Is een perioperatief corticosteroïdregime ter preventie van addison zinvol?

Inleiding

Plasmacortisolconcentraties stijgen snel tijdens een chirurgische ingreep en de omvang en duur van de respons zijn afhankelijk van de ernst van het ‘chirurgische trauma’. De hoeveel- heid cortisol die wordt uitgescheiden bij een grote chirurgische ingreep, ligt tussen 75 en 100 mg de eerste dag. Voor een kleine ingreep is dit minder dan 50 mg. Cortisol heeft verschil- lende effecten, waaronder een stijging van bloedglucosewaarde (als gevolg van eiwitafbraak, gluconeogenese en verminderde perifeer verbruik), remming van de mobilisatie van neutro- fielen en macrofagen naar de plaats van ontsteking en anti-inflammatoire effecten gemedi- eerd door een afname in productie van pro-inflammatoire mediatoren zoals leukotriënen en prostaglandinen. Daarnaast wordt de werking van IL-6 geremd door ACTH en cortisol. Door de effecten van prostaglandine op de vaattonus wordt de hypotensie verklaard bij cortisol- tekort. Twee casusbeschrijvingen in de jaren vijftig beschrijven cardiovasculaire collaps en overlijden van twee jonge patiënten die een orthopedische ingreep ondergingen (Fraser 1952, Lewis 1953). In beide gevallen werd dit toegeschreven aan een secundaire bijnierinsuf- ficiëntie na staken van het gebruik van glucocorticosteroïden preoperatief. Vanaf die tijd is het toedienen van glucocorticoïden rond een operatie aan patiënten die chronisch glucocor- ticosteroïden gebruiken, routine geworden (het zogenoemde stress-schema).

Chronisch glucocorticosteroïdgebruik kan de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA) onderdrukken, waarbij er in perioden van stress (zoals een operatie) mogelijk onvoldoende stijging van het plasmacortisol optreedt. Rond operaties kan toediening van exogene steroïden dit voorkomen. Perioperatieve glucocorticosteroïden hebben echter ook nadelige gevolgen, onder meer op de wond- en botgenezing, glucosestijgingen en effecten op het mobiliseren van neutrofielen. Het zonder meer perioperatief toedienen van hoge dose- ringen glucocorticosteroïden aan patiënten die chronisch corticosteroïden gebruiken, is daarom niet wenselijk.

Het is moeilijk te voorspellen bij welke dosis en duur van corticosteroïdgebruik er onder- drukking van de HPA-as optreedt. Endocrinologische tests (zoals een korte ACTH-test)

zijn onvoldoende gecorreleerd aan de kliniek om patiënten te selecteren die extra exogene steroïden nodig hebben rond een operatie (Nicholson 1998).

Vanuit casusseries is bekend dat bij het achterwege laten van een perioperatieve ‘stress- dosis’ er een kans van 1-2% is op een hypotensieve crisis (Kehlet 1973, Knudsen 1981).

Samenvatting van de literatuur

Een review van Brown (2001) was in opzet een systematische review om het toedienen van een perioperatieve stressdosis steroïden te onderzoeken. Gezien het aantal en de kwaliteit van de onderzoeken konden de auteurs echter geen betrouwbare meta- analyse doen en zijn de data geanalyseerd als een ‘kwalitatieve review’. Uit de resul- taten van een literatuurzoektocht naar perioperatief corticosteroïdgebruik bij patiënten met chronisch corticosteroïdgebruik (waaronder RA) en in ieder geval bloeddruk als klinische uitkomstmaat, werden 11 artikelen geïncludeerd. Er waren twee gerando- miseerde gecontroleerde onderzoeken. De andere waren niet geblindeerd of op een adequate wijze gerandomiseerd. De ene RCT onderzocht 20 patiënten met 5-15 mg prednisolongebruik gedurende meer dan zes maanden. Alle patiënten ondergingen tweemaal een gingivectomie, de ene keer met 100 mg hydrocortison (HC) i.v. preopera- tief, de andere keer met placebo i.v. (gekruist design). Er was geen verschil in bloeddruk- veranderingen tussen de groepen. Hetzelfde gold voor de andere RCT bij 18 patiënten met >7,5 mg prednisolon per dag gedurende meer dan twee maanden. Bij alle patiënten was er een gestoorde ACTH-test. Zes patiënten kregen 100 mg HC preoperatief gevolgd door 25 mg elke zes uur de eerste dag postoperatief en 25 mg elke zes uur de tweede dag postoperatief. De andere 12 patiënten kregen placebo. Alle patiënten kregen daarnaast hun ‘reguliere’ prednisolondosis. Er was geen verschil in bloeddrukveranderingen tussen de groepen. Eén patiënt in de corticosteroïdgroep had postoperatieve hypo- tensie. De overige onderzoeken zijn prospectieve cohort- of casusonderzoeken met kleine aantallen en laten overeenkomstige resultaten zien. Op basis van deze gegevens concluderen de auteurs dat ‘stress’-doseringen corticosteroïden perioperatief niet nodig zijn en dat kan worden volstaan met het continueren van de onderhoudsdosis pred- nisolon. Er dient te worden opgemerkt dat de onderzoeken over het algemeen kleine patiëntenaantallen hebben en dat de chirurgische ingrepen varieerden van klein tot groot met verschillende vormen van anesthesie.

In een review van Nicholson (1998) wordt een overzicht gegeven van normale glucocor- ticoïdrespons bij chirurgie, het meten van de HPA-as, de anesthetische implicaties en de bijwerkingen van steroïden. In twee onderzoeken wordt door de auteurs geconclu- deerd dat bij doseringen van ≤10 mg/dag de HPA-as intact is en geen aanvullende corti- costeroïden hoeven te worden gegeven. In andere gevallen wordt een zo laag mogelijke dosering corticosteroïden geadviseerd. De auteurs maken daarbij onderscheid in de duur en ernst van de ingreep. Bij middelgrote ingrepen wordt 25 mg HC gegeven bij de inductie gevolgd door 100 mg/24 uur continu. Bij grote ingrepen wordt de dosering van 100 mg/24 uur gedurende 48 tot 72 uur gecontinueerd (Nicholson 1998).

Een ander advies wordt gegeven in het artikel van Howe et al., dat is toegesneden op de RA-patiënt en perioperatieve medicatie bij orthopedische ingrepen (Howe 2006). Bij onderhoudsdoseringen van 5 mg/dag of minder en een kleine ingreep die niet langer dan een uur duurt, adviseren zij geen additionele steroïden te geven. In alle andere gevallen wordt bij kleine ingrepen 25 mg HC toegediend op de dag van de operatie, bij middelgrote ingrepen 50-75 mg HC op de dag van de operatie, af te bouwen in één tot twee dagen, en bij grote ingrepen 100-150 mg HC op de dag van de operatie, af te bouwen in één tot twee dagen.

In beide reviews is er geen sterke onderbouwing voor het advies. Een goede prospectieve RCT naar perioperatieve corticosteroïdregimes ontbreekt nog.

Al met al moet bij RA-patiënten met chronisch corticosteroïdgebruik rekening worden gehouden met een tekortschieten van de cortisolrespons rond een operatie. Het meten van de HPA-as preoperatief wordt niet geadviseerd, aangezien de correlatie met de kliniek ontbreekt. Bij welke onderhoudsdosis prednisolon en duur van gebruik er zeker geen suppressie van de HPA-as optreedt, is niet met zekerheid te zeggen. Het lijkt verstandig bij middelgrote tot grote ingrepen extra corticosteroïden te geven, waarbij ‘suprafysiologische’ doses waarschijnlijk niet nodig zijn. Er bestaan verschil- lende protocollen voor het corticosteroïdgebruik perioperatief. Tabel 3 kan een richtlijn zijn.

Conclusies

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat ‘stressdoseringen’ corticosteroïden peri- operatief niet altijd nodig zijn bij patiënten die chirurgie ondergaan en chronisch corticosteroïden gebruiken. Er kan dan worden volstaan met het continueren van de onderhoudsdosis prednisolon.

B Brown 2001

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat suprafysiologische doseringen (boven 100 mg HC per dag) perioperatief niet geïndiceerd zijn. Bij middelgrote tot grote ingrepen kan een ‘fysiologische’ dosis corticosteroïden volstaan. C Nicholson 1998

Overige overwegingen

In de kwalitatieve review van Brown zijn in de onderzoeken de patiëntenaantallen klein, de onderhoudsdoseringen van de corticosteroïden heel verschillend, evenals de aard van de ingreep en vorm van anesthesie (Brown 2001). De conclusie zoals die door auteurs is getrokken, is niet geheel gerechtvaardigd en het niveau dat eraan is toegekend, is derhalve geen 2 maar 3.

Gezien de potentieel ernstige effecten van een secundaire bijnierinsufficiëntie periopera- tief en het ontbreken van een goede prospectieve RCT’s naar perioperatief corticosteroïd- gebruik is het suppleren van corticosteroïden perioperatief goed te verdedigen.

Suprafysiologische doseringen corticosteroïden (dus boven 100 mg hydrocortison per dag) zijn perioperatief waarschijnlijk niet nodig.

Aanbevelingen

Bij patiënten met reumatoïde artritis die chronisch corticosteroïden gebruiken, is perioperatieve suppletie hiervan goed te verdedigen. Wat de hoogte en de duur van de dosering moet zijn, is niet duidelijk.

Tabel 3 Voorbeeld van perioperatief corticosteroïdbeleid (Nicholson 1998)

Onderhoudsdosis prednisolon Beleid

<5-10 mg/dag Aanname normale HPA-

respons Geen extra corticosteroïden nodig of beleid als bij >10 mg/dag >10 mg/dag Kleine ingreep Onderhoudsdosis of 25 mg HC bij inductie

Middelgrote ingreep Normale dosis steroïden preoperatief + 25 mg HC bij inductie + 100 mg HC per dag gedurende 24 uur

Grote ingreep Normale dosis steroïden preoperatief + 25 mg HC bij inductie + 100 mg HC per dag gedurende 48-72 uur

Hoge dosis Continueren hoge dosis perioperatief

Steroïden gestaakt preoperatief

<3 maanden Behandel alsof onderhoud met corticosteroïden

>3 maanden Geen extra corticosteroïden

HC=hydrocortison.

Tabel 4 Aard orthopedische operaties (Howe 2006)

Procedure/mate van stress Type orthopedische operatie

Klein/minimaal Operatie carpaletunnelsyndroom, tenosynovectomie, knieartroscopie, hamerteen- correctie, fusie MTP1

Middelgroot/matig Heup-, knie-, enkel-, elleboog-, MCP-artroplastiek, complexe voetreconstructie met artrodese en peestranspositie, reconstructie voorste kruisband

Groot/significant Bilaterale knieartroplastiek, revisieartroplastiek, spinale fusies op diverse niveaus, multi trauma

Literatuur

Brown CJ, Buie WD. Perioperative stress dose steroids: do they make a difference? J Am Coll Surg 2001;193:678-86. •

Fraser CG, Preuss FS, Bigford WD. Adrenal atrophy and irreversible shock associated with cortisone therapy. •

JAMA 1952;149:1542-3.

Howe CR, Gardner GC, Kadel NJ. Perioperative medication management for the patients with rheumatoid arthritis. •

J Am Ac Orthop Surg 2006;14:544-51.

Kehlet H, Binder C. Adrenocortical function and clinical course during and after surgery in unsupplemented gluco- •

corticoid treated patients. Br J Anaesth 1973;45:1043-8.

Knudsen L, Christiansen LA, Lorentzen JE. Hypotension during and after operation in glucocorticoid-treated •

patients. Br J Anaesth 1981;43:295-301.

Lewis L, Robinson RF, Yee J, Hacker LA, Eisen G. Fatal adrenal cortical insuffiency precipitated by surgery during •

prolonged continuous cortisone treatment. Ann Intern Med 1953;39:116-26.

Nicholson G, Burrin JM, Hall GM. Peri-operative steroid supplementation. Anaesthesia 1998;53:1091-104. •

5.3 Wat is de tijdspanne van het staken van DMARD/biologicals voor en