Inleiding
Patiënten met RA maken naast de reguliere therapie regelmatig gebruik van alterna- tieve en complementaire therapieën. In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de wetenschappelijke onderbouwing van deze therapieën. Alternatieve en complemen- taire therapieën waarover geen literatuur bekend is, worden niet beschreven. Van de volgende therapieën zijn in de literatuur gegevens beschikbaar: acupunctuur, Tai Chi, Ayurvedische kruiden, homeopathie, Rheumajecta en Vasolastine en kruidentherapie. Zij worden in deze volgorde besproken.
Samenvatting van de literatuur
Acupunctuur
In een Cochrane-review van 2002 en een update in 2005 worden van de acht gevonden onderzoeken twee onderzoeken geïncludeerd van matige kwaliteit. In het onderzoek van David (1999) zijn 56 patiënten geïncludeerd. Het betreft een cross- over placebo gecontroleerd onderzoek naar het effect van ‘single-point’-acupunctuur op ziekteactivteits parameters bij RA. Er was geen effect van de vijfwekelijkse behandeling met acupunctuur in vergelijking met de placebobehandeling. In het tweede onderzoek (Mann 1974) wordt elektroacupunctuur toegepast. Twintig patiënten werden gerandomi- seerd voor acupunctuurbehandeling (drie naalden bij de knie) of een placebobehandeling (drie naalden, maar op verkeerde plaats), gedurende 15 minuten. Het resultaat werd weer- gegeven als een afname van de pijn op een schaal van 0 tot 4, waarbij uitgangswaarden over pijnscores ontbreken en een absolute afname niet kan worden berekend. Er trad een significante reductie van pijn op in de behandelde groep 24 uur na behandeling (afname pijn 66%) en na vier maanden (5,1% afname). Gezien de patiëntenaantallen en de methodologische kwaliteit concluderen de auteurs dat er op dit moment onvoldoende aanwijzingen zijn om acupunctuur aan te raden als manier om pijn te reduceren. Er zijn geen effecten op ziekteactiviteitsparameters.
Tai Chi
In een Cochrane-review van 2005 wordt het effect van Tai Chi bij RA beschreven. Tai Chi is een van herkomst Chinese vorm van oefentherapie, waarbij geleidelijke bewegingen worden gemaakt, zowel isometrisch als isotonisch, terwijl een goede houding wordt aangehouden. Een klinisch belangrijk effect werd gedefinieerd als een verandering van in ieder geval 15%. Vier gecontroleerde klinische onderzoeken werden geïncludeerd, met in totaal 206 patiënten. De methodologische kwaliteit van de onderzoeken werd beoordeeld als 0 en 1 op een schaal van 0 tot 5, waarbij 0 de slechtste score aangeeft. Er was geen significant effect van Tai Chi op ziekteactiviteit en functioneren. The ‘range of motion’ van plantaire flexie van de enkel en flexie van onderste extremiteit (heup/knie/enkel dorsaal) was significant verbeterd in de Tai Chi-groep. Een klinisch onderzoek meldde een significante verbetering in het door de patiënt gerapporteerde plezier in het bewegen/oefenen. Er waren geen belang- rijke bijwerkingen van de oefentherapie en geen nadelige effecten op de ziekteactiviteit.
Ayurvedische therapie
Ayurvedische therapie is een klassieke Hindoe-medische traditie, die al meer dan twee millennia wordt toegepast. Het betreft complexe mengsels van diverse planten.
In een systematische review van Park (2005) worden gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken geïncludeerd. Van de 33 artikelen voldeden er zeven aan de inclusiecriteria. Van deze zeven waren er drie placebogecontroleerd; de andere vergeleken verschillende Ayruvedische therapieën. De kwaliteit van de verschillende onderzoeken was slecht, met als uitzondering het onderzoek van Chopra et al. Hierin werden 182 RA-patiënten met actieve ziekte gerandomiseerd voor Ayurvedische medicatie en placebo. De Aryuvedische formule bestond uit extracten van Withania somnifera, Boswellia serrata, Zingiber officinale
en Circuma longa. 165 patiënten voltooiden het onderzoek, en na 16 weken behandeling was er geen verschil in de primaire uitkomstmaat van 20 en 50% klinische verbetering. Wel was er een effect op het Hb-gehalte en de reumafactortiter. Als bijwerkingen werden milde gastro-intestinale klachten en hoofdpijn beschreven. In de andere onderzoeken waren de uitkomstmaten slecht gedefinieerd en gerapporteerd, de data incompleet, en werden bijwerkingen niet gemeld.
Al met al laten de onderzoeken geen duidelijk positief effect zien van Ayruvedische therapie bij RA.
Homeopathie
Na 1990 zijn er twee RCT’s van slechte kwaliteit verschenen naar het effect van homeo- pathie bij actieve RA. In een onderzoek van Andrade (1991) werden 44 RA-patiënten geïncludeerd en gedurende zes maanden behandeld met homeopathische therapie of een placebopreparaat. DMARD-gebruik in de drie maanden voor aanvang van het onderzoek was een exclusiecriterium, NSAID’s en een lage dosis prednison waren wel toegestaan en mochten gedurende het onderzoek worden veranderd. Er waren geen duidelijke ‘base- line’-verschillen, hoewel de homeopathiegroep een iets slechtere uitgangssituatie had. Evaluaties vonden driemaandelijks plaats door een geblindeerde observeerder. Inter- en intragroepverschillen werden geanalyseerd door een ‘completers’-analyse. In totaal vielen elf patiënten uit, zes in de homeopathiegroep. Van de negen klinische en laboratorium- parameters trad er een verbetering op bij vier in de homeopathiegroep en drie in de placebogroep. In beide groepen was er een afname van prednisolon- en NSAID-gebruik. Een belangrijke uitkomst, namelijk de intergroepanalyse, wordt niet weergegeven. Er is geen significant verschil tussen de groepen in de beoordeling van het effect door de arts. Al met al betreft het een klein onderzoek, met een kwart uitval en geen goede analyse van het verschil in effect tussen de groepen.
In het onderzoek van Fisher (2001) zijn 112 patiënten geïncludeerd in een placebo- gecontroleerde cross-over studie, met een follow-up van zes maanden. De ‘baseline’- kenmerken en de vergelijkbaarheid van de twee groepen wordt niet weergegeven. Er is 50% uitval, met een onduidelijke verdeling over de groepen. Er werd een ‘completers’- analyse verricht, met onvoldoende informatie over de manier van analyseren. De auteurs laten zien dat er geen verschil is in effect op de Ritchie Artritis Index (RAI), BSE en ochtendstijfheid. De pijnscore is in de placebogroep meer verbeterd dan in de homeopa- thiegroep (p<0,032).
Beide onderzoeken laten geen effect zien van homeopathie op RA, maar de kwaliteit van deze onderzoeken is zo slecht dat er niet duidelijk een conclusie kan worden getrokken.
Rheumajecta en Vasolastine
Rheumajecta en Vasolastine zijn ‘enzymatische’ preparaten waarvan een gunstig effect op collageen werd verondersteld. Er is één placebogecontroleerd onderzoek bij RA van goede kwaliteit (Jacobs 1991). Er werden 34 patiënten met actieve RA geïncludeerd. Zij werden behandeld volgens een gemodificeerd cross-over design. Dit hield in dat patiënten na drie maanden behandeling bij onvoldoende effect konden overstappen naar
de andere behandelingsarm. Uitkomsten waren de RAI, knijpkracht, Dutch Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS), pijn, ochtendstijfheid en laboratoriumparameters. Bij ‘baseline’ waren de groepen vergelijkbaar met een gemiddelde leeftijd en ziekte- duur van 61 en 19 jaar. Het gebruik van DMARD’s werd gestaakt, en dat van NSAID’s en een lage dosis prednison werd stabiel gehouden. Na drie maanden besloten bijna alle patiënten over te stappen naar de volgende behandelarm vanwege het ontbreken van effectiviteit. Na drie maanden was er geen significant verschil tussen de behan- delgroepen wat betreft effectiviteit. Na zes maanden, na cross-over, was er alleen een klein verschil in knijpkracht in het voordeel van de groep die Rheumajecta/Vasolastine gebruikte, en een klein verschil in BSE in het voordeel van de placebogroep. Er was geen klinisch belangrijk verschil in de groepen, en de therapie wordt door de auteurs dan ook niet geadviseerd. Inmiddels is het preparaat van de markt gehaald.
Kruidentherapie
In een Cochrane-review uit 2000 werd het effect van kruidentherapie bij RA bestudeerd. Placebogecontroleerde onderzoeken met één kruidentherapie (geen combinaties) werden geïncludeerd. Kruidentherapie werd gedefinieerd als zijnde een ‘extract uit de hele plant’ (heleplantextract), maar geen homeopathie, aromatherapie of een preparaat van syntheti- sche oorsprong, of alleen onderdelen van planten bevattend. Onderzoeken met klinische uitkomstmaten werden bestudeerd. Laboratoriumparameters werden niet meegenomen in de beoordeling. Van de 48 artikelen voldeden er 11 aan de inclusiecriteria. Negen hadden een parallel design, twee een gekruist design. De data tot het punt van kruising werden meegenomen. Zeven van de onderzoeken bestudeerden gammalinoleenzuur (GLA) in verschillende doseringen bij 286 RA-patiënten. Bronnen van GLA waren ‘pimrose oil’ (teunisbloemolie), ‘black currant seed oil’ (zwarte bessen) en ‘borage seed oil’ (komkom- merkruid). Voor de placebogroep werd olijfolie, zonnebloemolie, vloeibaar paraffine, katoenzaadolie of sojaboonolie gebruikt. De overige onderzoeken bestudeerden ‘fevervew’ (moederkruid) bij 41 patiënten, ‘Tripterygium wilfordii hook F’ bij 70 patiënten, topicaal capsaïcine bij 31 patiënten, en Reumalex (wilgenbast bevattend) bij 20 RA-patiënten en 52 artrosepatiënten. De kwaliteit van de onderzoeken was matig tot voldoende. In deze laatste vier onderzoeken wordt een significante verbetering gevonden met Tripterygium en capsaïcine, een kleine verbetering met Reumalex en geen effect van moederkruid. Het betreft echter enkele onderzoeken en is daarom onvoldoende om een goede conclusie te trekken. In de met Trypterygium behandelde groep werden overigens wel enkele ernstige bijwerkingen gezien, die verantwoordelijk waren voor vier uitvallers. Bij een patiënt die een overdosis had genomen, ontstonden een aplastische anemie en koorts.
De resultaten met GLA zijn niet in alle onderzoeken hetzelfde. Zowel subjectieve als objectieve maten laten verbetering zien (pijn, gewrichtszwelling en ochtendstijfheid) en dan vooral bij de hogere doseringen die langere tijd zijn gebruikt (1,4-2,8 g/dag, meer dan 24 weken). In de lagere doseringen werd olijfolie als placebo gebruikt. Er zijn geluiden dat olijfolie ook een therapeutisch effect heeft, wat mogelijk het ontbreken van effectiviteit in deze onderzoeken verklaart. Al met al is er nog geen zekere conclusie te trekken over het effect van GLA.
In de systematische review van Soeken (2003) werden voor een groot deel dezelfde onderzoeken geïncludeerd als in de Cochrane-review. De conclusies wat betreft GLA zijn dan ook dezelfde.
Na 1998 zijn er nog enkele RCTs verschenen. Mur et al. (2002) beschrijven een geran- domiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek naar het effect van ‘cat’s claw’ (Uncaria tomentosa (UT), afkomstig uit het regenwoud van Peru) bij RA. Veertig patiënten werden geïncludeerd, met stabiel HCQ- of SSZ-gebruik en actieve ziekte. Gedurende 24 weken werden patiënten behandeld met 20 mg UT-capsules driemaal daags of placebo. Bij ‘baseline’ waren de groepen vergelijkbaar, met uitzondering van een hogere CRP in de placebogroep. Na 24 weken was de afname in het aantal pijnlijke gewrichten groter in de UT-groep (53,2% versus 24,1%, p=0,044). Bij de andere uitkomstvariabelen werden geen verschillen gevonden.
Cibere et al. (2003) beschrijven een gerandomiseerd, dubbelblind gecontroleerd onderzoek naar topicaal toegepast Tripterygium wilfordii bij RA. Ze hebben een post-hocanalyse gedaan van een onderzoek dat eerder in het Chinees was gepubliceerd. Het betreft een zes weken durend onderzoek bij 61 RA-patiënten met actieve ziekte (= drie pijnlijke en gezwollen gewrichten) ondanks methotrexaat, auranofin en/of NSAID’s. Het topicale Tripiterygium of placebo werd vijf- tot zesmaal daags op de aangedane gewrichten gesmeerd. De primaire uitkomstmaat was een gemodificeerde ACR20-respons. Bij ‘baseline’ waren de groepen niet helemaal gelijk. Informatie over DMARD- en NSAID-gebruik werd niet gegeven. Er was een significant verschil in de ACR20-respons in het voordeel van Trypterygium (58% versus 20%). Ook de secundaire uitkomstmaten laten een gunstig effect zien van Trypterygium.
Voeding en voedingssupplementen
Er zijn veel onderzoeken gedaan naar voeding en diëten en het toevoegen van supple- menten aan de voeding. Het merendeel van de onderzoeken zijn van korte duur of bij een kleine groep patiënten gedaan. Qua diëten is met name onderzoek gevonden naar het mediterrane dieet en vegetarisch dieet. Visolie is als supplement het meest onderzocht.
Visolie: Er is een review naar de rol van visolie in de behandeling van RA (Cleland
2003). In diverse studies zijn anti-inflamatoire effecten en vermindering van NSAID- gebruik aangetoond bij hoge doses visolie (tussen 2,6 gr en 7,1 gr per dag) met name bij RA-patiënten met een lange ziekteduur (>10 jaar). Dit komt neer op ongeveer acht capsules per dag. Visolie kan ook als drank worden ingenomen, maar geeft langdurig een vieze smaak en soms oprispingen. Dit zou kunnen worden voorkomen door na de inname direct sap te drinken en 10 minuten op de linkerzij te gaan liggen. Visolie wordt niet vergoed vanuit het geneesmiddelenvergoedingensysteem en is niet te patenteren. Deze zaken vormen een probleem voor implementatie in de praktijk.
Voeding en diëten: Het merendeel van de studies opgenomen in een review van Rennie
et al (Rennie 2003). naar diëten wordt beschreven als ‘poor’. Het advies van de schrijvers is voorlopig te focussen op de slechte voedingstoestand van RA-patiënten en adviezen qua
dieet te baseren op dieetadviezen voor de algemene bevolking. Dit betekent een uitgebalan- ceerd dieet, rijk aan antioxidanten, voldoende ijzerinname, calcium en vitamine-D en -B, waarbij aandacht voor en mogelijk extra inname van omega-3-vetzuren (visolie) zinvol kan zijn.
Ook uit een review van Stamp et al (Stamp 2005) blijkt dat het belangrijkste effect van diëten is dat het voor patiënten het gevoel geeft iets zelf te kunnen doen aan de ziekte. Ook in deze studie werd gevonden dat met name de visolie enig effect zouden kunnen hebben. In individuele gevallen meldden patiënten ook baat te hebben bij andere diëten, zoals vasten, vegetarisch dieet of een eliminatiedieet. Veel diëten bleken echter onprak- tisch of moeilijk vol te houden op de lange termijn.
Andere, meest observationele studies naar het (‘creterian’) mediterrane dieet (rijk aan omega-3-vetzuren) en vegetarische dieet tonen slechts bij een klein deel van de deelne- mers effect aan. Het merendeel van de beschreven effecten lijkt te gelden voor slechts kleine groepen RA-patiënten.
Conclusies Niveau 2
Het is aannemelijk dat acupunctuur geen effect heeft op de ziekte- activiteit bij patiënten met reumatoïde artritis.
B Cochrane-review 2005
Niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat acupunctuur een gunstig effect heeft op de pijn bij patiënten met reumatoïde artritis en knieklachten.
B Cochrane-review 2005
Niveau 2
Het is aannemelijk dat Tai Chi geen effect heeft op de ziekteactiviteit en het functioneren bij patiënten met reumatoïde artritis.
B Cochrane-review 2005
Niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat Tai Chi een gunstig effect heeft op de ‘range of motion’ van gewrichten van de onderste extremiteiten bij patiënten met reumatoïde artritis.
B Cochrane-review 2005
Niveau 2
Het is aannemelijk dat Ayurvedische therapie geen effect heeft op ziekte activiteit bij patiënten met reumatoïde artritis.
A2 Chopra 2000 B Park 2005
Niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat homeopathie geen effect heeft bij patiënten met reumatoïde artritis.
B Andrade 1991, Fisscher 2001
Niveau 2
Het is aannemelijk dat Rheumajecta/Vasolastine geen effect heeft bij patiënten met reumatoïde artritis.
A2 Jacobs 1991
Niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat gammalinoleenzuur (GLA) een gunstig effect heeft op pijn, gewrichtszwelling en ochtendstijfheid bij patiënten met reumatoïde artritis. Dit is vooral het geval bij hogere doseringen, gedurende meer dan 24 weken.
B Cochrane-review 2000, Soeken 2003
Niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat Uncaria tomentosa (UT) een gunstig effect heeft op het aantal pijnlijke gewrichten bij patiënten met reumatoïde artritis. Een effect op overige ziekte variabelen werd niet aangetoond.
B Mur 2002
Niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat topicaal toegepast Trypterygium wilfordii een gunstig effect heeft op verschillende ziekteactiviteitsparameters bij patiënten met actieve reumatoïde artritis.
B Cibere 2003
Niveau 2
Het is bewezen dat zeer hoge dosis visolie een anti-inflammatoir effect heeft en tot een vermindering van NSAID-gebruik kan leiden.
A2 Cleland 2003, Rennie 2003
Overige overwegingen
Alternatieve en complementaire therapieën zijn over het algemeen nog weinig onder- •
zocht.
De onderzoeken zijn vaak van slechte kwaliteit, waardoor moeilijk een goede uitspraak •
kan worden gedaan.
De homeopathische therapieën worden individueel aangepast en zijn daardoor •
moeilijk in vergelijkende onderzoeken te bestuderen.
Bij gammalinoleenzuur zijn er aanwijzingen dat er effecten zijn bij hogere dose- •
ringen en langere tijd toegepast. Aanvullende onderzoeken zijn gewenst.
De in de onderzoeken aangetoonde effecten van visolie, gelden voor een dosis die voor •
veel patiënten niet is in te passen in dieet en gebruik van voedingssupplementen. Aanbeveling(en)
De effectiviteit van alternatieve en complementaire medicamenteuze therapieën bij reumatoïde artritis is op dit moment volgens de werkgroep nog beperkt . Er is geen reden om deze therapieën aan te raden.
Op basis van het huidige bewijs kan worden volstaan met het geven van een alge- meen advies een gezond dieet te volgen (Gezondheidsraad 2006) met daarnaast aandacht voor overgewicht.
Literatuur
Andrade LEC, Ferraz MB, Atra E, Castro A, Silva MSM. A randomized controlled trial to evaluate the effectiveness •
of homeopathy in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1991;20:204-8.
Chopra A, Lavin P, Patwardhan B, Chitre D. Randomized double blind trial of an ayurvedische plant derived formu- •
lation for treatment of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2000;27:1365-72.
Cibere J, Deng Z, Lin Y, Ou R, He Y, et al. A randomized double blind placebo controlled trial of topical Trypterigium •
wilfordii in rheumatoid arthritis: reanalysis using logistic regression analysis. J Rheumatol 2003;30:465-7. Cleland L, James MJ, Proudman SM. The role of fish oils in the threatment of reumatoid artritis, Drugs 2003;9: 845-53. •
Cochrane-review 2000. Herbal therapy for treating rheumatoid arthritis. •
Cochrane-review 2005. Acupuncture and electro acupuncture for the treatment of rheumatoid arthritis. •
Cochrane-review 2005. Tai Chi for treating rheumatoid arthritis. •
Fischer P, Scott DL. A randomized controlled trial of homeopathy in rheumatoid arthritis. Rheumatology •
2001;40:1052-5.
Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2006 – achtergronddocument. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006; •
publicatie nr A06/08.
Jacobs JWJG, Rasker JJ, Van Riel PLCM, Gribnau FWJ, van de Putte LBA. Rheumajecta and vasolastine in thet- •
reatment of rheumatoid arthritis – the results of a placebo-controlled double-blind trial of a complementary treatment. Scand J Rheumatol 1991;20:434-40.
Laar van de MAFJ, Korst van der JK. Reumatoid Arthritis, Food and Allergy, Seminars in Artritis an Rheumatism •
1991;1:12-23.
Mur E, Hartig F, Eibl G, Schirmer M. Randomized double-blind trial of an axtract from the pentacyclic alkaloid-chemo- •
type of uncaria tomentosa for the treatment of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002;29:678-81.
Park J, Ernst E. Aryuvedic medicine for rheumatoid arthritis: a systematic review. Sem Arthritis Rheum •