Dynamiek en turbulentie in de omgeving

Toegenomen complexiteit in beleidsnetwerken van volksgezondheid en zorg

Beleidsprocessen in gezondheids- en zorgbeleid zijn complex, omdat ze vorm krijgen binnen de context van verscheidene arena’s, waarbinnen niet elke actor dezelfde probleemdefinitie heeft of aanvaardt. De traditionele rolopvatting ten aanzien van de overheid in de Nederlandse gezondheidszorg is een beperkte. Alhoewel de rol van de overheid grondwettelijk zwaar is verankerd is haar macht om haar verantwoordelijk- heid waar te maken zeer beperkt wanneer ze niet samenwerkt met het particulier initiatief en marktpartijen.

De overheid beheert noch veel zorginstellingen, noch het grootste deel van het geld dat in de zorg omgaat (Van der Grinten en Kasdorp, 1999). Zoals eerder in deze notitie ge- steld moet de rol van lokaal bestuur in deze bredere rolopvat- ting ten aanzien van de overheid in de zorg worden be- schouwd. Tot op heden combineerden gemeenten vooral de rol van ‘plannende’ publieke dienstverlener bij zaken zoals preventie, jeugdzorg en welzijn, met de ‘faciliterende’ rol van makelaar of kwaliteitsbewaker bij zaken die meer met gezond- heidszorg te maken hebben (zoals bij locatiekeuzen voor zorg- voorzieningen en kwaliteitswetgeving). De betrokkenheid bij de uitvoering, organisatie en financiering van gezondheidszorg is beperkt. De gemeente draagt daar geen verantwoordelijkheid voor, hetgeen anders ligt bij particuliere aanbieders, verzeke- raars en hogere overheden. Institutioneel zijn de sectoren van zorg, volksgezondheid en welzijn daardoor separaat van elkaar ontwikkeld met eigen financieringsstructuren, uitvoeringsorga- nisaties, gedragscodes, bestuursstijlen en besturingssystemen. Beleid wordt binnen de eigen ‘kokers’ ontwikkeld en uitge- voerd. Juist in de uitvoering vertonen de verschillende netwer- ken steeds meer overlap, al dan niet daartoe gedwongen door de burgers en hun behoeften.

Op dit moment strijden vooral in de uitvoering verschillende institutionele regimes met elkaar en wordt de afstand tot de wereld van de beleidsuitvoering steeds groter. Er zijn grofweg twee kampen te onderscheiden:

1. Het regime van het gezondheids- en welzijnsbeleid, waar- binnen de gemeente als dienstverlener een meer plannende rol heeft, veelal werkt met vergunning- en subsidieverle- ning als beleidsinstrumenten en zelf voorzieningen uitvoert dan wel particuliere instellingen daartoe verzoekt. De aan- sturing gebeurt binnen dit regime meer top down vanuit de overheid en de interacties met het veld zijn daardoor in sterke mate hiërarchisch van aard. De overheid stuurt de diensten en instellingen aan.

2. Het regime van het gezondheidszorgbeleid wordt voorna- melijk via het verzekeringensysteem geregeld. De gemeente speelt in de zorg een faciliterende rol als makelaar, kwali- teitsbewaker en soms als vangnet. De particuliere aanbie- ders en verzekeraars hebben hier de regisserende rol. De aansturing gebeurt binnen dit regime veel meer bottum up, op basis van zelfsturing in het particulier initiatief, ge- mengd met een overheid die sinds de Tweede Wereldoor- log steeds meer heeft gepoogd het geheel als bovengeschik-

te aan te sturen, maar momenteel faalt om op die wijze in de behoeften van burgers te voorzien.

De groeiende zorgvraag, de aanstaande bezuinigingsgolf, de achterblijvende vernieuwing in lokale zorg- en zekerheidsnet- werken en de noodzaak dit alles doelmatiger en inzichtelijker in te richten voeren de druk op de gescheiden bestuurlijke regimes, met name in de grensgebieden tussen sectoren, verder op.

Veranderingen in lokaal bestuur

Naast de druk tot integrale beleidsvoering is bovendien de rolverdeling in het gemeentebestuur, tussen gemeenteraad en college van B&W, fundamenteel gewijzigd door de invoering van het dualisme. In veel gemeenten zijn de betrokken partijen nog op zoek naar een passende invulling van de rollen van controleur en uitvoerder. Het contact met burgers moet beter worden georganiseerd, beleid moet meer interactief worden gevormd en voorzieningen moeten op maat en klantgericht worden aangeboden. Dat vergt een vorm van leiderschap bij politici en bestuurders die niet altijd past of automatisch aan- gemeten kan worden in de heersende bestuurlijke cultuur. Veel lokale overheden zitten nog midden in dit bestuurlijke veranderingsproces. Tegelijkertijd breidt op vele beleidsvelden het taakgebied van gemeenten zich uit vanuit de veronderstel- ling dat de gemeente dichter bij burgers staat en doelmatiger en klantgerichter te werk kan gaan4_{. We zien dit terug in het} grote stedenbeleid, ten aanzien van veiligheid en leefbaarheid, maar ook in de volksgezondheid, zorg en sociale zekerheid. Ten aanzien van gezondheid in de grote steden constateert het RIVM bijvoorbeeld een aantal ernstige tekortkomingen en bedreigingen voor de volksgezondheid, waarbij het een ver- sterking van het intersectoraal beleid gericht op de volksge- zondheid door gemeenten bepleit. De roep om integraal ge- zondheids- en zorgbeleid neemt toe, met de uitdrukkelijke wens om burgers directer bij de vormgeving van beleid te betrekken en de beleving van gezondheid en ongezondheid als relevante factor mee te nemen.

Dit alles veronderstelt zowel een plannende als een regisseren- de rol van lokale overheden, de capaciteiten en middelen om deze in te vullen en enige vrijheid van handelen ten opzichte van de Rijksoverheid. Alvorens de vraag te stellen of deze randvoorwaarden voor integrale beleidsvorming op lokaal

niveau aanwezig zijn is het van belang het sturingsconcept van de ‘regierol bij integrale beleidsvorming’ nader toe te lichten.