Niveau 3
Ten aanzien van het ‘adviseren van hulpmiddelen’ is het aannemelijk dat bij verminderd fysiek functioneren het tot beschikking hebben van hulpmiddelen het psychisch welbevinden van de RA-cliënt vergroot.
Overige overwegingen
In het onderzoek van Katz komt naar voren dat patiënten met RA problemen tegen- komen in de volgende domeinen: werk, verzorging, vrije tijd en sociale activiteiten. Activiteiten die door de patiënt als waardevol worden bestempeld, kunnen niet meer of beperkt worden uitgevoerd, waardoor zowel psychologische als sociale problemen kunnen ontstaan (Katz 1995).
In de praktijk worden de interventies ‘trainen van activiteiten’ en ‘adviseren van hulpmid- delen’ regelmatig toegepast om pijnlijke handelingen te verminderen en de patiënt beter in staat te stellen zelfstandig activiteiten uit het dagelijkse leven uit te voeren waarbij veelal gewrichtsbeschermende maatregelen worden gebruikt.
Aanbeveling
Op geleide van de hulpvraag van de patiënt kunnen de interventies ‘trainen van activiteiten’ en ‘advies en instructie ten aanzien van het gebruik van hulpmid- delen en aanpassingen’ deel uitmaken van de behandeling van patiënten met reumatoïde artritis.
Literatuur
Katz PP. The impact of rheumatoid arthritis on life activities. Arthritis Care Res 1995;8(4):272-8. •
Kinébanian A, Thomas C. Grondslagen van de ergotherapie. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1998. •
Munneke M, Verhoef J. Paramedische zorg bij reumatische aandoeningen. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2003. •
Steultjens EEMJ, Bouter LLM, Dekker JJ, Kuyk MMAH, Schaardenburg DD, Van den Ende ECHM. Occupational •
therapy for rheumatoid arthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. No.: CD003114. DOI: 10.1002/14651865. CD003114. pub2.
Veehof M. Measuring treatment response in rheumatoid arthritis. Dissertation. Universiteit Twente 2008. •
4.3 Wat is de rol van de psycholoog of andere psychosociale hulpverleners bij de behandeling van patiënten met reumatoïde artritis?
Inleiding
In de populatie van patiënten met RA wordt een verhoogde mate van psychische beper- kingen (waaronder angst en depressieve gevoelens) gevonden in vergelijking met de gezonde populatie. Uit onderzoek is bekend dat circa een derde van de patiënten met RA in meer of mindere mate psychische beperkingen ervaren die tevens gepaard gaan met problematisch ziektegedrag (bijvoorbeeld gebrek aan zelfmanagement, therapieon- trouw) (Dickens 2002, Evers 2002, Young 1992). Deze beperkingen en ziektegedrag zijn wederom een risicofactor voor het lichamelijk en psychisch functioneren van de patiënt op de lange termijn. Bij mensen met RA zijn deze beperkingen veelal een reactie op het hebben van een chronische lichamelijke aandoening en kunnen daarmee worden onderscheiden van ziektebeelden als depressie en angststoornis zoals beschreven in de psychiatrische DSM-categorieën.
Psychosociale interventies, gericht op de psychische beperkingen en hiermee gepaard gaande gedragsfactoren, kunnen bijdragen tot een betere kwaliteit van leven bij mensen met RA en een verbetering van het lichamelijke en psychosociaal functioneren op de lange termijn.
Samenvatting van de literatuur
De psychosociale begeleiding en behandeling van mensen met RA vraagt om een stapsgewijze aanpak, afhankelijk van de mate van psychische beperkingen en hiermee gepaard gaande gedragsfactoren. Er worden twee hoofdcategorieën onderscheiden van psychosociale begeleiding en behandeling: educatie en kortdurende psychotherapie. 1. Educatie is het opzettelijk en doelgericht scheppen van voorwaarden en organiseren
van activiteiten en leerprocessen gedurende enige tijd met het oog op het vermeer- deren van kennis, het vergroten van inzicht, het verbeteren van meningen en opinies. Een veelgehanteerde definitie van patiënteducatie in RA is de definitie van Lorig (1992): “Any set of planned educational activities designed to improve patients health behaviours and/or health status”.
2. Psychotherapie is het op wetenschappelijk verantwoorde wijze behandelen van patiënten door een deskundige die daartoe is opgeleid, in die zin dat zij hulp behoeven voor psychische moeilijkheden, conflicten of stoornissen. Men spreekt van relatief kortdurende psychotherapie als de behandeling uit 10-25 contacten bestaat, een contactduur heeft van 45 minuten en plaatsvindt in een periode van drie tot negen maanden (Gezondheidsraad, 2001). De meest effectieve methode van kortdurende psychotherapie is cognitieve gedragtherapie. Cognitieve gedragtherapie kenmerkt zich door ‘evidence-based’ en relatief kortdurende, klacht- en doelgerichte behande- lingen, gericht op het optimaal omgaan met de beperkingen.
Ad 1: Educatie is een noodzakelijk voorwaarde voor een effectieve behandeling en wordt ook als zodanig door de wetgever verplicht gesteld. De patiënt moet op de hoogte zijn van de ziekte en de gevolgen van de ziekte, evenals van de mogelijkheden om de ziekte en de gevolgen daarvan te behandelen. Elke patiënt met RA moet daarom toegang hebben tot educatie. De inhoud van de educatie moet zijn gebaseerd op resultaten van gedragswe- tenschappelijk onderzoek, zodat een effectieve manier van voorlichting kan worden gega- randeerd. De uitvoering is niet noodzakelijkerwijs voorbehouden aan een discipline. Ad 2: Psychotherapie veronderstelt de aanwezigheid van psychische beperkingen en is daarmee niet voor elke patiënt met RA noodzakelijk. Daarnaast is de psychothera- peutische behandeling voorbehouden aan specialisten die daarvoor opgeleid zijn. De psychotherapeutische interventie is bij uitstek het domein van de daartoe opgeleide psychotherapeut.
Alhoewel educatie tot doel heeft de kwaliteit van leven te verbeteren, gezondheidsgedrag te bevorderen en ziektegedrag te verminderen, blijkt educatie op zich vaak onvoldoende om deze factoren te veranderen (Riemsma 2003, Kraaimaat 1995). Cognitieve- gedragstherapeutische technieken blijken wel succesvol in het veranderen van gedrag
en psychische beperkingen (Astin 2002, Dixon 2007, Evers 2002, Riemsma 2003,). In de literatuur wordt echter niet altijd een onderscheid gemaakt tussen de verschillende vormen van interventies. Ook in de praktijk blijkt het niet altijd mogelijk een eenduidig onderscheid te maken tussen educatie en psychotherapie.
Er zijn verschillende meta-analyses beschreven over de effecten van psychosociale inter- venties bij RA (Astin 2002, Riemsma 2003, Dixon 2007). Deze reviews bestrijken het brede scala van interventies variërend van educatie tot cognitieve gedragstherapie. Gebaseerd op de resultaten van deze meta-analysen kan worden geconcludeerd dat psychosociale interventies die gericht zijn op gedragsverandering (bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie) een aanvullend effect kunnen hebben op de lichamelijke en psychische beperkingen naast de reguliere behandeling (‘usual care’). Uit de sensitiviteitsanalyses blijkt ook dat interventies die uitsluitend bestaan uit educatie onvoldoende effectief zijn voor het verbeteren van het lichamelijk en psychisch functioneren. Patiënten geven wel aan meer kennis te hebben en beter met de aandoening te kunnen omgaan na het krijgen van voorlichting (Riemsma 2003, Kraaimaat 1995). Cognitieve-gedragstherapeutische interventies die gebruikmaken van cognitieve-gedragstherapeutische technieken blijken daarentegen wel effectief voor het verbeteren van het lichamelijk en psychisch functi- oneren. Selectie van patiënten op risicofactoren lijkt tevens een toegevoegde waarde te hebben op de resultaten en de effecten op de langere termijn (Evers 2002).
Conclusies
Niveau 1
Educatie is effectief voor kennistoename en een verbetering van de manier van omgaan met de aandoening. Educatie is echter niet effec- tiever dan ‘usual care’ in het veranderen van problematisch ziekte- gedrag of het verminderen van psychische en lichamelijke beperkingen bij patiënten met RA.
Cochrane-review, 2002
Niveau 1
Cognitieve-gedragstherapeutische interventies zijn effectief in het verbe- teren van het lichamelijk en psychologisch functioneren bij patiënten met RA en het veranderen van ziektegedrag. Screening en selectie van patiënten op basis van risicofactoren lijkt de effectiviteit van cognitieve- gedragstherapeutische behandelingen te vergroten.
Astin, 2002
Overige overwegingen
Alternatieve en complementaire therapieën zijn over het algemeen nog weinig onder- zocht.
Aanbeveling(en)
Structurele educatie gebaseerd op wetenschappelijke principes wordt aanbe- •
volen aan alle mensen met RA.
Een regelmatige screening ten aanzien van psychologische beperkingen is •
gewenst.
Volgens het stapsgewijze model van een op risicoprofielen gebaseerde behan- •
deling (‘stepped care’) kan worden geadviseerd om enkel patiënten met een verhoogde mate van psychologische beperkingen een door een deskundige psycholoog gesuperviseerd psychotherapeutische interventie aan te bieden (bij voorkeur cognitieve gedragstherapie) gericht op het verminderen van deze psychologische beperkingen en veranderen van problematische gedragsfac- toren.
Literatuur
Astin JA, Beckner W, Soeken K, et al. Psychological interventions for rheumatoid arthritis: a meta-analysis of •
randomized controlled trials. Arthr Rheum 2002;47:291-3.
Dickens C, McGowan L, Clark-Carter D, Creed F. Depression in rheumatoid arthritis: A systematic review of the •
literature with meta-analysis. Psychosom Med 2002;64:52-60.
Dixon KE, Keefe FJ, Scipio CD, et al. Psychological interventions for arthritis pain management in adults: a meta- •
analysis. Health Psychol 2007;26:241-50.
Evers AW, Kraaimaat FW, van Riel PL, de Jong AJ. Tailored cognitive-behavioral therapy in early rheumatoid •
arthritis for patients at risk: a randomized controlled trial. Pain 2002;100:141-53.
Gezondheidsraad: Doelmatigheid van langdurige psychotherapie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001; publicatie •
nr 2001/08.
Kraaimaat FW, Brons MR, Geenen R, Bijlsma JWJ. The effect of cognitive behavior therapy in patients with rheu- •
matoid arthritis. Beh Res Ther 1995;33:487-95.
Riemsma RP, Kirwan JR, Taal E, Rasker JJ. Patient education programmes for adults. Cochrane database Syst Rev •
2002; 3: CD003688.
Young LD. Psychological factors in rheumatoid arthritis. J Cons Clin Psychol 1992;60:619-27. •
4.4 Wat is de rol van alternatieve geneeswijzen en complementaire