Specificeren op output en outcome

Tegenwoordig ligt de focus bij het specificeren steeds vaker op gewenste ‘output’ en ‘outcome’. Dit houdt in dat de gemeente niet meer de inspanning die een aanbieder levert beloont, maar dat de gemeente de resultaten beloont. In andere woorden: belonen op behaalde resultaten per uitgegeven euro. Deze manier van specificeren past onder andere bij de huidige ontwikkeling van het inkopen voor een doelgroep of het inkopen van ketenzorg. Voordelen hiervan zijn dat aanbieders meer ruimte en prikkels ervaren om de gewenste resultaten te bereiken. De gemeente geeft in zo’n geval niet meer aan hoe - en hoe vaak - een aanbieder bepaalde handelingen moet uitvoeren, maar wat bijvoorbeeld de minimale toestand van patiënten moet zijn (‘output’) of wat het gevoel aan zelfredzaamheid, veiligheid en zingeving bij een patiënt moet zijn (‘outcome’).

Voor begeleiding kan de gemeente het ‘dienstenspecificatiemodel’ zien als een getrapt model waarbij op een ‘hoger niveau’ de dienstverlening wordt beschreven als het niveau eronder op orde is. Als op inputni-veau alle kwaliteitsprocessen op orde zijn gaan de aanbieder en gemeente een stap hoger door de feitelijke processen op orde te brengen. Als de processen op orde zijn, kunnen partijen met elkaar afspreken om meer op ‘output’ te definiëren. Het doorontwikkelen naar een volgende stap maakt de vorige niet overbo-dig. Zo blijft het zorgen dat je processen op orde zijn altijd relevant, maar gemeente beschrijven de dienst niet meer op dat niveau. Er is hierover immers overeenstemming.

Voor een gemeente is het niet altijd op voorhand duidelijk op welke wijze een dienst gespecificeerd moet worden. Vooral voor kennisintensieve en complexe ondersteuningsarrangementen ligt een dialoog tussen gemeente en aanbieder voor de hand om te kijken op welke wijze het product het beste kan worden omschreven. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om de juiste kwaliteitseisen, best practices, duur van de hulpverlening, verwachte uitkomsten, et cetera. Hier hebben beide partijen belang bij. De gemeente kan zo goed mogelijk formuleren wat de gewenste prestatie is. De aanbieder helpt de gemeente hierbij, zodat de gemeente geen diensten gaat vragen die de aanbieders niet kunnen leveren of die teveel eisend zijn.

In dit kader is het ook belangrijk te beseffen hoe complex begeleiding is. Zo heeft een gemeente met een omvang van 80.000 inwoners in de huidige situatie al snel te maken met tientallen aanbieders met een aantal producten dat daarvan een veelvoud is. Het beschrijven van de opdracht aan de hand van de producten is in dat geval een tijdrovende en complexe klus. Alleen daarom ligt het voor dat hand om de opdracht meer op de output of outcome te beschrijven.

Een manier om vooral op output of outcome de opdracht te beschrijven (en te sturen) is gebruik te maken van de in deel 2 genoemde instrumenten voor participatie en zelfredzaamheid. Voor de verschillende niveaus, niveaustijgingen en doelbereik van (groepen) cliënten leggen de gemeente en aanbieder vast waarnaar ze streven en hoe hiervan bekostiging plaatsvindt. Als voorbeeld is een matrix uitgewerkt voor een beschrijving op output/outcome-niveau. Hierbij is een zogenaamde participatiematrix uitgewerkt en gekoppeld aan de verschillende situatie met daarin weergegeven hoeveel cliënten zich waar bevinden. De donkergrijze vlakken geven aan dat een bepaalde vorm van participatie voor deze groep niet haalbaar is (en waarop derhalve geen sturing plaatsvindt). Een dergelijke matrix kunnen gemeenten en aanbieders gebruiken bij het maken van afspraken over de opdracht. Belangrijk is de nuance dat deze matrix helpt bij het verkrijgen van een beeld van de mogelijkheden op hoofdlijnen. Per cliënt blijft het maken van afspraken uiteraard maatwerk en kan de praktijk per geval verschillen.

Sturen op zelfstandig

functioneren sociale

contacten maat-schappelijk deelnemen

maat-schappelijk bijdragen

opdoen van vaardigheden

& voorzien in eigen inkomsten

Somatiek < 65 13 23 98

Somatiek 65 - 75

23 12

Somatiek > 75 12 213

Psychogeria-trische problematiek

13 65

Kinderen met psychische stoornis

1 2 12

Mensen met psychiatrische stoornis

13 4 5

Kinderen met verstandelijke handicap

1 4

Mensen met een verstandelijke handicap

4 10

Mensen met een zintuiglijke handicap

1 Figuur 21: Patricipatiematrix

3.3 Bekostiging

Een belangrijke factor voor zowel gemeenten als aanbieders is de wijze van bekostiging van de ondersteu-ning. De wijze van bekostiging leidt tot een risicoverdeling tussen gemeenten en aanbieders voor risico’s van budgetoverschrijding, tariefstijgingen, kapitaallasten en fluctuaties in aantallen cliënten. Er zijn verschillende bekostigingsvormen mogelijk. Onderstaand zijn de belangrijkste basisvormen kort toegelicht:

1. Lumpsum: gemeente en aanbieder spreken een vast bedrag af voor een bepaalde periode (bijvoorbeeld een jaar) dat de aanbieder ontvangt. Hiervoor dient de aanbieder een bepaalde hoeveelheid ondersteu-ning te verlenen. De lumpsum kan bestaan uit het beschikbaar stellen van een vast te stellen bedrag voor dagbesteding voor bepaalde hoeveelheid cliënten of ondersteuningstrajecten. Het gaat bij deze onder-steuningsvorm met name om de beschikbaarheid van deze voorziening en minder om het exacte aantal cliënten en de kosten per cliënt. Het voordeel van deze vorm is dat beide partijen zekerheid hebben over de geldstroom. De aanbieder kan optimaliseren van de hulpverlening tussen cliënten;

2. Budget per cliënt (traject): gemeente en aanbieder spreken per cliënt een vast bedrag af waar een aanbieder meer of minder ondersteuning voor kan bieden. Dit kan bijvoorbeeld gebaseerd zijn op de meest voorkomende ondersteuningstrajecten. Deze vorm kan bijvoorbeeld passen bij een integraal ondersteuningsaanbod bij een individuele voorziening. De aanbieder optimaliseert de hulpverlening (verschillende producten en tarieven) over de totale groep van cliënten heen. Zijn er minder cliënten dan betaalt de gemeente ook minder. De aanbieder loopt in dit model enig risico wanneer hij veel vaste kosten heeft en niet zeker is over de omvang van het aantal cliënten (geld volgt cliënt);

3. Tarief per product: gemeente en aanbieder maken afspraken over tarieven voor producten. Alleen de geleverde producten factureert de aanbieder aan de gemeente. Dit vraagt een nauwkeurige verantwoor-ding op productniveau. Indien er veel producten zijn, dan kan dit leiden tot uitgebreide administratie bij beide partijen;

4. Uurtarief: gemeente en aanbieder maken afspraken over uurtarieven en de aanbieder factureert de geleverde uren. Hiermee is geen koppeling gelegd met cliënten en dit vraagt om nauwkeurige urenregi-stratie en verantwoording bij beide partijen. Omdat bij de Hulp bij het huishouden de indicaties veelal ook op urenbasis plaatsvinden, hanteren gemeenten deze vorm vaak in overeenkomsten voor Hulp bij het huishouden.

Welke vorm het beste past bij begeleiding is afhankelijk van het inkoopmodel en wijze waarop de onder-steuning is georganiseerd. Bij collectieve voorzieningen waar beschikbaarheid belangrijk is en minder sterke sturing op cliëntniveau plaatsvindt, lijkt een lumpsum voor de hand te liggen. Bij individuele voorzieningen lijkt een budget per cliënt, tarief per product of uurtarief, afhankelijk van het sturings -niveau, voor de hand te liggen.

Sturen op Bekostiging Opdrachtgevermodel maar op output of outcome en niet op kwantiteit)

Elk opdrachtgeversmodel past weer bij één of meer bekostigingsvormen. In onderstaande tabel is deze relatie weergegeven:

Bij al deze bekostigingsvormen is het van belang de gevolgen te beschouwen in de overgang van de AWBZ naar de Wmo. Omdat in de AWBZ de zorgkantoren werken met een voorschotbetaling hebben de aanbieders nauwelijks te maken met het zelf voorfinancieren van middelen. Indien de gemeente pas na facturering gaat betalen en niet met een voorschot werkt, kan het betekenen dat aanbieders moeten voorfinancieren.

Dit kan leiden tot iets hogere kosten voor de gemeente en aanbieders moeten er rekening mee houden dat zij moeten voorfinancieren.

Figuur 22: Bekostigingsvormen gekoppeld aan opdrachtgeversmodellen

Prijsmodellen in de huidige AWBZ VV&T

Op hoofdlijnen worden er in de VV&T twee modellen gebruikt, namelijk het p x q-model (ook wel budget a priori genoemd) en het p-model (ook wel budget ex post genoemd). De keuze tussen de modellen is een ‘principekeuze’ en volgt als het goed is uit de besturingsfilosofie van de zorginko-per. Het leidend principe in het p-model is ‘het geld volgt de cliënt’. Het leidend principe in het p x q-model is ‘optimale ordening’.

In het p-model maakt de zorginkoper een prijsafspraak met de zorgaanbieder. De hoogte van de prijsafspraak hangt samen met de mate waarin een zorgaanbieder voldoet aan de kwaliteitscrite-ria die de zorginkoper geformuleerd heeft. Cliënten kunnen zelf kiezen uit de gecontracteerde zorgaanbieders van wie zij de zorg willen ontvangen. De omvang van de geleverde zorg per zorgaanbieder wordt bepaald door de cliënten. Zorgaanbieders concurreren om de gunst van de cliënt en worden geprikkeld om hun dienstverlening zo aantrekkelijk mogelijk te maken. Dit model past goed bij eenvoudige diensten of als er veel soortgelijke aanbieders zijn en in situaties waarin cliënten goed geïnformeerd zijn. De zorgaanbieders die de zorg mogen leveren, zijn vooraf geselecteerd. Het is echter niet duidelijk hoeveel zorg er afgenomen gaat worden.

Het p x q-model verdeelt het uit te geven zorgbudget a priori. In een dergelijk model worden enerzijds afspraken gemaakt over de te betalen prijzen gekoppeld aan de waarde voor de patiënt (p) en anderzijds worden afspraken gemaakt over de kwantiteit, te weten het aantal te leveren zorgdiensten. Dit model geeft de zorginkoper meer sturingsmogelijkheden. Het p x q-model is een passender model als de zorginkoper meer sturingsmogelijkheden nodig heeft voor een optimale marktordening.

Bekostiging vindt plaats door een maandelijkse voorschotbetaling en eventuele nacalculatie voor geleverde diensten (afhankelijk van het model).