Rolbepaling langs drie dimensies

Bij het bepalen van een gewenste rol voor gemeenten in de volksgezondheid en zorg moet met drie dimensies rekening worden gehouden. Dat zijn de volgende.

Aard van verantwoordelijkheden: autonomie en/of medebewind “Gemeenten hebben in Nederland twee gezichten: autonoom bestuur van burgers ter plaatse en uitvoerder van rijksbeleid. (…) lokaal bestuur gaat daarmee ook over het binnenlands bestuur als geheel. (…) Het gaat hier over politiek op lokale schaal en over bestuur op lokale schaal en ten slotte over de relaties tussen bestuurslagen die vooral naar schaal van elkaar verschillen” (Derksen, 2003). Dit citaat kadert de discussie over de rol van de gemeente in gezondheids- en zorgvoorzie- ningen al voor een belangrijk deel in, omdat het in de context wordt geplaatst van de bredere rol van de overheid in zorg, volksgezondheid en welzijn.

Autonomie en medebewind zijn twee belangrijke pijlers in de rolopvattingen over de gemeentelijke overheid. Autonomie impliceert dat het gemeentebestuur vrij is regels te stellen, beleid te ontwikkelen, subsidies te verlenen en dergelijke. Wanneer taken in medebewind worden uitgevoerd is er sprake van uitvoering van rijksbeleid. De gedachte achter de taken in medebewind is veelal dat het effectiever en efficiënter is om wetgeving en beleid ter plaatse uit te voeren, alsmede dat er lokale beleidsvrijheid bestaat om in te spelen op behoeften, eisen en wensen van burgers.

In vroeger tijden was de lokale overheid veel meer met de lokale gemeenschap verbonden en had ze karaktertrekken van zelfbestuur, terwijl tegenwoordig de gemeente eerder het ge- zicht van de overheid ter plaatse is. Dat komt mede doordat veel taken door de nationale overheid in medebewind zijn overgedragen aan gemeenten. Daarbij moet echter ook de keerzijde worden aangegeven dat de kans bestaat dat lokale verschillen kunnen leiden tot rechtsongelijkheid en rechtson- zekerheid. Het gaat in een rolopvatting over gemeenten daar- om over de balans tussen autonomie en medebewind.

Als vanzelfsprekend bestaan er continue competentieconflic- ten tussen lokale en hogere overheden en kunnen tegenstellin- gen ontstaan tussen lokale belangen en de formele grenzen waarbinnen de nationale overheid de mogelijkheden voor lokale beleidsvorming verankert.

Aard van de omgeving: staat, markt en/of maatschappelijk middenveld

Daarnaast is er sprake van een balans tussen particulier initia- tief, overheidsbemoeienis en marktwerking. Binnen deze ver- houdingen bestaat veel beweging de laatste tijd. Van oorsprong is de Nederlandse overheid pas betrokken geraakt bij volksge- zondheid en zorg vanuit een oogpunt van preventie van onge- zondheid, het tegengaan van ziekten (zoals de cholera- epidemie) en armenzorg. De verantwoordelijkheid voor de organisatie en uitvoering van gezondheidszorg heeft de over- heid in Nederland nooit volledig gedragen. Die taak is vooral opgepakt door het particulier initiatief van voorheen verzuilde organisaties die ziekenhuizen, verpleeghuizen en andere zorg- voorzieningen oprichtten (Van der Grinten en Kasdorp, 1999; Van de Donk, 2001).

Dat speelde zich lange tijd buiten de invloedssfeer van de overheid af en is er mede de oorzaak van dat deze voorzienin- gen onder een ander institutioneel regime zich ontwikkeld hebben dan de organisaties die zich met volksgezondheid en preventie bezig houden. In de loop der tijd heeft de overheid de verantwoordelijkheid voor de doelmatigheid, kwaliteit en toegankelijkheid van zorgvoorzieningen wel steeds meer naar zich toegetrokken, daarbij vooral gebruik makend van haar juridisch instrumentarium. Dit heeft - mede ingegeven door de noodzaak de kosten van de gezondheidszorg te beheersen - geresulteerd in een bouwwerk van wet- en regelgeving rond bouw, tarieven, prijzen, spreiding, kwaliteit en volume van zorg.

De taken die de overheid invult in de gezondheidszorg spelen zich voornamelijk op nationaal niveau af (stelselniveau). De verantwoordelijkheid van lokale overheden is vooralsnog gro- tendeels beperkt tot het realiseren van randvoorwaarden voor zorgvoorzieningen (met name ouderenzorg), het realiseren van bouwlocaties en het afgeven van vergunningen. De dominante rolopvatting over de gemeente en de gezondheidszorg is in corporatistisch Nederland dus altijd een terughoudende en faciliterende geweest in een speelveld van particuliere organisa- ties en professionele beroepsgroepen die de regie voeren bij de

organisatie en uitvoering van voorzieningen. Recentelijk mengt de marktsector zich wel steeds sterker in dit speelveld in de vorm van bijvoorbeeld private klinieken, centra en bedrijven- poli’s (Putters, 2003), terwijl ook de lokale overheid een grote- re rol krijgt toebedeeld. Met andere woorden, de verhoudingen tussen markt, overheid en maatschappij verschuiven.

Aard van de beleidsprocessen: centralisatie en decentralisatie

In Nederland heeft de ontwikkeling van de verzorgingsstaat in belangrijke mate geleid tot processen van centralisatie van gemeentelijke taken naar de rijksoverheid. Vaak bleven ge- meenten wel op de een of andere wijze betrokken bij de uit- voering van taken, waardoor eerder sprake leek te zijn van deconcentratie dan van een beweging terug naar decentralisa- tie. Het lijkt van belang de begrippen goed te omschrijven. Bij

functionele decentralisatie worden taken en bevoegdheden van

algemeen bestuur naar lichamen van functioneel bestuur over- geheveld. Bij territoriale decentralisatie worden taken en be- voegdheden van het rijk overgeheveld naar provincies of ge- meenten. Voor het lokaal bestuur hebben beide vormen van decentralisatie verschillende gevolgen.

Bij functionele decentralisatie stoot het rijk taken af met voor- bijgaan aan lokaal bestuur, ofwel het lokaal bestuur stoot zelf taken af, bijvoorbeeld aan gemeenschappelijke regelingen met andere gemeenten. Territoriale decentralisatie heeft een ander effect, er komen namelijk taken bij op lokaal niveau, die voor- alsnog op provinciaal of nationaal niveau lagen. Van dat laatste nu lijkt in de Nederlandse context van integraal gezondheids- en zorgbeleid sprake te zijn. Een belangrijke nuancering van het voorgaande is dat decentralisatie niet per definitie hoeft te betekenen dat de ene overheid naar de andere overheid ver- antwoordelijkheden doorschuift. Taken kunnen ook worden uitbesteed of door particulier initiatief en de markt worden uitgevoerd en georganiseerd.

Kortom, de rol van de gemeente kan worden geduid langs verschillende dimensies. In het te schetsen bestuurlijk perspec- tief op de rol van de gemeente in de zorg en dienstverlening zal dus de verhouding tot de omgeving in de bestuurlijke prak- tijk een cruciale rol spelen.