De invoering van dualisme, integrale beleidsvoering en regie- rollen draagt het risico met zich dat hoge verwachtingen wor- den gewekt. De praktijk is veelal incrementeel en verandering gaat met kleine stappen gepaard. Het uitblijven van succes leidt dan snel tot het zoeken van het heil in een van de andere besturingsparadigma’s. De herontdekking van lokaal bestuur komt na een periode van centralisatie richting rijksoverheid en een roep om het realiseren van klantgerichtheid en doelmatig- heid via marktwerking.
Op lokaal niveau hebben privatisering en verzelfstandiging belangrijke consequenties gehad. Het realiseren van marktcon- forme verhoudingen, ook in sectoren van sport, welzijn en zorg, stond en staat deels nog centraal. Een belangrijke vraag is of de beweging nu weer richting meer lokale overheid gaat. Voor een betrouwbaar bestuur is ook consistentie nodig in rolopvattingen. Voorkomen moet worden dat de pendule naar uitersten doorschiet en zich van markt naar overheid beweegt. We moeten in gedachten houden wat de Raad voor de Maat- schappelijke Ontwikkeling in haar advies Bevrijdende Kaders zo pregnant naar voren brengt, namelijk dat voorkomen moet worden dat de overheid in rolverwarring verstrikt raakt door aan de ene kant een appel op de rol van een der spelers in het maatschappelijk krachtenveld die op de achtergrond regisseert, en aan de andere kant de rol van de daadkrachtige sturende overheid. Het risico bestaat dat door deze verstrikking verdere centralisatie optreedt. De RMO stelt (2003): “Het optreden van de overheid is zeker in het afgelopen decennium sterk geïnspireerd op semi-managementdenken. Dat heeft geleid tot een sterke instrumentalisering van bestuur en politiek en, merkwaardig genoeg, een sterk centralistische inslag van het overheidsbestuur. Gevolgen zijn onder meer een verlicht aan- bodbestuur waar vraagsturing wordt beoogd, een opeenstape- ling van sturingsinstrumenten, een meetindustrie die alle ruim- te voor instellingen insnoert en een systeemlogica waar burgers nauwelijks iets van begrijpen”.
De oplossing ziet de RMO – in algemene zin – in de combina- tie van een kaderstellende overheid die op hoofdlijnen en volgens enkele kernregels stuurt en horizontalisering van ver- houdingen waarbij instellingen en professionals zich vooral richten op burgers en elkaar en niet op de overheid. Horizon- talisering vindt plaats binnen de aangegeven kaders, maar daarbinnen moet het mogelijk worden voor burgers om in- vloed uit te oefenen op de voorzieningen, onder meer door de mogelijkheid voorzieningen te vergelijken met elkaar. Daar- voor is het volgens de RMO nodig dat de centrale overheid dereguleert en lokale overheden meer beleidsruimte biedt, dat de overheid samen met veldpartijen prioriteiten stelt en ver- antwoordelijkheden toedeelt en gedifferentieerde verantwoor- dingsmogelijkheden realiseert, dat gestreefd wordt naar meer integraal beleid, dat er meer competitie ontstaat tussen publie- ke diensten om kwaliteit voor burgers te leveren, en dat bur- gers de mogelijkheid hebben invloed uit te oefenen op dienst- verlening. De vraag is dus hoe dat te realiseren zonder een nieuwe vorm van centralistische aanbodsturing te stimuleren. In het advies Veiligheid op niveau stelt de Raad voor het Open- baar Bestuur vergelijkbare vragen op het terrein van integraal lokaal en regionaal veiligheidsbeleid. De Rob komt ook tot de conclusie dat er een voortdurende druk bestaat richting ver- dergaande centralisatie, terwijl een beweging in de richting van de burger ontbreekt. De Rob stelt daarom een combinatie voor van schaalverkleining en schaalvergroting. De gedachte is dat gemeenten gezamenlijk een regionaal veiligheidsbestuur gaan vormen binnen de kaders van een wettelijk verplichte gemeenschappelijke regeling. Bij wet worden dan de minimum taken vastgesteld van zowel het regiobestuur als de gemeenten. Verschillende schakels van het veiligheidsbeleid, zoals brand- weer, geneeskundige hulp bij ongevallen en rampen en de politie, zouden hieronder moeten gaan vallen. De veiligheids- regio moet dan ook de middelen krijgen die nu bij de afzon- derlijke schakels liggen, waarbij de centrale overheid de bedra- gen per inwoner vaststelt en de besteding lokaal geregeld kan worden.
De Rob zoekt de oplossing dus vooral in het verankeren van nieuwe verantwoordelijkheden en toedelen van middelen via de introductie van een nieuwe bestuurlijke actor met een cen- trale regisserende rol. De RMO vraagt meer aandacht voor de afstemming van bestaande werkwijzen en de betrokkenheid van actoren om doelen van integraal beleid te bepalen en de uitvoering vorm te geven (regisseren binnen centraal aangege-
ven beleidskaders). Hierbij sluit ook de WRR aan met het in 1997 verschenen rapport Volksgezondheidszorg. Naar de mening van de WRR moeten verantwoordelijkheden van overheden, verzekeraars, medici en klanten wel scherper worden omlijnd. Gemeenten moeten daarbij vooral de regie voeren op het ge- bied van preventie en niet-medische vormen van zorg, de verzekeraars in de medische zorg (cure en care), de medici in de ontwikkeling van richtlijnen voor zorg en kwaliteit, en de patiëntenorganisaties zouden vooral een informerende rol naar elk van deze regisseurs in hun eigen domein moeten vervullen. Volgens de WRR kan deze verdeling van verantwoordelijkhe- den leiden tot samenhang in beleid en uitvoering.
Bijlage 4
Literatuur
Algemene Rekenkamer. Tussen beleid en uitvoering. Den Haag: Sdu Uitgevers, 2003.
Bekkers, V.J.J.M., et al. 2002. De keerzijde van verbonden netwerken: de relatie overheid-burger in de risicosamenleving. Delft: Eburon, 2002.
Beukenholdt-ter Mors, M.A., H.H.F.M. Daemen en L. Schaap. Participatiebevordering in het Nederlands openbaar bestuur 1975-2000. Rotterdam: Centre for Local Democracy, 2002. Bijzondere Commissie Vraagpunten Decentralisatie (Commis- sie Franssen) 1992. Over decentralisatie is nog nooit een vers geschreven. Den Haag: Commissie-Fransen, 2002.
Booij-Fuite, A.M. Gemeenten en eerstelijnszorg. Den Haag: VNG, 1989.
Bruijn, J.A. de, E.F. ten Heuvelhof. Netwerkmanagement: strategieën, instrumenten en normen. Utrecht: Lemma, 1995. Derksen, W. Lokaal Bestuur. Den Haag: Elsevier, 2001. Dijk, J.P. van. Gemeentelijk gezondheidsbeleid: omvang en doelgerichtheid. Groningen: Northern Centre for Healthcare Research, 2001
Donk, W.B.H.J. De arena in schema: de betekenis van infor- matisering voor beleid en politiek inzake de verdeling van middelen onder verzorgingshuizen. Lelystad: Koninklijke Ver- mande, 1997.
Donk, W.B.H.J. De gedragen gemeenschap, Oratie. Tilburg: Universiteit Tilburg, 2001.
Frissen, P.H.A. 2001. De staat: een drieluik. Amsterdam: De Balie, 2001.
Garretsen, H., W. de Haes en M. Schrijver et al., 1994. Lokaal Gezondheidsbeleid.
Grinten, T.E.D. van der, en J.P. Kasdorp. ‘Choices in Dutch health care: mixing strategies and responsibilities’. Health Policy, 50, 1999, p. 105-122.
Grünwald, C.A. en A.A.J. van der Kwartel. 1996. ‘Ordenings- processen in de gezondheidszorg: de ongrijpbare regio’. Beleid en Maatschappij, 1996, no. 5, p. 223-263.
Hakvoort, J.L.M. Territoriale decentralisatie: een onderzoek naar het functioneren van deelgemeenten te Rotterdam. Assen: Van Gorcum, 1980.
Heffen, O. van en A.H.M. Kerkhoff. Beleidsvoering in de algemene gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum, 1997. Hupe, P.L. en E.H. Klijn. De gemeente als regisseur van het preventief jeugdbeleid. Utrecht: Sardes, 1997.
Jeurissen, P.T.T. en K. Putters. Ordeningen in de Nederlandse gezondheidszorg. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2001.
Koomans, L.P. Bouwstenen voor gemeentelijk welzijnsbeleid: instrumenten voor de vorming van lokaal beleid. Den Haag: Vuga, 1994
Ministerie van Binnenlandse Zaken. Decentralisatienota. Den Haag: BiZa, 1980.
Ministerie van VWS. Beweging in de zorg. Den Haag: VWS, 2002.
Oudendijk N.C, et al. Moderne patiëntenzorg in Nederland: van kennis naar actie. Maarssen: Elsevier, 2002.
Putters, K. Anticiperen op marktwerking. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2003.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Gezondheid in de grote steden. Den Haag: ROB, 2003.
Veiligheid op niveau: een bestuurlijk perspectief op de toe- komst van de veiligheidsregio’s. ROB: Den Haag, 2003.
Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling. Bevrijdende kaders: sturen op verantwoordelijkheid. Den Haag: RMO, 2003.
Raad voor het Openbaar Bestuur. Veiligheid op niveau: een bestuurlijk perspectief op de toekomst van de veiligheidsre- gio’s. ROB: Den Haag, 2003.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. (o.a. De rollen ver- deeld). Zoetermeer: RVZ, 1995-2003.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Gezondheid in de grote steden: kernboodschappen. Bilthoven: RIVM, 2003. Schrijvers, A.J.P. (eds). Health and healthcare in the Nether- lands. Utrecht: De Tijdstroom, 1999.
Schuyt, C.J.M. De fragmentering van bestuur en beleid in de verzorgingsstaat. In: Gevers, J.K.M. en R.J. in ’t Veld. Plan- ning als maatschappelijke vormgeving. Deventer: s.n., 1980. Teisman, G.T. Complexe besluitvorming: een pluricentrisch perspectief op besluitvorming over ruimtelijke investeringen. Den Haag: s.n., 1992.
Tjeenk Willink, H.D. De mythe van het samenhangend over- heidsbeleid, Oratie. Zwolle: s.n., 1984.
Tops, P. en S. Zouridis.2002. De binnenkant van de politiek. Amsterdam: Atlas, 2002.
Willems, D. en M. Veldhuis. Wegen in de zorg. Assen: Van Gorcum, 2002.
Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Volksge- zondheidszorg. Den Haag: Sdu Uitgevers, 1997.