Beleid rond partus (bijvoorbeeld bij glucocorticosteroïdgebruik: stress schema?)

Inleiding

De geboorte van een kind is een stressvolle gebeurtenis voor zowel de zwangere als het kind. Als de zwangere daarbij reumatoïde artritis heeft, is het van belang om vóór aanvang van de partus te onderzoeken of er extra maatregelen rondom de partus nood- zakelijk zijn. Dit hoofdstuk zal nader ingaan op eventueel extra medicamenteuze maat- regelen rondom de partus en op de keuze voor de locatie van de bevalling (thuis of in het ziekenhuis).

Samenvatting van de literatuur

De adviezen voor medicatie tijdens zwangerschap, zoals geformuleerd in het voorafgaande hoofdstuk, gelden logischerwijs onveranderd voor de periode rondom de partus. Extra aandachtspunten voor de zwangere met RA ten tijde van de partus is het beleid ten aanzien van pijnstilling en de eventuele noodzaak tot een stress-schema corticosteroïden.

Er zijn geen studies gevonden die rapporteren dat het pijnstillingsbeleid (medicatie en/of epiduraal anesthesie) rondom de partus bij zwangeren met RA zou moeten verschillen van het beleid bij gezonde zwangeren. Anderzijds zijn er in de literatuur evenmin aanwij- zingen gevonden dat dit reguliere pijnstillingsbeleid tot een hoger aantal complicaties leidt bij zwangeren met RA. Zoals in het vorige hoofdstuk al aangegeven is het gebruik van NSAID’s in het laatste trimester van de zwangerschap om diverse redenen gecontra- indiceerd. NSAID’s vormen dan ook geen onderdeel van het reguliere pijnstillingsregime rondom de partus bij de gezonde zwangere.

De verschillende fases van de partus (ontsluiting en uitdrijvingsfase) zijn gerelateerd aan hogere cortisolspiegels bij zowel de zwangere als het kind (Mastorakos 2000, Goldkrand 1976, Talbert 1977, Hercz 1990). Zoals al aangegeven in paragraaf 5.3 (peri-operatief corticosteroïdregime), kan chronisch corticosteroïdgebruik de hypothalamus-hypo- fyse-bijnieras onderdrukken, waarbij er in periodes van stress mogelijk onvoldoende stijging van het plasma cortisol optreedt. Diverse auteurs menen dat het voor de hand ligt zwangeren die chronisch corticosteroïden gebruiken, een stress-schema corticoste- roïden voor te schrijven bij aanvang van de weeënactiviteit (Ostesen 1994, Powrie 2006, Lockshin 1998). Ostensen rapporteert de uitkomsten van een recente consensus bijeen- komst van internationale experts met als onderwerp de effecten van het gebruik van anti-inflammatoire medicatie bij reumatische ziekten gedurende de zwangerschap en lactatie. Hieruit volgt de aanbeveling om stress-doses hydrocortison voor te schrijven bij de bevalling van patiënten met langdurig corticosteroïdgebruik (Ostensen 2006). Geen van de auteurs gaat echter in op de vraag welke stress doses corticosteroïden rondom de partus gewenst zijn, evenals er geen studies zijn die onderzocht hebben wat de fysiologische hoeveelheid cortisol is die ten tijde van de partus extra wordt uitge- scheiden door moeder en kind.

Er zijn slechts twee studies verricht waarin specifiek is gekeken naar zwanger- schapscomplicaties en foetale uitkomst van zwangeren met RA. In een prospectieve case-controlstudie onderzochten Bowden et al. in Manchester de effecten van inflam- matoire polyartritis gedurende de zwangerschap op foetale uitkomst (Bowden 2001). Honderddrieëndertig vrouwen met RA of niet nader gedifferentieerde inflammatoire polyartritis werden gevolgd vanaf het eind van de zwangerschap tot acht maanden postpartum. Vergelijkbare controle zwangeren (103) werden verkregen via lokale huis- artsen. Bowden vond een lager neonataal geboortegewicht in de groep van vrouwen met artritis (3,3 kg versus 3,5 kg), hetgeen met name werd bepaald door de vrouwen met actieve artritis gedurende de zwangerschap. In een retrospectieve studie van Reed et al. in Washington State worden zwangerschapscomplicaties en foetale uitkomst verge- leken tussen een cohort van 243 zwangeren met RA, en een cohort van 2559 gezonde zwangeren (Reed 2006). Kinderen van zwangeren met RA werden vaker per sectio caesarea of te vroeg geboren. De trend dat kinderen van zwangeren met RA een lager geboortegewicht hadden bleek gerelateerd aan de verhoogde kans op vroeggeboorte. De kans dat de kinderen langer dan drie dagen opgenomen moesten blijven was signifi- cant hoger voor de zwangeren met RA (Reed 2006). De auteurs geven zelf al aan dat nu prospectieve studies nodig zijn om deze verbanden te bevestigen en te kijken of er een verband bestaat tussen ziekte-ernst en voorgeschreven medicatie enerzijds en een ongunstige foetale uitkomst anderzijds.

Hoe deze beperkte gegevens te transformeren naar de Nederlandse situatie waarin een thuisbevalling, in tegenstelling tot het buitenland, zeker geen uitzondering is? In Nederland gaat men ervan uit dat zwangerschap en bevalling medisch gezien fysiolo- gische processen zijn, waarbij ingrijpen niet nodig is totdat het tegendeel blijkt. Alleen als vastgesteld is dat er bepaalde medische risico’s aanwezig zijn die een verblijf in het ziekenhuis noodzakelijk maken, krijgt de zwangere een medische indicatie en zal ze in het ziekenhuis moeten bevallen. Op basis van de beschikbare literatuur zullen momenteel niet alle zwangeren met RA een strikte medische indicatie krijgen. In die gevallen heeft de reumatoloog in samenspraak met de gynaecoloog een duidelijk advise- rende taak en zullen zij, samen met de zwangere, per individuele casus een beslissing moeten formuleren ten aanzien van de locatie van de bevalling.

Conclusies

Niveau 2

Het is aannemelijk dat de verschillende fases van de partus (ontsluiting en uitdrijvingsfase) gerelateerd zijn aan hogere cortisolspiegels bij zowel de zwangere als het kind.

Mastorakos 2000, Goldkrand 1976, Talbert 1977, Hercz 1990

Niveau 4

Er is internationaal consensus om aan zwangeren die chronisch cortico- steroïden gebruiken, een stressschema corticosteroïden voor te schrijven ten tijde van de partus.

Ostensen 1994, Lockshin 1998, Ostensen 2006, Powrie 2006

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat kinderen van zwangeren met RA vaker per sectio cesarea of te vroeg worden geboren en een hogere kans hebben op een ziekenhuisopname van langer dan drie dagen.

Reed 2006

Aanbevelingen

Bij patiënten die chronisch corticosteroïden hebben gebruikt in de zwanger- schap wordt een stress-schema corticosteroïden aanbevolen bij aanvang van de weeën activiteit. De hoogte en duur van de dosering is niet duidelijk. De tabel in paragraaf 5.3 kan een richtlijn zijn waarbij de werkgroep van mening is dat, afhankelijk van duur en een eventueel gecompliceerd beloop, de partus als middelgrote tot grote ingreep kan worden beschouwd.

Op grond van de beschikbare literatuur is er geen eenduidige keuze te formuleren voor de zwangere met RA ten aanzien van een ziekenhuis- dan wel een thuisbeval- ling. In voorkomende gevallen heeft de reumatoloog met de gynaecoloog een duide- lijk adviserende taak om in samenspraak met de patiënte een keuze te maken. Literatuur

Bowden AP, Barrett JH, Fallow W, Silman AJ. Women with inflammatory polyarthritis have babies of lower birth •

weight. J Rheumatol 2001;28:355-359.

Goldkrand JW, Schulte RL, Messer RH. Maternal and fetal plasma cortisol levels at parturition. Obstet Gynecol •

1976;47:41-45.

Hercz P, Siklos P, Ungar L. Serum dehydroepiandrosterone and cortisol concentration in the maternal-fetoplacental •

hormonal system in elective caesarean section and spontaneous vaginal delivery in the 28th to 36th and 40th weeks of pregnancy. Gynecol Obstet Invest 1990;29:112-114.

Lockshin MD, Sammaritano LR. Corticosteroids during pregnancy. Scand J Rheumatol Suppl 1998;107:136-138. •

Mastorakos G, Ilias I. Maternal hypothalamic-pituitary-adrenal axis in pregnancy and the postpartum period. •

Postpartum-related disorders. Ann N Y Acad Sci 2000;900:95-106.

Ostensen M. Optimisation of antirheumatic drug treatment in pregnancy. Clin Pharmacokinet 1994;27:486-503. •

Ostensen M, Khamashta M, Lockshin M, Parke A, Brucato A, Carp H et al. Anti-inflammatory and immunosup- •

Powrie RO, Larson L, Miller M. Managing asthma in expectant mothers. Treat Respir Med 2006;5:1-10. •

Reed SD, Vollan TA, Svec MA. Pregnancy outcomes in women with rheumatoid arthritis in Washington State. •

Matern Child Health J 2006;10:361-366.

Talbert LM, Pearlman WH, Potter HD. Maternal and fetal serum levels of total cortisol and cortisone, unbound •

cortisol, and corticosteroid-binding globulin in vaginal delivery and cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1977;129:781-787.

6.3 Wat is het medische beleid tijdens het geven van borstvoeding door