van kennis. In symbolische zin kan de verpleegster worden gezien als de moeder, de verloskundige met gespecialiseerde kennis van de (normale) bevalling als de wijze vrouw en de gynaecoloog als half God die wordt ingeschakeld in zaken van leven en dood. In de praktijk worden de meeste bevallingen begeleid door een zelfstandig of klinisch verloskundige. Deze laatste groep staat onder supervisie van een gynaecoloog. De interactie tussen beiden bepaalt in hoeverre de gynaecoloog de bevalling in handen van de verloskundige laat. De input van de gynaecoloog in de besluitvorming is wisselend en persoonsgebonden.

Het Nederlandse verloskundige model kent in vergelijking met de meeste andere Europese landen een hoge babysterfte. De Stuurgroep (2009), die hier onderzoek naar heeft gedaan, schrijft dat ‘zorg op maat’ erg belangrijk is. Dit komt overeen met de bevindingen van gynaecologe {Gaia}. Zij is echter van mening dat het geen realistisch alternatief is. Een groot probleem zit volgens haar in de financiële vergoedingen die verbonden zijn aan het overdragen van eerste naar tweede lijn. Ook de financiën van het ziekenhuis spelen een rol; in de media wordt beweerd dat veel ziekenhuizen vanwege de hoge kosten, niet 24 uur per dag een gynaecoloog en een OK-team in huis hebben. Ziekenhuizen vangen dit in de praktijk op met gynaecologen die op afroep beschikbaar zijn, hetgeen betekent dat zij binnen 30 minuten in het ziekenhuis moeten kunnen zijn. Ook zijn er speciale slaapkamers beschikbaar in het ziekenhuis. Een gynaecologe die ik tijdens mijn onderzoek sprak, gaf aan dat de ervaring leert dat sneller wordt ingegrepen wanneer een gynaecoloog aanwezig is. Als de gynaecoloog thuis moet worden gebeld, zal de klinisch verloskundige het doorgaans langer aankijken.

Tijdens mijn onderzoek heb ik een beeld gekregen van de communicatiestructuur en de organisatiestructuur binnen het Nederlands verloskundig model in het algemeen, en het ziekenhuis waar ik mijn observaties uitvoerde in het bijzonder. Ik heb geleerd dat verloskundigen nog altijd de baring begeleiden tenzij zij zelf besluiten een gynaecoloog in te schakelen. De drempel daarvoor ligt in het ziekenhuis lager en de input van de gynaecoloog is geheel persoonlijk. Wellicht speelt de context waarin beslissingen worden genomen een rol in de perinatale sterfte; thuis is de verloskundige de enige professional die alle afwegingen in inschattingen moet maken, in het ziekenhuis loopt een team van verpleegkundigen O&G, klinisch verloskundige, gynaecologen en vaak ook studenten rond.